Plan de Cuidados de Enfermera al Paciente con Hemorragia

Subaracnoidea
Autores:
Jess Hernndez Hernndez *
Soledad Gallardo Bonet **
*Enfermero Servicio Neurociruga. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca.
** Supervisora Servicio Neurociruga. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca

Palabras clave:

Hemorragia subaracnoidea, aneurisma, enfermera, plan de cuidados.

Introduccin:
La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes vsculo-cerebrales, siendo la
causa ms frecuente de esta los aneurismas saculares. Est demostrado que aproximadamente
un 5% de la poblacin presenta aneurismas y la incidencia anual de HSA es de aproximadamente
4:100.000 casos al ao.
Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo por debajo de la membrana aracnoides
(meninge media) y por encima de la piamadre (meninges externas al cerebro). El paciente suele
tener cefalea grave. Otros indicadores generales incluyen vmitos, intranquilidad, convulsiones y
prdida de conciencia.
El personal de enfermera que cuida al paciente con trastornos neurolgicos, debe tener una
apreciacin de las funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de
evaluacin, comprender y sensibilizarse a la ansiedad y temor que experimentan el paciente y su
familia. Las consecuencias pueden ser devastadoras, se estima que la mortalidad es superior al
10% y el 50% presentan dficits neurolgicos. De ah la importancia del trabajo enfermero en
establecer una serie de cuidados encaminados a la prevencin, deteccin y rehabilitacin de las
secuelas.
Este artculo, que presenta un plan de cuidados estandarizado para pacientes con HSA, contiene
los diagnsticos enfermeros ms frecuentes yu las complicaciones potenciales que se pueden
presentar, incluye asimismo informacin sobre un un procedimiento muy actual para el
tratamiento de esta patologa, basado en la radiologa intervencionista, la embolizacin.

El plan de cuidados va dirigido al paciente con diagnstico de HSA por rotura aneurismtica y
abarca desde su infgreso en la unidad de hospitalizacin hasta el alta o derivacin a otro centro o
unidad (cuidados intensivos o centros de rehabilitacin).
Se hace indispensable una eficaz recoleccin de datos mediante entrevista clnica (enfermo y
familia) y datos de la anamnesis mdica. En nuestro hospital utilizamos un mtodo de recogida de
informacin basado en los once patrones de salud de M. Gordon.
Para la elaboracin del plan de cuidados, se ha utilizado la taxonoma diagnstica de la NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association). Se proponen diagnsticos enfermeros y
problemas interdisciplinares obtenidos a partir de la publicaciones cientficas contenidas en la
bibliografa y de la experiencia del equipo.
Este plan de cuidados se complementa con los siguientes, tambin normalizados en nuestro
hospital:
Plan de acogida al adulto hospitalizado.
Protocolo de sondaje vesical.
Protocolo de instauracin de va venosa.
Plan de cuidados al paciente traqueostomizado.
Plan de cuidados al paciente con nutricin enteral.
Finalmente, me gustara acabar exponiendo que la ausencia de planes de cuidados enfermeros
estandarizados, puede suponer el riesgo de que las enfermeras ignoren la valoracin del paciente
y consideren que el conocimiento del diagnstico mdico es suficiente para la planificacin de
los cuidados integrales.
 DIAGNSTICO RESULTADOS ESPERADOS CUIDADOS ENFERMEROS
Riesgo de estreimiento. El paciente mantendr su patrn Obtenga informacin sobre el patrn de
Factores relacionados: habitual de eliminacin. eliminacin habitual del paciente.
Ausencia de Las deposiciones se llevarn a Averige si existen hbitos inductores y
actividad fsica cabo sin realizar esfuerzo. facilite su continuidad si no existe
(reposo El paciente ser capaz de describir contraindicacin.
recomendado o los mtodos para prevenir el Proporcione una dieta rica en fibra (per
forzado por su estreimiento antes del regreso a os o por SNG).
estado su domicilio. Promueva una ingesta mnima de 2-3
neurolgico) litros de agua al da (en ausencia de
Cambio en los patologa renal, heptica o cardaca).
hbitos Si se sospecha la presencia de
alimenticios. fecalomas, realice un tacto rectal,
Sensacin de falta intentando romperlo y extraer los
de intimidad. fragmentos. Procure siempre una buena
lubricacin rectal antes del proceso.
Instruya al paciente en la conveniencia de
unas heces fluidas para evitar aumento
de presin intraabdominal durante la
defecacin y anmele a que comunique
cualquier cambio al respecto.
Informe al mdico y solicite la
administracin teraputica de laxantes
cuando sea necesario.

Dolor agudo (cefalea) El paciente participar en la
Factores relacionados: valoracin del dolor.
Sangrado en Manifestar conocer la causa del
espacio dolor e identificar las medidas
subaracnoideo e analgsicas empleadas.
irritacin Manifestar disminucin de la
menngea. intensidad del dolor tras la
aplicacin de medidas analgsicas.
Valore la intensidad del dolor pidindole
al paciente que lo califique de 0 (ausencia
de dolor) a 10 (dolor mximo).
Favorezca el descanso y relajacin
mediante un ambiente tranquilo. Restrinja
las visitas. Reduzca al mximo la
estimulacin sonora y sensorial.
Mantenga la habitacin con baja
iluminacin o semipenumbra. Evite las
luces intensas.
Trasmita al paciente que acepta sus
manifestaciones de dolor.
Valore la presencia de factores que
pueden disminuir la tolerancia al dolor
(ansiedad, temor, desconocimiento) y si
es posible, acte sobre ellos.
Administre con puntualidad los frmacos
analgsicos. Cuanto ms intenso es el
dolor, ms difcil es de controlar.
Compruebe si persiste el dolor entre las
pautas analgsicas.
Registre la localizacin e irradiacin, tipo
e intensidad, signos y sntomas
asociados y factores que lo agravan.
Alteracin del bienestar en El paciente conocer las causas Instruya al paciente a que realice
relacin a nauseas y por las que se producen este tipo respiraciones profundas y movimientos
vmitos. de vmitos. de deglucin para reducir el efecto
Factores relacionados: Manifestar sentirse cmodo tras la nauseoso.
Sangrado en aplicacin de las medidas de Explique al paciente que es posible que
espacio apoyo. el vmito aparezca sin una sensacin
subaracnoideo. nauseosa previa.
Instruya al paciente a movilizarse con
lentitud, evitando los cambios de postura
bruscos, en especial tras las ingestas.
Explquele que durante el vmito debe
lateralizar la cabeza y cuerpo si es
posible.
Proporcinele al paciente y familia
material para asegurar la higiene
inmediata tras cada episodio: enjuages
bucales, camisn y ropa de cama).
En el caso de que el paciente presentara
vmitos de repeticin, suspenda la
ingesta.

Riesgo de aspiracin. El paciente mantendr la Mantenga el cabezal de la cama elevado

Factores relacionados: permeabilidad de la va area 30 para reducir la posibilidad de reflujo
vmitos durante todo su proceso. gastroesofgico.
secundarios a la En el caso del paciente inconsciente,
patologa. asegure que la cabeza permanece
dificultad para lateralizada durante el episodio de
cambiar de postura vmito. En el caso del paciente
en caso de que consciente, instryale a que se coloque
estos se en decbito lateral.
produzcan. Mantenga un equipo de aspiracin
completo y comprobado junto a la
cabecera del paciente.
Evite las maniobras invasivas o bruscas
tras la ingesta.
Analice el estado de alerta del paciente y
suprima la ingesta en caso de observar
afectacin de la deglucin.

Incapacidad para el El paciente mantendr la piel limpia Proporcione los cuidados de suplencia y
autocuidado. y seca. ayuda necesarios en cada caso.
Factores relacionados: Mantendr una higiene ptima.
grado de
afectacin
neurolgica
restriccin de la
movilidad
impuesta
secundaria al
riesgo de
resangrado.
 COMPLICACIONES POTENCIALES:
Son aquellas situaciones en las que el personal de enfermera controla la situacin del paciente
para detectar la aparicin de complicaciones derivadas de su estado de salud y proceso
patolgico y maneja los sucesos con actuaciones prescritas por el mdico.
COMPLICACIN POTENCIAL
Resangrado
Hidrocefalia
Aumento de Presin
Intracraneal (PIC)
Crisis convulsivas.
ACTUACIN ENFERMERA
Controle y evale el nivel de conciencia cada 4 horas.
Utilice la escala de coma de Glasgow para valorar la
evolucin neurolgica.
Valore el estado cognitivo, la aparicin de estados de
confusin y estados de agitacin.
Notifique al neurocirujano cualquier cambio en su estado
basal.
Identifique la aparicin de cualquier patrn respiratorio
anmalo.
Examine el estado de las pupilas cada 4 horas.
Valore la reactibilidad pupilar comparando entre ambas.
Valore la simetra de ambas pupilas.
De aviso inmediato en caso de aparicin de anisocoria
y/o disminucin de la reactibilidad pupilar.
Controle la frecuencia cardaca y tensin arterial por turno.
La deteccin de bradicardia en presencia de hipertensin
arterial, es un signo intermedio de aumento de la presin
intracraneal.
Establezca las maniobras estandarizadas en su unidad para controlar el
aumento de la PIC.
Mantenga el cabezal elevado entre 30-45.
Evite las maniobras de valsalva (defecacin forzada, tos,
vmitos).
Reduzca al mnimo la sobreestimulacin sensorial.
Evitar la flexin extrema de la cadera o el decbito prono.
Mantenga el cuello y cabeza bien alineados, evitando la
flexin para favorecer el retorno venoso.
Evite que el paciente se lesione.
Retire objetos lesivos, no utilice termmetros de
mercurio.
Coloque barreras acolchadas en la cama.
Mantenga la va area permeable.
Coloque un guedel en cuanto le sea posible al inicio de la
crisis.
Administre la medicacin prescrita para atajar la crisis.
Protocolos relacionados:
- Protocolo de enfermera ante el paciente con crisis convulsiva. Hospital
Son Dureta. Palma de Mallorca.

EMBOLIZACIN:
Como se ha explicado anteriormente, la causa ms frecuente de aparicin de HSA es el sangrado
por rotura de un aneurisma. Actualmente en muchos casos, la oclusin del mismo es posible
mediante la intervencin neurorradiolgica, evitando la craneotoma.
Mediante la embolizacin se intenta ocluir el aneurisma intracerebral, accediendo desde el interior
del sistema arterial e introduciendo en su interior uno o varios coils (espiras metlicas
biocompatibles) hasta conseguir la mxima oclusin posible.
Se realiza mediante puncin en la arteria femoral e introduccin de un catter hasta la base del
cuello. A travs de este catter se introduce un segundo de calibre ms reducido llamado
microcatter. Con este ltimo se accede hasta el aneurisma y se procede al intento de oclusin
mediante la insercin de coils.
La intervencin se realiza bajo anestesia general. La duracin aproximada es de 2-3 horas en
ausencia de complicaciones y tras la misma se traslada al paciente al servicio de Cuidados
Intensivos o a la unidad de Reanimacin para su control durante, al menos, 24 h.
Complicaciones posibles:
Debido al medio de contraste:
Nuseas, picores o lesiones en la piel.
Raramente graves como problemas renales o respiratorios.
Excepcionalmente la muerte (1:100.000)
Debidos a la misma hemorragia:
Infarto cerebral (vasoespasmo)
Dilatacin de los ventrculos.
Resangrado aneurismtico.
Debidos a la tcnica:
Formacin de un cogulo en el vaso responsable.
Vasoespasmo del vaso.
Perforacin del aneurisma.
Salida de los coils.

CRITERIOS PARA EL ALTA

Antes del alta, el paciente, la familia o ambos debern:
. Describir las restricciones de actividad en su domicilio.
. Describir los cuidados de seguimiento necesarios: controles angiogrficos cada 6 meses.
. Reconocer los signos y sntomas de alarma.
. Expresar las dudas y preocupaciones sobre el uso de la medicacin.
. Describir los hbitos necesarios de vida impuestos como parte del tratamiento: reposo
relativo, ausencia de estreimiento, evitar elevar pesos, etc...