PEMERINTAH KOTA LANGSA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

NOMOR 445/ /SK/2017

TENTANG

ASESMEN PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA LANGSA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit,

maka diperlukan proses asesmen pasien yang efektif
untuk menghasilkan keputusan pengobatan pasien
yang tepat;
b. bahwa untuk mendapatkan hasil asesmen yang baik
diperlukan proses asesmen yang terstandar rumah
sakit;
c. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Langsa
menetapkan kebutuhan medis pasien melalui asesmen
pasien;
d. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas
Maka Diperlukan Keputusan Direktur Tentang
Asesmen Pasien Di Rumah Sakit Umum Daerah
Langsa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012
tentang Rahasia Kedokteran;
9. Qanun Kota Langsa Nomor 4 Tahun 2013 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas, Lembaga
Teknis Daerah dan Kecamatan Kota Langsa perubahan
atas Qanun Kota Langsa Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas,

Qanun . . .
 10. Qanun Kota Langsa Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan;

11. Peraturan Walikota Langsa Nomor 17 Tahun 2014

tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Langsa;
12. Qanun Kota Langsa No.4 Tahun 2008 Tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Lembaga
Teknis Daerah Dan Kecamatan Kota Langsa;
13. Peraturan Wali Kota Nomor 16 Tahun 2012 Tentang
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Kota
Langsa;
14. Keputusan Walikota Langsa Nomor 450/400/2014
Tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh Pada
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa;
15. Qanun Kota Langsa Nomor 18 Tahun 2015 Tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja (APBK) Kota Langsa
Tahun 2016;
16. Peraturan Walikota Langsa Nomor 36 Tahun 2015
Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Belanja
Kota Langsa Tahun 2016

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

tentang kebijakan Asesmen pasien.

KEDUA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

sebagaimana disebutkan pada DIKTUM KESATU
diberlakukan secara konsisten .

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan asesmen

pasien dilaksanakan oleh Manajemen Rumah Sakit.

KEEMPAT...
KEEMPAT : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan dapat ditinjau ulang apabila ada kekeliruan dalam
peraturan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Langsa
Pada tanggal 05 Juni 2017 M
10 Ramadhan 1437 H

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

dr. SYARBAINI, M. Kes

Pembina Utama Muda
Nip. 19690620 2000121 001

Tembusan Disampaikan Kepada:

1. Wakil Direktur Administrasi dan Umum;
2. Wakil Direktur Pelayanan;
3. Wakil Kabag/Kabid.RSUD Langsa;
4. Seluruh Kasubbag/ Kasie RSUD Langsa;
5. Ketua Komite Medik RSUD Langsa;
6. Ketua Komite Keperawatan RSUD Langsa;
7. Seluruh Kepala Instalasi/ Unit/ Poliklinik/ Ruang Rawat Inap RSUD Langsa;
8. Yang bersangkutan ------------------------
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 445/ /SK/2017

TANGGAL : 05 Juni 2017 M

10 Ramadhan 1437 H

KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

A. Asesmen informasi

1. Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama :

a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,

sosial dan riwayat kesehatan pasien
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan
imaging diagnostik (radiologi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
2. Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus
baik di rawat jalan maupun di rawat inap untuk menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan
dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah.
3. Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka
dilakukan asesmen informasi minimal. Informasi minimal tersebut
berbeda kedalamannya dalam mengkaji antara rawat inap dan rawat
jalan.Setiap informasi yang teridentifikasi dan diberikan kepada
pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
4. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat jalan meliputi : data umum pasien dan data medis
seperti kondisi pasien,umur dan kebutuhan kesehatannya.
5. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat inap meliputi : data umum pasien, tata tertib
rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif
perawatan,Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang
catatan perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge
Planning dan fasilitas ruangan.
6. Semua informasi yang diperoleh didokumentasikan direkam medis.
Informasi...
 7. Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan disampaikan
kepada pasien dan keluarganya dengan mengikutsertakan pasien dan
keluarga dalam pengambilan keputusan prioritas kebutuhan
pelayanan kesehatan yang perlu dipenuhi.

B. Isi Minimal

1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang

melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
2. Minimal asesmen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum,
penyakit dalam, anak adalah keadaan umum, kesadaran, tanda-
tanda vital,pemeriksaan kepala, leher, dada, thorax, abdomen, turgor,
ektremitas.Untuk spesialis tertentu dimana status generalis tidak
diperlukan atau memerlukan asesmen lain maka dapat ditambahkan
asesmen lain sesuai dengan status lokalis disiplin klinis tersebut.

C. Asesmen Awal

1. Pada setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen
awal meliputi riwayat kesehatan (sekarang, dahulu dan keluarga),
pemeriksaan fisik, psikologis awal, sosial dan ekonomi awal sesuai
kebutuhannya.
2. Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses asesmen awal
3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap
atau rawat jalan tidak boleh lebih dari 30 hari, riwayat medis
diperbaharui secara berulang ulang dan setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan dicatat direkam medis.
4. Bila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik serta penunjang harus diulangi dan diperbaharui.
Untuk asesmen yang kurang dari 30 hari, setiap perubahan penting
yang signifikan dari kondisi pasien dan harus dicatat pada rekam
medis dan bila perlu harus dilakukan asesmen ulang.
5. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus
seperti kebutuhan .khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata
dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan yang
berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah
sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam
rumah sakit. Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi da dicatat
dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit...
 6. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan
pasien sejak asesmen awal segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap.
7. Apabila pasien akan direncanakan operasi, maka dilakukan asesmen
oleh DPJP dan dr anastesi sedikitnya ada catatan ringkas dan
menegakkan diagnosis sebelum operasi dicatat direkam medis.

D. Asesmen rawat jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur,

kebutuhan kesehatan, dan permintaan. Asesmen pasien poli
spesialis dilakukan oleh dokter spesialis, asesmen pasien IGD dan
poli umum dilakukan oleh dokter umum, asesmen pasien poli gigi
dilakukan oleh dokter gigi.
2. Asesmen pasien rawat jalan minimal data umum, keadaan fisik, dan
riwayat penyakit (sekarang,dahulu dan keluarga).

E. Asesmen Rawat Inap

1. Asesmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis, sosial,

riwayat kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil
pemeriksaan penunjang sebelumnya.
2. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam hal
DPJP belum datang maka asesmen medis awal mengikuti asemen
pasien dari dokter IGD, ketika DPJP tersebut telah datang maka
asesmen pertama kali oleh DPJP kepada pasien tersebut tetap
dianggap sebagai asesmen medis awal.

F. Asesmen gawat darurat

1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan

dan kondisinya.
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan
kebutuhan dan kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan
diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan.

Kerangka Waktu...
G. Kerangka Waktu

1. Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis

dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya
berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu
yang benar.

2. Semua pasien harus mendapatkan asesmen awal medis dan

keperawatan 1x24 jam pertama perawatan. Untuk pelaksanaan
asesmen rawat jalan dan gawat darurat harus memenuhi standart
waktu tertentu.

H. Asesmen Gizi

1. Asesmen Awal Nutrisional Dapat dilakukan oleh Dokter, Perawat dan

Bidan.
2. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut dilakukan oleh tim
yang minimal terdiri atas dokter dan ahli gizi.
3. Asesmen nutrisional lanjut dilakukan oleh ahli gizi yaitu DIII ahli gizi.

I. Asesmen Nyeri

1. Pasien di skrining untuk rasa sakit.

2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien
dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam,
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan
yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
4. Pengkajian nyeri dilakukan dengan numeric pain rating scale, wong
baker faces pain scale, flacc pain scale, cries.

J. Asesmen kelompok Kebutuhan khusus

1. Anak-anak
2. Dewasa Muda
3. Lanjut usia yang lemah
4. Sakit terminal
5. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
6. Wanita dalam proses melahirkan
7. Wanita dalam proses terminasi kehamilan
8. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
9. Pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol
Korban...
 10. Korban kekerasan atau terlantar
11. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
12. Pasien yang daya imunnya rendah

K. Asesmen pasien terminal

Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati
kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus
mengevaluasi :
a. gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernafasan.
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga kalau perlu keterlibatan
kelompok.
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus
asa, penderritaan, rasa bersalah atau pengampunan.
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkuangan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan
di rumah, cara mengatasi dan reaksi keluarga pasien atas
penyakit
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite servive)
bagi pasien , keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan
akan alternatif atau tingkat pelayanan lain.
h. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
i. Temuan dalam asesmen pasien dalam fase terminal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

L. Asesmen ulang

1. Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap

dilakukan setiap 24 jam sekali atau lebih cepat apabila ada
perubahan atau temuan penting sesuai dengan kompleksitas,
rencana pelayanan dan pengobatan pasien.
2. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan
sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan. Asesmen ulang
dilaksanakan pada : interval reguler selama pelayanan seperti
mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien, setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada
Perubahan...
 3. perubahan kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis pasien telah
berubah dan kebutuhan asuhan pasien memerlukan, menetapkan
apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien
dapat dipindahkan atau dipulangkan.

M. Staf Yang Berkompeten Melakukan Asesmen

1. Asesmen pada pasien yang melibatkan beberapa profesional
kesehatan dilaksanakan melalui kolaborasi agar didapatkan hasil
yang efektif. Kolaborasi tidak selalu hadir bersama disatu tempat
namun juga dapat menggunakan media komunikasi lainnya.
2. Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang memiliki
Ijazah, STR dan SIP yang masih berlaku.
3. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan asesmen
ulang sekurang kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya dan
didokumentasikan didalam rekam medis. Bila ada perubahan kondisi
pasien yang signifikan Pasien non akut dilakukan sekali sehari dan
didokumentasikan rekam medis.
4. Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan
dianalisis secara kolaboratif antara staf medis , keperawatan dan staf
lain yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien.
5. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan
hadir maka dapat didelegasikan kepada dokter IGD. Asesmen ulang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

N. Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi

1. Kebutuhan pelayanan kesehatan pasien diidentifikasi, ditetapkan
urutan kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya.
Pelayanan paling urgent atau penting diutamakan sebelum
pelayanan yang lain.
2. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

O. Asesmen Lainnya
1. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat yang telah
mendapatkan pelatihan penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan
pasien dengan risiko jatuh.
Pengembangan...
2. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan
oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan perawat.

Langsa, 05 Juni 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

dr. SYARBAINI, M. Kes

Pembina Utama Muda
Nip. 19690620 2000121 001