Вы находитесь на странице: 1из 4
were / CUESTIONARIO 1 Tel { HINDI BRT ga oe a aR ote steer ah teh Bed ad oer | ate aE oR aeiree + er fever, ello este ipreso antes de entrar en ta consulta del médico y entriuelo: Ami Alnbtica scat am ch stan #4 (Gtr ant Ay Nombre y apellidas (en letras latinas) ‘wer ar anti Gach eee) fr ae cE ‘Fecha de nacimionto (ealendirto evista) Dia Mes. Ato: BR cccgrsenes : a Danicii: Tagine: Naclonaidad™ is de donde proviene ige 4 fear He OQwarte Ue aed ore (rr a) ....... Atos que Heva viviendo en Espa: ‘Menos deuno lis de uno (indique cuntos caret tr fare aes wary BP sé Ose aot Os ae ‘Sintoma que moti la consulta Dolor Golpe 0 quemadira Ingeecion ae am 8? fap oe we at we aR a Pe aT Dobson 10 ran? “Margueef lugar en la jigura com ura fecha Ew GH Ew? wees Owdr Ow Owe Owe Oman eCoiivod mursz6? Menos de: Unahora ~— Tndia. ~——«Unasemana——sUnmes Una os Users = ai dk noe Site, Gradua mnt atotaettsr asi ds Pratonrctnan: {Lea ocurrido ms veces? No ae Cera dceraedt oma gf dante) ae wacr at) Oe orn § se rer $y Phosueston: umenta con e tempo Semantiene igual Vay viene an ams Gare fait oe Baa aes 8? Uae Ost Cafe at, ch ge aah a x Perr area) doasoaaaauso? No Sifencaio alemative marque con un aspa a contain) Ot Owteen/enhe) Oa mess Ofden Ore Oa Comidas ~ Movinientes Bjercicla ~ Noche Dia Fmaciones Otro are am take gta She gee ah On grt a pha gw a ate dat wate ore) {Seachand CON ALGO? No Si (marque con un cireuto las opciones anteriares) ant nfermedades presias nea PARTE) om oT Ge aT A? oa wegT oH aT deny oni aA S fee) Otsxaciowes, {Cintas afi tenia? (Rseriba en el euadrado junto ala enfermedad culntos aia tenia): atte Cae Ong Om Cea Casaraias Ojos Sinusitis: Amigdalas Bois set 3c Ora Oe (are, Quistes Pulmin Conazin Estémago intestina tere ener Ores taser Cheictat teatt Coma Onganos seruales Vesteula bittar ‘Hemorroides Cesérea Cancer sierae xr On Tstoreciomia (vacarseni) fairs Deovare OR ae gat latirée Cla Brazo Pierna Varices Otras sient sre site Bsciiba 6, NOMGRO DENTRO DRI. CTA DRADO; Pera aRaee Ate RI ome aa ae ert Ingresas en hospital (@Ciudntos altos tenia? Por qué motivo? ore areaty aig anfre died et or a at gw x an Petar eengT ShSAE CON UW ASDA Sa TENIDO O UBM USTED A1GUNA DR ESTAS ENFERUBDADES: Urge Aga aft ee es ee or Oemetert Urals ar (Ben) Diabetes Hiportensién Cancer era de estémego Flebres proforgadas Ogeh cere Oe art Distacr tet CO egecsier Arges at tah lesterol Anemia Bronguitscréntca Probiemas de conazén Diarreas prolangadas au yo Oars Ofte a trafeat Ostia gar Dates =a a th Enfermedades contagiosas: —~ Hepat SDA Tibereadoss Otras ene ‘Www.semerden.es wend / CUESTIONARIO 2 fea / HINDT ay one GRanearett % fare at Free eh A AR a ay AY erg Sr we gor SP (ade A ara F deh fee) Uy agen ela feria ue haya tei alguna de las enfermedades antrioe? esc nenfermodad junto lparentesco) (QO fart: arent: Pabe Matre Ong ar ae Om Hermans: js: Oe... Oar aon Abel pater: Abuela pata: Oat art Alo nator? bc aterm: arte oftafeat Historia social Ton we dw ase? OR Os eTRaaau? Ne St cen ant ang Pee ar or oer PO | Oe ea fer Poe or te faite) (Time secuno ubaico? No ‘Si escriba el nombve de ta empresa aseguradora): Bama wr Rava + ae there? OA Os ag set on enor fer? Oa Oe THEN PROBLEMAS COM ALGUIEN DE La HantLLa? No Si (GLA TAN AGREDIDO? Na Si aa am fied wa 4 fat gt andar ae toma gee? Ua al Ga at are ferere) GHA vasa a/b AL EXIAUERD Po eno ARO? No Siindiqu eps) atte ax as Gere Oster ——] otis sree Alergias: No Si Piel Medicinas ‘Penicilina Yodo Om OF Ova Ofer ‘ima Oras ‘Aspirin Anestsia Brow (onited ave dro send BH TTR FT aA) Vacunas (escrilia en e? cuadrado a qué edad recibie Ja iiltima). Olapa tery Clsttaaite ie) Clee Comets Comes Clo Tetanos Rubéola Poiomietitis Hepatiis Tubercudosis| Ovas regres? Dah Ue Ore a ao oh orate oe o ett aie creas Bm TER), {Toma medicinas? No St (esoriba, st es posible, los principios activas mejor que el nombre comercial): “raat fect wa 4 ay ara ay Otras durante el tiltimo afio: anny ar de we @ a x Pro EG Sefale con wn axpa sie sted consuridor de: Omg Oee Oman Undated Qara za Tlamaco Alcohot ‘Sonnieres Tranguteantes Oras droga ary art es one & oe aT at TG Reltene lo siguiente si es usted ie aed fod vores ay afte otter Fecha en que comenzo la ulfima menstruactén: vag eer fa ae eet 87. fear an ret 7: iCudnios dias te dura?: Nimero de embarazas: andar 4 on rors 4 at gtr BF a? unt O98 Conplicaione on enbarazos pares No 7S ay ay feat waftrap are aor wet eed 8? Lah an a Otay a Uiiliza alysin método anticonceptive? No S EE ay Pastillas Bewabies Ofte O yee Ogee vee Preservativos Ligadura de trompas Vasectomia Oma Quite roa Dispositv itranterino Aberin provocado Gor ay 8 8 OY soe weet ame Bt Ke Ta aR {8 desea uizarateuno rode el cuadrado con un eee} eaten: Www.semercen.es weamett / CUESTIONARIO ‘Wal / HINDI Rem OTE | Seer S Pert BS aT. LOCALIZACIONES. Motivos de consulta: Oran tart Oset tert Usrfie art Ose wee 3 aera aera A ong) Enfermedad aguda infermedaa exbntea Primera consuita Enfermedad vista antes en esta consi Oem art or fit art fete ust wee Use OR Accidente ioral Accidente no laboral Dolor Fiebre: Ata Raja air seer Osetia ore Ose Oe Injecibn Sudoracisn Temblor Cansamcio Om Qaticere Aege reT Ose ah area Oger File apetto Tiere Trt de seo Hieron Qerawor ae Caretarer ef Ue Aunento de peso Floor Prnchazo Falta de sensibilidad a Use /aer Oder Cent wo ie Calér ‘ardor Enipciones esiones en la piel Oita O fied Owe fret Ussienftver aera Ansiconcepeién Andlits Radiogratia nada pstcoligica smite sera ate eth eoreat Oem ae Oe are Aya soctal Probiema sexual Tensién arterial Problema digestivo Osbes fare Rte Uses are Oeedi ote aight & are Problema pulmonar Corazin Problema newoldgico Problema isteomuscidar om Oe Dinbtee Orr motos ae wie & fh vs aon A A eee He BL OH es BET A IT ARTE Silo ses una enfermedad locaizada en algena pare del cuerpo rllene lo siguiente: fae Ofte ad Qaarrt uta Ute Crarza: Dolor Marea Vertigo Pérdita de conociniento Ose Ose aT aaa Comlsiones Tasomao Sonmoiencia or Oa Ose om Oars freer aerate Oia Sordera uidos Dator Supuractén Sangre ame O18 free & st at dhe a Se ae sat /ort Of go thet at de 8 te 8 oot aioe: Feo mal de cerca Veomal de lejos 4 grr tam /each 104 ware fat sart EI Og ae Rawat! Heo dable Feo ces feo tetas Jat Offer age eer Uae Ostet Por Sensacion de arena Supuracién Lagrimeo Oaacd Qart 3 am 4 ot a a Bea olor demuces —~ Dolor de tots Braun intact ae semen 73 Ose Sed Quemazin ‘Mal aliento Sd A seer agen Ozer Ostst or ¢ sre rer 1 Naan: Obstruccton Mogueo Sangrade Altoracisn del ofato aren fare Agee /sit Caer Ome Ustad GaneauceConuo: §—~ Bales /Ganglios Bocio Aforia Alteracin de ta vex Anat ta Geter Cates af 3 are Molestas af tragar: Siempre Silo con sétidas oe: at Oftefrs itt Gaara 9 Usern aio at Punworrs Tas Porirritacibn Sinmoco Con mace Cas eet er a Oman Owe der Expectoracin Calor claro Color ascure —~ Consangre ea ah aa Owe OR

Вам также может понравиться