TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA COXARTROSIS

El tratamiento quirrgico de la coxartrosis suele confundirse con la artroplastia total de cadera,

cuyos progresos y fiabilidad han favorecido su desarrollo, relegando la ciruga conservadora a
un segundo plano. Las mejores indicaciones de la ciruga conservadora son la correccin de un
defecto estructural cuando ste es significativo y/o en caso de artrosis moderada, sobre todo
en pacientes menores de 40 aos. La subclasificacin de nuevas afecciones degenerativas de la
cadera y una comprensin mejor de la fisiopatologa han permitido el auge de nuevos
procedimientos conservadores, cuyas indicaciones deben conocerse. Las indicaciones de la
artroscopia se han ampliado a la correccin de los defectos morfolgicos intraarticulares y
puede usarse en los estadios precoces de artrosis. Entre las artroplastias, el proceso de
revestimiento permite preservar el tejido seo, lo que es muy til en los pacientes jvenes. Los
progresos en cuanto a la fijacin y al par de friccin de las artroplastias han hecho que estas
tcnicas sigan ocupando la primera posicin en cuanto a frecuencia, debido a una mayor
longevidad, a una recuperacin ms rpida asociada a la reduccin de las vas de acceso y a los
protocolos de rehabilitacin especficos.

Introduccin

La ciruga de la coxartrosis suele confundirse con la sustitucin protsica de la cadera, debido a

la rapidez y la fiabilidad de los resultados de las prtesis totales de cadera. La ciruga no protsica
paliativa de la coxartrosis, sin correccin de una anomala estructural previa (osteotomas
femorales proximales, como la intervencin de Mac Murray, o las resecciones seas, por
ejemplo), ha desaparecido casi por completo, debido a la escasa fiabilidad y al perodo de
recuperacin poco compatible con el modo de vida actual. Estas intervenciones paliativas
dificultaban la implantacin posterior de una prtesis, debido a la deformacin que provocaban.
En cambio, la ciruga conservadora correctora dirigida a normalizar un defecto estructural de
la cadera y, por tanto, a ralentizar la evolucin de la artrosis, conserva indicaciones que deben
conocerse con precisin. Adems de que su realizacin tcnica es difcil en ocasiones, el xito
de la ciruga conservadora correctora reside en la eleccin de la indicacin, siempre que estos
procedimientos no comprometan una reintervencin para realizar la artroplastia. Las
intervenciones conservadoras correctoras siguen estando justificadas en la ciruga de la
coxartrosis, porque las artroplastias no estn exentas del desgaste, ni de complicaciones, cuya
frecuencia es muy baja. Por ello, la prtesis total de cadera se ha convertido en el patrn oro de
la ciruga de la coxartrosis, gracias a que la recuperacin es ms rpida y a su fiabilidad
relacionada con las mejoras tcnicas continuas. No hay que olvidar que se trata de una
intervencin irreversible: siempre puede reintervenirse una osteotoma para colocar una
prtesis primaria, mientras que la reseccin de la cabeza y el cuello femorales necesaria para la
implantacin protsica no tiene vuelta atrs. Las prtesis totales estn expuestas a
complicaciones, que pueden obligar a reintervenciones complejas, en ocasiones con una
escalada del tamao de los implantes de revisin. Entre la ciruga conservadora correctora
y la prtesis total de cadera convencional han aparecido las prtesis cortas, con el fin de
respetar la reserva sea. El primer puesto de stas lo ocupan las prtesis de revestimiento, que
permiten respetar la reserva sea y cuyas indicaciones ideales comienzan a estar mejor
delimitadas. La artroscopia de cadera, que ha experimentado una gran expansin desde hace 10
aos, puede contribuir al tratamiento de anomalas que den lugar a una coxartrosis y merece
ser utilizada. La coxartrosis primaria cada vez es menos frecuente, gracias a la subclasificacin
de los cuadros o a un nuevo enfoque de las afecciones causantes de coxartrosis y cuyo
tratamiento especfico se ha desarrollado de forma paralela.
Ciruga conservadora

Estas intervenciones sintomticas se basaban en las teoras biomecnicas y carecan de una

fiabilidad que permitiese recomendar un uso habitual, incluso aunque existen casos espordicos
que indicaban unos buenos resultados a largo plazo. Por ejemplo, la intervencin de Mac
Murray, indicada en caso de coxartrosis esclerogedica, se ha abandonado de forma progresiva
porque dificultaba la implantacin posterior de un pivote femoral debido a la translacin
metafisaria, que obligaba a revertir la osteotoma o que expona a una falsa va. Asimismo, las
intervenciones de reseccin de osteofitos se han abandonado de forma progresiva, porque
obligaban a un acceso quirrgico amplio y no proporcionaban resultados fiables a corto plazo.
Sin embargo, estas ltimas se han actualizado para el tratamiento del conflicto
femoroacetabular y cada vez es ms frecuente realizarlas por un acceso reducido o por va
artroscpica. En estos casos, permiten una recuperacin rpida y no dificultan la colocacin de
una posible prtesis con posterioridad. Intervenciones conservadoras, sin implantacin
protsica, con correccin de un vicio estructural de la cadera para evitar o retrasar la aparicin
de una artrosis subsiguiente. Al corregir el defecto estructural, estas intervenciones que se
realizan de forma reglada facilitan en principio la colocacin de una posible prtesis. Sin
embargo, en todas estas intervenciones debe tenerse en cuenta que el perodo de recuperacin
es ms prolongado que para una artroplastia, debido a que requieren una fase de descarga
postoperatoria, y que el resultado es incierto en ocasiones, por lo que es necesario que la tcnica
quirrgica sea perfecta y la indicacin rigurosa. Por ello, a veces es prudente realizar un
tratamiento sintomtico durante varios meses para evaluar la evolucin de la artrosis en caso
de indicacin lmite de una ciruga conservadora. Si en este perodo corto de observacin la
artrosis evoluciona con rapidez, es prudente inclinarse por una prtesis, salvo si el defecto
estructural es grave y el paciente es menor de 40 aos. Este perodo de reflexin de varios meses
permite reforzar la indicacin en los casos lmite, pero es intil si el vicio estructural es grave y
si el paciente es joven (menor de 40 aos), sobre todo en caso de artrosis moderada, en cuyo
caso la indicacin se puede plantear antes. En cambio, la ciruga preventiva de la artrosis (si el
paciente est asintomtico) no est justificada incluso cuando existe una anomala morfolgica
grave de la cadera.

Diferentes intervenciones correctoras

La ciruga conservadora correctora supone una evaluacin global del defecto morfolgico de
la cadera, tanto de los defectos epifisiometafisarios como de las anomalas intraarticulares. Para
las primeras, el estudio radiogrfico completo es indispensable y suficiente: radiografa frontal
de la pelvis en decbito, lateral de Lequesne y lateral de Dunn. Las radiografas de recentrado
(abduccin, aduccin y/o flexin/extensin) pueden realizarse de forma sistemtica para
evaluar mejor las soluciones teraputicas. Son indispensables cuando se programa una
intervencin de reorientacin. La exploracin preoperatoria intraarticular puede constar de una
artrorresonancia magntica o una artrotomografa computarizada. Esta ltima ofrece
informaciones ms precisas.

Osteotomas femorales

Se realizan de forma paliativa cuando la cadera no presenta deformaciones y de forma

correctora cuando existe un defecto estructural: o bien una anomala de orientacin del
cuello que se quiere corregir o bien una deformacin de la cabeza femoral cuyas consecuencias
se reducen al optimizar la congruencia articular. Adems de mejorar la orientacin del cuello,
en las radiografas de recentrado se busca una mejora de la congruencia articular o excluir una
lesin de la zona de carga. Con este fin, una simple prueba clnica puede ser til y adems carece
de riesgos: consiste en hacer que el paciente camine con la cadera en abduccin o aduccin
mxima y pedirle que precise si siente una mejora del dolor despus de algunos pasos.

Osteotoma de varizacin

Est indicada para cerrar el ngulo cervicodiafisario. De este modo se corrige una displasia
femoral que se acompaa de un valgo y/o de un trastorno de rotacin que puede corregirse en
la misma intervencin. Supone la existencia de un ngulo cervicodiafisario superior a 135 con
una mejora de la congruencia en la radiografa en abduccin y una reaparicin de la interlnea.
Presenta los inconvenientes de un efecto de acortamiento del miembro, que puede limitarse
mediante diversos mtodos tcnicos, y sobre todo un riesgo de cojera relacionado con la prdida
de la tensin del glteo medio. Esta cojera desaparece habitualmente, pero puede prolongarse
hasta 6 meses; se puede prevenir mediante una distalizacin del trocnter mayor. La varizacin
tambin se puede utilizar como tratamiento paliativo de una artrosis incipiente sin
malformacin, cuando la interlnea reaparece en la radiografa en abduccin o cuando se mejora
la congruencia en caso de cabeza femoral deformada donde se sita una lesin localizada, que
de este modo se retira de la zona de carga. El inconveniente a largo plazo de esta intervencin
es la dificultad durante la reintervencin para colocar una prtesis, sobre todo si se ha
introducido una translacin parsita. Los resultados a largo plazo en las artrosis incipientes son
favorables, con supervivencias a largo plazo superiores al 75%, pero inferiores a las de una
artroplastia tras el mismo perodo, mientras que la osteotoma obliga a un postoperatorio
mucho ms prolongado. No estn indicadas de forma aislada en caso de displasia grave.

Osteotoma de valguizacin

Permite aumentar el ngulo cervicodiafisario. Supone la existencia de un ngulo

cervicodiafisario inferior a 125 con una mejora de la congruencia en la radiografa en aduccin
y una reaparicin de la interlnea. Bombelli haba propuesto la valguizacin para poner en carga
el osteofito medial, sobre todo en caso de artrosis sobre displasia con subluxacin. Tambin se
puede emplear en las artrosis sobre protrusin para extraer la cabeza femoral. Carece de los
inconvenientes de la varizacin: provoca una cojera escasa, no dificulta la colocacin de una
prtesis subsiguiente y no modifica la longitud del miembro o, al menos, permite un efecto de
alargamiento.

Otras osteotomas (translacin, desrotacin)

La osteotoma de Mac Murray se ha abandonado debido a que sus resultados no son

reproducibles y, sobre todo, a las dificultades que provoca la translacin para la colocacin
posterior de una prtesis. Este problema afecta de hecho a todas las osteotomas femorales que
pueden dificultar la introduccin diafisaria de un pivote femoral en caso de translacin parsita.
Las osteotomas de desrotacin aisladas no estn indicadas en la coxartrosis del adulto. Pueden
usarse como complemento de una osteotoma de reorientacin frontal del cuello para corregir
una actitud viciosa, tanto adquirida por la artrosis o por un callo vicioso, como secundaria a una
anomala constitucional, sobre todo las secuelas de epifisilisis fijas en rotacin externa.

Recalibrado cervicoceflico y luxacin quirrgica

Este es el tratamiento quirrgico del conflicto femoroacetabular destinado a hacer desaparecer

el conflicto, es dirigido a corregir los vicios estructurales donde se localizan y a tratar las lesiones
asociadas. Dado que los conflictos son mixtos en la mayora de las ocasiones, suele proponerse
un procedimiento de descompresin anterior, que asocia diversas posibilidades.

Osteocondrodisplasia del cuello femoral: la prominencia anterolateral de la unin

cervicoceflica se reseca para restablecer la concavidad cervicoceflica, lo que permite devolver
una proporcin cabeza/cuello suficiente. La desaparicin del conflicto despus de la reseccin
se comprueba de forma intraoperatoria, de modo que la rotacin interna a 90 debe haberse
normalizado. Es posible reducir un 30% el grosor de la unin cabeza-cuello sin correr el riesgo
de que se produzca una fractura cervical.

Acetabuloplastia de la pared anterior: si la pared anterior cubre demasiado, sin una autntica
retroversin del acetbulo, se puede realizar una reseccin de este reborde seo prominente
para eliminar el conflicto.

Dependiendo de los equipos y de las costumbres quirrgicas, estos procedimientos se realizan

por un acceso anterior de la cadera con o sin artroscopia, por luxacin quirrgica o
exclusivamente mediante artroscopia. La prominencia de la unin cervicoceflica es accesible
bien mediante una luxacin anterior de la cabeza femoral tras una trocanterotoma digstrica y
apertura capsular anterior o bien por una va anterior pura de tipo Hueter o Roettinger ayudada
de una traccin axial del miembro. La luxacin quirrgica tiene la ventaja de exponer la cavidad
acetabular y de permitir el diagnstico visual de las lesiones cartilaginosas y del rodete
acetabular. El tratamiento artroscpico del conflicto es menos invasivo que la luxacin de la
cadera, pues slo requiere 24-48 horas de hospitalizacin. Existen riesgos de lesin nerviosa
relacionados con la traccin prolongada (compresin del nervio pudendo, neuroapraxia crural),
que son complicaciones mal toleradas por los pacientes jvenes. Estos riesgos obligan a tomar
precauciones cuando se utiliza una mesa de traccin: duracin inferior a 1 hora, intensidad de
la traccin menor de 300 newtons, lateralizacin del contraapoyo perineal. Incluso con la
experiencia y el respeto de estas medidas, no siempre es posible eliminar estas complicaciones.
Por ejemplo, Farjo et al han descrito tres casos de neuroapraxia transitoria (dos citicas y una
pudenda) en los 28 casos de su estudio. Gdouin et al han descrito tres parlisis transitorias del
nervio pudendo en 25 casos. Por ello, Sadri ha propuesto utilizar otro modo de distraccin
mediante un fijador externo. Este mtodo quirrgico permite que el tiempo de distraccin sea
prolongado (ms de 2 horas) sin exponer a los pacientes a las complicaciones neurolgicas de la
mesa de traccin.

Osteotomas de la pelvis

La ciruga de la pelvis constituye el principal mtodo de correccin de las malformaciones

displsicas de la cadera. Las osteotomas femorales se han ido relegando y se han sustituido
por procedimientos acetabulares que se basan en el principio de que el aumento de la
superficie de carga es el procedimiento de correccin, mientras que la reorientacin femoral
es ms bien un procedimiento paliativo. Existen dos tipos de intervenciones:
las intervenciones de ampliacin, que pueden realizarse con independencia de la gravedad
de la displasia, incluso en posicin de subluxacin
las intervenciones de reorientacin, que son ms lgicas, pues aportan cartlago hialino de
cobertura, pero que requieren una cadera in situ y una congruencia correcta.

Intervenciones de ampliacin del acetbulo (autoinjerto seo impactado, Chiari)

Tanto los autoinjertos como la osteotoma de Chiari se basan en el principio de un aumento de

la cavidad acetabular demasiado pequea en la displasia. Tienen el inconveniente terico de
que aportan un fibrocartlago de cobertura, en lugar de cartlago hialino, aunque pueden
obtenerse resultados favorables despus de 30 aos de seguimiento. En cambio, pueden
realizarse ante cualquier grado de gravedad y de subluxacin e incluso en caso de luxacin
cuando se usan autoinjertos. Las indicaciones de los autoinjertos seos son ms limitadas que
la osteotoma de Chiari en caso de artrosis. Las mejores indicaciones de los autoinjertos
corresponden a las displasias moderadas con un ngulo de cobertura externa (VCE) de 0-10 en
presencia de una artrosis moderada (sin pinzamiento). Al contrario, las mejores indicaciones de
la osteotoma de Chiari son las displasias graves (VCE < 0) incluso en caso de artrosis grave. Al
contrario que las reorientaciones, estas dos intervenciones no modifican los sectores de
movilidad, aunque en la mayora de los casos provocan un exceso de cobertura anterior que
podra causar un conflicto femoroacetabular, pero que nunca se observa en la prctica. El
postoperatorio del autoinjerto es rpido (6-8 semanas), mientras que la osteotoma de Chiari
suele requerir un poco ms de tiempo para la recuperacin funcional (2-3 meses), sobre todo si
la displasia es grave, que suponga un desplazamiento considerable de la osteotoma y una
prdida de tensin mayor de los glteos. La osteotoma de Chiari tiene el inconveniente propio
de reducir el dimetro del canal del parto y de motivar la realizacin de una cesrea en el 40-
50% de los casos para las formas unilaterales y en el 90-100% para la intervencin de Chiari
bilateral. Estas dos intervenciones no comprometen una posible sustitucin posterior por una
prtesis convencional o por revestimiento. La tasa de supervivencia de estas intervenciones a
los 15 aos vara del 80% en caso de artrosis moderada sin pinzamiento al 50% si existe una
artrosis avanzada con pinzamiento.

Diferentes situaciones

Displasia artrsica de cadera

Las exploraciones tridimensionales han revolucionado el conocimiento de este cuadro. En estas

pruebas, adems de observar unas dimensiones limitadas de la cavidad acetabular, a menudo
se aprecia un defecto de orientacin asociado. Existen acetbulos displsicos con una
anteversin excesiva, mientras que en otros hay un exceso de retroversin, lo que dificulta an
ms el ajuste de la reorientacin si se quiere evitar un conflicto femoroacetabular y la rigidez
postoperatoria. Es difcil recomendar el uso de una u otra. Aunque las reorientaciones parecen
ms lgicas porque aportan cartlago hialino y las ampliaciones proporcionan fibrocartlago, las
tasas de supervivencia a los 15-20 aos son comparables, con independencia del estadio de
artrosis. Cuando la artrosis se acompaa de un pinzamiento superior al 50% y a menos que las
radiografas de recentrado muestren una reaparicin de la interlnea, la ciruga protsica parece
preferible, porque ninguna de las intervenciones conservadoras ofrece en estas circunstancias
una supervivencia superior al 60% a los 10 aos de seguimiento. Frente a este tipo de artrosis
avanzada, cuando el paciente es particularmente joven (menor de 40 aos) y si la malformacin
es muy marcada (ngulos de coxometra negativos) se puede plantear la ciruga conservadora.
En las dems circunstancias (edad superior a 40 aos) y malformacin moderada, creemos que
los progresos de las artroplastias deben hacer que sean la opcin preferida para garantizar al
paciente un resultado ms rpido y ms fiable. Si la artrosis no es muy marcada, la ciruga
conservadora debe plantearse cuando la malformacin sea significativa (la correccin de la
malformacin debe facilitar la colocacin de una posible prtesis) y, sobre todo en pacientes
menores de 40 aos.
Protrusin acetabular con artrosis

La ciruga conservadora para la artrosis en caso de protrusin slo est indicada cuando la
cadera tenga una movilidad relativamente conservada (al menos 90 de flexin, ausencia de
flexo > 5 y al menos 15-20 en los otros sectores). Ninguna de las operaciones conservadoras
puede aportar una ganancia significativa de movilidad. En caso de efecto pinza, la correccin
(recalibrado del conflicto) permite prever una ganancia de movilidad en rotacin interna, sobre
todo en flexin, pero los otros sectores se afectan poco por esta ganancia. As mismo, las
osteotomas de reorientacin acetabular o del cuello femoral permiten ganar en ocasiones
movilidad en un sector y en una direccin (extensin, por ejemplo), pero a expensas de la otra
parte del sector (flexin como contrapartida). Los procedimientos correctores deben adaptarse
a la deformacin:

osteotoma de reorientacin inversa del acetbulo en caso de retroversin, aunque se trata

de un procedimiento difcil

el recalibrado de la pinza que, si se realiza mediante artroscopia o por una va de acceso

reducida, permite una recuperacin ms rpida

la osteotoma de valguizacin del cuello femoral parece estar indicada si el paciente refiere
una mejora del dolor al caminar en aduccin y si existe una mejora de la interlnea en esta
posicin.

Si la cadera presenta una rigidez grave y/o un flexo considerable (>15), es preferible una
artroplastia, sobre todo porque los procedimientos conservadores en estas circunstancias no
corrigen la malformacin acetabular y no preparan para la colocacin de una posible prtesis.
No es infrecuente que este tipo de pacientes en sus formas ms graves requieran una sustitucin
protsica antes de los 30 aos de edad ante el deterioro artrsico con rigidez cercana a la
anquilosis.

Conflicto femoroacetabular con artrosis

El conflicto femoroacetabular constituye una causa de artrosis precoz de los pacientes jvenes.
Se trata de un trastorno dinmico relacionado con las actividades deportivas o profesionales
repetidas, favorecido por una anomala femoral y/o acetabular que provoca un contacto
anmalo repetido entre la zona de unin cabeza/ cuello del fmur y el reborde acetabular, lo
que provoca lesiones cartilaginosas y del rodete acetabular. La anomala favorecedora puede
localizarse en la cara femoral, en cuyo caso se habla de efecto leva, o en la cara acetabular,
circunstancia en la que se habla de efecto tenaza. Tambin pueden aparecer ambas asociadas,
que es lo ms habitual (conflicto mixto). La prdida de rotacin interna a 90 de flexin es uno
de los signos principales de conflicto, que se puede corregir realizando la reparacin quirrgica
de las anomalas, incluso en caso de artrosis. De forma paradjica, las anomalas son bilaterales
en ms del 60% de los casos, pero los sntomas suelen ser unilaterales. En el conflicto por efecto
leva, la esfericidad de la cabeza femoral es imperfecta. Esto se refleja en la existencia de una
prominencia, o por una disminucin de la concavidad cervicoceflica anterior. Durante los
movimientos de flexin/rotacin de la cadera, se produce una hiperpresin con efecto de
cizallamiento sobre el cartlago de la pared anterolateral del acetbulo, lo que provoca
despegamientos cartilaginosos (lengetas), que llegan despus por contigidad a la cara
intraarticular del rodete acetabular. El defecto de concavidad anterior entre la cabeza y el cuello
femoral se cuantifica por el ngulo alfa (a) descrito por Ntzli. Stulberg et al han observado que
esta disminucin de la concavidad anterior se acompaaba de un aumento recproco de la
concavidad posterior en la unin cabeza-cuello (ngulo b). Asimismo, Murray ha descrito que la
epifisilisis es un posible factor etiolgico de este trastorno estructural, as como una de las
causas principales de artrosis de cadera en pacientes menores de 55 aos. Sin embargo, la
mayora de los pacientes tratados por un conflicto femoroacetabular no presentan problemas o
traumatismos de la cadera en la infancia. Esto no descarta el papel de las epifisilisis silentes
como una causa plausible del desarrollo de esta anomala. El carcter congnito o adquirido de
este trastorno estructural an est por determinar, teniendo en cuenta que la prctica deportiva
intensiva durante la adolescencia parece ser un denominador comn. En el conflicto por efecto
tenaza, la anomala morfolgica es una prominencia del muro anterior del acetbulo que
provoca un contacto anmalo precoz entre el cuello femoral y el reborde acetabular. Esta
situacin puede ser secundaria a una autntica retroversin acetabular o a una prominencia de
la pared anterior o, incluso, a una coxa profunda. El rodete en esta situacin es el primer
elemento que sufre, debido a los impactos reiterados y a la compresin entre el cuello femoral
y el acetbulo. Estos microtraumatismos repetidos inducen el crecimiento de hueso en la base
del rodete, que ms tarde se osifica. Estos dos tipos de lesiones ms o menos asociadas provocan
una artrosis precoz en personas sanas, sobre todo en caso de actividad fsica intensa. Esto
justifica que se realice un estudio de deteccin de tales lesiones en los deportistas que
practiquen deportes de. En la prctica, cuando el proceso artrsico ya ha comenzado, los
resultados son menos predecibles, con independencia de la tcnica utilizada. Estas series
preliminares permiten destacar varios puntos: 1) la artrosis no debe presentar un pinzamiento,
sino como mximo condensacin, geodas y osteofitos, 2) los resultados son mejores si el
paciente es menor de 35-40 aos y son mucho peores en mayores de 50 aos.

Artroplastias convencionales

La artroplastia total de cadera, segn la tcnica diseada por Sir John Charnley en 1962, fue el
punto de partida del auge de la ciruga de reconstruccin articular de la cadera con la artroplastia
de baja friccin (ABF) que consta de un vstago femoral monobloque cementado, proviso de
una cabeza de 22 mm, asociada a una cpula cementada de polietileno. En la actualidad, an
constituye el patrn oro en la artroplastia de cadera. La supervivencia a corto y medio plazo de
este tipo de implante suele superar el 80%. Sin embargo, la ABF presenta dos factores limitantes.
El desgaste del polietileno que causa un aflojamiento asptico y la luxacin. Estos resultados
excelentes se reducen a largo plazo por el desgaste del polietileno, que provoca el paso de
detritos de polietileno a la interfase hueso-cemento, con lo que se produce una ostelisis
macrofgica. Este fenmeno ha motivado que muchos cirujanos hayan hecho progresar el
concepto de la ABF para limitar su desgaste: aunque el dimetro de par sigue siendo de pequeo
calibre en la mayora de los casos, la naturaleza de la cabeza ha evolucionado, al igual que la
interfase protsica, que ahora posee cualidades tribolgicas superiores al par tradicional
(metalpolietileno) para responder a las solicitaciones durante la implantacin de prtesis total
de cadera en pacientes cada vez ms jvenes.
Pares de friccin

Los pares de friccin han evolucionado para disminuir el nmero y el volumen de las partculas
de desgaste que, al estimular una reaccin macrofgica, provocan el fracaso de la fijacin de los
implantes. Los pares de friccin se clasifican como duro-blando (cabeza cermica o metlica
acoplada a polietileno) o duro-duro (cermica-cermica o metal-metal). En la actualidad,
parece que los pares cermica-cermica y metal-metal poseen las mejores propiedades
tribolgicas, pero no cabe duda de que la aparicin del polietileno reticulado modificar esta
clasificacin.

Polietileno

Sigue siendo el material ms utilizado debido a su escaso coste y a su facilidad de fabricacin,

sigue utilizndose en muchos casos. La fijacin cementada del polietileno directamente en el
hueso asegura una mayor resistencia al desgaste, respecto a una fijacin en una cpula con
respaldo metlico no cementada, debido al mayor grosor y a la ausencia de micromovimientos
sobre la parte convexa. Incluso si se fija de forma ideal con cemento a la pelvis y el grosor es
suficiente, el polietileno est sometido a fenmenos de desgaste, que son ms precoces cuanto
ms activo sea el paciente. Para mejorar la resistencia al desgaste de un par que incluya el
polietileno, algunos autores asocian una cabeza de cermica de aluminio. Aunque, in vitro, las
propiedades tribolgicas del par aluminio-polietileno son mejores que las del par metal-
polietileno. Parece razonable asociar una cabeza de cermica de aluminio cuando se utiliza
polietileno en un paciente joven y activo. La otra solucin es la reticulacin del polietileno; se
realiza por irradiacin y ofrece una mayor resistencia ante el desgaste in vitro y a corto plazo. La
reticulacin, que es difcil de aplicar, requiere un control ptimo del proceso de fabricacin. Este
tipo de polietileno, si se confirma que aumenta su resistencia al desgaste con el tiempo,
permitir respaldar el uso del polietileno cementado y mantener las indicaciones del polietileno
fijado en un respaldo metlico sin cemento cuyas tasas de desgaste excesivas han motivado que
algunos equipos se muestren prudentes a la hora de utilizarlo en esta configuracin. Cermica
El par cermica-cermica ha experimentado numerosos avances. En la actualidad, presenta unas
cualidades tribolgicas excelentes que lo convierten en un par de referencia en artroplastia total
de cadera. La fijacin del componente acetabular de cermica requiere un respaldo metlico
que dispone de una capacidad de fijacin excelente. Por tanto, esta caracterstica limita el uso
de la cermica a las artroplastias en las que el acetbulo est poco deformado. Adems, debido
al proceso de fabricacin, es imposible obtener resuperficializaciones o cabezas de gran
dimetro (superior a 40 mm) con un par cermica-cermica, salvo con un tamao de cpula muy
grande (porque en el caso contrario, el grosor de la cermica acetabular es muy pequeo). Por
otra parte, algunos autores imponen una restriccin a la posibilidad de reanudacin de la
actividad deportiva, debido al riesgo de fractura de la cermica o de luxacin. El riesgo de
fractura de los implantes de cermica (fractura de la cabeza o del inserto) se conoce mal y es
muy variable segn los autores. Vara del 0,02% al 2,2% y puede llegar al 5% cuando la cermica
se fija mediante un ncleo de polietileno. En la actualidad, las fracturas se deben sobre todo a
una utilizacin anmala (mala colocacin) o a un traumatismo. Esto tiene consecuencias graves,
porque cuando se fractura la cermica, los fragmentos se dispersan por la articulacin (pueden
visualizarse en las radiografas estndar) y pueden alojarse en la cpsula y moldearla. Su
reintervencin quirrgica es difcil (sinovectoma, cambio de par de friccin, etc.) y compromete
los implantes que se utilizan para la reintervencin, porque los restos de cermica pueden
provocar un desgaste por tercer cuerpo durante la artroplastia posterior. Despus de esta
introduccin masiva, los autores han descrito la aparicin de ruidos anmalos o chirridos tras la
insercin de una prtesis total de la cadera cuando se usa el par cermica-cermica. Este chirrido
se explicara por varios fenmenos: la presencia de un tercer cuerpo (metal o cermica) entre
las superficies de friccin, un desgaste anmalo (desgaste en banda o carga en el borde lateral)
debido a una mala colocacin de los implantes o a microseparaciones durante la marcha o al
uso de un cuello corto. De hecho, este fenmeno de chirrido se relaciona a una interrupcin de
la pelcula de lubricacin y est presente, segn los autores, en el 0,7-21% de los casos. Puede
motivar una revisin quirrgica si el ruido es molesto para el paciente o si existe una posicin
inadecuada evidente de los implantes. La excelente resistencia al desgaste de la cermica de
aluminio hace que su uso se recomiende en los pacientes jvenes, recordando que existe un
dimetro mnimo de cpula para poder insertar una pieza de cermica y teniendo en cuanta que
es mejor evitar los pares de un dimetro de 28 mm (riesgo ms elevado de fractura y de efecto
leva), as como los insertos de pequeo grosor (ms sensibles al riesgo de fractura). Los
deportes violentos no parecen muy recomendables despus de la implantacin de una prtesis
total de cadera de par cermica-cermica, debido al riesgo de fractura. En los pacientes menores
de 55 aos, la tasa de supervivencia (revisin por cualquier causa) a los 9 aos de seguimiento
de las prtesis totales de cadera de par cermica cermica vara del 93,7% al 96%.

Metal-metal

Estn elaborados con una aleacin metlica de cromo-cobalto. Es deseable que tengan una tasa
elevada de carbono para lograr una mejor resistencia al desgaste. Las prtesis que usan un par
de friccin metal-metal forjado presentan una resistencia mayor al desgaste que los pares de
metal fundido y una resistencia superior a la de un par cermica-polietileno in vivo. Estos
implantes presentan un riesgo muy bajo de metalosis, salvo en caso de mal de los implantes, de
efecto leva o de tribologa defectuosa. En cambio, los radilogos suelen pasar por alto esta
metalosis porque la densidad de las partculas metlicas es idntica a la del hueso. Slo una
exploracin mediante TC puede mostrar estas zonas de ostelisis metlica vacuolares y de
destruccin sea. La hipersensibilidad a los metales podra provocar una ostelisis y un
aflojamiento de los implantes, mediante una reaccin inmunoalrgica retardada de tipo IV. Sin
embargo, la causalidad de esta hiptesis an es motivo de controversia, porque el aflojamiento
mecnico tambin podra por s mismo causar la hipersensibilidad. El par metal-metal no plantea
problemas de fijacin especficos cuando se utiliza una cpula no cementada. Adems, puede
fijarse con cemento en una armadura metlica en caso de deformacin del acetbulo o de
ciruga de revisin en un paciente joven, de modo que pueda utilizarse un par resistente al
desgaste. ste es el nico par duro-duro que puede cementarse en los anillos de reconstruccin,
porque se ha demostrado que el par cermica-cermica tiene sus lmites en estas indicaciones.
La actividad deportiva (incluso de alto impacto) no se desaconseja despus de la implantacin
de prtesis totales de cadera con par metal-metal, por lo que es un par de referencia en
pacientes jvenes, activos y/o deportistas. En los pacientes menores de 50 aos de edad, la tasa
de supervivencia (revisin por cualquier causa) es del 100% a los 5 aos y del 98,2% a los 7 aos.
En los pacientes muy jvenes, el par metal-metal conserva unas tasas de supervivencia
excelentes (90% a los 15 aos de seguimiento). Hay que indicar que se han observado
fenmenos txicos calificados de seudotumores (en el contexto de las reacciones adversas al
metal), sobre todo con el uso de prtesis de friccin metal-metal de gran dimetro que utilizan
los componentes acetabulares de revestimiento. Parecen estar relacionados con una mayor
produccin de detritos metlicos secundaria a distintos factores: 1) defecto de metalurgia,
2)defecto de geometra, 3)pequeos dimetros del implante femoral, 4)displasia de cadera.
Adems el punto determinante parece ser la relacin cabeza-cuello, que suele ser desfavorable
con ms frecuencia en las mujeres. Estos datos se aplican sobre todo a las resuperficializaciones
y a las prtesis metal-metal de gran dimetro que utilizan la pieza acetabular de revestimiento.
A largo plazo, con los dimetros de 28 y 32 mm, estos fenmenos son excepcionales si la
orientacin de los implantes y la metalurgia del par de friccin son correctas.

Modos de fijacin

Pivotes femorales

Se han realizado progresos considerables despus de la ABF, tanto en lo que respecta al modo
de fijacin (cementada o no) como al tipo de material utilizado. La fijacin cementada debera
progresar, en teora, con la aportacin del cemento mezclado en vaco y presurizado; al ser ms
homogneo, debera sufrir menos envejecimiento mecnico. Lo ideal es que el vstago que
se va a cementar est elaborado de una aleacin de acero inoxidable, con una superficie lisa y
con una rugosidad superficial inferior a 1,26 m. Existen dos conceptos opuestos sobre el
mtodo de cementacin, sin que ninguno de ellos haya demostrado ser mejor: 1) o bien un
vstago bastante fino provisto de una capa gruesa de cemento, de diseo anglosajn, 2) o bien
la paradoja francesa, es decir, un vstago de gran dimetro con una capa fina ms o menos
discontinua que asegura el relleno entre el metal y el hueso cortical.

El cemento se implic de forma errnea en la aparicin de aflojamientos aspticos de los

implantes cementados (enfermedad del cemento), lo que ha hecho que muchos cirujanos
hayan dado prioridad a los implantes sin cemento. Despus se ha demostrado que la
enfermedad del cemento estaba relacionada ms con los detritos del desgaste que con el uso
del cemento para la fijacin. El desarrollo rpido de la fijacin sin cemento se ha hecho posible
gracias a la obtencin de una simetra especfica (idealmente, autoestable tanto en cuanto a su
hundimiento como en rotacin y ms bien cuadrangular) que proporcione una estabilidad
primaria y al tratamiento de la superficie para obtener el crecimiento seo sobre dicha superficie
que logre la estabilidad secundaria (macroporosidad, microporosidad, adicin de
hidroxiapatita). La hidroxiapatita no es indispensable en todos los diseos de las piezas
femorales, pero es especialmente til en los pivotes cuya geometra garantiza una peor
estabilidad al principio. Algunos criterios pueden permitir diferenciar una fijacin fibrosa de una
fijacin sea estable, pero los signos radiogrficos dependen del tipo de pivote. La relevancia y
el valor pronstico de los signos radiolgicos de fijacin sea son muy aleatorios. En la
actualidad, los nicos criterios de nuevo crecimiento seo son la presencia de puntos de fusin
y la ausencia de migracin de los implantes.

Cpulas

La fijacin de las cpulas (cementada o no) tambin ha experimentado progresos significativos.

Para la fijacin cementada, las tcnicas modernas de cementacin (en vaco, bajo presin) han
tenido un impacto escaso sobre la persistencia de la fijacin respecto a las tcnicas de la dcada
de 1970. La fijacin sin cemento se obtiene habitualmente con las cpulas impactadas a presin
en el hueso, que son en su mayora de una aleacin de titanio, de forma hemisfrica y dotada
de un tratamiento de superficie variable (microburbujas, mallado, macroestructuras, con o sin
hidroxiapatita). En cambio, resulta sorprendente constatar que los progresos en la fijacin sin
cemento para las cpulas se acompaan de una menor resistencia al desgaste del polietileno
respecto a las piezas fijadas con cemento acrlico.
Doble movilidad, grandes dimetros y luxaciones de la prtesis de cadera

Diseada por Gilles Bousquet en 1975, ha experimentado un auge considerable despus de que
la patente pasase a ser de dominio pblico y una vez que la fijacin secundaria de las cpulas
con respaldo metlico ha adquirido fiabilidad gracias a la aportacin de la hidroxiapatita. Este
tipo de cpula est indicada en los pacientes que tienen un riesgo elevado de luxacin: edad
elevada (mayores de 70-75 aos), enfermedades neurolgicas, alcoholismo, escaso desarrollo
muscular, reintervencin protsica, enfermedad tumoral. Al principio de la experiencia
aparecieron problemas de desgaste, porque el estado de la superficie y la geometra del cuello
tambin intervienen en los fenmenos de desgaste. De hecho, su tasa de desgaste actual es
parecida a la de los implantes clsicos, pero existe una complicacin especfica, que es la
luxacin intraprotsica, cuya frecuencia es del 1-2% a los 10 aos. El diagnstico de luxacin
intraprotsica suele plantear dificultades, pues aparece un dolor violento inicial, tras lo que los
trastornos desaparecen por completo de forma secundaria. En tal caso, la radiografa
proporciona el diagnstico, al mostrar un descentramiento de la cabeza. La tasa de
supervivencia de este tipo de cpula es del orden del 95% a los 10 aos segn el equipo de Saint-
tienne. Las cpulas de doble movilidad tambin estn sometidas a fuerzas ms intensas en las
interfases de fijacin. Dado que no se puede producir una luxacin para descargar
mecnicamente el sistema, las cpulas de doble movilidad estn expuestas a fenmenos de
arrancamiento, lo que motiva que se limite su uso de forma restrictiva a los casos donde existe
en realidad un mayor riesgo de luxacin. Para reducir la tasa de luxacin (del 2-3% segn
Morrey), adems de la tcnica quirrgica, se han realizado modificaciones en el diseo de los
implantes (dispositivo o medialuna antiluxacin, cpula retentiva, etc.). En la actualidad, parece
que el dimetro de la cabeza femoral protsica es el factor fundamental para la reduccin del
riesgo de luxacin. El aumento del dimetro del par tambin permite un incremento de las
amplitudes articulares, lo que en los implantes de gran dimetro (>32 mm) supone una flexin
mayor de 120 de forma sistemtica. Estas ventajas han permitido el auge de los implantes
protsicos de gran dimetro (>32 mm). Los implantes de par metal-metal estn disponibles
desde un dimetro de 28 mm a uno de 60 mm. La gama de cabezas de cermica es ms
restringida (28, 32, 36 y 40 mm); por tanto, no pueden beneficiarse de este efecto de gran
dimetro, debido a que el incremento de tamao es discontinuo. Respecto a las prtesis de
cadera convencionales, el efecto de gran dimetro parece producir una propiocepcin mejor
de la articulacin coxofemoral y un esquema de la marcha parecido al normal. El gran dimetro
de este tipo de cabeza protsica es relativamente parecido al de la cabeza femoral nativa del
paciente. Sin embargo, estos implantes deben validarse con el tiempo y, en lo que a esto
respecta, el diseo, la modularidad, la metalurgia y la colocacin son aspectos crticos, que
pueden dar lugar a una produccin excesiva de detritos de desgaste

Revestimiento

Principios

El procedimiento de revestimiento asocia una cpula acetabular a un implante femoral, lo que

conserva toda la reserva sea femoral. Debido a su concepto, provoca un efecto de cabeza
voluminosa, que podra explicar los resultados clnicos y funcionales excelentes observados
despus del revestimiento. Respecto a las prtesis de cadera convencionales, la propiocepcin
de la articulacin coxofemoral y el esquema de la marcha despus de la implantacin de una
prtesis de revestimiento parecen similares a la normalidad. El dimetro femoral protsico
observado despus del revestimiento, que es idntico al dimetro nativo de la cabeza femoral,
no altera la biomecnica ni el esquema de la marcha. Una de las principales ventajas de las
resuperficializaciones de cadera consiste en la conservacin de la reserva sea femoral y
acetabular. Uno de sus lmites es la necesidad de un soporte seo correcto, lo que descarta las
necrosis masivas y las mujeres mayores de 55 aos. La artroplastia de revestimiento expone al
riesgo de fractura del cuello, que se relaciona sobre todo con los defectos tcnicos
intraoperatorios (creacin de muescas en el cuello). Despus de un revestimiento, la ausencia
de dolor del muslo es secundaria a una transferencia de la carga sobre el fmur proximal y a la
ausencia de vstago y de fresado endomedular. Si fracasa el revestimiento, la reintervencin
quirrgica es relativamente fcil. En tal caso, basta con realizar la osteotoma del cuello (pieza
femoral in situ o no) e implantar un pivote femoral. El nivel de reanudacin de una actividad
fsica intensa y deportiva es mayor despus de la implantacin de una prtesis de revestimiento
respecto a una prtesis total de cadera. Adems, la cinemtica del esquema de marcha tras la
intervencin de revestimiento parece ser muy parecida a la de las caderas nativas, al contrario
que las caderas portadoras de prtesis total. La incidencia del riesgo de fractura del cuello
femoral vara segn los autores del 0% al 4%. En el registro australiano, la tasa de fractura tras
revestimiento es del 1,4%. El lmite de edad superior para la indicacin de un revestimiento an
es motivo de controversia, incluso aunque parece haber un consenso alrededor de los 60 aos
en los varones y de los 55 aos en las mujeres. La presencia de una desigualdad de longitud de
los miembros inferiores (superior a 1 cm) de una pequea concavidad cervicoceflica femoral
anterior constituye una contraindicacin relativa. En cambio el revestimiento est
especialmente indicada en algunos casos: cuando una infeccin haya afectado a la difisis o
cuando el conducto femoral no sea accesible a un pivote, ya sea por deformacin o por una
enfermedad constitucional como la osteopetrosis. Beaul et al han delimitado las indicaciones
del procedimiento de revestimiento al establecer una escala (SARI) de seis puntos (quiste de la
cabeza femoral > 1 cm = 2 puntos, peso < 82 kg = 2 puntos, antecedente de ciruga de cadera =1
punto, puntuacin mayor de 6 puntos en la escala de actividad de la Universidad de California =
1 punto). Si la puntuacin en la escala SARI es mayor de 3 puntos, el riesgo de fracaso se
multiplica por 12. Resultados Despus de un seguimiento de 2 aos, la tasa de reintervencin
quirrgica es idntica entre los implantes de revestimiento y las prtesis totales de cadera
convencionales (3,5 y 4,3%, respectivamente), mientras que la tasa de complicaciones
intraoperatorias es ms baja en el primer grupo (5,3% para el revestimiento y 14% para las
prtesis totales de cadera). A medio plazo (5 aos), esta tendencia se confirma (tasa de
reintervencin del 8% en el grupo de prtesis total de cadera y 6% en el de revestimiento). La
tasa de supervivencia (revisin por cualquier causa) es del 94% a los 7 aos. En los pacientes
muy jvenes (menores de 25 aos), esta tasa de supervivencia sigue siendo excelente (93%), lo
que indica que el revestimiento constituye una solucin atractiva en los pacientes jvenes y
activos. En la serie inicial de Amstutz et al se ha demostrado una supervivencia a los 10 aos del
88,5% sin ningn fracaso cuando el dimetro de la cpula femoral era superior a 46 mm,
mientras que en la serie de Treacy et al, la supervivencia ha sido del 95,5% a 10 aos para las
revisiones aspticas. Con la cpula ASR se han observado unos resultados anormalmente bajos,
lo que ha motivado la retirada de este implante del mercado. Estos fracasos se han
correlacionado con un defecto de geometra y de diseo de la pieza acetabular cuya superficie
articular era demasiado reducida, as como con defectos de metalurgia, de modo que todo ello
provocaba un desgaste precoz anmalo responsable del desarrollo de reacciones del organismo,
calificadas de forma errnea como seudotumores, pues la misma histologa, correspondiente
a una reaccin ante los detritos del desgaste, se puede observar despus del fracaso de prtesis
de friccin metal-polietileno.
Papel de la artroscopia

Aunque las enfermedades degenerativas de la cadera son frecuentes, las indicaciones de la

artroscopia en esta situacin son muy escasas. Sus resultados son poco previsibles, lo que limita
las indicaciones, incluso aunque la artroscopia de cadera sea un procedimiento poco invasivo,
con un postoperatorio breve y, sobre todo, teniendo en cuenta que no modifica el pronstico
de una prtesis posterior. En la actualidad no existe un consenso para las indicaciones de
artroscopia en caso de coxartrosis y las nicas situaciones razonables son aqullas donde tanto
la causa como la consecuencia de la artrosis son accesibles a la artroscopia.

Conclusin

La ciruga de la cadera no se limita slo a las artroplastias, aunque stas han adquirido un lugar
predominante. La ciruga conservadora mantiene sus indicaciones, aunque es ms difcil desde
el punto de vista tcnico y la transmisin de las tcnicas se est perdiendo debido a la
superespecializacin creciente de la formacin mdica. Los progresos de las artroplastias han
sido considerables, pero en su mayor parte requieren la validacin del tiempo antes de
establecerse para siempre de forma definitiva.