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Rev Andal Med Deporte.

2015;8(2):8691

Revista Andaluza de
Medicina del Deporte

www.elsevier.es/ramd

Caso clnico

Esguince de tobillo de primer grado como causa de paresia del nervio


peroneo comn. Caso clnico
. beda-Prez de Heredia y G.. Sobr-Hidalgo
Unidad de Traumatologa, Hospital FREMAP, Sevilla, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Los esguinces de tobillo, con mecanismo de inversin, son incidencias comunes en la poblacin y constitu-
Recibido el 26 de marzo de 2014 yen las lesiones ms frecuentes en el deporte. Eventualmente pueden ocasionar una neuropata del nervio
Aceptado el 18 de septiembre de 2014 peroneo comn, debido a un mecanismo de traccin indirecta, a travs del nervio peroneo superficial. Se
presenta el caso clnico de un varn de 37 anos que, tras sufrir un esguince de tobillo de primer grado
Palabras clave: durante la prctica deportiva, present una paresia intensa del nervio peroneo comn que se constat
Nervio peroneo comn mediante estudio ecogrfico y electroneuromiogrfico. El cuadro se resolvi con tratamiento conserva-
Esguince de tobillo
dor y electroestimulacin. Pese a su rareza, ha de conocerse la asociacin entre el esguince de tobillo y
Paresia
Parlisis
la lesin del nervio peroneo comn y debe evaluarse la funcin de dicho nervio en todos los pacientes
con esguince de tobillo en sus diferentes grados, tanto en su exploracin inicial como en el seguimiento
posterior.
2014 Consejera de Educacin, Cultura y Deporte de la Junta de Andaluca. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Grade I inversion ankle sprain causing paresia of the common peroneal nerve.
Case report

a b s t r a c t

Keywords: Inversion ankle sprains are common in population and the most usual injurie in the sports. Eventually
Common peroneal nerve ankle sprains can cause a common peroneal nerve neuropathy via traction mechanism over the super-
Ankle sprain ficial peroneal nerve. Case of a 37 year old man who suffered a minor ankle sprain during sport activity
Paresia
followed by common peroneal nerve paresia. This neuropathy was confirmed through ultrasonography
Palsy
and electrodiagnostic evaluation. Paresia solved with conservative treatment and electrostimulation. In
spite of the uncommon presentation of common peroneal nerve injury after an inversion ankle sprain, it
is important to know the association between both pathologies. Physician may evaluate the function of
this nerve in all patients with minor severe ankle sprain in the first and later medical examination.
2014 Consejera de Educacin, Cultura y Deporte de la Junta de Andaluca. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Entorse de tornozelo de primeiro grau como causa de paresia do nervo fibular


comum. Relato de caso

r e s u m o

Palavras-chave: Entorses de tornozelo por inverso so comuns na populaco e um dos problemas mais frequentes nos
Nervo fibular comum esportes. Eventualmente a entorse de tornozelo pode gerar uma neuropatia do nervo fibular comum
Entorse de tornozelo devido ao mecanismo de traco indireta sobre a superfcie do nervo peroneal. Caso de um homem de

Autor para correspondencia.


Correos electrnicos: dr.iubedap@gmail.com, inigo ubeda@fremap.es (. beda-Prez de Heredia).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ramd.2014.09.002
1888-7546/ 2014 Consejera de Educacin, Cultura y Deporte de la Junta de Andaluca. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
. beda-Prez de Heredia, G.. Sobr-Hidalgo / Rev Andal Med Deporte. 2015;8(2):8691 87

Paresia 37 anos que sofreu uma entorse de tornozelo de primeiro grau durante a atividade desportiva, seguida
Paralisia de paresia do nervo fibular, constatando-se atravs de anlise por ultrassonografia e avaliaco eletro-
miogrfica uma intensa afecco desse nervo. A paresia foi solucionada com tratamento conservador e
eletroestimulaco. Apesar da apresentaco incomum de leso envolvendo o nervo fibular recorrente de
uma entorse de tornozelo por inverso, importante conhecer a associaco dessas 2 patologias. Deve-se
avaliar a funco deste nervo em todos os pacientes com entorse de tornozelo em diferentes graus, tanto
na exploraco inicial como tambm em momentos posteriores.
2014 Consejera de Educacin, Cultura y Deporte de la Junta de Andaluca. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Este um artigo Open Access sob a licena de CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin pie, el tibial anterior y el extensor del primer dedo, produciendo una
seria limitacin de la marcha (steppage gait o marcha en estepaje)
Los esguinces de tobillo, con mecanismo de inversin, son lesio- en la que se produce un incremento compensatorio de la flexin de
nes frecuentes cuya incidencia se estima en un caso por cada la cadera y la rodilla4,5 .
10.000 personas cada da y constituyen las lesiones ms comunes Desde que fuera reportado el primer caso de parlisis del ner-
en el deporte1 . Ms del 40% de los pacientes que han sufrido un vio peroneo comn como complicacin de un esguince de tobillo
esguince de los ligamentos externos del tobillo padecen sntomas por inversin7 , la mayora de los autores se postulan a favor de
residuales. Una causa potencial de morbilidad crnica la constituye la base etiopatognica en la cual el mecanismo de inversin for-
la lesin del nervio tibial o del nervio peroneo comn o sus ramas2 . zada del pie produce una traccin del nervio peroneo superficial
Estudios electromiogrficos realizados en pacientes con esguince que, de forma indirecta, se transmite a lo largo del nervio peroneo
severo del tobillo han demostrado lesiones asociadas de los nervios comn8,9 (fig. 1). Teniendo como cierta esta hiptesis, en el caso que
peroneo comn, superficial o profundo y del nervio tibial3 . describimos llama la atencin que la neuropata del nervio pero-
El llamado pie pndulo o cado suele asociarse a una disfuncin neo comn haya sido consecuencia de un esguince de tobillo leve
del nervio peroneo comn o citico poplteo externo (CPE), que que, en la valoracin inicial del paciente, debut prcticamente sin
comporta una paresia o parlisis de los msculos dorsiflexores del sintomatologa.

Mecanismo etiopatognico de la lesin del CPE en esguinces de tobillo por inversin


Peron
Tendn de Tibia
A aquiles
Ligamento tibioperoneo
inferior anterior
C
Ligamento Ligamento
tibioperoneo peroneoastragalino
inferior anterior
posterior Nervio safeno
Astrgalo (Viene del N.Femoral)

Nervio peroneo superficial

Ligamento Ligamento calcaneoperoneo


peroneoastragalino
posterior Nervio cutneo Nervio cutneo
Tibia dorsal intermedio dorsal medial

B
Peron Nervio cutneo dorsal
lateral

Nervio peroneo profundo


Rotura de ligamentos
externos del tobillo
Nervio digital dorsal
Del dedo gordo

Transmisin de fuerzas desde el n. Peroneo superficial


hasta el n. Peroneo comn

Figura 1. Mecanismo etiopatognico de la lesin del nervio peroneo comn tras un esguince por inversin del tobillo (Fuente: Nobel8 ). A: ligamentos externos del tobillo. B:
mecanismo lesional de esguince de tobillo por inversin. C: inervacin del tobillo y del pie.
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Inervacin sensitiva y motora

A B N. peroneal comm L4
5 L5
5
2 S1
S2
S3
5

1 4

3 3 6

Biceps femoral
cabeza corta

Tibial anterior

Peroneal largo
Peroneal breve
1. N. Peroneo superficial (Musculocutneo) Extensor largo
de los dedos
N. peroneal
2. N. Safeno interno profundo
3. N. Peroneo profundo (Tibial anterior) Extensor largo
4. N. Tibial posterior del 1.er dedo N. peroneal
5. N. Sural (Safeno externo) Peroneo anterior superficial
6. N. Peroneal comn
Extensor breve
de los dedos

Figura 2. A: inervacin sensitiva de la pierna y el pie. B: recorrido del nervio citico y sus ramas.

Caso clnico 4 semanas del accidente, puso de manifiesto una afectacin intensa
del nervio peroneo comn derecho a nivel de la epfisis peroneal
Paciente varn de 37 anos, sin antecedentes mdicos ni qui- (fig. 4), y la ultrasonografa, realizada 3 semanas despus del EMG-
rrgicos de inters, que fue atendido en el servicio de urgencias ENG, mostr un discreto engrosamiento de dicho nervio en un
de nuestro hospital, das despus de haber sufrido una torsin del pequeno segmento prximo a la cabeza del peron, sugiriendo neu-
tobillo derecho, con mecanismo de inversin forzada durante el ropata a ese nivel sin solucin de continuidad y sin alteraciones en
entrenamiento deportivo. En fases iniciales la lesin no produjo su segmento perifibular ni distal (fig. 5).
merma en las actividades de su vida diaria, pero 4 das despus El paciente fue tratado de manera conservadora, con medica-
del accidente present dificultad para la deambulacin y prdida cin antineurtica y esteroidea va intramuscular. Se prescribi una
de sensibilidad en la cara externa de pierna y dorso del pie, evi- ortesis antiequina de fibra de carbono desde el inicio y posterior
dencindose en la exploracin fsica hipoestesia de la musculatura tratamiento de electroestimulacin que se llev a cabo en nuestro
inervada por ambas ramas del nervio peroneo comn (nervios ms- servicio de rehabilitacin.
culocutaneo y tibial anterior) (fig. 2) acompanada de paresia de los El cuadro se resolvi a los 5 meses de la produccin de la lesin,
msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos y del primer siendo el paciente dado de alta sin secuelas, reincorporndose a su
dedo, as como de los msculos peroneos largo y corto, y del ms- actividad laboral y deportiva habitual.
culo pedio, con un balance muscular de 2-3/5 en la escala de Daniels.
No present signos inflamatorios, laxitud ligamentosa ni dolor a la Discusin
palpacin de las estructuras msculotendinosas ni de los comple-
jos ligamentosos del pie y tobillo; tampoco aquej sintomatologa De entre todas las lesiones articulares del miembro inferior,
dolorosa en malolos ni en cuello del peron. la del tobillo es la que con ms frecuencia resulta lesionada. Los
No se encontraron hallazgos patolgicos en la radiologa sim- esguinces del tobillo tienen una elevada incidencia y constituyen la
ple ni en la resonancia magntica (fig. 3). Sin embargo, el estudio patologa ms comn de las lesiones deportivas1 . Sin embargo, muy
electromiogrfico-electroneurogrfico (EMG-ENG), realizado a las pocos estudios describen la asociacin causal entre el esguince de
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Figura 3. Resonancia magntica de la rodilla derecha en la que no se encuentran lesiones a nivel de la cabeza y cuello del peron. A: corte coronal potenciado en T2. B: corte
sagital potenciado en T1. C: corte axial potenciado en T1.

A D comm peroneal-EDB B I comm peroneal-EDB

1 3 5
4
Tobillo 1
50ms 2mV
2

1 3 1 3 5
C. Peron 2 Tobillo 1
50ms 2mV 4 50ms 5mV

1 3
Hueco popliteo 3
50ms 2mV

Figura 4. Electromiografa comparativa del nervio peroneo comn derecho (A) e izquierdo (B) en la que se observa la afectacin del nervio peroneo comn derecho.
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A B
0 0
B

1 1

CP

2 2
14L7 14L7
T12.0 T12.0
16 fps 16 fps

3 3

Figura 5. Ecografa de rodilla derecha. A: plano axial: se aprecia una imagen hipecoica y engrosamiento del nervio peroneo comn adyacente a la cabeza del peron (CP).
B: dicha imagen se aprecia igualmente en el plano longitudinal.

tobillo con mecanismo de inversin y la lesin del nervio peroneo para producir la rotura de los vasa nervorum en la bifurcacin de
comn. las ramas terminales del nervio peroneo comn.
Para entender la etiopatogenia de la lesin del nervio peroneo El caso que presentamos fue tratado de forma conservadora con
comn, en el seno de un esguince de tobillo, es fundamental el tratamiento rehabilitador y la prescripcin de una ortesis antie-
conocimiento de la anatoma6 . El nervio peroneo comn, llamado quina para facilitar un patrn de marcha cercano a la normalidad
tambin citico poplteo externo (CPE) o fibularis communis, se ori- y ayudar a estabilizar la articulacin del tobillo contribuyendo a la
gina de las divisiones dorsales de los nervios raqudeos L4, L5, S1, recuperacin del esguince. Este es el tratamiento que se recomienda
S2 y S3. Forma la parte externa del tronco del nervio citico mayor inicialmente, reservndose la descompresin quirrgica y la neu-
hasta que se separa del nervio tibial posterior, antes de llegar a la rolisis del nervio peroneo comn para los pacientes que presentan
fosa popltea, y se dirige al lado externo de la rodilla cubierto por una parlisis severa, empeoramiento progresivo de los sntomas o
el msculo bceps crural. Desde ah rodea lateralmente el cuello ausencia de mejora con el tratamiento conservador15 .
del peron, penetra en el msculo peroneo largo y se divide en 2 Pese a la rareza de la afectacin del nervio peroneo comn con-
ramas que forman el nervio peroneo superficial o musculocutneo, secuente a un esguince de tobillo, ha de conocerse dicha asociacin
el cual inerva a los 2 msculos peroneos y la cara dorsal del pie a y evaluarse la funcin de los msculos inervados por este nervio y
excepcin de las caras adyacentes de primero y segundo dedos, y el sus ramas, no solo en el deportista, sino en todos los pacientes con
nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior que, descendiendo esguince de tobillo en sus diferentes grados, tanto en su exploracin
entre los msculos extensor largo de los dedos y el msculo tibial inicial como en el seguimiento posterior.
anterior, inerva los msculos tibial anterior, extensor largo de los
dedos, extensor largo del hallux, pedio, los msculos interseos y Conflicto de intereses
la piel entre los dos primeros dedos.
Nobel8 describi cmo, ante una inversin forzada del pie, el Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
nervio peroneo superficial era sometido a un mecanismo de trac-
cin que, aparentemente, se transmita a lo largo de su recorrido
desde el tobillo hasta el tercio medio del muslo, donde los vasa- Bibliografa
nervorum del nervio peroneo comn sufriran una rotura por
1. ONeill PJ, Parks BG, Walsh R, Simmons LM, Miller SD. Excursion and strain of
debajo de la bifurcacin del nervio citico, dando origen a un hema- the superficial peroneal nerve injury during inversion ankle sprain. J Bone Joint
toma entre el epineuro y el perineuro, que comprimira el nervio Surg Am. 2007;89:97986.
ocasionando su lesin. Posteriormente, otros autores como Brief 2. Stoff MD, Greene AF. Common peroneal nerve palsy following inversion ankle
injury: A report of two cases. Phys Ther. 1982;62:14634.
et al.9 han apoyado el mecanismo de traccin del nervio peroneal 3. Nitz AJ, Dobner JJ, Kersey D. Nerve Injury and grades II and III ankle sprains. Am
superficial como el ms verosmil para este tipo de lesiones. Prc- J Sports Med. 1985;13:17782.
ticamente todos los autores coinciden en la hiptesis de que los 4. Dawson DM, Hallett M, Wilbourn AJ. Peroneal nerve entrapment. Entrapment
neuropathies. 3a ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 1999. p. 27096.
esguinces de tobillo, con mecanismo de inversin, guardan rela- 5. De Brujin IL, Geertzen JH, Dijkstra PU. Functional outcome after peroneal nerve
cin directa con la lesin del nervio peroneo superficial1012 , el injury. Int J Rehab Res. 2007;30:3337.
cual, debido a su posicin anatmica en la parte anterolateral de 6. Izquierdo JM, Barbera J. Lecciones de neurociruga. Espana: Universidad de
Oviedo; 1992.
la pierna, resulta particularmente vulnerable a la elongacin pro- 7. Oppenheim H. Textbook of nervous diseases. 5a ed. Edinburgh: Otto Schulze;
vocada por una entorsis con mecanismo combinado de supinacin 1911. p. 4623.
y flexin plantar del pie13 . 8. Nobel W. Peroneal palsy due to hematoma in the common peroneal nerve sheath
after distal torsional fractures and inversion ankle sprains. Report of two cases.
El ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) es el princi-
J Bone Joint Surg Am. 1996;48(8):148495.
pal estabilizador frente a las lesiones por inversin13 ; de hecho, la 9. Brief JM, Brief R, Ergas E, Brief LP, Brief AA. Peroneal nerve injury with foot drop
traccin y desplazamiento del nervio peroneo superficial en el con- complicating ankle sprain. A series of four cases with review of the literature.
Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67(4):3747.
texto de un esguince con mecanismo de inversin del pie es mayor
10. Lalezari S, Amrari KK, Tubbs RS, Spinner RJ. Interosseus membrane: The ana-
cuando existe compromiso del LPAA14 . Llama la atencin que, cons- tomic basis for combined ankle and common fibular (peroneal) nerve injuries.
tatada la inexistencia de laxitud ligamentosa en el paciente del caso Clin Anat. 2012;25(3):4016.
que se presenta, un esguince de primer grado que, por definicin, 11. Spinner RJ, Binaghi D, Socolovsky M, Amrami KK. Torsional injury to the
ankle resulting in fibular neuropathy affects the common fibular nerve as
cursa sin rotura del LPAA, haya sido capaz de ejercer una traccin well as its terminal branches, specifically, the articular branch. Clin Anat.
suficientemente intensa sobre el nervio peroneo superficial como 2012;25(4):5157.
. beda-Prez de Heredia, G.. Sobr-Hidalgo / Rev Andal Med Deporte. 2015;8(2):8691 91

12. Mitsiokapa EA, Mavrogenis AF, Antonopoulos D, Tzanos G, Papagelopoulos PJ. 14. Balduini FC, Tetzlaff J. Historical perspectives on injuries of the ligaments of the
Common peroneal nerve palsy after grade I inversion ankle sprain. J Surg Orthop ankle. Clin Sports Med. 1982;1:312.
Adv. 2012;21(4):2615. 15. Hayes DW, Mandracchia VJ, Webb GE. Nerve injury associated with
13. Colville MR, Marder RA, Boyle JJ, Zarins B. Strain measurement in lateral ankle plantar flexion-inversion ankle sprains. Clin Podiatr Med Surg. 2000;17:
ligaments. Am J Sports Med. 1990;18:196200. 3619.