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URBANO
CON FUENTE DE AGUA SUPERFICIAL Y SUB
1. IDENTIFICACIN
NATURALEZA DE INTERVENCIN
FUNCIN: 18 SANEAMIENTO
DIVISIN FUNCIONAL: 040 SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL: 0088 SANEAMIENTO URBANO
RESPONSABLE FUNCIONAL: VIVIENDA, CONSTRUCCIN Y SANEAMIENTO
1.8 EL PROYECTO OCUPA ESPACIOS SOBRE AREA NATURAL PROTEGIDA, ZONA DE AMORTIGUAMIE
CASO DE SER S, INCORPORAR EVAP)
SI NO
FUENTE DE AGUA 1:
FUENTE DE AGUA n:
*/. Informacin de aforo o referencia de la poblacin
**/. Dato referencial (GPS, Altmetro, otros)
ANTIGEDAD
COMPONENTES DEL SISTEMA DE AGUA U. M. CAPACIDAD
(Aos)
CAPTACIN L/S
BOMBEO L/S
DIMETRO
IMPULSIN
M
PLANTA DE TRATAMIENTO L/S
DIMETRO
CONDUCCIN DE AGUA CRUDA
M
DIMETRO
CONDUCCIN DE AGUA TRATADA
M
RESERVORIO M3
DIMETRO
ADUCCIN
M
DIMETRO
RED PRIMARIA (MATRICES)
M
DIMETRO
RED DE DISTRIBUCIN SECUNDARIA
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS UNIDADES
UNID.
MICROMEDID. INSTALADAS
UNID.
OPERATIVAS
PILETAS PUBLICAS UNIDADES
**/. Dato referencial (GPS, Altmetro, otros)
2.7 EL PROYECTO BUSCA CERRAR LA BRECHA DE: (si se cierra ms de una brecha, marcar slo la princip
3. FORMULACION Y EVALUACION
3.3.1 Impacto sobre las brechas del servicio (situacin esperada luego de ejecutado el proyect
CONCEPTO U.M.
Nmero de Viviendas unidades
Total de Viviendas con conexiones domiciliarias de agua potable unidades
Total de Viviendas con servicio de alcantarillado y/o disposicin sanitaria de
unidades
excretas
Porcentaje de agua residual no tratada %
CAPACITACIN U. M. CANTIDAD
EDUCACIN SANITARIA
GESTIN DEL SERVICIO
TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL CAPACITACIN
COSTOS INDIRECTOS
EXPEDIENTE TCNICO
SUPERVISIN DE EXPEDIENTE TCNICO
PLAN DE MONITOREO ARQUEOLGICO
SUPERVISIN DE LA OBRA
DISPONIBILIDAD DE TERRENO
FACTIBILIDAD DE SUMINISTRO ELCTRICO
OTROS ESTUDIOS DE BASE (POZO EXPLORATORIO, PEA,
OTROS)
SUB TOTAL COSTOS INDIRE
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL COSTOS INDIRECT
En los casos en que se proponga una sola alternativa de solucin, srvase explicar las razones
JUSTIFICACIN DE COSTOS
(Indicar cual es la fuente de informacin de los costos de inversin, operacin y mantenimiento, explicand
presente proyecto. De ser necesario, incluir el detalle de la estimacin en los anexos)
RUBROS ACTUAL
1 2 3
COSTOS DE OPERACIN
Agua Potable
Alcantarillado
PTAR
UBS
COSTO DE MANTENIMIENTO
Agua Potable
Alcantarillado
PTAR
UBS
TOTAL OyM
7. EVALUACION SOCIAL
ID TIPO DE EJECUCIN
1 ADMINISTRACIN DIRECTA
2 ADMINISTRACIN INDIRECTA - POR CONTRATA
3 ADMINISTRACIN INDIRECTA - ASOCIACIN PBLICO PRIVADA (APP)
4 ADMINISTRACIN INDIRECTA - NCLEO EJECUTOR
5 ADMINISTRACIN INDIRECTA - LEY 29230 (OBRAS POR IMPUESTOS)
ENTIDAD:
11. ENTIDAD QUE SE HAR CARGO DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO LUEGO DE EJECUTA
12.
LA ENTIDAD QUE SE HAR CARGO DE LA ADMINISTRACIN DEL SERVICIO TIENE CAPA
PARA HACERLO?. RESPONDER Y SUSTENTAR.
(SI LA ENTIDAD QUE OPERAR EL SISTEMA ES DIFERENTE A LA UF O UEI, DEBER INDICAR EL N
ENTIDAD SE COMPROMETE A HACERSE CARGO DE LA OPERACIN.)
13. RESPECTO DE LA TARIFA O CUOTA QUE LOS USUARIOS PAGAN POR EL SERVICIO:
NIVEL
PELIGROS *
(BAJO, MEDIO , ALTO)
*/. Por ejemplo: Tsunamis, heladas, friajes, erupciones volcnicas, sequas, granizadas, lluvias intensas, avalanchas, flujos
15. De acuerdo a sus caractersticas, que instrumento de gestin ambiental sera aplicable al pro
EIA SEMI
FTA DIA
DETALLADO
FIN
PROPSITO
COMPONENT
ES
ACTIVIDADE
S
DATOS DE LA VIABILIDAD
FECHA :
RESPONSABLE DE LA EVALUACIN :
RESPONSABLE DE LA U.F. :
ANEXOS
1. Croquis de ubicacin del proyecto.
2. Fotos Satelitales
3. Anlisis Fisico-Quimico y Bacteriolgico de la Fuente de Agua
4. Croquis/Esquemas de los sistemas existentes.
5. Proyecciones de la Demanda y Oferta de Agua y Alcantarillado
6. Estimacin de Costos de O&M por tipo de servicio (A.P, Alc, o Tratamiento de Aguas Residuales)
7. Estimacin preliminar de Tarifa de agua potable y alcantarillado
8. Esquema o croquis de la alternativa de solucin
Si una EPS se va a encargar de la O & M, adjuntar copia de resumen de estados financieros de la EP
9
Prdidas)
10. Reporte de aforos de las fuentes de agua
11. Descripcin preliminar de la topografa y tipo de suelo en el rea de estudio
12. Estimacin ICE por Componente
13. Estimacin del Costo Percpita por Componente
14. Estructura de los Costos de Inversin (Costos Directo, GG, Utilidades, IGV).
15. Flujo de costos de Agua Potable, Alcantarillado, PTAR, UBS
DE PROYECTOS DE SANEAMIENTO EN EL AMBITO
ANO
ERFICIAL Y SUBTERRNEA
OBJETO
SANEAMIENTO
NO
NO
ENCIADA DE LA LOCALIDAD
digo UBIGEO)
Distrito Centro Poblado
NO
DIRECTA (CONSULTORA):
SIN PROYECTO CON PROYECTO
OBSERVACIN
ESTADO
ANTIGEDAD OPERATIVO
(Bueno /Regular OBSERVACIN
(Aos) (SI/NO)
/malo)
ESTADO
ANTIGEDAD OPERATIVO
(Bueno /Regular OBSERVACIN
(Aos) (SI/NO)
/malo)
Tasa de
Nivel fretico SI NO Min/cm
percolacin
TRATAMIENTO DE AGUAS
UBS (UNIDADES)
RESIDUALES (L/S)
DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA
E COMPONENTES
e ejecutado el proyecto)
U.M. CANTIDAD
unidades
unidades
unidades
%
INVERSIN PROYECTO
e explicar las razones por las cuales no se propone otras alternativas de solucin.
Ao
3 4 5 n
Ao
4 5 20
PP)
OS)
ifa mensual a Capacidad de
pagar Pago (S/)
PROYECTADO
ACTUAL
AO 1 AO 2 AO 3
NO
NO
OPUESTA DE SOLUCIN)
NCLUYENDO EN EL PROYECTO?
EIA
Otro:
DETALLADO
por la DGPMI.
FIRMA:.....
FIRMA:.....
Aguas Residuales)
0
1
20
V. EVALUACION SOCIAL
VI. SOSTENIBILIDAD
FICIAL Y SUBTERRNEA
mh)
Red de distribucin
Lnea de aduccin (Qmh) Lnea de impulsin (Qb)
(Qmh)
Costos Tratamiento de Aguas Residuales Costos UBS
O&M Total TAR Inversin O&M Total UBS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Valor Actual O, M y Repos. (S/) Consumos
Agua Potable Alcantarillado Sanitario Total M3