Tripulante de Cabina de Pasajero

2012

FACTORES HUMANOS Y CRM

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 FACTORES HUMANOS
INDICE
INTRODUCCION A LOS FF.HH.

EL PROBLEMA EN LOS FACTORES HUMANOS 1

LAS NECESIDADES HUMANAS 4

MORAL Y MISION 6/7

ACTITUD DE LAS PERSONAS 8

MOTIVACION 8
COMUNICACION 9
EMOCION 9
DIFERENCIAS EMOCIONALES 9
PERSONALIDAD 9
PERCEPCION 10
ACTITUDES DE LAS PERSONAS 10

LIMITACIONES HUMANAS 11
LIMITACIONES FISICAS 11
LIMITACIONES FISIOLOGICAS 12
LIMITACIONES PSICOLOGICAS 12

EL FACTOR HUMANO Y LA TECNICA EN LA AVIACION 13

EL RENDIMIENTO 13
VARIACIONES FISIOLOGICAS 14
ENTRENAMIENTO, EXPERIENCIA, EDAD Y ESTADO DE ANIMO 14
BIENESTAR BIOQUIMICO 14

MODELO SHELL 15
EL SIGNIFICADO DE LOS FACTORES HUMANOS 16
LAS DISCIPLINAS DE LOS FACTORES HUMANOS 16
UN MODELO CONCEPTUAL DE LOS FACTORES HUMANOS 17

LA NECESIDAD DE CONSIDERAR LOS FACTORES HUMANOS EN LA INDUSTRIA 20

LA EFICACIA DEL SISTEMA 21

SEGURIDAD OPERACIONAL 21
LA EFICIENCIA 21

EL BIENESTAR DEL PERSONAL OPERACIONAL 22

LA FATIGA 22
LA PERTURBACION DE LOS RITMOS DEL ORGANISMO 22
EL SUEO 22

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 LA SALUD Y EL DESEMPEO 23
EL ESTRS 24

LA APLICACION DEL CONCEPTO DE LOS FACTORES HUMANOS EN LAS

OPERACIONES DE AVIACIN 24
EL CONTROL DE LOS ERRORES HUMANOS 24
LOS ERRORES EN LAS INTERFACES DEL MODELO 24
EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN 25
COMO CONTROLAR LOS ERRORES HUMANOS 25

EL LIDERAZGO 26
LA PERSONALIDAD Y LAS ACTITUDES 26
COMUNICACIN 27
LA COORDINACIN ENTRE LOS TRIPULANTES 28
LA MOTIVACIN 28
DOCUMENTACIN 29
DISEO DEL PUESTO DE TRABAJO 30
LA DISPOSICIN GENERAL DE LA CABINA 31
FACTORES HUMANOS GESTION Y ORGANIZACION 32
DE LAS PERSONAS A LAS ORGANIZACIONES 34

ORGANIZACIONES SEGURAS Y ORGANIZACIONES QUE NO LO SON 39

CULTURA DE LA EMPRESA 40

CULTURAS DE EMPRESAS SEGURAS Y CULTURAS QUE NO LO SON 42

LA ESTRUCTURA DE LAS ORGANIZACIONES 44

CUMPLIMIENTO DE LOS REGLAMENTOS 46

ASIGNACIN DE RECURSOS 47

LOS ACCIDENTES EN LOS SISTEMAS TECNOLOGICOS COMPLEJOS 48

LOS RASGOS DE UNA ORGANIZACION SEGURA 51

CONTRIBUCION DE LA DIRECCION DE LA EMPRESA A LA SEGURIDAD 52

PAPEL ACTIVO DE LA EMPRESA EN SEGURIDAD 53

MEDIDAS DE SEGURIDAD ACTIVAS EN LA EMPRESA 54

EL CRM

INTRODUCCION 60

CRM UNA FILOSOFIA OPERACIONAL 61

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 RAZON DE SER DEL CRM 61

EL SEGUNDO PORQUE DE LOS ERRORES 64

UNA FILOSOFIA OPERACIONAL 65

LA COMUNICACION EFECTIVA 66

EMISOR Y RECEPTOR 67

DOS ENFOQUES ACERCA DE LA COMUNICACION 68

ANALISIS DE LAS TRANSACCIONES 72

LOS ESTADOS DEL YO 72

LIDERAZGO Y ACERTIVIDAD 75

PODER Y AUTORIDAD 75

PODER Y LIDERAZGO 76

AUTORIDAD Y ASERTIVIDAD 78

CONCIENCIA SITUACIONAL, 81

DEFINICION DE C.S. 82

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION Y MEMORIA 84

GERENCIAMIENTO DE ESTRS EN LA CABINA 86

CRM EL ERROR HUMANO EN AVIACION 88

ANALISIS DEL ERROR HUMANO SEGUN JAMES REASON 89

CRM PARA DESPACHANTES, CONTROLADORES, MECANICOS Y TRIPULACIONES DE CABINA. 94

BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION A LA ASIGNATURA
FACTORES HUMANOS (FF.HH.)
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 CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE
FACTORES HUMANOS

"EL PROBLEMA EN LOS FACTORES HUMANOS"

POR QUE EL SER HUMANO COMETE ERRORES?

"PARA DESTRUIR UN ERROR HACE FALTA

MAS TIEMPO QUE PARA DARLE VIDA.
Gustavo Le Bon

EL PROBLEMA EN LOS FACTORES HUMANOS ES EL HUMANO

La primera parte del problema est en definir los Factores Humanos.

Veamos por un momento cmo la conducta humana afecta la operacin de los aviones:

EL HUMANO DISEA LOS COMPONENTES.

EL HUMANO FABRICA LOS COMPONENTES.

EL HUMANO ENSAMBLA LOS COMPONENTES EN EL AVION.

EL HUMANO OPERA LAS AERONAVES, SU SOPORTE Y SUS FACILIDADES.

EL HUMANO ENTRENA A OTROS HUMANOS EN SU TRABAJO.

EL HUMANO FORMULA LOS REGLAMENTOS QUE OTROS HUMANOS DEBEN ACATAR.

EL HUMANO ENSEA A VOLAR A OTROS HUMANOS DE ACUERDO A LAS NORMAS DE VUELO.

EL HUMANO .................

Si se pudiera presentar un ejemplo en un accidente ocurrido hace tiempo, podra recordar uno en el
cual un avin de pasajeros fue partido por la mitad cuando la hlice se desprendi en vuelo por
sobrevelocidad y cort el fuselaje en dos, la causa de la falla en la hlice, fue a consecuencia de una
fatiga de material, en cierto componente interno por el excesivo uso al que estuvo sometido, Aqu,
podemos ver que no existi "error del piloto" y que todo fue causado por fallas mecnicas de los
componentes internos que mueven la hlice. Sin embargo, cuando se efectu un profundo anlisis de
es diferentes situaciones y condiciones que precedieron al accidente, se determin que s "existi error
humano". Si se recordara que el humano dise las partes, las fabric, las inspeccion, las ensambl y

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prob, les efectu mantenimiento peridico y certific su operacin; se puede establecer entonces que en este caso existieron
determinadas personas encargadas de administrar el sistema de mantenimiento y otras que inspeccionaron y supervisaron la correcta
aplicacin de los procedimientos.

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Cuando se registra un accidente como consecuencia de una falla del material cmo se hace para separar al actor humano del factor
material que l fabrica y usa?. Realmente, los factores humanos representan un mundo complejo de variables influencias en su
diseo, operacin y eficiencia.

Existe por lo tanto, un problema mayor que es el determinar la verdadera relacin causa/efecto entre la conducta humana y los
accidentes. Consideremos la tradicional costumbre de los pilotos de tomar un buen desayuno antes de empezar sus vuelos, del da. Se
les reitera siempre que no tomar desayuno origina una disminucin de azcar en la sangre y una disminucin en el rendimiento
diario, lo cual lo sita como un peligro potencial de accidente.

En realidad no todos creen que la ausencia de desayuno en el organismo puede ocasionar un accidente o que el hecho de tomar un
buen desayuno limitar los accidentes, pero se debe admitir la existencia de una relacin directa entre tomar desayuno, no tomarlo.
Qu cosa constituye "bajo nivel de azcar" para el piloto?, cmo se podr comprobar esto en el momento del accidente?, Cul es
la curva de eficiencia os. el porcentaje de azcar?, si esto no tiene ninguna relacin con tomar el desayuno, entonces por qu el
repetido anlisis de los investigadores discutiendo acerca de la falta de atencin por parte de la tripulacin en el momento del
accidente?.

Estos relativos y simples ejemplos muestran reas que realmente requieren de un estudio mucho ms profundo.

Existe un segundo mayor problema el cual lo enfrentamos de la siguiente manera. Cun profundamente se analizan verdaderamente
los factores humanos?. Vivimos dentro de un mundo irreal, limitado de poder, tiempo, dinero, inversiones, etc. Manejamos una pobre
estadstica sobre condiciones fisiolgicas de las tripulaciones pero tambin, cunto hacemos por tenerla, actualizarla
permanentemente y manejarla adecuadamente?

Los pilotos, controladores, supervisores, personal de mantenimiento, personal de control de calidad, etc.; todos en su conjunto o
individualmente pueden conducir a un accidente.

Cunto podemos adentramos en las relaciones familiares, en los problemas del hogar, de la oficina, del trabajo diario, de los
compaeros que nos rodean?, cunto, esos problemas domsticos y la actividad sexual, pueden influir en el estado de nuestra
mente?

En un accidente, a cuntas personas podemos interrogar?, esposa, hijos, jefes, amigos, supervisores, novias?, cunto podemos
retroceder en el tiempo para analizar las actividades realizadas?, 24, 48, 72 horas?, un mes?, 60 aos?, en qu punto del pasado
cesa una determinada conducta del hombre y aparece otra?, cun alto investigamos en los diferentes niveles de Comando para
analizar las rdenes, las directivas, las disposiciones dadas, pensando siempre en el "QUE" y no en "QUIEN" fue responsable?,
cunto podemos hacer sin dejar de lado el "estado legal" en que existimos?.

Cmo trazamos la lnea entre lo que "necesitamos conocer" y lo que gustaramos conocer ?

Cmo determinar la verdad de las cosas sabiendo que sta duele muchas veces cuando se la encuentra?.

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Cmo entrenamos a toda una serie de especialistas, como personal mdico, personal de contra incendio, policas de aviacin, etc.;
que juegan un papel importante en una investigacin de accidentes, pero que frecuentemente observarnos el poco inters que
demuestran en aprender?.

Todo esto deber verse como un desafio de enormes proporciones.

Existe un tercer mayor problema que requiere una pronta solucin. Cules son los efectos de la conducta de un investigador en una
investigacin?, cules son las caractersticas de un buen investigador?, se encuentran los miembros de una junta de investigacin

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realmente calificados para llevar adelante una investigacin?. Cunta predisposicin existe previa a una investigacin?, cmo son
influenciados los miembros de la junta por diversos factores durante la investigacin?, existe plena conviccin de la grave
responsabilidad que significa la labor de investigacin y cunto dao se puede hacer por una mala informacin?.

Qu clase de entrenamiento se requiere para llevar adelante un interrogatorio legal, tcnico y sobre todo lleno de mucha
sensibilidad?, Cmo medimos la honestidad y la integridad de un investigador?. Realmente el investigador quiere conocer la
verdad o solamente quiere conocer lo suficiente ?

No se ofrece una respuesta inmediata a estos problemas, pero lo que s se sugiere es que el mejor camino para encontrar las
respuestas es ir incrementando los propios conocimientos y capacidades para resolver los problemas. Por ello, los investigadores de
accidentes de aviacin deben adoptar un acercamiento profesional, lo que significa ser un verdadero "investigador profesional".

Un profesional es:

1) Las profesiones se encuentran en una sistemtica base terica. Prepararse para una profesin requiere de un largo perodo de
entrenamiento intelectual y de gran experiencia prctica, con una especfica base de conocimientos.

2) Un profesional sustenta su autoridad en los conocimientos superiores que posee en su esfera de competencia, lo cual es reconocido
por todos los que lo rodean.

3) Existe una amplia validez social y aceptacin del ejercicio de esta autoridad. El control que debe existir en el ingreso a una
profesin es un ejemplo de ejercicio de esta autoridad.

4) Existe un cdigo tico que regula las relaciones entre un profesional y sus compaeros y subordinados. Autodisciplina es la base
del control.

5) Toda cultura es sostenida por sus organizaciones.

El estudio minucioso de todos los atributos sealados debe orientarse a buscar la profesionalizacin en la dificil tarea de investigar
un accidente.
" El conocimiento y comprensin del Factor Humano debe ayudar en forma a encontrar la verdadera causa del accidente y no
detenerse en investigar en los efectos del accidente".

POR TODO ESTO ES QUE EL VERDADERO PROBLEMA EN LOS FACTORES HUMANOS ES EL

HUMANO.

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 LAS NECESIDADES HUMANAS

NO HAY SERES HUMANOS PERFECTOS!.

Maslow, 1970.

EL ALIMENTO INTELECTUAL QUE PROPORCIONA

LA INSTRUCCIONES COMPARABLE AL ALIMENTO MATERIAL.
NO ALIMENTA TODO LO QUE SE COME,
SINO SOLO AQUELLO QUE SE DIGIERE!.
Gustavo Le Bon.

Poner en prctica cualquier Programa, significa tener en cuenta el factor humano. Es decir aquel factor que lo constituyen un variado
complejo de limitaciones, emociones, diferencias y motivaciones, que constituyen una marcada influencia en la eficiencia del
personal. Es por ello conveniente prestar la mayor atencin a estos aspectos, ya que por estadsticas se conoce que el 98% de los
accidentes son causados por el ERROR HUMANO.

Se considera que uno de los factores principales para lograr un efectivo y dinmico Programa, es alcanzar una moral elevada entre
todo el personal y para ello es necesario comprender y satisfacer las llamadas 'Necesidades Humana?.

Abraham Maslow en la "Psicologa de la Autoactualizacin", nos dice que 'La naturaleza del hombre descansa en su naturaleza
inferior, a la cual necesita como una base, pues sin ella se desploma. Es decir para todo el gnero humano su naturaleza superior
es inconcebible si no ha satisfecho antes una inferior que le sirva como base".

Para comprender mejor estas necesidades A. Maslow ha desarrollado un mtodo que se llama "JERARQUIA DE NECESIDADES
BASICAS", cuya interpretacin se muestra de la siguiente forma:

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Estas necesidades estn ordenadas en forma ascendente, lo que significa que tan pronto el individuo satisface su primera necesidad,
progresa hacia el siguiente nivel. De acuerdo con Maslow, las primeras necesidades son generalmente dominantes, es decir deben ser
satisfechas antes que cualquier otra, Maslow nos dice que "es muy cierto que el hombre vive solo de pan, cuando no lo hay". Pero,

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qu sucede con los deseos del hombre cuando hay pan suficiente y su estmago est siempre lleno?. Inmediatamente siguen otras
necesidades mayores.

La "supervivencia" y "seguridad" son llamadas necesidades bsicas y se explican por s mismas.

El deseo de "pertenencia", la "estima" y la "autoactualizacin" son llamadas necesidades altas y requieren una explicacin.

Supongamos que una persona ha sido designada a una unidad de Combate, su primer nivel de necesidades ser el deseo de
pertenencia, el deseo de formar parte del grupo, ser uno ms de los pilotos.

Consideremos que se tiene una esposa muy amorosa, hijos o novia (este es un aspecto de la necesidad de pertenecer), esto har que
nuestra conducta sea orientada con mayor fuerza hacia el deseo de convertirse en uno de los "muchachos". Tan pronto esta necesidad
es satisfecha empieza a aparecer la necesidad de estima.

Este es un campo muy complejo de las grandes necesidades donde es cada voz ms dificil precisar la diferencia en forma exacta. La
necesidad de pertenecer se oculta bajo el deseo de estima y es casi siempre imposible aislar una necesidad de la otra.

La necesidad de pertenecer y estar identificado con un grupo es un pequeo paso de la necesidad de posicin hacia el reconocimiento
del grupo. Lo primero implica tu aceptacin pasiva por los otros, lo segundo involucra no solamente la aceptacin, sino tambin el
reconocimiento activo de tus talentos y logros. Este es el porqu de tu esfuerzo por ser el mejor de los pilotos o por alcanzar algn
objetivo significante.

An cuando los hombres hayan satisfecho sus necesidades de estima, y por consiguiente sus dems necesidades, parecen sentir la
urgencia de ir a un nivel ms alto. Cuando los hombres alcanzan este nivel, su moral es alta. Aqu es cuando una persona se
aproxima al mximo de su integridad en el cual su talento, capacidad y potencialidades son puestas en uso; la necesidad interior de
superarse, desarrollarse y ser enteramente l mismo, es la fuente de su motivacin; l no es ms una dependencia del mundo exterior
de personas y cosas para la satisfaccin de sus necesidades, hasta cierto punto, la necesidad, la conducta y la meta de su motivacin
estn dentro de l mismo.

Su propia realizacin no debe ser confundida con sus principales logros, lo cual puede existir en el nivel de sus necesidades de
estima y no necesariamente implica su propia realizacin, si tiene gran talento, ni su propia autoactualizacin podran ser igualadas
con gran inteligencia o gran ambicin; esto es aceptable para las personas de inteligencia promedio as como para aquellas de
inteligencia aguda. Lo que un hombre puede ser, debe ser, y esto variar de persona a persona, existirn pocos signos exteriores de
autoactualizacin, excepto cierta serenidad de pensamiento y sentido para cumplirlo.

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MORAL Y MISION

Cuando una organizacin puede proveer los medios para satisfacer las necesidades humanas, recin se puede decir que la moral es
alta. La moral y la misin tienen una relacin directa; cuando la moral es alta se realiza bien el trabajo.

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 La moral es un estado de la mente, es constancia, coraje y esperanza. Es confianza, fervor y lealtad. Es entusiasmo, espritu de
cuerpo y determinacin. Es una fuerza permanente, es el alma la cual resiste hasta el fin con la esperanza de ganar. Con ello todas
las cosas son posibles; sin ello todo lo dems, el planeamiento, la preparacin, la produccin, no valen nada.

Desafortunadamente, la moral del mundo a menudo evoca la Cruz Roja o el da de Navidad. Ciertamente es parte de ello, pero es
mucho ms, es ms profundo y ms importante; es espritu de cuerpo, disciplina y orgullo.

En los "buenos tiempos" los estados de nimos ms elevados pueden ser expresados por alegra. No necesariamente por regocijo
bullicioso o por exuberancia de espritu, sino con el nimo ms elevado, de cumplir con su deber, sin hostilidad, an cuando sea un
poco desagradable hacerlo.

En los tiempos de adversidad no se encontrara la alegra aunque la moral fuera excelente. Se manifestara con una determinacin
para aceptar la situacin que existe y obtener de ella los mejores resultados. El principal ingrediente es SU PROPIO DESEO para
cumplir con su trabajo y no el deseo de SU Comandante para obtener ese objetivo. Esta es la clave; el trabajo eficiente no puede venir
de los hombres que actan siempre protestando y sin el deseo de hacer nada, excepto para evitar que sean amonestados o
sancionados para lograr un beneficio propio.

Algunos creen errneamente que al tener ellos la fuerza de obligar obediencia, no necesitan estimular la cooperacin espontnea.
Cuando esto sucede la motivacin es dirigida a una "necesidad baja", consecuentemente disminuye la moral. La motivacin dirigida
a una "necesidad alta" promueve una moral elevada, la cual de por s vuelve a generar mejores performances. La moral es intangible,
es una actitud, es "un estado de la mente pero que juega un rol importante en el xito de la gestin.

Hasta aqu se ha visto que las personas tienen ciertas necesidades las cuales estn constantemente tratando de satisfacerlas, ya sea de
una manera u otra. Tambin se ha visto que la moral de la unidad es alta cuando estas necesidades son satisfechas a un nivel
aceptable. Significa que se debera comprender mejor a las personas a fin de trabajar con ellas en forma ms efectiva.

Habr que darse cuenta que una empresa no solo representa reglamentos, procedimientos o restricciones. Empresa significa personas
que pueden realizar su labor en forma eficiente cuando estn debidamente motivadas. Pero... Quin es responsable de esta
motivacin?.

La respuesta es muy simple; el lder es responsable. Pero hay una parte de la pregunta que no es simple. Quin es el lder?. La
respuesta: TU ERES, no importa el puesto que desempee; en tu Unidad. TU puedes tener una influencia positiva sobre la gente que
te rodea.

Cuando un hombre hace un buen trabajo, no se necesita ser el Jefe para decirle que lo hizo bien. Cuando un nuevo hombre llega no
se necesita ser el Comandante para hacerle sentir que es bienvenido; stas son influencias positivas que tenemos sobre otras
personas.

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La moral no es solamente la responsabilidad del Jefe, es la responsabilidad de todos, Todos son lderes de una manera u otra.
Pensamos que la definicin de liderazgo puede tener una conclusin muy apropiada:

Liderazgo es el arte de influenciar y dirigir a las personas de tal manera de conseguir de ellos, obediencia, confianza, respeto,
lealtad, cooperacin y productividad en el logro de un objetivo comn ".

Hay que recordar que las personas nacen con ciertas necesidades fisicas. Estas personas, ms tarde adquieren otras necesidades, bien
sean necesidades sociales o necesidades tendientes a satisfacer el yo personal. Tener presente que la vida est llena de
satisfacciones y de frustraciones, y que las primeras desarrollan en el individuo, seguridad y necesidades altas, y que las frustraciones
slo traen inseguridad, hostilidad y necesidades eglatras.

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EN SUS MANOS EST EL LOGRAR LA DEBIDA MOTIVACION DE LAS PERSONAS QUE LO RODEAN, A FIN DE
ALCANZAR LOS OBJETIVOS QUE SE HA PROPUESTO EN SU VIDA.

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ACTITUDES DE LAS PERSONAS

"LAS INFLUENCIAS NEGATIVAS PROVENIENTES DE EXPERIENCIAS PASADAS Y LOS HABITOS

QUE DE ALLI RESULTAN, NOS MANTIENEN ENCERRADOS EN CONDUCTAS IMPRODUCTIVAS".
A. Maslow.

"EL HOMBRE NO ES SINO UNA GOTA DE AGUA ... PERO UNA GO TA MUY PRES UMIDA
Alfred Adler

Conocer y entender el significado del FACTOR HUMANO, lleva a definir algunos trminos frecuentemente empleados y
normalmente considerados en los Programas, pero no comprendidos enteramente en su verdadero significado.

Esto ha motivado que definan algunos de esos trminos y su relacin precisamente empezaremos con el significado de motivacin.

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MOTIVACION.- La motivacin puede ser definida como la 'Tuerza que acta dentro de un individuo y que lo mueve a tratar de
lograr el objetivo propuesto a fin de satisfacer sus necesidades . Esto se explica cuando una persona que es asignada a un nuevo
trabajo, tratar de hacerlo en forma tenaz, a fin de conocer las reglas y disposiciones de seguridad relacionadas con su nueva labor,
no porque sienta realmente que necesita conocerlas, sino porque satisface sus necesidades para lograr el reconocimiento de los
dems.

La motivacin incluye tres factores bsicos:

Motivo (Necesidad)
Accin (Conducta)
Objetivo

La motivacin puede ser definida con mayor claridad como el "proceso de conducir hacia un objetivo las energas internas
producidas por los motivo.

Parte del trabajo consiste en encauzar esa energa en las direcciones deseables, las cuales toman la forma de una conducta segura.

No existen reglas o pasos definidos para la motivacin, en primer lugar porque todos los individuos no son iguales, sin embargo se
debe afrontar la realidad.

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Los individuos son diferentes y esta diferencia es muy importante, pero se debe tener en cuenta que el ser humano puede ser
estimulado para aumentar sus esfuerzos, a fin de lograr una conducta segura. Aquellos incentivos tales como: mejores oportunidades
en su profesin, aumento de salarios, o el simple conocimiento de que los individuos son importantes eslabones en la cadena puede
incrementar los esfuerzos para alcanzar los objetivos deseados.

Muchas veces nos preguntamos: "Cmo pueden las actitudes y la motivacin ser mejoradas?

La respuesta es "por medio de una adecuada supervisin".

La labor de supervisin debe definirse claramente como el control que se ejerce en el trabajo sobra el personal a su cargo debiendo
mantenerse en constante comunicacin con sus superiores, sus compaeros y sus subordinados.

COMUNICACION.- La comunicacin que debe mantenerse con los superiores y subordinados, y con los compaeros de labor,
involucra mucho ms que una simple conversacin. Cuanto ms simples y claras sean las instrucciones que se imparten, ms
fcilmente sern comprendidas y se lograr mejores resultados. Esto significa alcanzar una mayor eficiencia. Se debe definir las
responsabilidades para cada persona en particular, o para cada grupo de personas en general.

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EMOCION.- Emocin significa literalmente agitacin, turbacin del nimo. La emocin provee de nuevas fuentes de energas y
permite mantener una vigorosa liberacin de energa. Probablemente nos preguntemos: Por qu necesito conocer algo sobre
emociones?. La respuesta se puede obtener de la forma como las emociones se encuentran en la vida diaria, cmo es afectada la
conducta y cmo se puede ayudar a reducir la tensin emocional.

DIFERENCIAS EMOCIONALES.- "NINGUN INDIVIDUO ES IGUAL A OTRO". Las personas tienen los mismos derechos y los
mismos mritos. Podrn tener las mismas necesidades pero estas variarn en intensidad. Incluso en situaciones parecidas se usan
diferentes caminos y se establecen diferentes objetivos en un intento de satisfacer nuestras necesidades.

Sin tratar de explicar las diferencias en la conducta y en la herencia, se observa que existen individuos brillantes, fuertes, saludables,
felices, idealistas, trabajadores, socialmente aceptables, comprensivos y perseverantes.

Contrariamente hay individuos que son perezosos, dbiles, enfermizos, infelices, cnicos, oportunistas, fisicamente pesados, y no
aceptados socialmente e inestables. Estas personas son negativas para la buena marcha del programa. "Nadie es perfecto" reza un
viejo adagio. Cada cual tiene sus propios atributos as como sus propios defectos. Algunos tienen ms atributos que defectos o
viceversa.

PERSONALIDAD.- Los individuos que actan impulsivamente o aquellos que contravienen las disposiciones, normalmente tienden
a crear peligros potenciales y son causantes de que ellos ocurran Estas dos caractersticas forman parte de la personalidad del
individuo y de sus relaciones con la sociedad. Se debe estar alerta con este tipo de individuo y no se les debe dar oportunidad de que
sigan trabajando en condiciones inseguras, siendo necesaria la aplicacin de un test de evaluacin para determinar su personalidad y
como esta afecta su conducta frente el cumplimiento de la tarea impuesta. "nosotros modelamos nuestra propia personalidad. Cada
individuo representa, tanto una unidad de personalidad como la conformacin individual de esa unidad. De esta manera, el
individuo es el cuadro y el artista. Es el artista de su propia personalidad".

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PERCEPCION.- La percepcin es definida, como la impresin material hecha en nuestros sentidos por alguna cosa exterior. Como
todos sabemos, existen personas que tienen mejor odo, visin y tiempo de reaccin que otras, por consiguiente se debe tener cuidado
con aquellos individuos que no aceptan o ni siquiera conocen sus limitaciones. Uno se pregunta "Por qu ?... Porque no aceptarlos
y si ms an esta resistencia de aceptacin va acompaada de reacciones emocionales causadas por el mismo hecho de resistencia,
puede ocasionar que el individuo se distraiga lo suficiente como para cometer un acto inseguro cuando se encuentra frente a
determinado peligro en su labor diaria.

ACTITUDES DE LAS PERSONAS.- La actitud es un trmino usado, para describir la tendencia del individuo a responder, en una
forma determinada hacia los objetos, personas y situaciones. En otras palabras, en presencia de ciertos estmulos el individuo tiende
a reaccionar en forma determinada. l est emocional y mentalmente preparado a reaccionar ante las personas objetos o situaciones,
de acuerdo a respuestas aprendidas con anticipacin (predisposiciones), las cuales se vuelven habituales en el individuo.

Usaremos el trmino actitud para tratar tales predisposiciones como creencias, tabes, prejuicios, opiniones, preferencias, tradiciones
y las formas habituales de reaccin ante las situaciones. Lo ms comn hacia estas actitudes es que el individuo se conduzca a su
modo. Al nio que no le gusta la sopa, sentir aversin cada vez que se la sirven. La gente que no gusta de las reglas y disposiciones,
siempre actuar a su manera sin darle mayor importancia.

Las actitudes de los individuos aparentemente resultan de la naturaleza de sus experiencias y de las formas de aprendizaje. Aquellas
experiencias que se forman de actitudes negativas, muy a menudo van acompaadas de fuertes sentimientos o emociones y resultan
en respuestas temerosas o cargadas de prejuicios. Esto significa que si el individuo siente aversin hacia un programa de estudios es
muy posible que sea el resultado de las experiencias recibidas o de imitacin de otros por un mal aprendizaje. Contrariamente el
individuo que ve con agrado el programa, es porque ha adquirido experiencias como resultado de una actitud positiva.

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Es muy cierto que la actitud de un individuo ayuda a determinar lo que l ve, en determinada situacin y "cmo l" lo interpreta. Si
por ejemplo l piensa que cualquier superior es injusto, encontrar las evidencias para creerlo as, y si l cree que las disposiciones y
reglas de seguridad carecen de importancia, tratar de encontrar algo que refuerce su creencia. Estas actitudes negativas pueden ser
orientadas a lograr que otras personas asuman la misma actitud, lo que ir en detrimento del programa. Por otro lado, si el individuo
tiene actitudes positivas hacia el programa, no solamente colaborar con su aplicacin, sino que tambin fomentar su diseminacin
y estudiar la forma de mejorarlo para lograr el xito completo.

Como vemos, se puede reconocer la complejidad de fuerzas que se desarrollan dentro de cada individuo, la familia, los amigos, la
escuela, la iglesia, las enfermedades, los xitos y fracasos, la total conducta socioeconmico-cultural en la que se vive, los
pensamientos, miras y objetivos, juegan un papel muy importante en el desarrollo y hay que saber aceptarlos y sobre todo
reconocerlos como tal.

RECUERDE:

TODA VEZ QUE ENCUENTRE ACTITUDES POSITIVAS, UTILIZELAS Al MXIMO; SI

ENCUENTRA ACTITUDES NEGATIVAS, HAGA UN ESFUERZO POR CAMBIARLAS!

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LIMITACIONES HUMANAS
ES EL HOMBRE UN SER ILIMITADO, INFINITO,
CAPAZ DE LOS MS GRANDES DESAFOS?
0 ES EL HOMBRE UN SER LIMITADO, FSICAMENTE,
PSQUICAMENTE Y BIOLGICAMENTE?

Bsicamente, los eventos son causados por dos factores: Cosas y gente. La clase ms simple de eventos normalmente involucra cosas,
y stas se pueden modificar a tal punto que es posible eliminar las causas potenciales de accidentes, sin embargo, estas
modificaciones no son fcilmente cumplidas por las personas y es necesario que para lograr la mayor efectividad, se inculque en el
personal su importancia, ya sea como un objetivo para ellos mismos o como un objetivo que se debe lograr entre todos.
Consecuentemente, la mayor proporcin del trabajo de un especialista est dedicada a las relaciones humanas o al simple trabajo con
la persona.

Para trabajar en forma efectiva con las personas y promover una conducta acorde con el cumplimiento de normas de seguridad por
parte de todos, se debe entender primero en qu consiste la "conducta humana" y para ello debemos partir del simple concepto de que
ninguna persona desea herirse a si misma; y aqu viene la pregunta: Por qu entonces la gente comete actos o acciones inseguras?

Para comprender esto, es conveniente saber que los factores humanos tales como limitaciones, personalidad, percepcin y actitudes,
son los que apartan a las personas unas de otras; y, que los factores humanos tales como la motivacin, la emocin y las actitudes
propias de las personas, son comunes a todas ellas.

La educacin y el entrenamiento son los factores que ms, importancia tienen en las diferencias y similitudes de la gente. Esto es
particularmente cierto, por cuanto, si se desea cambiar las actitudes de las personas hacia la prevencin de accidentes, se deben
sustituir nuevas ideas y conceptos por las ya tradicionalmente antiguas, que no son las deseables. Los precedentes son solamente
ejemplos de la inflarmacin que se necesita para saber ms acerca de los factores humanos y la educacin en la seguridad.

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El principal propsito es ayudar a entender me or los factores humanos involucrados, incluyendo la relacin que existe con las
limitaciones humanas, emociones, diferencias individuales y motivaciones.

El siguiente propsito es presentar informacin sobre los mtodos y tcnicas empleadas para conducir la educacin y el
entrenamiento.

LIMITACIONES HUMANAS

"El organismo acta con el medio o reacciona ante l con mayor o menor intensidad; cuando la intensidad disminuye el
comportamiento fisico se vuelve comportamiento mental. Cuando la intensidad aumenta, el comportamiento mental se vuelve
comportamiento fisico ".

Basado en este concepto de Frederick S. Perls. El hombre puede ser considerado como una pieza diseada de un equipo, con
capacidades limitadas y medidas, como las de la maquinaria. Estas limitaciones del hombre consideran tres componentes bsicos
relacionados entre s: ESTRUCTURA FSICA, MEDIO BIOQUMICO Y SISTEMA PSICOLGICO.

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Limitaciones Fsicas

El hombre bsicamente se puede considerar como una estructura mecnica que solamente puede alcanzar un lmite y realizar
acciones hasta donde le permita su constitucin. Sus sistemas sensoriales tienen limitaciones bien definidas y las violaciones que
comete lo conducen a tomar resoluciones equivocadas al no disponer de la adecuada informacin. Cada reaccin humana involucra
la percepcin v la respuesta, separada por alguna forma de decisin. Las dificultades y los accidentes resultan del uso anormal de los
sentidos, de las decisiones lentas y de la poca o casi nula informacin que se posee, que no permiten que una accin pueda ejecutarse
con la suficiente rapidez. Estas limitaciones son consideraciones bsicas que se dan en un equipo para promover la integracin del
hombre con la mquina. Se han hecho intentos para determinar en forma precisa la forma ms efectiva de proveer al personal de los
medios de proteccin adecuados para lograr la mayor eficiencia en el trabajo.

Limitaciones Fisiolgicas

Adems de ser el humano una estructura mecnica es tambin un laboratorio bioqumico. Su estructura de operacin y su sistema
sensorial estn directamente relacionados con la forma adecuada en que el medio bioqumico se mantiene. Nuevamente aqu se
encuentran aspectos que no pueden violarse si es que no existen deficiencias operacionales en todo el sistema. La necesidad qumica
ms obvia para el organismo es el oxgeno sin el cual la vida slo puede mantenerse por un perodo muy corto y la disminucin del
oxgeno en forma gradual afecta tambin en forma adversa. Una de las formas de desplazar el oxgeno es con la contaminacin del
ambiente, siendo uno de los contaminantes ms comunes y peligrosos el monxido de carbono, el cual priva de alimentacin a los
tejidos. Estos tejidos pueden ser envenenados por sustancias que se introducen en el cuerpo ya sea a travs del sistema respiratorio o
del sistema digestivo, obstaculizando su normal funcionamiento

Existen varias clases de sustancias txicas que pueden ingerirse, una de ellas es el alcohol etlico que es base de toda bebida
alcohlica y el cual afecta el balance bioqumico del cuerpo interrumpiendo el normal funcionamiento o reduciendo su efectividad
por un perodo largo. Esta reduccin es particularmente peligrosa porque vuelve a la persona susceptible de cometer errores, por lo
que se debe evitar que el personal que ingiere licor participe en operaciones complejas o que involucren riesgos.

La fatiga es otro tipo de interrupcin. Es el resultado de cambios en los balances bioqumicos del cuerpo debido a la acumulacin de
sobrecargas por perodos largos. Cuando el cuerpo se encuentra cansado, la eficiencia decrece en forma pronunciada, probablemente
los errores aumenten y la percepcin de errores cometidos sea menos aguda. Otras interrupciones del cuerpo resultan de las
enfermedades y de la automedicacin.

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Los efectos de las medicinas administradas por el mdico, pueden predecirse y pueden ser bien controlados. La automedicacin por
enfermedades menores puede traer complicaciones al mecanismo humano.

Limitaciones Psicolgicas

El humano es tambin un ser psicolgico con aptitudes, deseos, sentimientos y motivaciones. Esto significa una limitacin adicional
o distraccin variable que debe considerarse para asegurar la efectividad en las operaciones. Las personas son emotivas por
naturaleza; el individuo que es vehemente y que es distrado por problemas personales o por tensiones, aunque est bien motivado,
podr convertirse en una persona distrada o en una persona pobremente motivada. Cuando se presentan problemas emocionales, los
errores que se cometen y que generalmente involucran omisiones menores o actos, conducen a la ineficacia, pudiendo entraar
errores ms graves.

12-95

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Es deseable tomar medidas apropiadas cuando las acciones de las personas se vuelven peculiares o marcadamente fuera del lugar con
relacin a su patrn de conducta, en tales casos el individuo debe ser sometido a una evaluacin por personal profesional competente.
Adems de esto, se deben practicar evaluaciones especiales a todo el personal que se encuentre en condiciones crticas de trabajo a
fin de evitar dificultades emocionales que pudieran interferir con la eficiencia de la persona o con su seguridad.
SOLAMENTE CON ESTA INFORMACION TAN REDUCIDA QUE SE PROPORCIONA, SE PUEDE OBSERVAR LA
IMPORTANCIA DEL ROL QUE JUEGA EN LA PREVENCION DE ACCIDENTES EL SABER COMPRENDER AL SER
HUMANO.

EL FACTOR HUMANO Y LA TCNICA

EN LA AVIACION

"EL PILOTO, FRENTE A LA TECNOLOGIA ACTUAL, SIGUE

COMETIENDO El MISMO TIPO DE ERRORES?"

El imperativo de volar cada vez ms rpido, cada vez ms lejos, cada vez, ms alto; ha llevado a incrementar constantemente el
rendimiento de los aviones. El resultado de esta tecnologa ha creado tambin un aumento de las exigencias impuestas a la
tripulacin de los aparatos y al personal encargado de la seguridad en los aeropuertos.

Para garantizar la seguridad del avin antes del despegue, se lo somete a un minucioso examen programado, pero de la tripulacin se
espera tcitamente que en todo momento se encuentre en condiciones de rendir al mximo. Existe la tendencia a considerarlos como
autmatas de infinita capacidad de reserva, de los cuales siempre se puede exigir todo. En otras palabras, la tcnica no cuenta con el
hombre tal como es en realidad, sino tal como se espera que sea.

Pero hay que admitir que el potencial biolgico de la tripulacin es:

- Variable individualmente;
- Inconstante; y,
- Limitado.

cualquiera que sea su grado de entrenamiento. Es imprescindible tener en cuenta estas limitaciones y variaciones humanas al disear
los sistemas de control de un avin. Es decir tener en cuenta al "Factor Humano" corro una variable complejidad de sentimientos,
limitaciones y capacidades de rendimiento.

EL RENDIMIENTO

La capacidad de rendimiento depende de la edad, del estado fisico y mental, de la salud, nutricin, estado de nimo y entrenamiento,
adems de innumerables factores ambientales. Un factor de suma en el rendimiento humano son los tiempos de percepcin y de
reaccin, que reflejan no slo rapidez de transmisin nerviosa y de la adopcin de decisiones, sino tambin todo el estado funcional
del organismo. Este debe ser ptimo para el piloto que ha de enfrentarse con situaciones de emergencia, y que a la vez puede
encontrarse en situaciones desfavorables como la falta de oxgeno, la descompresin de cabina, un enorme aumento de las fuerzas de
aceleracin u otras amenazas para su bienestar fisico y mental, que comentaremos ms detenidamente.

13-95

VARIACIONES FISIOLOGICAS

Los adultos jvenes sanos, bien alimentados, descansados, con un buen entrenamiento y aclimatacin de ambiente, son capaces de un
rendimiento mximo. Pero an en este caso el rendimiento mental y fisico sufre constantes variaciones fisiolgicas durante las cuales

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es inevitable cierta reduccin pasajera de la eficiencia. Esta no disminuye slo con la fatiga; existen otras situaciones fisiolgicas
influyentes. Tomemos por ejemplo en las mujeres la menstruacin, el embarazo, la menopausia y, por supuesto el envejecimiento,
restringen de modo significante la capacidad para enfrentarse con un estrs. Estas manifestaciones en la esposa de un piloto tendrn
repercusiones, de diversa ndole en su conducta cuando se enfrenta a serias situaciones le riesgo.

ENTRENAMIENTO, EXPERIENCIA, EDAD Y ESTADO DE NIMO

El entrenamiento, la experiencia de vuelo y la edad son importantes factores vinculados entre s. Un estudio detallado de 7,000
accidentes de las Fuerzas Areas Estadounidenses revel que los pilotos con menos de 50 horas de vuelo estn expuestos a un riesgo
triple en comparacin con los pilotos con ms de 2,000 horas de vuelo. Por encima de esta cifra, sin embargo, la frecuencia de los
accidentes volva a aumentar a medida que la edad empezaba a influir negativamente sobre el rendimiento. El menor nmero de
accidentes correspondi a los de 30-34 aos, y el mximo a los menores de 23 aos, y la cifra aument de nuevo a partir de los 35
aos (Gerbert).

En el sector psicolgico, las emociones como el enojo, la afliccin, la euforia, el temor, la preocupacin y los conflictos pueden
entorpecer de tal modo la capacidad de observacin, concentracin, discernimiento, adopcin de decisiones y actuacin, que den
lugar a errores en el manejo del aparato.

BIENESTAR BIOQUIMICO

Si en ltimo trmino el rendimiento humano depende del funcionamiento de los rganos internos y de los sistemas orgnicos,
cualquier perturbacin metablica debida al hambre, la sed o el sudor intenso puede reducir la eficiencia. Las enfermedades agudas o
crnicas, los accidentes, las secuelas de operaciones, en suma, cualquier trastorno somtico o psquico pueden tener las mismas
consecuencias, por va directa o por su influencia sobre el metabolismo. Lo mismo puede decirse del alcohol y las drogas y de ciertos
compuestos txicos (como el monxido de carbono de los gases de escape, otros gases txicos y el vaho del combustible).

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La operacin de una aeronave es en primer lugar una actividad mental, afectada por cualquier alteracin de las funciones cerebrales.
Su eficiencia no depende slo de los factores ya mencionados desde el entrenamiento hasta la buena salud sino tambin de la
capacidad de reserva. La resistencia de una cadena se mide por su eslabn ms dbil y en los sistemas de control de navegacin
semiautomatizados, el eslabn ' ms dbil suele ser el hombre. En beneficio de la seguridad, la seleccin de pilotos debe fundarse en
la amplitud de sus facultades y en su capacidad de reserva en condiciones de estrs.

Ya los aviones ms pequeos tienen unos 80 mandos, y en la cabina de un Jumbo hay ms de 2,000 instrumentos, aparatos, palancas,
interruptores, lmparas de control, dispositivos de seguridad, etc.

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Nos movemos en un espacio tridimensional, sin un trayecto prefijado (a diferencia del automovilista), a alta velocidad, y en una
constelacin de circunstancias peculiares de la aviacin.

Conduciendo con cautela, el automovilista puede compensar o contrarrestar en parte los efectos de los factores psicofisicos adversos,
pero ello ya no es posible en la navegacin area (Klein), Aunque el aparato pueda volar bajo control automtico, el piloto debe estar
en buenas condiciones fisicas y mentales, durante todo el vuelo, desde el despegue al aterrizaje.

EL SER HUMANO SEGUIRA DANDO VIDA A LA MQUINA. ES DIFICIL CONCEBIR QUE ESTA PUEDA ACTUAR
POR SI SOLA. ES El HOMBRE EL QUE LA SEGUIR FABRICANDO Y El UNICO QUE PULSARA El BOTON PARA
PONERLA EN MARCHA .

MODELO SHELL

Se atribuye al desempeo humano ser el factor causante en la mayora de los accidentes. Si se quiere lograr que disminuya el ndice
de accidentes, es necesario comprender mejor el tema de los factores humanos y aplicar dicho conocimiento ms ampliamente y de
modo activo. Se quiere significar con esto que el conocimiento en materia de factores humanos debe aplicarse el integrarse durante
las etapas de diseo y certificacin de los sistemas, as como durante el proceso de certificacin del personal de operaciones antes de
que los sistemas y personas entre en el ciclo operacional. La ampliacin del conocimiento sobre factores humanos presenta a la
comunidad de la aviacin civil la oportunidad ms importante y exclusiva de hacer de dicho elemento una actividad ms segura y
eficiente.

Desde que miles de aos atrs el ser humano comenz a construir herramientas la aplicacin de aspectos ergonmicos elementales
ha mejorado la eficiencia de su trabajo. Pero solamente durante el ltimo siglo se ha iniciado la evolucin moderna de los aspectos
ergonmicos o de los factores humanos.

Durante la primera guerra mundial, la necesidad de llevar a un ptimo grado la produccin de las fbricas y de asignar ms
eficientemente miles de reclutas a las tareas militares, as como el hecho, durante la segunda guerra mundial, de que los complicados
equipos sobrepasaban la capacidad humana de manejarlos con mxima eficiencia, aportaron nuevos estmulos al progreso del
conocimiento de los factores humanos. Tambin la seleccin y el adiestramiento del personal comenzaron a realizarse del modo ms
cientfico. Pero se podra sostener que el renovado inters en la contribucin de los factores humanos a la seguridad operacional de la
aviacin constituy una reaccin a las limitaciones tecnolgicas imperantes del momento. Por lo tanto se extendi la capacidad
humana a su mximo

15-95
mediante la aplicacin del conocimiento de los factores humanos, a veces con el riesgo de ignorar las limitaciones humanas.

El reconocimiento de que se requera educacin bsica sobre factores humanos en toda la industria condujo al empleo de diversos
mtodos de instruccin regular en varios pases. Este reconocimiento, trgicamente subrayado por la investigacin de varios
accidentes provocados casi enteramente por deficiencias en la aplicacin de los factores humanos, indujo a la OACI a implantar el
requisito de la capacitacin en materia de factores humanos en los requisitos relativos a la instruccin y el otorgamiento de licencias.

EL SIGNIFICADO DE LOS FACTORES HUMANOS

Factores humano es una expresin que ha de definirse claramente, dado que cuando stas palabras se utilizan en el lenguaje
ordinario suelen aplicarse a cualquier factor relacionado con los seres humanos. El elemento humano es la parte ms flexible,
adaptable y valiosa del sistema aeronutico, pero es tambin la ms vulnerable a influencias que pueden afectar negativamente a su
comportamiento. A travs de los aos, muchos accidentes han sido el resultado de comportamientos humanos considerados menos
que ptimos. Esto se ha catalogado comnmente como error humano.

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La expresin "error humano" no constituye ayuda alguna para la prevencin de accidentes, dado que aunque puede indicar DONDE
se produce un colapso del sistema, no ofrece ninguna orientacin en cuanto a POR QUE ocurre eso. Un error atribuido a los seres
humanos en el sistema puede haberse producido por caractersticas del diseo o haber sido alentado por un adiestramiento
inadecuado, procedimientos mal concebidos o por una concepcin o disposicin general deficiente de las listas de verificacin o de
los manuales. Es ms, la expresin "error humano" permiten cubrir factores subyacentes que deben ponerse en evidencia si se
quieren evitar accidentes. En realidad, la filosofa moderna en materia de seguridad sostiene que el error humano debera ser el
punto de partida ms bien que el punto final en la investigacin y la prevencin de accidentes.

La comprensin de las capacidades y limitaciones humanas previsibles y la aplicacin de dicha comprensin constituye el tema
fundamental del estudio de los factores humano. Dicho estudio se ha desarrollado, refinado e institucionalizado progresivamente,
desde fines del siglo pasado, y cuenta ahora con el respaldo de un amplio caudal de conocimientos que pueden utilizar quienes se
interesen por mejorar la seguridad del complejo sistema que constituye hoy da la aviacin civil, En todo ste manual, la expresin
factores humano se utiliza como denominacin de una disciplina particular. Las expresiones aspectos humano y elementos
humano en uso corriente, constituyen valiosas alternativas que ayudan a evitar la ambigedad y facilitan la comprensin.

LAS DISCIPLINAS DE LOS FACTORES HUMANOS

Muchas de las primeras preocupaciones en la aviacin se relacionaban con los efectos del ruido, la vibracin, el calor, el frio y las
fuerzas de aceleracin sobre las personas. Por regla general, la persona ms cercana a mano con conocimientos de fisiologa era un
mdico; puede ser que ello sea causa de uno de los ms persistentes equvocos acerca de los factores humanos, la creencia de que un
modo u otro es una rama de la medicina. No obstante, la labor que se realizaba hace medio siglo ampliaba los aspectos ms
cognoscitivos de las tareas de vuelo, y sta tendencia, que ha continuado, est fuera del campo de la medicina. El llevar a su ptima
expresin la funcin de las personas en ste complejo ambiente de trabajo significa ocuparse de todos los aspectos del desempeo
humano: la toma de decisiones y otros procesos cognoscitivos; el diseo de los instrumentos de presentacin y mando y la
disposicin general del puesto de pilotaje y la cabina; las comunicaciones y los programas de computadoras; mapas y cartas y toda la
serie de documentos, tal como manuales de operacin de

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aeronaves, listas de verificacin, etc. Los conocimientos sobre factores humanos se utilizan tambin cada vez ms en la seleccin,
instruccin y verificacin de personal, y en la investigacin de accidentes.

Los factores humanos son una materia multidisciplinaria por naturaleza. Por ejemplo, se extrae informacin de la psicologa para
comprender cmo tramitan la informacin y toman decisiones las personas. De la psicologa y la fisiologa se obtiene una
comprensin de los procedimientos sensorios como medios para detectar y transmitir informacin sobre el mundo en tomo al
nuestro. Las medidas y movimientos del cuerpo - esenciales para llevar a un grado ptimo el diseo y disposicin general de los
mandos y otras caractersticas del puesto de pilotaje y la cabina como mbito de trabajo - hacen uso de la antropometra y la
biomecnica. La biologa y su subdisciplina cada vez ms importante, la cronobiologa, son necesarias para comprender la naturaleza
de los ritmos del organismo y del sueo, y sus efectos en los vuelos nocturnos y en los cambios de husos horarios. No es posible
lograr un anlisis o presentacin correctos de los datos recogidos en encuestas o estudios sin conocimientos bsicos de estadsticas.
Los factores humanos, si bien utilizan stas fuentes acadmicas de conocimiento, se ocupan esencialmente de resolver problemas
prcticos en el mundo real. Los factores humanos son un estudio de naturaleza prctica, que se orienta a partir de problemas, ms
que centralizarse en una disciplina.

Los factores humanos se refieren a las personas en sus situaciones de vida y de trabajo; a su relacin con las mquinas, con los
procedimientos y con los ambientes que los rodean; y se refieren tambin a sus relaciones con los dems; una definicin de los
factores humanos, estipula que: "Los factores humanos tratan de llevar a su ptimo nivel la relacin entre las personas y sus
actividades, mediante la aplicacin sistemticas de las ciencias humanas integrada dentro del marco de la ingeniera de sistema?. Sus

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objetivos pueden apreciarse como la eficacia del sistema lo cual incluye seguridad y eficiencia, y el bienestar del individuo;
"actividades" indica un inters en las comunicaciones entre individuos y en el comportamiento de individuos y grupos. Ms
recientemente se ha ampliado, incluyndose ahora la interaccin entre las personas y grupos y la organizacin a la que pertenecen y
a las interacciones entre las organizaciones que constituyen el sistema aeronutico. Las ciencias humanas estudian la estructura y la
naturaleza de los seres humanos, sus capacidades y limitaciones, y sus comportamientos tanto individualmente como en grupos. La
nocin de integracin dentro de la ingeniera de sistemas, se refiere a los intentos del practicante de los factores humanos por
comprender los objetivos y mtodos, as como tambin las dificultades y restricciones a partir de los cuales deben tomar decisiones
las personas que trabajan en las esferas interrelacionadas de la ingeniera. Los factores humanos utilizan sta informacin basndose
en su pertinencia para resolver problemas prcticos.

El trmino "ergonoma" se deriva de las palabras griegas "ergon" (trabajo) y "nomos" dey natural). Se define como el "estudio de la
eficiencia de las personas en sus ambientes de trabajo". En algunos estados, el trmino "ergonoma" se usa estrictamente para
referirse al estudio de aspectos relativos al diseo del sistema ser humano - mquina.

UN MODELO CONCEPTUAL DE LOS FACTORES HUMANOS

Resulta til emplear un modelo como ayuda para la comprensin de los factores humanos, ya que ello permite un acercamiento
gradual a dicha comprensin. Un diagrarna prctico para ilustrar ste modelo conceptual utiliza bloques para representar los
diversos elementos componentes de los factores humanos. El modelo puede entonces construirse bloque por bloque, ofrecindose una
impresin grfica de la necesidad de hacer corresponder los elementos. El concepto SHEL [cuyo nombre se deriva de las letras
iniciales de sus componentes en ingls: soporte lgico (Softwarel, equipo (Hardwarel, ambiente (Environment), elemento humano
(Livewarell fue concebido inicialmente por

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Edwards en 1972, y un diagrama modificado ilustra el modelo formulado por Hawkins en 1975. Se sugieren las siguientes
interpretaciones: elemento humano (ser humano), equipo (mquina) y soporte lgico (procedimientos, simbologa, etc.), ambiente (la
situacin en la cual debe funcionar el sistema L-H-S). Este diagrama de bloques no abarca las interfaces que se encuentran fuera de
los factores humanos (equipo -equipo; equipo - ambiente; soporte lgico - equipo) y solo se presenta como una ayuda bsica para
comprender los factores humanos.

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Elemento Humano (Liveware). En el centro del modelo se encuentra una persona, el componente ms critico y ms flexible del
sistema. Pero las personas estn sujetas a considerables variaciones en su desempeo y sufren muchas limitaciones, la mayora de las
cuales son actualmente previsibles en trminos generales. Los bordes de ste bloqueo no son sencillos y rectos, de modo que los
dems componentes del sistema deben ajustarse cuidadosamente a ellos si se quieren evitar tensiones en el sistema y su eventual
ruptura.

A fin de lograr sta correspondencia, es indispensable comprender las caractersticas de ste componente central. He aqu algunos de
sus rasgos ms importantes:

a) Tamao y forma fisicos. En la concepcin de cualquier lugar de trabajo y de la mayor parte de los equipos, desempean una
funcin vital las medidas y movimientos del cuerpo, que variarn de acuerdo con la edad, los grupos tnicos y el sexo. Las decisiones
deben tomarse al principio del proyecto, y los datos requeridos para tomar esas decisiones pueden derivarse de la antropometra y la
biomecnica.

b) Necesidades fsicas Las necesidades de alimento, agua y oxgeno que tienen las personas son estudiadas por la fisiologa y la
biologa.

c) Caractersticas aportadas. Los seres humanos estn dotados de un sistema sensorial que les permite recopilar informacin del
mundo que los rodea, y los faculta para responder a los hechos externos y para llevar a cabo las tareas necesarias. Pero todos sus
sentidos estn sujetos a degradacin por una razn u otra, y en ste caso las fuentes de conocimiento son la fisiologa, la psicologa
sensorial y la biologa.

d) Tratamiento de la informacin. Esta capacidad humana tiene graves limitaciones. Frecuentemente, la concepcin deficiente de
instrumentos y sistemas de advertencia ha sido el resultado de no haber tomado en cuenta la capacidad y limitaciones del sistema
humano de

18-95
tratamiento de la informacin. En ste aspecto se ven involucradas la memoria a corto y largo plazo, as como la motivacin y el
estrs. La psicologa es la fuente de conocimientos bsicos al respecto.

e) Caractersticas salientes. Una vez que se ha detectado y procesado la informacin, se envan mensajes a los msculos para iniciar
la respuesta deseada, ya sea un movimiento de control fsico o el principio de alguna forma de comunicacin. Es necesario conocer
las fuerzas de control aceptables y la direccin del movimiento, para lo cual la biomecnica, la fisiologa y la psicologa suministran
los conocimientos requeridos.

f) Tolerancias ambientales. La temperatura, la presin, la humedad, el ruido, el momento del da, la luz y la oscuridad, son
elementos que pueden reflejarse en el comportamiento y en el bienestar de las personas. Tambin cabe prever que las alturas, los
espacios encerrados y un ambiente de trabajo aburrido o lleno de tensin influyan sobre el desempeo. Esta vez, la informacin se
obtiene de la fisiologa, la biologa y la psicologa.

El elemento humano es el ncleo de actividad del modelo SHEL sobre los factores humanos. Los componentes restantes deben
adaptarse y hacer corresponder a ste componente central.

Elemento humano equipo Esta interfaz es la que ms corrientemente se considera cuando hablamos de sistemas ser humano -
mquina: el diseo de los asientos para ajustarlos a las caractersticas sensoriales y a las del procesamiento de informacin del
usuario, de controles dotados de movimiento, codificacin y ubicacin apropiados. Puede ser que el usuario no se d nunca cuenta de
una deficiencia L - H encubrir esa deficiencia, pero no eliminar su existencia. Esto constituye un peligro potencial, del cual deben
estar advertidos los proyectistas. Con la introduccin de las computadoras y los sistemas avanzados de automatizacin, sta interfaz
se ha puesto al frente de los problemas que el estudio de los factores humanos habr de resolver.

Elemento humano soporte logico Esto abarca al ser humano y a los aspectos no fisicos del sistema, tales como los procedimientos,
la presentacin general de manuales y computadora. Los problemas de elemento humano - soporte lgico aparecen en los informes
de accidentes pero a menudo son difciles de percibir y, en consecuencia, ms difciles de resolver (por ejemplo, la mala
interpretacin de listas de verificacin o de sismologa, el no cumplimiento de los procedimientos, etc.).

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Elemento humano ambiente La interfaz ser humano - ambiente fue una de las que primero se reconocieron en la aviacin.
Inicialmente, todas las medidas tomadas tenan por objeto adaptar al ser humano para afrontar al ambiente (cascos, trajes de vuelo,
mscaras de oxgeno, trajes antigravitatorios). Ms tarde, la tendencia fue invertir este procedimiento, adaptando el ambiente a las
necesidades humanas (presurizacin y sistemas de aire acondicionado, insonorizacin). Nuevos desafos han surgido hoy, sobre
todo, el peligro d la concentracin del ozono y la radiacin a altos niveles de vuelo y los problemas relacionados con la perturbacin
de los ritmos biolgicos y los correspondientes trastornos por falta de sueo, como consecuencia de la mayor velocidad en los viajes
transmeridianos. Dado que las ilusiones y la desorientacin constituyen la raz de muchos accidentes de aviacin, la interfaz L-E
debe tomar en consideracin los errores perceptivos provocados por las condiciones ambientales, por ejemplo, las ilusiones
experimentadas durante las fases de aproximacin y aterrizaje. El sistema de la aviacin funciona dentro del contexto de amplias
restricciones polticas y econmicas, y esos aspectos del ambiente interactuarn en sta interfaz. Aunque la posibilidad de
modificar estas influencias est fuera del alcance de los profesionales de los factores humanos, su

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incidencia es fundamental y deberan tenerse debidamente en cuenta y ocuparse de ellas los dirigentes que estn facultados para
hacerlo.

Elemento humano - elemento humano . Se trata de la interfaz entre personas. La instruccin y instruccin y la verificacin de
idoneidad se han realizado tradicionalmente en forma individual. Si cada miembro del equipo era idneo, se supona que el grupo
constituido por estas personas tambin era idneo y eficiente. Sin embargo, no siempre ha sido as, y durante muchos aos se ha
dedicado una creciente atencin al fracaso del trabajo en equipo. Las tripulaciones de vuelo, los controladores de trnsito areo, los
tcnicos de mantenimiento y otros miembros del personal operacional funcionan como grupos y las influencias de grupo ejercen una
funcin importante para determinar el comportamiento y el desempeo. En esta interfaz nos ocupamos de liderazgo, la cooperacin
de la tripulacin, el trabajo en equipo y las interacciones de personalidades. Las relaciones personal/administracin se encuentran
tambin dentro del alcance de interfaz, ya que el mbito empresarial. Y las pretensiones derivadas de la explotacin en la compaa
pueden afectar considerablemente el comportamiento humano.

LA NECESIDAD DE CONSIDERAR LOS FACTORES HUMANOS EN LA INDUSTRIA

El almirante Donald Engen, ex administrador de la Administracin Federal de Aviacin de los Estados Unidos dijo lo siguiente en
1986: Hemos empleado ms de cincuenta aos para el equipo, que ahora es bastante fiable. Ya es hora de que nos ocupemos de las
persona . Esta declaracin establece en cierto modo las bases que permiten evaluar la necesidad de los factores humanos en la
industria. Es curioso que aunque recurrimos al consejo de un abogado calificado cuando tenemos algn litigio, contratamos un
arquitecto idneo para construir una casa o consultamos a un mdico para resolver un problema de salud, cuando se tata de resolver
problemas que son del mbito de los factores humanos, hemos adoptado el mtodo intuitivo, y en muchos casos superficial, a pesar
de que muchas vidas puedan depender del resultado de nuestra accin. Tener muchos aos de experiencia en la industria o miles de
horas de vuelo pueden tener poca o ninguna importancia para encontrar la solucin de problemas que slo pueden resolverse si hay
una profunda comprensin de la influencia de los factores humanos.

Esto es de suma importancia pus, como ya se ha mencionado, sabemos desde hace bastante tiempo que tres de cada cuatro accidentes
son el resultado de errores de comportamiento cometidos por personas aparentemente sanas y debidamente calificadas. Las fuentes
de algunos de esos errores pueden atribuirse a equipos deficientes o a malos diseos de procedimientos, a una formacin inadecuada
o a instrucciones de utilizacin insuficientes. Sea cual fuere su origen, el problema de la capacidad y las limitaciones en el
desempeo y el comportamiento humano es esencial a la tecnologa de los factores humanos. El costo, tanto en trminos humanos
como financieros, de un comportamiento humano imperfecto es tan considerable, que ya no resulta apropiado proceder con mtodos
improvisados o intuitivos en materia de factores humanos. Siendo la seguridad el objetivo final de todos los que se dedican a la

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aviacin, su consecuencia lgica es asegurarse de que exista un nivel apropiado de conocimientos acerca de los factores humanos en
toda la industria.

La necesidad de los factores humanos en la industria se basa en su repercusin sobre dos aspectos amplios, que se encuentran tan
estrechamente interrelacionados que en muchos casos su influencia es nica, de modo que los factores que afectan a uno pueden
afectar tambin al otro. Dichos aspectos son:

La eficacia del sistema

- seguridad operacional
- eficiencia

El bienestar del personal operacional

20-95

LA EFICACIA DEL SISTEMA

Seguridad operacional

1.3.4 La mejor forma de ilustrar los efectos de los problemas relativos a los factores humanos
sobre la seguridad de vuelo es mediante ejemplos de accidentes.

En 1974, un DC-10 se estrell despus del despegue por un defecto en una puerta de carga, que se abri y se rompi. En este caso, se
citaron como factores la fuerza aplicada al cerrar la puerta por el empleado encargado de manipular la carga, as como el diseo de
la puerta y una utilizacin deficiente de un boletn de servicio (Circular 132-AN/93 de la OACI).

En 1977, dos B747 chocaron mientras se encontraban en la pista en Tenerife, ocasionando 583 muertes. Una falla en los
procedimientos normales de comunicacin y la mala interpretacin de mensajes verbales se consideraron factores causantes (Circular
153-AN/98 de la OACI).

La eficiencia

La necesidad de que se aplique el concepto de los factores humanos no se limita a la seguridad del vuelo. Tambin la eficiencia se ve
radicalmente afectada por la aplicacin o no de conocimientos sobre los factores humanos. Por ejemplo, puede esperarse que el
descuido de ciertos factores humanos en las operaciones de vuelo sea una causa de rendimiento imperfecto en el desempeo de las
tareas. Los siguientes prrafos tienen por objeto presentar una resea general de aplicaciones especficas de conocimientos sobre los
factores humanos en relacin con la eficiencia.

Puede considerarse que la motivacin refleja la diferencia entre lo que una persona puede hacer y lo que realmente har; las personas
motivadas se desempean con mayor eficacia que aquellas que no lo estn- El error humano y sus consecuencias en la aviacin
pueden controlarse mediante la tecnologa sobre factores humanos, mejorando as la eficacia.

La disposicin general apropiada de las pantallas y de los mandos en el puesto de pilotaje fomenta y mejora la eficacia. Con toda
probabilidad, los miembros de la tripulacin, que hayan recibido adiestramiento apropiado y supervisin idnea se desempearn
ms eficazmente. Desde el punto de vista de eficiencia, los procedimientos normalizados de operacin (PNO), que se han elaborado a
fin de suministrar los mtodos ms eficaces para las operaciones, deben considerarse como un medio de medir el comportamiento de
los tripulantes.

La aplicacin de principios de interaccin de grupo refuerza la posicin de mando del capitn, cuya funcion de lder es esencial a la
integracin del grupo, para obtener as un desempeo ms eficiente. La relacin entre los TPC y los pasajeros tambin es importante.
Los miembros de la tripulacin de cabina deben ser capaces de comprender el comportamiento de los pasajeros y las emociones con
que se pueden encontrar a bordo, y tambin deben saber cmo encarar las situaciones emocionales.

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 21-95
EL BIENESTAR DEL PERSONAL OPERACIONAL

Tres de los muchos factores que pueden influir sobre el bienestar del personal de operaciones son la fatiga, la perturbacin de los
ritmos del organismo y la falta o perturbacin del sueo. Estos se explican brevemente a continuacin. Entre otros factores que
afectan el bienestar fisiolgico y psicolgico, cabe citar la temperatura, el ruido, la humedad, la luz, la vibracin, el diseo del puesto
de trabajo y la comodidad de los asientos.

La fatiga

La fatiga puede considerarse como una condicin que refleja un descanso insuficiente, as como una serie de sntomas relacionados
con el desplazamiento o la alteracin de los ritmos biolgicos. La fatiga aguda es producida por largos perodos de servicio o por una
sucesin de tareas muy exigentes realizadas en un corto lapso. La fatiga crnica es producida por los efectos acumulativos de la
fatiga a largo plazo. La fatiga mental puede ser resultado de un estrs emocional, an con un descanso Fsico normal. Al igual que la
alteracin de los ritmos del organismo, la fatiga puede conducir a situaciones potencialmente peligrosas y a un deterioro de la
eficiencia y el bienestar. La hipoxia y los ruidos son factores contribuyentes.

La perturbacin de los ritmos del organismo

El ritmo del cuerpo ms comnmente reconocido en el circadiano o ritmo de las 24 horas, que guarda relacin con el tiempo de
rotacin de la tierra. Este ciclo se mantiene por intervencin de varios elementos: los ms poderosos son la luz y la oscuridad, pero
las comidas y las actividades fisicas y sociales tambin ejercen influencia en el funcionamiento de los sistemas orgnicos. La
seguridad, la eficiencia y el bienestar se ven afectados por la alteracin del patrn de los ritmos biolgicos, tpica de los vuelos
actuales a largas distancias. El impacto de la alteracin del ritmo circadiano no se manifiesta solamente con respecto a los vuelos
transmeridianos de larga distancia: los tripulantes de los servicios de corta distancia (transporte de correo y carga, por ejemplo), que
efectan sus vuelos en horarios irregulares o nocturnos, pueden ver reducido su rendimiento debido a dicha alteracin circadiana.
Los controladores de trnsito areo que cambian frecuentemente su horario de servicio pueden sufrir u deterioro similar en su
desempeo.

Desincronosis o desfase (Jet lag) son los trminos utilizados para describir la alteracin o desincronizacin de los ritmos del
organismo, y se refieren a la falta de bienestar que se experimenta despus de viajes areos transmeridianos sobre largas distancias.
Los sntomas incluyen la perturbacin del sueo y trastornos en los hbitos de alimentacin y evacuacin, as como languidez,
ansiedad, irritabilidad y depresin. Evidencias objetivas muestran aumentos en los tiempos de reaccin y de toma de decisiones,
prdidas de la memoria o recuerdos imprecisos con respecto a hechos recientes, errores de computacin y una tendencia a aceptar
normas inferiores de rendimiento operativo.

El sueo

Los sntomas que se reconocen ms comnmente en relacin con los vuelos a larga distancia resultan de la alteracin del ritmo
normal del sueo, que en algunos casos entraa la prdida total del sueo. Los adultos suelen dormir un solo perodo prolongado por
da; una vez establecido este patrn, se convierte en un ritmo natural del cerebro, an cuando se imponga una vigilia prolongada.
Pueden apreciarse grandes diferencias entre las personas con respecto a su capacidad para dormir desfasados con sus ritmos
biolgicos. La tolerancia a las alteraciones del sueo vara de un tripulante a otro y

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puede atribuirse esencialmente a la qumica del cuerpo y, en algunos casos, a factores de estrs emocional.

El insomnio define una condicin en la cual la persona tiene dificultad para dormirse o no duerme bien. Cuando ocurre en
condiciones normales y en relacin con los ritmos del organismo, se le conoce como insomnio primario. La dificultad para dormir en
determinadas situaciones en las que se alteran los ritmos biolgicos, es la que nos interesa en el caso de los vuelos transmeridianos
de larga distancia.

El uso de drogas como, por ejemplo, los hipnticos, sedantes (incluidos los antihistamnicos de efecto sedativo) y tranquilizantes
utilizados para inducir el sueo, al ingerirse en dosis teraputicas suelen ser inapropiados, ya que tienen efectos negativos sobre el
comportamiento hasta 36 horas despus de su administracin. El alcohol es un sedante del sistema nervioso. Tiene efecto soporfero,
pero trastorna los patrones del sueo y entraa un sueo alterado. Sus efectos persisten despus de haber desaparecido de la sangre
("tener resaca). La ingestin de hipnticos en combinacin con bebidas alcohlicas puede producir consecuencias extraas. La
cafena que contiene el caf, el t y diversas bebidas gaseosas aumenta la agudeza de los sentidos y normalmente reduce los tiempos
de reaccin, pero tambin es probable que perturbe el sueo. Las anfetaminas, cuando se utilizan para mantener el nivel de
rendimiento durante la carencia de sueo, slo posponen los efectos de la prdida de sueo.

El sueo tiene una funcin restauradora y es indispensable para el funcionamiento mental. La falta y la perturbacin del sueo
pueden reducir el estado de alerta y la atencin. Cuando se reconoce este fenmeno, el estado de alerta y la atencin pueden
restaurarse, por lo menos parcialmente, mediante la aplicacin de un esfuerzo adicional. La importancia de este fenmeno para la
seguridad es obvia.

La solucin del problema que constituye la perturbacin o falta de sueo incluye:

- establecer los horarios de servicio de la tripulacin considerando debidamente los ritmos circadianos y la fatiga resultantes
de la falta y trastorno del sueo;

- adaptar la dieta comprendiendo la importancia de las horas de comida y adoptar otras medidas en relacin con la luz o la
oscuridad, los horarios de descanso y de actividad y la interaccin social;

- reconocer el efecto negativo a largo plazo de las drogas (incluso de la cafena y del alcohol);

- hacer lo ms propicio posible el ambiente para dormir;

- aprender tcnicas de relajamiento.

LA SALUD Y EL DESEMPEO

Ciertas condiciones patolgicas - malestares gastrointestinales, ataques cardacos, etc. - han causado repentinamente la
incapacitacin de pilotos y en algunos raros casos han contribuido a provocar accidentes. Aunque la incapacitacin total suele ser
detectada rpidamente por otros miembros de la tripulacin, una disminucin de la capacidad o incapacitacin parcial - producidas
por la fatiga, el estrs, el sueo, trastornos de los ritmos, el uso de medicamentos, ciertas dolencias menores pueden pasar
inadvertidas, an para la propia persona afectada.

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Aunque no se dispone de pruebas concluyentes, la aptitud fsica puede tener una relacin directa con el desempeo y la salud. Un
mejor estado fsico reduce la tensin y la ansiedad y aumenta el amor propio. Tiene efectos favorables en las emociones, lo cual
afecta la motivacin, y se cree que aumenta la resistencia a la fatiga. Entre los factores que ejercen influencia notoria sobre la aptitud
psicofisica cabe sealar la dieta, el ejercicio, los niveles de estrs y el consumo de tabaco, alcohol o drogas.

El estrs

El estrs puede manifestarse en muchas ocupaciones, y el ambiente aeronutico es especialmente rico en factores potenciales de
tensin. Es de especial inters el efecto del estrs en el comportamiento. En los primeros tiempos de la aviacin, los factores de
tensin psquica eran provocados por el entorno :Fsico: el ruido, la vibracin, la temperatura, la humedad, las fuerzas de
aceleracin, etc. Y eran de carcter esencialmente fisiolgico. En. la actualidad, algunos de ellos han sido sustituidos por nuevas
fuentes de estrs: los perodos irregulares de trabajo y de descanso y la correspondiente alteracin de los ritmos circadianos en los
vuelos de larga distancia, irregulares o nocturnos.

El estrs se relaciona tambin con hechos de la vida, tales como la separacin familiar y con situaciones como los peridicos
exmenes mdicos y de idoneidad. An los hechos positivos de la vida, como un matrimonio o el nacimiento de un hijo pueden
producir estrs en la existencia ordinaria. Del mismo modo, en situaciones en que el recargo de trabajo mental es muy elevado, como
durante el despegue, el aterrizaje o una emergencia en vuelo, puede aparecer el estrs mental.

Cada persona responde en forma diferente al estrs. Por ejemplo, volar en una zona de tormenta puede ser estimulante para una
persona, pero para otra puede producir una gran tensin. El mismo factor de tensin (la tormenta) produce diversas reacciones en
diferentes personas, y los daos resultantes deberan atribuirse a la respuesta personal ms que al factor incidental.

LA APLICACIN DEL CONCEPTO DE LOS FACTORES HUMANOS EN LAS

OPERACIONES DE AVIACION

EL CONTROL DE LOS ERRORES HUMANOS

Para refrenar y controlar el error humano, debemos entender primeramente su carcter. Existen conceptos bsicos correspondientes a
la naturaleza del error humano: los orgenes de los errores pueden ser fundamentalmente diferentes; las consecuencias de errores
similares tambin pueden ser muy diferentes. Aunque algunos errores se deben al descuido, la negligencia o a la falta de criterio,
otros pueden producirse debido a defectos de diseo del instrumental o ser resultado de la reaccin normal de una persona ante una
situacin concreta. Es probable que sta ltima clase de error se repita y cabe prever que as ocurra.

LOS ERRORES EN LAS INTERFACES DEL MODELO

Cada una de las interfaces del modelo SHEL tiene un potencial de error cuando existe desajuste entre sus componentes. Por ejemplo:

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- La interfaz entre el elemento humano y el equipo (ser humano y mquina) es una fuente frecuente de error: los botones y las
palancas mal ubicados o que carecen de codificacin adecuada provocan desajustes en esta interfaz.

- En la interfaz elemento humano - soporte lgico, pueden producirse errores al buscar informacin vital, debido a que la
documentacin y las cartas son confusas, engaosas o excesivamente recargadas de elementos.

- Los errores correspondientes a la interfaz elemento humano - ambiente se originan en los factores ambientales (el ruido, el
calor, la luz y la vibracin), y en la alteracin de los ritmos biolgicos en los vuelos de larga distancia, resultante de
patrones irregulares de trabajo y de sueo.

- En la interfaz elemento humano - elemento, el enfoque reside en la interaccin entre personas, dado que este proceso afecta
la eficiencia de la tripulacin. Esta interaccin incluye tambin la direccin y el mando, y los defectos en esta interfaz
reducen la eficiencia operacional y son causa de equivocaciones y errores.

EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACION

Antes de que una persona pueda reaccionar ante una informacin debe primero sentirla; all hay una posibilidad de error, ya que los
sistemas sensoriales funcionan dentro de una estrecha gama. Una vez captada la informacin, sta se dirige al cerebro, rgano en el
cual es procesada, sacndose luego una conclusin acerca de la naturaleza y significado del mensaje recibido. Esta actividad
interpretativa se denomina percepcin y es terreno frtil para cometer errores. La expectativa, la experiencia, la actitud, la
motivacin y la excitacin tienen una clara influencia en la percepcin y todas ellas constituyen posibles fuentes de errores.

Despus de haberse sacado conclusiones acerca del significado de un mensaje, comienza la toma de decisiones. Muchos factores
pueden conducir a decisiones errneas: la instruccin o la experiencia anterior; consideraciones emocionales o comerciales; la fatiga,
la medicacin, la motivacin y trastornos fsicos o psicolgicos. La adopcin o no adopcin de medidas sigue a la decisin. Esta es
otra etapa con potencial para cometer errores, dado que si el equipo est diseado en forma tal que pueda hacerse funcionar
incorrectamente, tarde o temprano as se har. Una vez tomadas las medidas, comienza a trabajar un mecanismo de
retroalimentacin. Las deficiencias en este mecanismo tambin pueden ocasionar errores.

COMO CONTROLAR LOS ERRORES HUMANOS

El control de los errores humanos exige dos enfoques diferentes. En primer lugar, es necesario reducir a un mnimo el que se
cometan errores, asegurndose de que el personal posea elevados niveles de competencia, diseando los mandos de modo que se
ajusten a las caractersticas humanas, suministrando listas de verificacin, procedimientos, manuales, mapas, cartas, PNO, etc., y
reduciendo el ruido, la vibracin, los extremos de temperatura y otras condiciones causantes de estrs. Los programas de instruccin
que tengan por objeto aumentar la cooperacin y la comunicacin entre los miembros de la tripulacin reducirn el nmero de
errores (la supresin total de los errores humanos constituye un objetivo dificil, ya que el error es parte normal del comportamiento
humano). El segundo medio para controlar los errores humanos es reducir las consecuencias de los errores restantes mediante la
supervisin mutua y cooperacin de la tripulacin. El diseo de equipos que permitan emnendar los errores y los equipos que pueden
supervisar o complementar y apoyar el desempeo humano contribuyen tambin a limitar los errores o sus consecuencias.

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EL LIDERAZGO

Un lder es una persona cuyas ideas y acciones influyen sobre el pensamiento y el comportamiento de los dems. Mediante el uso de
ejemplo y la persuasin, as como una comprensin de las metas y deseos del grupo, el lder se convierte en un instrumento de
cambio y de influencia.

Es importante establecer la diferencia entre el liderazgo, que se adquiere, y el liderato (la autoridad), que se asigna. Existe una
situacin ptima cuando ambas se combinan. El liderazgo entraa un trabajo de equipo, y la calidad de un lder depende del xito en
su relacin con el equipo. La pericia de liderazgo debera desarrollarse para todos mediante una instruccin apropiada; esa
instruccin apropiada; esa instruccin es esencial en la operacin de aeronaves, en las que los miembros menos experimentados de la
tripulacin se ven obligados a veces a asumir funciones de liderato durante el desempeo normal de sus obligaciones. Esto puede
ocurrir cuando el copiloto debe revelar a un capitn ausente o incapacitado, o cuando un auxiliar de cabina de menor jerarqua debe
controlar a los pasajeros en un sector de la cabina.

Puede requerirse una direccin experta para comprender y resolver diversas situaciones. Por ejemplo, los choques de personalidad y
actitud dentro de una tripulacin complican la tarea de un lder y pueden influir tanto en la seguridad como en la eficiencia. Las
investigaciones de accidentes e incidentes de aviacin han demostrado que las diferencias de personalidad inciden en el
comportamiento y el desempeo de los miembros de la tripulacin. Otros problemas, que requieren un liderazgo competente, pueden
deberse a las frustraciones de los primeros oficiales ante la lentitud de los ascensos o a la de los pilotos contratados como mecnicos
de a bordo.

LA PERSONALIDAD Y LAS ACTITUDES

Los rasgos de personalidad y las actitudes ejercen influencia en la forma en que nos conducimos en la vida diaria, en nuestra casa y
en el trabajo. Los rasgos de personalidad son innatos o se adquieren durante las primeras etapas de la vida. Son caractersticas
arraigadas que definen a una persona, y son muy estables y muy resistentes al cambio. Rasgos tales como la agresividad, la ambicin
y el carcter dominante pueden considerarse reflejos de la personalidad.

Las actitudes son tendencias o predisposiciones adquiridas y duraderas, ms o menos previsible, para responder favorable o
desfavorablemente ante personas, organizaciones, decisiones, etc. La actitud es una predisposicin a responder en cierta forma; la
respuesta es el comportamiento propiamente dicho. Se cree que las actitudes nos proporcionan una especie de organizacin
cognoscitiva del mundo en el cual vivimos, permitindonos tomar decisiones rpidas acerca de qu debemos hacer cuando
confrontamos ciertas situaciones.

Se han producido accidentes por el comportamiento inadecuado de personas que tenan la capacidad de desempearse eficientemente
y sin embargo no lo hicieron as. Informes provenientes del Programa confidencial de notificacin de incidentes relacionados con
factores humanos (CHIRP) y del Sistema de notificacin sobre seguridad de la aviacin (ASRS) respaldan el punto de vista de que
las actitudes y el comportamiento tienen un papel importante en la seguridad de los vuelos. Esto indica la necesidad de que se
investiguen ms las caractersticas de personalidad deseables e indeseables en los tripulantes y la importancia de una evaluacin
efectiva de la personalidad durante la seleccin de tripulantes. Si se han citado como causa de accidentes e incidentes las diferencias
de personalidad o de actitud en el puesto de pilotaje, deberamos entonces tratar de influir en el mayor grado posible sobre las
actitudes mediante el adiestramiento.

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La diferencia entre la personalidad y las actitudes es pertinente, ya que no es realista esperar que se logre un cambio de personalidad
mediante la instruccin ordinaria o en la formacin para la gestin o la capitana. El proceso inicial de admisin es el lugar y el
momento para tomar las medidas apropiadas. En cambio, las actitudes son ms susceptibles de modificarse a travs de la instruccin.
La eficacia de la instruccin depende de la firmeza de la actitud o actitudes que se deben modificar. Con este fin, algunos Estados
han demostrado los beneficios que representan para la seguridad (en particular en el caso de los vuelos con un solo piloto) los
programas destinados a mejorar los procedimientos de toma de decisiones de los pilotos identificando los esquemas de pensamientos
peligrosos. Modificar las actitudes o los patrones de comportamiento mediante la persuasin tambin tiene una pertinencia directa
para la seguridad y la eficiencia. los boletines a la tripulacin y los avisos y anuncios al personal son ejemplos de persuasin

COMUNICACION

Una comunicacin eficaz, que comprende toda transferencia de informacin, es indispensable para la operacin de vuelo sin riesgos.
El mensaje puede ser transmitido oralmente, por escrito, mediante diversos smbolos y representaciones grficas (p. ej. Instrumentos,
pantallas de presentacin visual, mapas) o por medios no verbales, como los gestos y el lenguaje corporal. La calidad y eficacia de la
comunicacin estn determinadas por su inteligibilidad: el grado en que el mensaje que se pretende transmitir es comprendido por el
receptor.

Existen varios riesgos que reducen la calidad de las comunicaciones:

- las fallas durante el proceso de transmisin (p. ej., cuando se envan mensajes confusos o ambiguos, o por problemas de
idiomas),

- las dificultades provocadas por el medio de transmisin (p. ej., los ruidos de fondo o la distorsin de la informacin),

- las fallas durante la recepcin (p. ej., cuando se espera recibir otro mensaje, cuando interpreta mal el mensaje captado, o
incluso cuando se desestima);

- las fallas debidas a la interferencia entre los niveles racional y emocional de la comunicacin (p. ej., discusiones);

- los problemas fisicos al escuchar o al hablar (p. ej., cuando se experimentan trastornos auditivos o se est usando la mscara
de oxgeno);

- el empleo del ingls con personas que no son de habla inglesa; y

- la codificacin y decodificacin, el ruido.

La tarea de la instruccin en factores humanos consiste en evitar los errores en la comunicacin. Esta tarea comprende la explicacin
de los problemas comunes de comunicacin y el esfuerzo de una norma lingstica, para garantizar la transmisin sin errores de un
mensaje y su interpretacin correcta. La comunicacin ambigua, engaosa, inapropiada o deficientemente estructurada, combinada
con las expectativas, se han citado como elementos determinantes de muchos accidentes, siendo el ms notable el desastre de los dos
B747 en Tenerife (marzo de 1977).

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LA COORDINACION ENTRE LOS TRIPULANTES

La coordinacin entre los tripulantes es la ventaja que aporta el trabajo en equipo con respecto a un conjunto de personas muy
calificada. Sus beneficios ms destacados son:

- un aumento de la seguridad, merced a la redundancia para detectar y solucionar errores individuales; y

- un aumento de la eficiencia por el empleo organizado de todos los recursos existentes, que enriquece la gestin durante el
vuelo.

Las variables bsicas para determinar el grado de coordinacin entre los tripulantes son las actitudes, la motivacin y el
entrenamiento de los miembros del equipo. Especialmente bajo condiciones de estrs (fisico, emocional o gerencial), existe un alto
riesgo de que la coordinacin entre los tripulantes se desintegre. Las consecuencias son una reduccin de la comunicacin
(intercambio marginal o nulo de informacin), un aumento de los errores (p. ej. decisiones equivocadas) y una menor probabilidad
de corregir las desviaciones con respecto a los procedimientos normales de operacin o a la trayectoria de vuelo deseada. Adems,
pueden producirse conflictos emocionales en el puesto de pilotaje.

Los altos riesgos vinculados con el desajuste de la coordinacin entre los tripulantes muestran la urgente necesidad de instruccin en
materia de gestin de recursos de la tripulacin. Este tipo de instruccin asegura que:

- el piloto tenga la mxima capacidad para la tarea primordial de pilotaje de la aeronave y adoptar decisiones;

- la carga de trabajo est equitativamente distribuida entre los miembros de la tripulacin, a fin de evitar todo recargo
excesivo para determinada persona; y

- se mantenga una colaboracin coordinada, tanto en condiciones normales como anormales, que comprenda el intercambio
de informacin, el apoyo de colegas tripulantes y la supervisin mutua del cumplimiento de las partes.

LA MOTIVACION

La motivacin refleja la diferencia entre lo que una persona puede hacer y lo que realmente har y es lo que impulsa o induce a una
persona a comportarse de una manera determinada. Por supuesto, cada persona s diferente y est impulsada por diversas fuerzas
motivadoras. An cuando la seleccin, la instruccin y la verificacin aseguran la capacidad para ejecutar una tarea, es la motivacin
lo que determina si una persona har tal cosa en una situacin dada.

Existe una relacin entre la expectativa y la recompensa como motivadores, dado que la utilidad de una recompensa y la
probabilidad subjetiva para lograrla determinan el nivel de esfuerzo que se aplicar para conseguir la recompensa. Este esfuerzo debe
estar acompaado de las pericias apropiadas. Es importante que los buenos ejecutantes se den cuenta de que se encuentran en mejor
posicin que los malos ejecutantes para lograr una recompensa, ya que de no ser as la motivacin puede verse reducida. La
satisfaccin en trabajo motiva a las personas para superar su rendimiento.

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El modificar el comportamiento y el desempeo mediante recompensas se denomina refuerzo positivo; el desalentar un
comportamiento indeseable utilizando sanciones o castigos se denomina refuerzo negativo. An cuando el refuerzo positivo puede ser
ms eficaz para mejorar el desempeo, ambos deben encontrarse a disposicin del superior. Cabe esperar diferentes reacciones de
diferentes personas, en relacin con los esfuerzos positivos y negativos. Debe tenerse cuidado de no producir un efecto contrario al
que se desea.

DOCUMENTACION

Las deficiencias en la documentacin de vuelo tienen un doble impacto: existe un aspecto monetario, vinculado con el mayor tiempo
o la imposibilidad de ejecutar una tarea determinada, y existe igualmente un aspecto de seguridad. Con referencia a la
documentacin - lo cual incluye la documentacin electrnica de vuelo, que aparece en la pantalla - algunos aspectos bsicos exigen
llevar a un grado ptimo los factores humanos:

a) el lenguaje escrito, que entraa no slo el vocabulario y la gramtica, sino tambin la forma en que se utilizan;

b) la tipografa incluso la forma de las letras y su impresin, as como la disposicin del texto, tienen una repercusin importante
sobre la comprensin de los textos escritos;

c) el uso de diagramas fotogrficos, cartas o tablas en vez de textos descriptivos es ventajoso para facilitar la comprensin y
mantener el inters. El uso de colores en las ilustraciones reduce el esfuerzo de discernimiento y tiene un efecto motivador;

d) debe considerarse el ambiente de trabajo en el cual se utilizar el documento cuando se determina el tamao de los caracteres y
de la pgina (p. ej., un plano de aeropuerto muy pequeo puede inducir a errores durante el rodaje.

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DISEO DEL PUESTO DE TRABAJO

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Para fines de diseo, el puesto de trabajo debe considerarse como un sistema, y no como un conjunto de aspectos o sistemas
especficos, como el hidrulico, el elctrico o el de presurizacin. Deben aplicarse conocimientos expertos para ajustar las
caractersticas de dichos sistemas a las del ser humano, con la debida consideracin al trabajo que ha de ejecutarse. Es importante el
ajuste debido de las zonas de trabajo a las dimensiones y caractersticas humanas.

La importancia de normalizar la disposicin general del tablero de instrumentos guarda relacin con la seguridad, ya que existen
numerosos informes sobre errores debidos a variantes en la disposicin general del tablero, que han provocado el retroceso
involuntario a mtodos de operacin apropiados para una aeronave en la cual se haba volado anteriormente. Las consideraciones en
cuanto al diseo de los asientos incluye los mandos para regularlos, los apoya cabezas, los cojines y tapizados, el soporte lumbar, el
soporte de muslos, etc.

La presentacin es todo medio de presentar informacin directamente al operador. Las presentaciones utilizan los sentidos visual,
auditivo o del tacto. La transferencia de informacin de la pantalla de un instrumento al cerebro exige que se filtre, almacene y
procese la informacin, requisito que puede causar problemas. Esta es una consideracin de importancia en la concepcin de las
presentaciones en el puesto de pilotaje. La informacin debe presentarse en forma tal que facilite la tarea de procesarla, no slo en
circunstancias normales, sino tambin cuando el desempeo se ve afectado por el estrs o la fatiga.

Una consideracin fundamental al proyectar la presentacin es la de determinar cmo, en que circunstancias y por quin ser
utilizada la presentacin. Otras consideraciones incluyen las caractersticas de las presentaciones visuales y de las seales auditivas;
los requisitos de iluminacin; la seleccin de alternativas analgicas o digitales; la aplicabilidad de los LED (diodos emisores de
luz), las LCD (presentaciones de cristal lquido) y los CRT (tubos de rayos catdicos); el ngulo en el cual ha de verse la presentacin
y su correspondiente paralaje; la distancia de visin, y la posible ambigedad de la informacin.

Tres objetivos operacionales fundamentales se aplican al diseo de los sistemas de advertencia, de alerta y de asesoramiento: deben
poner sobre aviso a la tripulacin y atraer su atencin, notificar la naturaleza del problema y, siempre que sea posible, dar
orientacin para las medidas correctivas apropiadas. La fiabilidad del sistema es vital, ya que se perdera la credibilidad si se
multiplican las falsas advertencias, como fue el caso con generaciones anteriores de sistemas de advertencia de proximidad del
terreno. En el caso de una falla tcnica del sistema de presentacin, no debera presentarse al usuario informacin que no sea digna
de confianza. Dicha informacin debe eliminarse de la vista o sealarse claramente. Por ejemplo, las barras de mando de un
dispositivo director de vuelo no fiable deberan desaparecer. El hecho de mantener en pantalla informacin de orientacin que ya no
era vlida ha constituido un factor de accidentes.

Un medio es un medio de transmitir informacin o energa discreta o continua del operador a algn dispositivo o sistema. Entre los
dispositivos de mando, existen los botones que hay que empujar, los conmutadores de palanca o rotativas, las palancas de retn, las
perillas rotativas, las ruedecillas moleteadas, las palancas o manivelas pequeas. El tipo de dispositivo que se utilizar depende de
los requisitos funcionales y de la fuerza necesaria para su manipulacin. Varias caractersticas de diseo se aplican a los mandos:

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a) su ubicacin;
b) la relacin mando-presentacin (el movimiento del mando correspondiente al del elemento mvil de la presentacin conexa);
c) la direccin del movimiento del mando con relacin a la presentacin;
d) la resistencia del mando;
e) la codificacin de los mandos por su forma, tamao, color, rotulacin y ubicacin; y
f) la proteccin contra su activacin inadvertida.

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La aplicacin de la automatizacin a las presentaciones y mandos del puesto de pilotaje puede crear complacencia y exceso de
confianza en los sistemas automticos, lo cual se ha sugerido como factores causantes de accidentes e incidentes. Si se tratan
debidamente los asuntos relacionados con los factores humanos (p. ej., el desempeo limitado del ser humano como supervisor y sus
efectos sobre la motivacin), puede haber una justificacin para introducir la automatizacin. sta podra contribuir a mejorar la
performance de las aeronaves y los sistemas y la eficiencia general de su explotacin. Tambin podra aliviar a la tripulacin de
ciertas tareas, a fin de reducir la carga de trabajo en las fases del vuelo en las que se llega al lmite de aceptabilidad para las
operaciones.

LA DISPOSICION GENERAL DE LA CABINA

Las consideraciones sobre los factores humanos relativas al diseo de la cabina incluyen aspectos relativos al espacio de trabajo y a la
disposicin general, as como tambin informacin sobre el comportamiento y el desempeo humanos.

El tamao y forma del ser humano son pertinentes para el diseo del equipo de la cabina (lavabos, cocinas, carritos para la comida y
comportamientos arriba de los asientos para el equipaje de mano); para la concepcin del equipo de emergencia (chalecos salvavidas,
balsas salvavidas, salidas de emergencia, mscaras de oxgeno); para los asientos y accesorios (incluso los entretenimientos durante
el vuelo); para los asientos plegables y los dispuestos en sentido contrario a la marcha. El conocimiento de la altura y el alcance del
usuario determinan la ubicacin de equipos y mandos. En los comportamientos de carga debe proporcionarse acceso apropiado y
espacio suficiente para trabajar. La estimacin de la fuerza humana requerida para hacer funcionar las puertas, escotillas y el equipo
de carga debe ser realista. La antropometra (el estudio de las dimensiones humanas) y la biomecnica (el estudio del movimiento de
los miembros del cuerpo y de las fuerzas que pueden aplicar) constituyen las fuentes de informacin necesaria con estos fines.

Ha de darse debida consideracin a la que hay que prestar a los pasajeros especiales: los fsicamente incapacitados, los ebrios y los
aprensivos. El comportamiento de los pasajeros, incluso las influencias gregarias y el comportamiento humano previsible frente una
crisis, son pertinentes en este caso.

Algunos accidentes e incidentes recientes han demostrado la necesidad de proporcionar informacin sobre los factores humanos a las
personas involucradas en las operaciones en tierra, tales como los gerentes de mantenimiento y de inspeccin, los supervisores de
vuelo de lnea y otros. En forma similar, las personas dedicadas a proyectar los sistemas aeronuticos deberan reconocer los lmites
humanos en las tareas de mantenimiento, inspeccin y servicio a las aeronaves. Deben considerarse factores tales como la
instruccin, el ambiente de trabajo, los mtodos de comunicacin, las limitaciones fisiolgicas y la ingeniera humana de los equipos.

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FACTORES HUMANOS, GESTION Y ORGANIZACION
INTRODUCCION

Desde los comienzos de la aviacin se ha considerado al error humano como factor principal de accidentes e incidentes. Sin lugar a
dudas, uno de los mayores desafos para la aviacin ha sido - y continuar siendo -evitar el error humano y poder controlar su
incidencia. Tradicionalmente, el error humano en aviacin ha sido vinculado estrechamente al personal de operaciones como, por
ejemplo, pilotos, controladores, mecnicos, despachadores, etc. Las opiniones actuales en materia de seguridad plantean una
perspectiva ms amplia que hace hincapi en las deficiencias del sistema ms bien que en el desempeo individual. Las
constataciones que se pueden hacer mediante el anlisis segn dicha perspectiva han permitido identificar las deficiencias a nivel de
la direccin en todas las fases de operacin del sistema aeronutico como factores importantes que contribuyen a los accidentes e
incidentes.

Durante los aos iniciales, los esfuerzos relacionados con la seguridad de la aviacin se orientaban hacia el perfeccionamiento de la
tecnologa, concentrndose principalmente en los mtodos operacionales y de ingeniera para poder combatir el peligro. Con
admirable xito, esto permiti mantener los accidentes a un nivel bajo. Cuando se hizo evidente que el error humano poda
neutralizar an los dispositivos de seguridad ms avanzados, los esfuerzos se orientaron entonces hacia el aspecto del elemento
humano en el sistema. Los finales del decenio del 70 y del 80 se recordarn, sin lugar a dudas, por el entusiasmo predominante en la
consideracin de los factores humanos en la aviacin. Se han multiplicado los programas de instruccin de la tripulacin de vuelo
relativos a la gestin de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM) y de instruccin de vuelo orientada a la lnea area (LOFT), los
de factores humanos, los de preparacin de actitud y otros esfuerzos similares y se ha iniciado una campaa sostenida de
sensibilizacin a la omnipresencia del error humano sigue estando a la cabecera de las estadsticas de accidentes.

Las estadsticas pueden despistar la comprensin del carcter de los accidentes y la concepcin de las medidas de prevencin. En las
estadsticas los accidentes se representan como una serie de relaciones de causa y efecto agrupadas en categoras separadas
(tripulacin de vuelo, mantenimiento, condiciones meteorolgicas, ATC, etc.). Los errores no se catalogan como tales pero s algunos
de sus efectos: impacto contra el suelo sin prdida de control, despegue interrumpido con rodaje ms all del extremo de pista, etc.
Las estadsticas proporcionan entonces las respuestas cuando ya es demasiado tarde. No presentan los accidentes como procesos, con
mltiples eslabones que actan los unos sobre los otros, que a menudo vienen de mucho tiempo atrs y entraan muchos y diferentes
componentes del sistema general.

La investigacin de las catstrofes de mayor importancia en sistemas de gran envergadura y de alta tecnologa ha revelado que
dichos accidentes fueron provocados por una combinacin de muchos factores cuyos orgenes podran atribuirse a la ausencia de
consideraciones en materia de factores humanos durante las fases de concepcin y operacin del sistema ms bien que a errores del
personal de operaciones. Ejemplos de stas catstrofes comprenden a los accidentes acaecidos en las plantas de energa nuclear de
Tliree Mile Island (Pensilvania, EUA, 28 de marzo de 1979) y Chernobyl (Ucrania, URSS, 26 de abril de 1986), el transbordador
espacial Challenger (Florida, EUA, 28 de enero de 1986), el doble desastre de B-747 en Tenerife (Islas Canarias, Espaa, 27 de
marzo de 1977) y el de la planta de productos qumicos de Bhopal (India, 3 de diciembre de 1984). Los sistemas de alta tecnologa y
de gran envergadura como la produccin de energa nuclear y la aviacin han sido calificado sistemas sociotcnicos, hacindose as
referencia a las complejas interacciones entre sus componentes humanos y tecnolgicos. Los factores vinculados a la direccin y los
accidentes

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relacionados con la organizacin constituyen conceptos claves en la seguridad de los sistemas sociotcnicos. Las expresiones
accidentes del sistema y accidente de la organi . zacin reflejan el hecho de que ciertas caractersticas propias de los sistemas
sociotcnicos como, por ejemplo, su complejidad y la interaccin inesperada de fallas mltiples, producirn, inevitablemente,
desajustes de la seguridad. En stos sistemas, las medidas correctivas basadas en las constataciones relacionadas con la seguridad

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van ms all de las ltimas personas que hayan tenido la oportunidad de impedir el accidente, o sea, el personal de operaciones, e
incluyen el papel de los proyectistas y directores, as como la estructura o arquitectura del sistema. El objetivo de ste enfoque es
descubrir qu es lo que est mal, en vez de quin cometi un error.

Considrese la declaracin de causa probable en el informe del accidente areo relativo a un birreactor de lnea que se
estrell al intentar un despegue en condiciones meteorolgicas de engelamiento:
"La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determin que las causas probables de ste accidente se debieron a que ni las
empresas areas ni la Administracin Federal de Aviacin haban establecido para las tripulaciones de vuelo procedimientos,
requisitos y criterios compatibles con las demoras en las salidas al haber condiciones conducentes a la formacin de hielo en la
clula, as como a la decisin de la tripulacin de vuelo de despegar sin cerciorarse antes, concretamente, de que no hubiera hielo
acumulado en las alas del avin al haber estado expuestas a precipitaciones durante 35 minutos despus de su engelamiento. La
formacin de hielo en las alas produjo la prdida de la sustentacin aerodinmica y de los mandos despus del despegue. Entre los
elementos que contribuyeron a que se produjera el accidente se pueden incluir los procedimientos inapropiados que emple la
tripulacin de vuelo y la coordinacin inadecuada entre sus miembros, lo cual dio lugar a que la velocidad de encabritamiento inicial
fuera inferior a la velocidad aerodinmica prescrita."

An cuando el anlisis del accidente reconoce el papel desempeado por el personal operacional en el desencadenamiento del
mismo, busca las deficiencias del sistema y reconoce que las causas profundas del accidente se pueden imputar a las imperfecciones
de la concepcin y de la operacin del sistema aeronutico.

Veremos el influjo que ejercen los factores relacionados con la gestin en la seguridad aeronutica, desde el punto de vista de los
accidentes vinculados a la organizacin. Su materia, como todo cambio o nuevo enfoque relacionado con la aviacin, es fruto de la
evolucin mas bien que de cambios radicales. Los factores relacionados con la gestin en materia de prevencin de accidentes se
remontan a cuarenta o ms aos atrs, figuran en algunos de los primeros textos que tratan de seguridad industrial y han sido el
tema de cursos de prevencin por ms de treinta aos (Advanced Safety Management and System Safety Factors, C.O. Miller,
University of Southem Califomia, 1965). El objetivo del presente captulo es proporcionar a quienes participan en el proceso de
adopcin de decisiones de la industria aeronutica - lo cual comprende a la direccin de las empresas, a las autoridades normativas,
a los fabricantes y a las asociaciones profesionales -una toma de conciencia en cuanto a las repercusiones de sus decisiones o
indecisiones en materia de seguridad aeronutica. Figuran, a todo lo largo del captulo, numerosos ejemplos aclaratorios que se han
extrado de los informes preparados por algunos Estados sobre la investigacin de accidentes y su inclusin no debera considerarse,
de ninguna manera, como una reflexin negativa respecto al nivel de seguridad de dichos Estados o una crtica injustificada dirigida
a sus administraciones o sistemas de aviacin. Por el contrario, constituye el reconocimiento implcito de una actitud progresista en
materia de seguridad, dado que en virtud de ser pioneros en la aplicacin de la perspectiva de avanzada, dichos Estados van a la
vanguardia de los esfuerzos de la comunidad internacional en materia de seguridad.

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- una introduccin alas ideas actuales en materia de seguridad, que, en vez de estar orientadas al desempeo de las personas, giran
en tomo a la influencia de las organizaciones;

- ejemplos de la manera en que las deficiencias del sistema, cuyas races pueden estar muy lejos del lugar de un accidente,
contribuyen al mismo, e introduce el concepto de las organizaciones seguras y organizaciones que no lo son;

- el "cmo hacer" para ayudar a los encargados de tomar decisiones a que reconozcan por qu deben tomar medidas en materia de
seguridad; proporciona detalles y ejemplos sobre lo que deben hacer para contribuir a la seguridad.

- 36 -
DE LAS PERSONAS A LAS ORGANIZACIONES

"A la 1:24 del sbado 26 de abril de 1986, dos explosiones hicieron saltar la cubierta hermtica de hormign de 1000 toneladas que
cerraba el reactor nmero 4 de Chernobyl, liberando fragmentos fundidos del ncleo en la proximidad inmediata y productos de la
fisin en la atmsfera. Este accidente fue el peor de la historia de la produccin comercial de energa nuclear. Hasta ahora ha costado
la vida a ms de 30 personas, ha contaminado unas 400 millas cuadradas de terrenos alrededor de la planta en Ucrania y ha
aumentado de manera considerable el riesgo de muertes por cncer en una vasta zona de Escandinavia y Europa Occidental... Se
plantean inmediatamente dos preguntas: 1) Cmo y por qu un grupo de operadores altamente motivados y competentes (al menos,
segn otros elementos de juicio) cometi la perfecta combinacin de errores y violaciones de la seguridad necesarios para hacer
explotar ste reactor aparentemente seguro? 2) Podra suceder algo parecido aqu?"

Lo primero al responder a stas preguntas es reconocer que al personal operacional no acta de manera aislada sino que planifica y
pone en accin sus decisiones dentro de un medio social. Forma parte de una organizacin y funcionando sobre una base permanente
y mediante una distribucin del trabajo y una jerarqua de autoridades, procura alcanzar un objetivo o un conjunto de objetivos. -, El
personal operacional est organizado, lo cual implica una distribucin de tareas, coordinacin, sincronizacin, objetivos compartidos
y la aceptacin de una autoridad comn. Adems, el personal operacional no funciona en el vaco: sus decisiones y actitudes son
reflejo de quienes lo emplean y representan. Pro ejemplo, una actitud de falta de respeto a la aplicacin disciplinada de
procedimientos no se produce de la noche a la maana; se va gestando despus de una prolongada exposicin a una atmsfera de
indiferencia.

La segunda etapa entraa el reconocimiento de que en la segunda mitad del siglo veinte, han quedado firmemente establecidos
sistemas y organizaciones de gran envergadura basados en la tcnica, durante lo que algunas Veces se denomina la "segunda
revolucin industrial". La expresin sistemas sociotcnicos, acuada en 1960, se refiere a organizaciones que utilizan la alta
tecnologa en una amplia escala. La industria aeroespacial, la produccin de energa nuclear, el transporte martimo y ferroviario y la
industria del tratamiento de productos qumicos constituyen ejemplos de sistemas sociotcnicos. Las organizaciones en dichos
sistemas anan dos componentes para alcanzar sus objetivos: el componente tcnico (la tecnologa) y el componente humano (las
personas). Estos dos componentes actan el uno sobre el otro en cada interfaz ser humano - mquina. Ambos componentes tienen
una elevada interdependencia y funcionan bajo el efecto de causas conjuntas; es decir, que tanto los seres humanos como las
mquinas estn afectadas por los mismos eventos causales en el medio ambiente que los rodea. Las organizaciones en los sistemas
sociotcnicos tienen objetivos de produccin: el transporte de personas y bienes en los sistemas aeroespaciales, martimos y
ferroviarios; la produccin de energa elctrica en la generacin de energa nuclear, etc. Un aspecto caracterstico de las
consecuencias de las fallas de seguridad en las organizaciones de los sistemas sociotcnicos es que son catastrficas en cuanto a
prdidas de vida y de bienes, dado que entraan actividades de gran riesgo y peligro. Anlogamente, en los sistemas tecnolgicos de
gran escala los peligros potenciales se

34-95
concentran en lugares nicos bajo el control centralizado de un personal operacional relativamente poco numeroso: operadores de la
sala de control en una planta de energa nuclear; la tripulacin de vuelo en una aeronave, etc. En el sistema aeronutico, las
organizaciones comprenden a las lneas areas y otros explotadores de servicios, a los fabricantes, a los aeropuertos, al control de
trnsito areo, a los servicios meteorolgicos, a las autoridades de aviacin civil, a los organismos internacionales (OACI, JAA,
EUROCONTROL, etc.) y a asociaciones profesionales (IATA, IFALPA, IFATCA, ISASI, etc.).

Como consecuencia de la estrecha interdependencia entre las personas y la tecnologa, con el paso del tiempo pueden ocurrir
cambios complejos, y a menudo desapercibidos, en los sistemas sociotcnicos. Por lo tanto, cuando se consideran los aspectos
relativos a la seguridad en dichos sistemas, es estrecho y limitativo procurar explicaciones de los accidentes o de las deficiencias en
materia de seguridad en trminos exclusivamente tcnicos o puramente desde la perspectiva de las ciencias del comportamiento, es
decir, del error humano. El anlisis de los accidentes importantes en los sistemas tcnicos ha indicado claramente que las
condiciones previas a los desastres pueden remontarse a deficiencias de organizacin identificables. Es tpico constatar que muchos

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eventos no deseables, todos los cuales pueden contribuir a que se produzca un accidente, constituyen un "perodo de incubacin, que
a menudo se puede establecer en trminos de aos, hasta que un hecho desencadenante como, por ejemplo, una condicin
operacional anormal, precipita el desastre. Asimismo, en las actividades de prevencin de accidentes en los sistemas sociotcnicos se
reconoce que los problemas principales relacionados con la seguridad no pertenecen de manera exclusiva al componente humano o
al componente tcnico. Surgen, por el contrario, como interacciones todava mal comprendidas entre las personas y la tecnologa. El
medio ambiente en el que se producen dichas interacciones influye an ms en su complejidad.

Apoyndose en ste concepto bsico, tratemos de conjugar teora con prctica y responder a las preguntas de 1.1. Cuando se examina
desde el punto de vista de la seguridad de los sistemas sociotcnicos, es evidente que los ingredientes del desastre de Chernobyl
estaban presentes a muchos niveles. Haba una sociedad empeada en la produccin de energa mediante centrales elctricas de gran
envergadura; haba un sistema que era complejo (o sea, con muchos parmetros de control que podan potencialmente actuar
mutuamente, potencialmente peligroso, estrechamente acoplado (o sea, con relativamente pocas maneras de alcanzar determinados
objetivos), opaco (o sea, con muchas conexiones de retornos de informacin no familiares ni previstos) y que funcionaban dentro de
condiciones cercanas a los lmites; haba una estructura gerencial que era monoltica, distante y lenta para reaccionar; y haba
operadores que posean apenas una limitada comprensin de las interdependencias del sistema que estaban controlando y que en
todo caso, se les haba asignado un cometido que haca inevitables las violaciones. Estos factores no son exclusivos ni de un Estado
en particular ni de la generacin de energa nuclear. Si se cambian algunos trminos, la descripcin adquiere un encuadre aplicable a
los accidentes areos en cualquier lugar de la comunidad mundial de la aviacin, como lo ilustra el ejemplo siguiente.

El 1 de febrero de 1991 en Boeing 737 choc con un Fairchild Metroliner SA-227-AC mientras el 737 estaba aterrizando en la pista
24 izquierda del Aeropuerto internacional de Los Angeles (una sociedad dedicada a la produccin de transporte en gran escala y de
alta tecnologa). El Metroliner estaba ubicado en la pista, en una interseccin, esperando la autorizacin para despegar. El
resplandor de la iluminacin de la plataforma haca que la aeronave no resaltara y fuera dificil de ver desde la torre de control
(sistema que funcionaba en condiciones cercanas a los lmites). Ambas aeronaves quedaron destruidas y 34 personas sufrieron
lesiones fatales. La declaracin de causa probable dice lo siguiente (el texto en bastardilla ha sido aadido):

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"La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa probable del accidente fue que la Direccin de las
instalaciones y servicios de trnsito de areo de Los Angeles no puso en aplicacin procedimientos que proporcionasen una
redundancia comparable a la exigida por los requisitos que figuran en las normas nacionales de posicin operacional y que el
Servicio de trnsito areo de la FAA no proporcion instrucciones en materia de criterios ni supervisacin adecuadas a sus gerentes
de instalaciones y servicios de control de trnsito areo [la estructura gerencial fue lenta en reaccionar]. Estas fallas crearon unas
condiciones en la torre de control de trnsito areo de Los Angeles que dieron lugar, en ltima instancia, a que la controladora local
2 (LC2) no estuviera plenamente al tanto de la situacin del trnsito, lo cual culmin en autorizaciones inapropiadas y el
subsiguiente choque... [operadora que posea una limitada comprensin del sistema que estaba controlando y que tena un
cometido que haca inevitables las violaciones; el sistema era opaco]. Contribuy a que se produjera el accidente el hecho de que la
FAA no proporcionase una garanta de calidad eficaz del sistema ATC [estructura gerencial lenta para reaccionar; sistema de poca
autonoma]."

El presente anlisis toma en consideracin todos los componentes descritos en los prrafos anteriores. Examina los elementos
humanos y tcnicos reconociendo su interdependencia e interaccin, observando as el principio de las causas conjuntas. Va ms all
de las decisiones (pero sin ignorarlas) del personal operacional (la controladora de trnsito areo y los pilotos). Reconoce que el
personal operacional no acta de manera aislada y examina las deficiencias e organizacin y los factores vinculados a la direccin

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involucrados en el "perodo de incubacin" del accidente. En sta visin ampliada, las deficiencias en la seguridad del sistema son
clarsimas y tambin lo son las medidas correctivas necesarias para remediarlas. Lo ms importante es que, al determinar porqu
ocurri el accidente, indica cul era la falla del sistema y qu debera rectificarse, en vez de quin cometi un error y debera ser
sancionado. Como instrumentos de prevencin, culpar y sancionar, son por s mismos de limitada utilidad.

El 10 de marzo de 199 un Fokker F-28 Mk-1000 se estrell despus de despegar del Aeropuerto municipal de Dryden, Ontario,
Canad. El nmero de personas que perecieron en el accidente e incendio subsiguiente se elev a 24. El informe final de la Comisin
investigadora reconoce que se intent el despegue estando las alas contaminadas de nieve y hielo, hecho que, en ltima instancia, dio
lugar al accidente. No obstante, segn un anlisis del sistema, el informe formula una pregunta fundamental: Qu es lo que caus o
inici al piloto al mando a tomar la decisin de despegar y qu salvaguardias del sistema deberan haber impedido o alterado dicha
decisin?

Dice adems:

"... El piloto al mando tom una decisin imperfecta pero dicha decisin no se tom de manera aislada. Se tom en el contexto de un
sistema integrado de transporte areo que, si hubiera estado funcionando de manera debida, debera haber impedido la decisin de
despegar... hubo fallas importantes, muchas de las cuales escapaban al control del comandante, que haban tenido repercusiones
operacionales sobre los sucesos de Dryden... debern examinarse los componentes normativos, de organizacin, fisicos y de la
tripulacin a fin de determinar cmo cada uno haber influido en la decisin del comandante."

Los resultados de dicho examen se resumen en el informe como sigue:

... es al comandante, como piloto al mando, que debe imputarse la responsabilidad de la decisin de aterrizar en Dryden y despegar
en el da de que se trata. No obstante, es igualmente evidente que el sistema de transporte areo no le proporcion apoyo al colocarlo
en una situacin en que no dispona de todos los elementos necesarios con que deba haber contado para tomar la decisin debida.

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Nuevamente, se han considerado todos los elementos. Este enfoque tambin pone en perspectiva quin est en mejor posicin de
tomar las medidas correctivas, o sea, quin puede aportar la mayor contribucin a la seguridad. Si se hubiera sobrevivido, la
tripulacin podra haber mejorado se desempeo futuro como la ltima vlvula de seguridad del sistema, mediante un mayor
adiestramiento, la rectificacin y el perfeccionamiento personal, etc. Concentrar las medidas correctivas en el desempeo mejorado
de sta tripulacin en particular aumentara la seguridad al nivel individual, es decir, nicamente dentro del alcance relacionado con
sa tripulacin. No obstante, la puerta quedara abierta para que muchas otras tripulaciones de vuelo que actan en el mismo sistema
no mejorado cometieran errores inducidos por el diseo imperfecto del sistema. La contribucin de importancia debe, por lo tanto,
provenir de los niveles en que se toman las decisiones, de los que tienen el poder decisivo de introducir cambios radicales y
modificar, a todo lo ancho del sistema, su arquitectura, diseo y funcionamiento.

En trminos generales, hay tres niveles de accin que quienes toman las decisiones pueden elegir al cumplimentar las
recomendaciones sobre seguridad derivadas de los anlisis como los que se presentan en calidad de ejemplos en los prrafos
anteriores:

- El primer nivel de medidas consiste en eliminar el peligro y as prevenir un accidente futuro. En el caso del accidente por
choque en la pista, por ejemplo, podra tomarse la decisin de que en aeropuertos que poseen pistas paralelas, una de ellas
se utilice para despegues y la otra para aterrizajes. En el ejemplo del engelamiento, podra decidirse prohibir de manera
categrica las operaciones cuando las condiciones son conducentes a la formacin de hielo sobre la clula. Estas decisiones
son las ms seguras pero es posible que no sean las ms eficientes.

- El segundo nivel de medidas es aceptar el peligro identificado y ajustar el sistema a tolerar el error humano y reducir la
posibilidad de un suceso. En ste contexto, las decisiones subsiguientes al accidente de Los Angeles podran incluir la
eliminacin de despegues desde intersecciones o autorizaciones que extraen el rodaje hacia la posicin en una pista activa
y la espera para la autorizacin de despegue. En el ejemplo de Dryden, la decisin podra eliminar los vuelos a puntos
carentes de las debidas instalaciones para desengelamiento, o cuando el equipo relacionado con la proteccin de los aviones
contra el engelamiento no est utilizable y las condiciones ambientales sean conducentes a la formacin de hielo. Aunque
stas medidas no son tan seguras como las de primer nivel, stas opciones son ms realistas y eficaces y funcionan.

- El tercer nivel de medidas entraa aceptar que el peligro ni puede eliminarse (nivel uno) ni controlarse (nivel dos) y ensear
al personal operacional a soportarlo. Las medidas tpicas incluyen cambios en la seleccin, instruccin, supervisin,
dotacin y evaluacin del personal; en aumentar o aadir advertencias y en toda otra modificacin que pueda impedir al
personal operacional cometer un error similar.

Las medidas de tercer nivel no deberan preferirse a las de primer o segundo nivel, dado que es imposible prever todas las futuras
clases de error humano. Tratar de eliminar todos los errores humanos constituye una meta inalcanzable dado que el error es parte
normal del comportamiento humano. El sistema en su totalidad (lo cual incluye a la aeronave, a la tripulacin, a los aeropuertos y al
ATC) debera determinar, tolerar y remediar el error humano. Tolerar es la palabra clave; mientras el ser humano forme parte del
sistema, ste debe concebirse de manera que pueda tolerar toda la gama del comportamiento humano "normal", incluidas las
flaquezas humanas. Debe poseer tolerancia para errores.

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El lunes 12 de diciembre de 1988, un tren de pasajeros interurbano se estaba aproximando a la estacin de Clapham Junction
(Inglaterra) cuando cruz una seal que repentinamente pas a roja. El maquinista, de conformidad con los procedimientos
operacionales normales, detuvo el tren y fue a telefonear a la caja de seales para notificar que haba cruzado una seal en posicin
de "peligro". Durante su ausencia, la seal pas de roja a amarilla, debido a un trabajo defectuoso de recableado que haba efectuado

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un tcnico dos semanas antes. Eso hizo que otro tren interurbano pudiese entrar en la misma va y chocar contra la parte trasera del
tren que estaba estacionado. Murieron 35 personas y cerca de 500 sufrieron lesiones, 69 de ellas de gravedad. El informe de la
investigacin del accidente ferroviario de Clapham Junction expresa:

"La importancia vital del concepto de seguridad absoluta fue reconocida repetidamente en el testimonio que rindi al Tribunal la
direccin de la empresa ferroviaria. El problema de dichas expresiones de preocupacin por la seguridad es que el resto del
testimonio demostr sin lugar a objecin dos cosas:

i) que haba total sinceridad por parte de todos los que hablaron de seguridad de esta manera pero que, a pesar de ello,

ii) no se pusieron en prctica dichas opiniones pasando de las ideas a la accin.

Las apariencias no correspondan a la realidad. Se permita a la preocupacin por la seguridad coexistir con mtodos de trabajo
que... eran ciertamente peligrosos. Esta desafortunada coexistencia nunca fue detectada por la direccin y por lo los malos mtodos
nunca fueron erradicados. Se permiti a las mejores intenciones en materia de mtodos de trabajo seguros ir a la par de la peor
inaccin en cuanto a poner en vigencia esos mtodos.

El testimonio demostr por lo tanto la sinceridad de la preocupacin por la seguridad pero, lamentablemente, tambin demostr la
realidad de no haber materializado dicha preocupacin mediante actos. Se ha dicho que la preocupacin por la seguridad que se
manifiesta sinceramente y se reitera expresamente pero que, a pesar de esto, no se materializa en actos, constituye tanta proteccin
contra el peligro como si no hubiera ninguna preocupacin en absoluto por tenerla."

Haciendo suya la nocin de las causas de accidentes en sistemas socioeconmicos, el informe llega a la conclusin de que:

"Es inequvoca la dedicacin a la seguridad que manifiesta la direccin de la empresa ferroviaria. El accidente y sus causas han
demostrado que la mala calidad del trabajo, la supervisin insuficiente y la gestin deficiente se combinaron para socavar dicha
dedicacin".

El mensaje subyacente en lo que antecede tiene un doble carcter. En primer lugar, tendra que ser evidente que las intensiones que
se expresan con la frase "la seguridad es algo que concierne a todo? no son suficientes; los responsables de las decisiones tienen que
adoptar una postura activa en el fomento de las medidas de seguridad. En efecto, se afirma que la participacin de la direccin en la
prevencin de deficiencias en la seguridad exige una dedicacin constante y el fomento de la seguridad por parte de los responsables
de las decisiones exige que una participacin tan activa como la del personal operacional. En segundo lugar, sera errneo y
totalmente injusto plantear que a los responsables de tomar decisiones no les interesa fomentar la seguridad o que son indiferentes.
El informe de Clapham constituye un ejemplo de que, ms all de toda duda razonable, la preocupacin por la seguridad ocupa un
lugar prominente en las preocupaciones de los responsables de las decisiones. Por qu entonces la falla en la materializacin de la
preocupacin en actos, como lo

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prueban las investigaciones del accidente desde el punto de vista de la organizacin?. Una respuesta podra ser: por no estar al tanto.
Es posible que las personas responsables de tomar decisiones no sepan cmo y por qu sus decisiones o indecisiones pueden afectar a
la seguridad; e incluso si tuvieran conciencia de ello, podra ser que no supieran qu hacer para participar activamente en los
esfuerzos de fomento de seguridad. Si uno no est al tanto de un problema, dicho problema, desde un punto de vista prctico, no
existe para uno. Si esta observacin en cuanto al no estar al tanto de algo es vlida, se puede deducir que los responsables de tomar
decisiones necesitan los instrumentos y los conocimientos para dar cumplimiento a sus obligaciones. Este captulo constituye uno de
los esfuerzos en ese sentido.

Al hacer constar su opinin contraria en cuanto a la causa probable indicada en el informe del accidente relativo al choque en la
pista entre un Boeing 727 y un Beechcraft King Air A 100, uno de los miembros del organismo investigador afirm:

"Estoy igualmente en desacuerdo con la idea de que los organismos pueden ser la causa de los accidentes. Son las fallas de las
personas y las del equipo lo que causa accidentes. Trasladar la causa de las personas a los organismos desvanece y hace difusa la
responsabilidad individual que considero crticamente importante en el funcionamiento y el mantenimiento del sistema de
transporte".

Esta afirmacin recoge una preocupacin real y vlida, as como un error de concepto un tanto ampliamente generalizado. Hay
quienes temen que al explorarse la relacin entre los factores humanos, la direccin y la organizacin - y cmo influyen en la
seguridad y la eficacia de la aviacin se puede perder el concepto de responsabilidad individual. Otros sostienen que sta tambin
puede ser una manera sutil de "hacer pagar el pato" de la seguridad aeronutica totalmente a la direccin. En realidad, el concepto
de los accidentes motivados por la organizacin representa una perspectiva ampliada de la seguridad del sistema, lo cual no entraa
la intencin de trasladar del personal operacional al de direccin la responsabilidad o culpa ni eliminar la responsabilidad
individual. En primer lugar, como ya se indic, imputar culpas es un proceso social y psicolgico que entraa la autodefensa y el
rechazo y tiene un valor limitado en materia de seguridad o de prevencin. En segundo lugar, no se sugiere que el personal
operacional no comete errores injustificables; no hay ninguna duda de que a veces los comete. La reserva que se plantea es que la
posibilidad de que se cometan dichos errores es sabida desde hace tiempo y que las medidas para mitigar sus efectos son
razonablemente bien conocidas. Lo que, ms bien, han descuidado quienes forman parte de los niveles de toma de decisiones en el
sistema aeronutico, es la adopcin de medidas dirigidas a que el sistema pueda superar las fallas humanas, visto que los
intervinientes son seres humanos y, por lo tanto, sujetos a las preferencias y limitaciones humanas. En el pasado, limitar los
esfuerzos de prevencin al puesto de pilotaje, al puesto de trabajo del ATC, al taller de mantenimiento o a cualquiera de las dems
interfaces ser humano-sistema ha demostrado ser satisfactorio para hacer de la aviacin el modo ms seguro del transporte de masas.
Ahora y en el futuro, esa solucin puede resultar de limitado valor para la seguridad y, tal vez, infructuosa.

ORGANIZACIONES SEGURAS Y ORGANIZACIONES QUE NO LO SON

Con el tiempo, los investigadores acadmicos que estudian las organizaciones han recurrido a una metfora que les ayuda en sus
esfuerzos: han comparado las organizaciones a organismos vivos, especialmente al ser humano. Se considera a las organizaciones
como complejas estructuras vivas, con un cerebro, cuerpo, personalidad y objetivos. Al igual que los seres humanos, las
organizaciones luchan por sobrevivir en un medio en constante evolucin. Dentro de la literatura relacionada con las organizaciones
existe la premisa fundamental de que"... las organizaciones piensan. Al igual que los individuos, manifiestan un estado de
conciencia, una memoria, una memoria, la capacidad de crear y

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resolver problemas. Sus ideas influyen fuertemente en la generacin y eliminacin de peligros." En esta analoga, los dirigentes y los
responsables de tomar las decisiones se convierten en el cerebro; los escalones jerrquicos, los departamentos y otras estructuras
permanentes (lo cual comprende al personal) se convierten en el cuerpo; y la cultura de la empresa se convierte en la personalidad.
Los esfuerzos tradicionales en materia de factores humanos se han concentrado en el cerebro, el cuerpo y la personalidad de los seres
humanos y en las interrelaciones respectivas con el medio ambiente circundante. La finalidad de esto es fomentar los
comportamientos que ofrecen seguridad o desalentar los que no la ofrecen y de este modo mejorar la seguridad y la eficiencia, as
como el bienestar de los que integran el sistema de la aviacin. Las ideas y las tcnicas relativas a los factores humanos se pueden
aplicar igualmente a las organizaciones. En este captulo se hace uso de la metfora del organismo y se analizan los componentes
anlogos de cerebro, cuerpo, personalidad y objetivos que se aplican a las organizaciones. De esta manera, las caractersticas de las
organizaciones y del comportamiento de las organizaciones que son seguras o que entraan peligro pueden considerarse como otra
contribucin ms cuyo objetivo es procurar la seguridad, la eficiencia y el bienestar de las personas dentro del sistema aeronutico.
El estudio mundial llevado a cabo en 1986 por uno de los principales fabricantes de aeronaves, testimonia la pertenencia del
concepto de organizaciones seguras y de organizaciones que no lo son.

Las organizaciones tienen objetivos, que habitualmente se vinculan a la produccin: fabricacin de aeronaves o de otro
equipo, el transporte de pasajeros, el transporte de mercaderas, etc. Producir beneficios para los accionistas es una de las metas de
muchas organizaciones. Las organizaciones dentro de la industria aeronutica han sido constituidas, en su mayora, para alcanzar
una meta o finalidad prctica, y la seguridad no es la finalidad principal. La seguridad encaja dentro de los objetivos de las
organizaciones, pero como una funcin accesoria, a fin de alcanzar los objetivos de produccin de manera segura, o sea sin
perjudicar a las vidas humanas ni causar dao a los bienes. Por lo tanto, antes de debatir sobre organizaciones que ofrecen seguridad
y organizaciones que no la ofrecen, es indispensable poner en perspectiva la seguridad y determinar si encaja dentro de los objetivos
de las organizaciones aeronuticas. Desde el punto de vista de organizacin, la seguridad debera considerarse un mtodo de
preservacin de toda forma de recursos, lo cual incluye controlar los costos. La seguridad permite a las organizaciones perseguir sus
objetivos de produccin con mnimo perjuicio para el equipo o dao fsico para el personal. Ayuda a la direccin a lograr dicho
objetivo con el mnimo de riesgo. Existe un elemento de riesgo en aviacin que no puede controlarse satisfactoriamente mediante
programas de gestin de riesgos orientados a rectificar las deficiencias en materia de seguridad antes de que ocurra un accidente.
Estos programas constituyen una herramienta indispensable para los responsables de tomar decisiones al formular las relacionadas
con los riesgos y a contribuir a la seguridad mientras procuran, al mismo tiempo, alcanzar las metas de produccin de sus
organizaciones.

CULTURA DE LA EMPRESA

La culturas de la empresa es tan pertinente al desempeo de una organizacin como lo es la personalidad al comportamiento
humano. El 4 de marzo de 1987, un avin CASA C-212-C se estrell justo dentro del umbral de la pista 21R en el Aeropuerto
metropolitano de Detroit, Michigan, EUA, muriendo 9 de las 19 personas que se hallaban a bordo. La declaracin de causa probable
indica que el comandante no pudo controlar el avin mientras estaba tratando de sacarlo de una condicin de potencia asimtrica a
baja velocidad, despus de haber usado intencionalmente la inversin del empuje (modo beta) del funcionamiento de la hlice, a fin
de hacer descender y desacelerar rpidamente el avin en aproximacin final para el aterrizaje. Este procedimiento estaba prohibido
estrictamente tanto por el manual de vuelo de la aeronave como por los procedimientos operacionales de la compaa. La
investigacin revel tambin que no era esa la primera vez que el comandante en cuestin -reconocido

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por todo lo dems como un piloto capaz y competente - haba recurrido a ste procedimiento. Esto plantea inmediatamente varias
interrogantes:

- Si los procedimientos de la compaa estaban claramente expresados, Por qu ste comandante no los observaba?

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- Si el empleo del modo beta en vuelo estaba estrictamente prohibido y ste comandante [frecuentemente] se desentenda de
sta instruccin, qu impeda a los dems pilotos que eran testigos de que su comandante ignoraba la orden, sealar el hecho a la
atencin de la compaa?

- Si el empleo del modo beta en vuelo estaba prohibido por el manual de vuelo, por qu estaba disponible para las
tripulaciones de vuelo?

- Por qu el desentendimiento del comandante por los procedimientos de la compaa y del manual del vuelo de la aeronave
no qued de manifiesto antes de que se descubriera como consecuencia de un accidente?

- Por ltimo, si la compaa conoca los hbitos de vuelo de ste comandante, quera - y poda -haber tomado alguna
medida?

El informe final de la Comisin investigadora del accidente de Air Ontario en Dryden, Ontario, en su anlisis detallado de cmo la
cultura de la empresa desempeo un papel importante en ste accidente, ofrece una respuesta a stas preguntas:

" ... an en organizaciones con fuerte dedicacin a la normalizacin... las subculturas no formales toleran o alientan frecuentemente
mtodos que discrepan con las polticas o normas reglamentarias de la organizacin... En varios mtodos notificados se constata la
existencia de procedimientos distintos... que dan a pensar que la cultura [de la empresa] puede haber permitido a los tripulantes
considerable margen en las decisiones que pueden tomar en cuanto a si pueden despegar con contaminacin de superficies... prctica
que, lamentablemente, no estaba proscrita de manera inequvoca por los reglamentos [de la autoridad de aeronutica civil] vigentes
en ese momento... ".

Se plantean as las inevitables preguntas: Qu se entiende por "cultura"? Pueden los responsables de tomar decisiones influir en la
cultura de la empresa? De ser as, qu pueden hacer los responsables de las decisiones para influir en la misma?

Se entiende por cultura el conjunto de creencias y valores que comparten todos o casi todos los miembros de un grupo. La cultura da
forma al comportamiento y estructura la percepcin del mundo que tiene una persona. En ese sentido, la cultura constituye una
programacin mental colectiva que distingue un grupo humano de otro. La cultura define los valores y predispone a actitudes,
ejerciendo un influjo definitivo sobre el comportamiento de determinado grupo. Las normas son los patrones ms comunes y
aceptables de valores, actitudes y comportamiento para un grupo. Las normas se ponen en ejecucin expresando desaprobacin
respecto a los contravinientes; el modo enrgico en que una cultura sanciona a los que violan las normas es ndice de la importancia
que se confiere a esas normas. Durante aos se ha considerado que las organizaciones trascendan el influjo de la cultura y que
sufran nicamente la influencia de las tecnologas que utilizaban o de las tareas que les incumba. La investigacin ha demostrado,
no obstante, que la cultura influye profundamente en el comportamiento de la organizacin. Si una organizacin trata de impartir
valores o comportamientos que contrasten con la cultura de organizacin / empresa existente o que se los percibe como que
contrastan los objetivos de la empresa, lograr que se impongan esos valores o comportamientos exigir considerable tiempo y

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esfuerzos o ser totalmente imposible. Una cultura de empresa puede asimismo permitir o impedir violaciones, dado que ocurren en
situaciones en que los valores comunes de los individuos y del grupo favorecen ciertos comportamientos o actitudes. En los trminos
ms simples, un grupo satisfar cualesquiera normas que estn establecidas para una organizacin y har cualquier cosa para que
crea que la direccin realmente desea o lo perciba as.

La explicacin del comportamiento aparentemente indisciplinado del piloto del accidente de Detroit debe buscarse en la existencia de
una cultura de empresa que toleraba esos mtodos y en la ausencia de normas que lo condenaban. Esto lo evidencia mejor el silencio
que rodeaba a las desviaciones observadas de ste comandante en lo que atae a los procedimientos establecidos. Una actitud de

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desatencin a los criterios o las normas reglamentarias de la organizacin entraa ms que los factores humanos relacionados con el
puesto de pilotaje, dado que no se desarrolla de la noche a la maana. Soluciones rpidas, que acortan el tiempo, "eficientes" -
recurriendo a cualquier medio necesario para lograrlas - deben, sin lugar a dudas, haber sido una norma aceptada en la subcultura de
la organizacin. No puede haberse expresado una abierta desaprobacin a las transgresiones observadas y, de sta manera, con el
tiempo, dicho comportamiento lleg a ser una programacin mental colectiva que foment stas actitudes de riesgo, y probablemente
otras, al perseguir los objetivos de la organizacin. En ltima instancia, basndose en la experiencia adquirida durante su empleo, los
pilotos llegaron a considerar tales actitudes y comportamientos como la norma que la direccin esperaba de ellos y obraron en
consecuencia.

CULTURAS DE EMPRESA SEGURAS Y CULTURAS QUE NO LO SON

La cultura, igual que la personalidad, entraa rasgo profundamente asentados y es sumamente resistente a los cambios. Igual que con
los rasgos de la personalidad, se puede lograr cambiar pero lentamente y en plazos prolongados. Al identificar qu constituye una
buena cultura de empresa orientada hacia la seguridad y sus caractersticas, los encargados de la gestin pueden cambiar y mejorar la
cultura de empresa existente estableciendo ejemplos que tienen compatibilidad con todo el sistema de valores. Una cultura de
seguridad dentro de creencias, normas, actitudes, funciones y mtodos sociales y tcnicos que se preocupa de reducir a lo mnimo la
exposicin de empleados, directores, clientes y miembros del pblico en general a condiciones que se estiman peligrosas o que
pueden poner en peligro. Es la que fomenta entre los participantes una actitud compartida de preocupacin por las consecuencias
materiales as como los posibles efectos sobre las personas.

En trminos generales, las caractersticas que definen una cultura que ofrece seguridad y que los responsables de tomar decisiones
deberan observar al modelar la cultura de seguridad de la empresa incluyen lo siguiente:

- la alta direccin hace hincapi en la seguridad como parte de la estrategia de control de riesgos;

- los responsables de tomar decisiones y el personal operacional tienen una visin realista de los peligros a corto y largo
plazos que entraan las actividades de la organizacin;

- quienes ocupan las posiciones ms elevadas no usan su influencia para imponer sus opiniones o para evitar crticas;

- las personas que ocupan posiciones de mando implantan medidas que limitan las consecuencias de deficiencias de seguridad
identificadas.

42-95

- 45 -
- quienes ocupan las posiciones ms elevadas fomentan un clima en que hay una actitud positiva respecto a las crticas, los
comentarios y los retornos de informacin de los niveles inferiores de la organizacin;

- hay conciencia de la importancia de comunicar informaciones pertinentes en materia de seguridad a todos los niveles de la
organizacin (tanto dentro de la misma como a entidades externas);

- se fomentan las reglas apropiadas, realistas y aplicables en materia de peligro, de seguridad y de fuentes potenciales de dao
mediante disposiciones que tienen el apoyo y la ratificacin de toda la organizacin; y

- el personal est bien capacitado y tiene buena formacin y comprende plenamente las consecuencias de actos que entraan peligro.

El 19 de octubre de 1984, un Piper PA-31 Navajo en vuelo nocturno IFR de Edmonton a Peace River se estrell en terreno elevado a
20 millas al sudeste de High Prairie, Alberta, Canad. Perecieron seis pasajeros, sobreviviendo el piloto y tres otros pasajeros. La
investigacin determin que el piloto descendi entre nubes por debajo de la altitud mnima de franqueamiento de obstculo, una
violacin que termin por provocar el accidente. No obstante, un objetivo principal de la Junta canadiense de seguridad area era ...
descubrir las circunstancias que influyeron en que el piloto se desviase de los mtodos operacionales seguros... An cuando la
decisin final en el puesto de pilotaje de una aeronave incumbe al comandante, dicha decisin sufre la influencia de factores sobre
los que no tienen control directo, (la bastardilla ha sido aadida).

La Junta decidi seguidamente investigar el medio laboral de la compaa Al hacerlo constat que:

A principios de 1984 la Subdireccin de transportistas areos del Ministerio de Transporte de Canad haba observado la falta de
comunicacin adecuada entre los pilotos y la direccin. El piloto en jefe de la compaa haba sido informado subsiguientemente el
problema..."

"Se consideraba que... los tripulantes deban llevar a cabo las operaciones sin supervisin adicional y atenerse lo ms ajustadamente
posible a los horarios publicados... algunos pilotos trabajaban seis das por semana y a veces cabra esperar que fuera posible
convocarlos en su da libre... "

"Algunos pilotos dijeron que haban percibido un presin sutil pero importante para que llevasen a cabo los vuelos en su totalidad...
el piloto en jefe daba el ejemplo de no cumplir con las limitaciones prescritas en materia de condiciones meteorolgicas..."

"La direccin de la empresa alentaba... a los pilotos a declarar VFR an cuando las condiciones meteorolgicas fuesen marginales...
los vuelos VFR demandaban menos tiempo y combustible y facilitaban las llegadas... Los pilotos admitieron que anulaban los planes
de vuelo IFR estando todava en condiciones IMC... y que a menudo descendan por debajo de los mnimos meteorolgicos prescritos
tratando de aterrizar..."

... el personal tena aprehensiones en cuanto a ser algo que la direccin no considerase fuese lo mejor para los intereses de la
empresa. Se dice que haba a menudo enfrentamientos entre los pilotos y la direccin, culminando esto con la renuncia del empleado
para evitar el despido inmediato... La empresa no consideraba que las discusiones tuvieran carcter de enfrentamiento...

43-95

El informe concluye:

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"El procedimiento de descenso que utilizaba el piloto era anlogo al empleado durante su vuelo de inspeccin inicial de ruta a High
Prairie seis semanas antes con un piloto principal de la empresa. Aunque el piloto saba que ste mtodo era contrario a los
reglamentos, lo consideraba seguro."(la bastardilla ha sido aadida).

Este procedimiento abreviado:

...habra permitido al piloto volver a estar en horario. Al poder cumplir con el horario establecido, esperaba evitar nuevos
desacuerdos con la direccin y poder as mantener su empleo en la empresa.

Puede verse fcilmente que estos extractos de la seccin pertinente del informe oficial contrastan con las caractersticas de la cultura
de empresa segura se enumeran en 2.3.8. Tambin proporcionan orientacin en lo que atae a los aspectos de las medidas correctivas
en los responsables de las decisiones pueden influir para cambiar la cultura de la empresa.

LA ESTRUCTURA DE LAS ORGANIZACIONES

La concepcin de la organizacin, o sea, sus estructuras y escalones jerrquicos permanentes, se relaciona con el desempeo
humano. El papel de la organizacin y de su organizacin y de su estructura es facilitar las interfaces departamentales, conectando y
anulando los departamentos. El 18 de noviembre de 1987, la colilla o el fsforo sin apagar tirado por un fumador probablemente
encendi basura sumamente inflamable que se haba permitido acumular en el mecanismo de una escalera de la escalera de la
estacin King's Cross del subterrneo de Londres, Inglaterra. Esto dio lugar a un incendio y 31 personas murieron y muchas otras
sufrieron lesiones graves. El informe de la investigacin del incendio del subterrneo King's Cross determin que:

"... los mecanismos de la escalera no se limpiaban regularmente, debido en parte a cambios en la organizacin que haca difusas las
responsabilidades en materia de mantenimiento y limpieza... Los especialistas en seguridad, distribuidos en tres direcciones
departamentales centraban su atencin en la seguridad ocupacional y operacional dejando descuidada la seguridad de los pasajeros...
La instruccin que se imparta al personal en materia de incendios y emergencias era inadecuada... No exista ningn plan de
evacuacin para la estacin del subterrneo de King's Cross... Los trenes no disponan de un sistema de altavoces y no haba
telfonos pblicos en la estacin King's Cross."

En realidad, mucho antes de que ocurriera ste accidente, la comunidad profesional de investigadores ya haba comenzado a
escudriar los mtodos y el desarrollo de la estructura de las organizaciones. Haba serias razones para estas investigaciones. La
investigacin de catstrofes de magnitud en sistemas socioeconmicos que atraan la atencin del pblico sugera que era totalmente
posible proyectar correctamente los componentes individuales de la estructura de organizacin (departamentos, secciones, etc.) de
manera que pudieran lograr los objetivos asignados de modo seguro y eficiente, sin poder, sin embargo, garantizar la seguridad y
eficacia general de la organizacin debido a la inatencin en cuanto al modo en que esos componentes individuales interactan al
integrarse. Si la estructura se concibe de manera aleatoria, las organizaciones pueden derrumbarse al operar bajo presin (de modo
muy parecido a los indicadores o mandos diseados de manera incorrecta que inducirn al error humano y provocarn fallas de
seguridad al producirse presiones operacionales).

44-95
Existen varios componentes que los responsables de tomar decisiones deberan considerar al definir la estructura la estructura de las
organizaciones:

- Complejidad. Esto comprende la necesaria de niveles de direccin, la divisin del trabajo y la especializacin de tareas
requeridas (departamentos y secciones), el grado en el que el personal y las instalaciones operacionales deben estar geogrficamente
dispersados o centralizados y la magnitud en que se han establecido en la organizacin mecanismos que facilitan la comunicacin
entre los niveles.

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- Normalizacin, que tiene relacin con la complejidad del trabajo y el nivel de profesionalismo de los empleados. En
trminos generales, cuanto ms simples los trabajos (p.ej., la fabricacin en la produccin en seriel, tanto mayores las ventajas de
una elevada normalizacin; cuanto ms complejo el cometido (p.ej., tareas gerenciales que exigen elevados 'niveles de
profesionalismo), tanto mayor ser el nivel conveniente de normalizacin. Las actividades operacionales de la aviacin estn sujetas,
no obstante, a un alto grado de reglas, incluso cuando intervienen los ms elevados niveles de profesionalismo. Las tareas complejas
como, por ejemplo, la gestin en el puesto de pilotaje, exigen altos niveles tanto de profesionalismo como de normalizacin.

- Centralizacin del proceso formal de toma de decisiones. Esto depende de la estabilidad y previsibilidad del medio
circundante: un medio ambiente imprevisible exige un grado bajo de centralizacin para poder enfrentar los cambios inesperados
rpidamente y viceversa.

- Adaptabilidad al medio ambiente. Esta es la clave del xito y, en ltima instancia, de la supervivencia de la organizacin.
La incertidumbre del medio ambiente es el ms fuerte de todos los factores del sistema que afectan a la concepcin de la
organizacin. En medios ambientes altamente inciertos, las organizaciones deberan ser flexibles y capaces de responder al cambio.
En medios sumamente estables, es conveniente proyectar la estabilidad y el control de manera que la eficacia sea mxima.

Todos estos componentes de la organizacin ejercen una influencia sobre el desempeo humano, el cual a su vez afecta al modo
como las organizaciones alcanzan sus objetivos, incluida la seguridad. La pertinencia de la estructura de la organizacin en lo que
atae a las deficiencias en materia de seguridad observadas en el incendio del subterrneo en King's Cross es evidente. Las
organizaciones con estructuras innecesariamente complejas (demasiados niveles de direccin o excesiva departamentalizacin)
promueven la dilucin de responsabilidades y la falta de imputabilidad. Tambin tienden a hacer ms difciles las comunicaciones
interdepartamentales. Las comunicaciones interdepartamentales lentas, especialmente en lo que respecta a la informacin pertinente
en materia de seguridad, disminuyen los mrgenes de seguridad y traen las fallas de seguridad, como lo ilustra an ms el informe
de accidente que sigue.

El 17 de febrero de 1991 un avin de carga DC-9 de la serie 10 se estrell al despegar del Aeropuerto internacional
Cleveland-Hopkins, en Ohio, Estados Unidos. Ambos pilotos sufrieron lesiones mortales y la aeronave qued destruida. La
tripulacin no haba detectado ni eliminado la contaminacin de hielo en las alas. Durante la investigacin, la NTSB determino que
vanas organizaciones dentro del sistema aeronutico por aos haban estado al tanto de la propensin de esta serie en particular a
sufrir prdidas de mando debidas a pequesimas cantidades de contaminacin de las alas. El fabricante haba publicado numerosos
artculos sobre el tema y tres accidentes previos con tipos similares haban sido atribuidos a la misma causa. No obstante, el informe
indica que, debido a la falta de una estructura de comunicaciones:

45-95

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...no haba un sistema que garantizan que las informaciones crticas llegaran a todos los pilotos de lnea de estos aviones... la clave
ms crtica que no se proporcion a la tripulacin en la noche del accidente era una informacin que aparentemente era fcil de
obtener y sabida en la mayor parte de la comunidad aeronutica, siendo la misma la sensibilidad y vulnerabilidad de las aeronaves
DC-9 de la serie 10 a minsculas cantidades de engelamiento en las superficies superiores de las alas del avin.

El informe concluye:

"La Junta Nacional de Seguridad Del Transporte determina que la causa probable de este accidente fue que la tripulacin de vuelo no
detect ni elimin el engelarniento en las alas del avin lo cual era la consecuencia, en gran parte, de una falta de respuesta
apropiada por parte de la Administracin Federal de Aeronutica, de la empresa Douglas Aircraft y de la Ryan Intemational Airlines
al efecto crtico conocido que una minscula cantidad de contaminacin tiene sobre las caractersticas de entrada en prdida del
avin DC-9 de la serie l0..."

CUMPLIMIENTO DE LOS REGLAMENTOS

Cuando las responsabilidades internas en materia de seguridad no estn claramente definidas, las organizaciones tienden a confiar
en fuentes externas para cumplir con las mismas, es decir, las autoridades normativas. Los reglamentos tienen una finalidad, o sea
que no se utilice ningn procedimiento ni equipo relacionado con la seguridad sin atenerse a ellos. No obstante, los reglamentos
habitualmente entraan niveles mnimos de cumplimiento en materia de seguridad; adems, si los reglamentos se aplican desde el
punto de vista de la forma pero se pierde su espritu, la razn original de haberlos introducido cae en el olvido rpidamente. De ah
que, en el mejor de los casos, la legislacin constituye un modo limitado de influir en el comportamiento humano. Los reglamentos
no pueden cubrir todos los riesgos involucrados en la aviacin dado que cada accidente tiene un carcter nico; de ah la importancia
de los programas de gestin de riesgos. Las organizaciones que se apoyan fuertemente en la reglamentacin para alcanzar los
objetivos de seguridad habitualmente no comportan una estructura de gestin de riesgos. El peligro de una excesiva confianza en los
reglamentos en vez de la utilizacin de estructuras de gestin de riesgos debidamente organizadas lo ilustra mejor la declaracin
inicial en las constataciones de la mayora de los informes de accidentes: " ... el avin estaba certificado, equipado y mantenido de
conformidad con los reglamentos y procedimientos a robados en vigor.. la tripulacin posea los certificados, la competencia y la
experiencia necesaria para el cumplimiento de sus cometidos... - Pero el accidente se produjo.

El lunes 14 de noviembre de 1988, una aeronave Embraer 110 Bandeirante en un vuelo regular de pasajeros se estrell cerca del
Aeropuerto de Ilmajoki, en Finlandia. La Comisin investigadora finlandesa lleg a la conclusin de que la causa inmediata del
accidente fue la decisin [de la tripulacin de vuelo] de continuar la aproximacin NDB por debajo de la altitud mnima de descenso
sin tener el contacto visual necesario. La comisin tambin determin que un factor que contribuy al suceso fue la presin en
materia de desempeo que dimanaba de la cultura de la empresa en materia de seguridad. Al indagar las cuestiones de organizacin
que pudieron haber contribuido al accidente, la investigacin revel:

... graves deficiencias en la explotacin de la lnea area as como en las actividades del explotador y de las autoridades del
aeropuerto. Tambin se constat que la legislacin era anticuada e insuficiente, especialmente en lo que atae a las operaciones de
vuelo comerciales.

46-95
El informe es un ejemplo sobresaliente de enfoque sistmico en la investigacin de accidentes y en ese sentido es sumamente rico en
lecciones en materia de prevencin. El anlisis del cumplimiento de los reglamentos se aplica de manera especial a ste captulo. El
informe analiza en primer lugar la contribucin muy importante del cumplimiento de los reglamentos a la seguridad en los
siguientes trminos:

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"... La seguridad del vuelo se ve afectada tambin por la eficacia de la supervisin de las autoridades y por las medidas que se
adopten en respuesta a lo que se descubre mediante la supervisin. Si las autoridades no pueden o no quieren intervenir cuando los
reglamentos de seguridad han sido violados o si esas violaciones ni siquiera reconocen debido a una supervisin ineficaz,
probablemente se comenzar a considerar dichas violaciones como asuntos de poca importancia..."

habiendo establecido la importancia del cumplimiento de los reglamentos, el informe pasa a considerar una importante limitacin de
los reglamentos, o sea el cumplimiento por la forma, como sigue:

"...Si las autoridades no pueden justipreciar las condiciones indispensables para explotar una lnea area, o no disponen de suficiente
autoridad para hacerlo, la supervisin y las medidas consecuentes deben llevarse a cabo puramente sobre los principios de la forma.
En vez de una determinacin amplia, esto conduce simplemente a juzgar las violaciones cometidas por las personas y no es posible
enfrentar los factores fundamentales en el medio orgnico y operacional que ponen en peligro la seguridad..."

La conclusin del informe sobre el propsito y el alcance del cumplimiento de los reglamentos como instrumento al servicio de la
seguridad, que se aplica no slo al accidente que se est investigando sino tambin a la totalidad del sistema aeronutico, no da lugar
a ninguna ambigedad:

... en el transcurso de la investigacin, no se manifest ninguna razn de poner en tela de juicio de manera general la suficiente
competencia de los pilotos o del personal de operaciones. Lo que es fundamentalmente objetable es la deficiente cultura de la
empresa en materia de seguridad... Debido a esto, las medidas de la Junta Nacional de Aeronutica relacionadas con las licencias y
las habilitaciones de los pilotos tendran nfimo efecto sobre la seguridad de las operaciones de vuelo de la compaa a menos que, al
mismo tiempo, se pueda garantizar que la direccin de la compaa adopta la debida actitud y posee la suficiente competencia para
cumplir con sus funciones.

ASIGNACIN DE RECURSOS

Las organizaciones en los sistemas sociotcnicos tienen que asignar recursos a dos objetivos distintos: produccin y seguridad. A
largo plazo, stos objetivos son claramente compatibles; pero dado que los recursos tienen un carcter finito, podr haber
probablemente muchas ocasiones en que se plantearn conflictos de inters de corto plazo. Los recursos asignados para cumplir con
la produccin (Figura 2-1) podran disminuir los que hay disponibles para la seguridad y viceversa. Al enfrentar ste dilema, es
posible que las organizaciones dotadas de estructuras inadecuadas hagan hincapi en la gestin de la produccin en vez de la gestin
de la seguridad o de los riesgos. Aunque se trate de una reaccin comprensible, no es atinada y contribuye a deficiencias adicionales
de seguridad. El informe del incendio del subterrneo de King's Cross dice:

"... El Presidente de la Comisin de transporte regional de Londres... me dijo que si bien los asuntos financieros se supervisan de
manera estricta, no era as en cuanto a la seguridad... no se instalaban detectores de humo por no considerarse que fuesen un gasto
justificado. El equipo de

47-95
nebulizacin de agua haba sido instalado en 1948 y no poda utilizarse debido a problemas de herrumbre... En mi opinin, estaba
equivocado en cuanto a sus responsabilidades."

El dilema de la asignacin de recursos puede complicarse por la percepcin local de qu cosa constituye un riesgo y por
consideraciones culturales en cuanto al valor que tiene la seguridad a los ojos de la sociedad. Se a sostenido que el nmero de
accidentes que ocurren en un pas representa generalmente el porcentaje de accidentes que su poblacin est dispuesta a tolerar; en
trmino de seguridad, se invierte solamente lo necesario para mantener dicho porcentaje. El ndice de tolerancia y la consiguiente
asignacin de recursos en procura de seguridad varan considerablemente dentro de la comunidad.

- 50 -
LOS ACCIDENTES EN LOS SISTEMAS TECNOLOGICOS COMPLEJOS

Concluyendo sta analoga entre los seres humanos y las organizaciones consideremos ahora el tema del cerebro o direccin. A fin de
entender cmo la accin o inaccin de los encargados de tomar decisiones influyen en la seguridad, es necesario introducir una
opinin moderna sobre las causas de accidentes. Como sistema sociotcnico complejo, la aviacin demanda una coordinacin precisa
de un gran nmero de elementos humanos y mecnicos para su funcionamiento. Tambin posee complejas defensas en materia de
seguridad. Los accidentes en un sistema tal son el producto de varios factores coadyuvantes y posibilitantes, cada uno necesario pero
insuficiente por s mismo para quebrantar las defensas del sistema. Debido al constante progreso tecnolgico, las fallas del equipo
mayor o los errores del personal operacional raramente son la causa fundamental de los desperfectos en las defensas relativas a la
seguridad del sistema. En cambio, dichos desperfectos son consecuencia de fallas en la toma de decisin humana que se produce
principalmente en las esferas de la direccin.

Segn sus repercusiones inmediatas, se puede considerar a las fallas activas, que son los errores y violaciones que tienen un efecto
adverso inmediato, relacionado generalmente con el personal operacional (piloto, controlador, mecnico, etc.); o fallas latentes, que
son las decisiones o medidas cuyas consecuencias pueden permanecer latentes durante largo tiempo. Las fallas latentes se hacen
evidentes cuando las desencadenan las fallas activas, los problemas tcnicos o las condiciones negativas del sistema, quebrantando
las defensas de ste. Las fallas latentes estn presentes en el sistema mucho antes de un accidente, y las alimentan probablemente los
responsables de tomar decisiones, de establecer los reglamentos y otras personas muy alejadas del suceso tanto en el tiempo como en
el espacio. Los que estn en el punto de interfaz ser humano-mquina, o sea del personal operacional, son los herederos de los
defectos del sistema como, por ejemplo, el diseo deficiente, los objetivos que se oponen mutuamente, las organizaciones defectuosas
y las decisiones errneas de la direccin. Crean simplemente las condiciones bajo las cuales las fallas latentes pueden revelarse. Los
esfuerzos en materia de seguridad deberan dirigirse hacia el descubrimiento y la resolucin de esas fallas latentes en vez de ser
esfuerzos localizados para disminuir las fallas activas a su mnima expresin. Las fallas activas son apenas la proverbial punta del
iceberg.

48-95
La mayora de las fallas latentes tienen su origen principal en los errores cometidos por los responsables de tomar decisiones. An en
las organizaciones mejor administradas, varias decisiones importantes tendrn algn aspecto imperfecto en virtud de haber sido
tomadas por los seres humanos, los cuales estn sujetos a las preferencias y limitaciones humanas as como a limitaciones
contextuales. Dado que algunas de estas decisiones carentes de seguridad no pueden impedirse, hay adoptar medidas para detectarlas
y reducir sus consecuencias negativas. Las decisiones con fallas en la gestin jerrquica pueden tomar la forma de procedimientos
inadecuados, programacin deficiente o descuido en cuanto a peligros reconocibles. Pueden conducir a competencias inadecuadas,
reglas inapropiadas o conocimientos deficientes o pueden manifestarse por una planificacin mediocre o un trabajo deficiente. Las
decisiones con fallas pueden ser causadas por la falta de recursos.

- 51 -
La respuesta de la direccin a la informacin relacionada con la seguridad es vital, dado que no puede aumentarse la seguridad a
menos que las medidas correctivas sean oportunas y eficaces. Esta respuesta puede variar desde las medidas de rechazo, en virtud de
las cuales se rechaza el planteo de los "infractores" o se pone en tela de juicio la validez de sus observaciones; a medidas de
reparacin, que entraan sanciones o reasignacin de tareas para los infractores" y la modificacin de los elementos peligrosos del
equipo a fin de impedir la repeticin concreta de una falla observada; o a medidas de reforma, en las que se reconoce el problema y
se toman las medidas generales que dan lugar a una reevaluacin a fondo y, por ltimo a la reforma del sistema en su totalidad. Estas
medidas guardan relacin con los tres niveles de respuesta que se analizan con anterioridad.

El 26 de septiembre de 1989, un avin Fairchild Metro III, en vuelo regular de Vancouver a Terrace, Columbia Britnica, Canad,
con dos pilotos y cinco pasajeros, se estrell a un cuarto de milla al oeste del aeropuerto de destino mientras la tripulacin estaba

tratando de efectuar un procedimiento de aproximacin frustrada en condiciones IMIC. La aeronave qued destruida por el impacto
y el incendio posterior al accidente. Todos los siete ocupantes sufrieron lesiones mortales en el accidente. El anlisis del desempeo
de la tripulacin de vuelo sugiri equivocaciones en la pericia tcnica y psicomotriz. Tambin determin que hubo fallas en las
actividades del puesto de pilotaje y en la coordinacin de las tareas. Estas son las fallas activas que, combinadas con las condiciones
meteorolgicas adversas, provocaron el accidente. La autoridad investigadora, no obstante, decidi ampliar el alcance de la
investigacin, revelando as algunas de las fallas latentes que prepararon el terreno para este accidente:

49-95
A pesar de sus antecedentes, se haba autorizado a la empresa a funcionar bajo una norma de explotacin menos estricta
mediante una declaracin de renuncia a explotar aeronaves grandes de pasajeros. La autoridad normativa haba autorizado a la
empresa y a sus pilotos, mediante el mecanismo de la renuncia de cumplimiento especfico, a aplicar las normas para
necesidades de explotacin menos exigentes (es decir, aplicables a aeronaves pequeas de menos de 12.500 libras de peso bruto)
en vez de las normas ms restrictivas aplicables a aeronaves grandes de ms de 12.500 libras de peso bruto. Esto implicaba
exigencias de instruccin reducidas y verificacin de competencia menos frecuente.

La empresa de que se trata posea una foja cuestionable en materia de cumplimiento de los reglamentos. En los dos aos
anteriores al accidente, los responsables de los reglamentos gubernamentales haban emitido tres suspensiones o anulaciones al
certificado de explotacin de la empresa. El certificado haba sido restablecido sin una inspeccin en terreno por parte de la
autoridad normativa para asegurarse de que la empresa haba adoptado las medidas correctivas.

- 52 -
 La empresa no utilizaba procedimientos normalizados. Las entrevistas con los pilotos de la empresa indicaron que haba a
menudo confusin entre los pilotos en cuanto a las directrices operacionales vigentes.

Las definiciones y descripciones de la autoridad normativa con los detalles de las referencias visuales requeridas para llevar a
cabo un circuito de aproximacin eran ambiguas y sujetas a la posibilidad de una interpretacin errnea.

Analizando el accidente con una loable introspeccin, la autoridad normativa determina acertadamente las medidas de reforma
necesarias y concluye en su publicacin peridica sobre seguridad con lo siguiente: "... en el contexto de la seguridad del sistema, se
podra sostener que las

50-95

- 53 -
deficiencias relativas a la instruccin, a las normas y a la gestin de riesgo condujeron dos pilotos de relativamente poca experiencia,
productos tpicos del sistema de instruccin de vuelo de ste pas, a cometer una serie de transgresiones que, claramente, su empresa
y el gobierno tenan los medios de prevenir."

En la noche del 2 de diciembre de 1984, una prdida de gas en una planta de pesticidas devast a la ciudad india de Bhopal en el
peor desastre industrial registrado. Murieron ms de 2.500 personas y ms de 200.000 sufrieron lesiones. La causa inmediata de la
prdida fue una entrada de agua en un tanque de depsito de isocianato de metilo (MIC). La prdida se debi a "un mantenimiento
chapucero, error del operador, tubos de derivacin improvisados, sistemas de seguridad fallados, direccin incompetente, sequa, la
economa agrcola y malas decisiones del gobierno". El anlisis del desastre de Bhopal es un ejemplo clsico y lamentable de los
conceptos expuestos en ste captulo:

'Ta rgida estructura de la planta de Bhopal... fue una de las tres causas principales del accidente... La planta de Bhopal estaba
plagada de disputas de relaciones industriales y de gestin interna. Por un perodo de quince aos previos al accidente, la planta
haba sido dirigida por ocho gerentes distintos... muchos de los cuales provenan de diferentes orgenes, con poca o ninguna
experiencia pertinente."

"La falta de continuidad en la gestin de la planta, el estilo autoritario, y a veces manipulador, de su direccin y el sistema de
organizacin que no se adaptaba y era indiferente, contribuyeron colectivamente a que ocurriera el accidente. El ltimo elemento, o
sea la rigidez de la organizacin, fue el principal responsable de que no se respondiera ni se tomaran las medidas correctivas
necesarias para hacerse cargo de los cinco accidentes de importancia que ocurrieron en la planta entre 1981 y 1984... las crisis se
producen a menudo porque no se presta atencin a las seales de advertencia..."

"La cultura de la organizacin de la planta de Bhopal debera tambin considerarse responsable por no prestar atencin a las muchas
advertencias operacionales relativas a problemas de seguridad... La cultura monoltica de la organizacin de Bhopal, como medio
operacional de la planta, fomentaba nicamente la centralizacin de las decisiones mediante normas y reglamentos o mediante la
normalizacin y la jerarqua, todo lo cual exiga un gran control y vigilancia..."

"Muchos empleados claves quedaban a cargo de operaciones de modo independiente sin haber adquirido una comprensin suficiente
de los procedimientos operativos en condiciones de seguridad..."

LOS RASGOS DE UNA ORGANIZACION SEGURA

Cules son, por lo tanto, los rasgos de una organizacin segura? En trminos generales, las organizaciones seguras:

procuran la seguridad como uno de los objetivos de la organizacin y la consideran como uno de los principales factores que
contribuyen al logro de los objetivos de produccin;

han desarrollado estructuras de gestin de riesgos apropiadas que establecen un equilibrio apropiado entre la gestin de la
produccin y la gestin de los riesgos;

disfrutan de una cultura de empresa en materia de seguridad que es abierta, buena y slida;

51-95
poseen una estructura que ha sido formulada con un grado de complejidad, procedimientos, normalizados y toma de decisiones
centralizada que es compatible con los objetivos de la organizacin y las caractersticas del medio ambiente circundante

se apoyan en una responsabilidad interna ms bien que en el cumplimiento de reglas para lograr los objetivos de seguridad; y

- 54 -
 responden a las deficiencias observadas en materia de seguridad con medidas a largo plazo en respuesta a las fallas latentes, as
como con medidas localizadas de corto plazo en respuesta a las fallas activas.

CONTRIBUCION DE LA DIRECCION DE LA EMPRESA A LA SEGURIDAD

En 1986 un importante fabricante de aeronaves efectu un estudio a escala mundial de explotadores de lneas areas con objeto de
ayudar a controlar lo que se apodaba "accidentes causados por los tripulante?. El correspondiente inflarme tuvo amplia publicidad y
constituy un jaln en la comunidad de los instructores de las lneas areas dado que proporcionaba valiosa informacin aplicable a
la instruccin de las tripulaciones de vuelo. Aunque, por su carcter, el estudio giraba estrechamente alrededor del aspecto
relacionado con las tripulaciones de vuelo, los investigadores debieron abocarse a la evidencia que sugera que haba algo ms que
cuidarse del error de los tripulantes para lograr operaciones de lnea area seguras.

El informe indica que una caracterstica de las lneas areas identificadas como ms seguras era el nfasis de la direccin en el
aspecto de la seguridad. Esas lneas areas:

... caracteriza la seguridad como algo que comienza en la cima de la organizacin con fuerte nfasis en la seguridad y que esto se
transmite a la totalidad de las operaciones. Los directores de las operaciones de vuelo y de la instruccin reconocen su
responsabilidad en materia de seguridad del vuelo y se consagran a crear y pone en aplicacin criterios orientados al logro de la
seguridad de vuelo... Poseen un mtodo de hacer llegar la informacin a las tripulaciones de vuelo rpidamente y una poltica que
fomenta los comentarios confidenciales de los pilotos a la direccin... Esta actitud de la direccin, aunque un tanto dificil de
describir, constituye la fuerza dinmica que establece las condiciones para la normalizacin y la disciplina en el puesto de pilotaje
planteadas y reforzadas por un programa de instruccin orientado hacia los aspectos de la seguridad.

Tres aos ms tarde, en una alocucin pronunciada en el Aero Club de Washington, D.C., el 28 de marzo de 1989, el orador,
reconocido internacionalmente como defensor de la seguridad a travs de la gestin, afirmaba:

"La actitud de la direccin puede traducirse en medidas concretas de muchas maneras. Las ms evidentes son las fundamentales: el
suministro de puestos de pilotaje bien equipados, bien mantenidos, normalizados; la formulacin y aplicacin cuidadosas de
procedimientos de operacin normalizados y una estricta observancia de los mismos; y una instruccin a fondo y un programa de
verificaciones que garanticen que cada piloto posee la competencia exigida para utilizar las aeronaves de manera segura. Estas
medidas establecen los cimientos sobre los que se sostiene todo lo dems."

El accidente del Twin Otter De Havillan DHC-6-300 ocurrido el 28 de octubre de 1989 en terreno elevado, cerca de la baha de
Halawa, en Molokai, Hawai, mientras trataba de continuar el vuelo VFR

52-95

en condiciones VMC que estaban empeorando, constituye un ejemplo ilustrativo de una 'Talla de la direccin". El informe del
accidente areo incluye la siguiente conclusin:

"En resumen, la Junta de Seguridad concluye que la direccin [de la empresa] no proporcion una supervisacin adecuada de su
personal, ni de la instruccin ni de las operaciones de vuelo. Era de incumbencia de la direccin de la lnea area rectificar las
numerosas deficiencias que se evidenciaron durante la investigacin en lo que respecta a la instruccin terica, a la falta de
instruccin IFR de los pilotos, a la poca instruccin terica, a la falta de instruccin en materia de CRM, a los rasgos de

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comportamiento del comandante conocidos y a la poltica de no emplear los sistemas de radar meteorolgico instalados en los
aviones. El personal de direccin, al no rectificar dichas deficiencias contribuy a los hechos que dieron lugar a este accidente."
Las citas de los prrafos precedentes sirven de prembulo al concepto del presente captulo y demuestran la crtica
contribucin de la direccin a la seguridad en los sistemas sociotcnicos, que es el objeto del presente compendio. Antes de tratar qu
es lo que la direccin puede hacer, es pertinente, sin embargo, analizar por qu la direccin debe actuar en lo que atae a la
seguridad.

POR QU LA DIRECCION DEBE DESEMPEAR UN PAPEL ACTIVO EN MATERIA DE SEGURIDAD

Aparte de las consideraciones morales relativas a las posibilidades de lesiones o prdidas de vida y conservacin de los bienes, la
direccin debe actuar debido a los aspectos econmicos de la seguridad aeronutica. En la seccin 2 se analiz el dilema de repartir
los recursos finitos entre los objetivos de produccin y de seguridad. Aunque aparentemente incompatibles a corto plazo, estas metas
son perfectamente compatibles cuando se las considera en una perspectiva a largo plazo. Es una generalizacin reconocida que las
organizaciones ms seguras son a menudo las ms eficientes. Existen compensaciones inevitables entre algunos aspectos de
seguridad por otros de carcter financiero. No obstante, las organizaciones que son seguras no permiten estas compensaciones o
incompatibilidades aparentes para reducir las, normas de seguridad por debajo de una norma mnima que se define de antemano y se
convierte as en uno de los objetivos de la organizacin.

Cuando contempla la posibilidad de una compensacin de un aspecto de seguridad por otro de reproduccin, la direccin debera
evaluar las consecuencias financieras de la decisin. Dado que esta compensacin entraa un riesgo, la direccin debe considerar el
costo que entraa aceptar tal riesgo, o sea cunto costar a la organizacin tener un accidente. Si bien hay costos asegurados (los
que se cubren pagando las primas a las compaas de seguros) que pueden recuperarse, existen tambin los costos que no estn
asegurados, que no pueden recuperarse y que en general pueden representar el doble o el triple de los costos asegurados. Los costos
tpicos no asegurados de un accidente incluyen:

las franquicias estipuladas en las plizas de seguros las horas normales y extraordinarias perdidas el costo de la investigacin el
costo de contratar e instruir al personal de remplazo la prdida de productividad del personal lesionado

el costo del restablecimiento del orden

la prdida de la utilizacin del equipo
el costo del arrendamiento del equipo de reemplazo
los gastos de explotacin adicionales del equipo restante
las prdidas de equipo de reserva o especial
las multas y los emplazamientos
los honorarios de abogados y gastos judiciales relativos al accidente
las primas de seguro adicionales
las reclamaciones complementarias a las atendidas por los seguros
la prdida comercial y el dao a la reputacin
el costo de las medidas correctivas.

53-95
Los que estn en mejor posicin para poner en efecto la prevencin de accidentes mediante la eliminacin de riesgos inaceptables
son los que pueden introducir cambios en la organizacin, en su estructura, cultura de empresa, polticas y procedimientos, etc.
Nadie est en mejor posicin para producir esos cambios sino la direccin. Por lo tanto, los aspectos econmicos de la seguridad
aeronutica y la posibilidad de producir un cambio sistmico y efectivo constituyen la base que justifica la intervencin de la
direccin en materia de seguridad.

MEDIDAS QUE PERMITEN A LA DIRECCIN ADOPTAR UNA POSTURA ACTIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD

En un documento como el presente manual, que est destinado a una vasta audiencia en diferentes Estados, en organizaciones de
diferente magnitud y, lo ms importante, en organizaciones de diferentes tipos de estructura, es imposible ser prescriptivo en materia
de medidas de la direccin relacionadas con la seguridad. No obstante, existen algunos principios generales que se aplican de modo
universal; los mismos se analizan en el resto de esta seccin.

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Asignacin de recursos. Desde la ms simple de las perspectivas, la contribucin ms obvia de la direccin a la seguridad se
manifiesta en la asignacin de recursos adecuados y necesarios para alcanzar de manera segura los objetivos de produccin de la
organizacin. Las cuestiones subyacentes en dicha asignacin se analizan en los prrafos iniciales de la presente seccin. En
trminos prcticos, la primera cita que figura en 3.3 puede considerarse la lista de los aspectos "ms necesario? que la direccin
debera procurar atender al decidir la asignacin de recursos.

Programas de seguridad y sistemas de retorno de informacin de seguridad. Existen otras actividades que entraan asignacin de
recursos y que no son tan evidentes aunque son igualmente importantes. Dichas actividades se analizan a fondo en el Manual de
prevencin de accidentes (Doc 9422) y se mencionan brevemente en esta seccin. La ms importante es la aplicacin, utilizacin
permanente y apoyo visible de un programa de seguridad de la empresa. Esos programas deberan comprender no solamente la
seguridad de las operaciones de vuelo sino tambin la seguridad del mantenimiento, la seguridad de la plataforma, etc. El programa
debera ser administrado por un funcionario de seguridad autnomo de la empresa que responda directamente al ms alto nivel de
direccin de la empresa. Los funcionarios de seguridad de la empresa y su personal deben actuar en calidad de gerentes de control de
calidad que buscan deficiencias en la seguridad de la empresa y no la imputacin de los errores individuales. Para ejercer sus
cometidos, los funcionarios de seguridad necesitan informaciones que pueden proceder de varias fuentes: verificaciones internas de
la seguridad que determinan peligros posibles para la seguridad, sistemas internos de notificacin de incidentes, la investigacin
normal de accidentes crticos as como programas de supervisin del desempeo tanto para la empresa como para la industria. Una
fuente de informacin que se descuida a menudo es la participacin en foros de seguridad en todo el mbito de la industria como, por
ejemplo, conferencias y reuniones de tipo seminario organizadas por asociaciones internacionales. Dotado de la informacin as
obtenida, el funcionario de seguridad puede entonces ejecutar un programa de divulgacin de informaciones crticas en materia de
seguridad para todo el personal. De esta manera se prepara el terreno para un clima de organizacin orientado hacia la seguridad.

Procedimientos de intervencin normalizados. Hay una actividad an ms sutil que la direccin puede llevar a cabo para contribuir
a la seguridad. La formulacin, aplicacin y observancia

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de procedimientos de intervencin normalizados (PIN) han sido reconocidas como una contribucin importante de la direccin para
los fines de la seguridad. El no conformarse a procedimientos de intervencin normalizados y seguros ha sido vinculado, por cierto,
a numerosos accidentes e incidentes. Existen consideraciones en materia de factores humanos se relacionan con los PIN y que
conciernen tanto a la filosofa suficiente como a la concepcin de dichos procedimientos. Procedimientos son especificaciones para la
ejecucin de determinadas medidas; los procedimientos especifican una serie de medidas para ayudar al personal operacional a llevar
a cabo sus tareas de un modo lgico, eficiente y, muy importante, que resiste a los errores. Los procedimientos no se generan en el
vaco ni son propios de un equipo; se basan en un concepto amplio del Funcionamiento. Existe un vnculo entre los procedimientos y
la filosofia, que Wiener y Degani han denominado "Las cuatro P de las operaciones Filosofa (Philosophy, en ingls), Polticas,
Procedimientos y prcticas.

Estos investigadores sostienen que, al establecer una filosofa de operaciones, la direccin declara cmo quiere que la organizacin
funcione Esa filosofa slo la puede establecer el nivel ms elevado de la empresa. A partir de la filosofa se pueden desarrollar las
polticas. Las polticas constituyen especificaciones amplias de la manera en que la direccin espera que se lleven a cabo las tareas,
instruccin, vuelo, mantenimiento, ejercicio de autoridad, conducta personal, etc. Es la direccin jerrquica la que habitualmente
dicta las polticas. Los procedimientos, que son los supervisores quienes los establecen, determinan cmo deben llevarse a cabo las
tareas. Normalmente, son los supervisores quienes desarrollan los procedimientos. stos deben elaborarse de modo compatible con

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las polticas, las cuales deben ser compatibles con la filosofa general directriz. Por ltimo, la direccin debe efectuar el control de
calidad para asegurarse de que las prcticas en el medio operacional no se desvan de los procedimientos escritos. Todo intento de
buscar un atajo a dicho proceso puede muy bien dar lugar a procedimientos incompatibles que alimentarn dudas entre el personal
operacional respecto de los comportamientos preferidos que la direccin espera de ellos para cumplir con sus cometidos .

Las filosofas las polticas y los procedimientos deben elaborarse con la debida consideracin al ambiente operacional en que se
utilizarn; La incompatibilidad de los procedimientos con el medio ambiente operacional puede dar lugar a la adopcin oficiosa de
mtodos de operacin que no son seguros. Las actividades externas, el tipo de operacin y la disposicin del puesto de pilotaje o del
puesto de trabajo constituyen factores a considerar al evaluar el medio operacional en que se utilizarn los PIN. Los retornos de
informacin de situaciones operacionales, mediante las prcticas observadas o los informes del personal operacional, es
indispensable para garantizar que el nexo entre las cuatro P y el medio operacional se mantenga intacto.

El ejemplo de la poltica en materia de sistemas de advertencia de la proximidad del terreno (GPWS), establecida por un explorador,
ilustra este punto:

Filosofa es un objetivo de la empresa ser la lnea area ms segura, como lo estipulan los estatutos de la lnea area.

Poltica: en la eventualidad de una alerta de encabritamiento, total o parcial, u otra advertencia grave (roja), se debern
iniciar inmediatamente las maniobras siguientes:

a) Por debajo de la altitud mnima de seguridad (MSA)

Anunciar Encabritar y dar moto

Inmediatamente llevar a cabo la maniobra de encabritamiento en todas las circunstancias.

b) A la altitud mnima de seguridad o por encima de ella

55-95
Justipreciar inmediatamente la posicin de la aeronave, su altitud y su velocidad vertical. En caso de dudas en cuanto a s la MSA
est prxima, tomar la medida descrita en a).

Procedimiento: La maniobra de encabritamiento GPWS est descrita en los manuales correspondientes a cada flota. Describir
los enunciados del piloto a cargo y del piloto que no est a cargo, para los procedimientos a la altitud mnima segura o a una
altitud an ms baja y los procedimientos para una altitud superior a la MSA; definir la MSA durante el ascenso y el descenso
en caso de ambigedades e incluir la informacin operacional complementaria que se considere apropiada para que las
tripulaciones observen la poltica relativa al GPWS.

Prcticas: las tripulaciones de vuelo observan la poltica y siguen el procedimiento en condiciones operacionales?

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En el ejemplo de GPWS mencionado anteriormente, la poltica original del explotador impona obligadamente una maniobra
inmediata de encabritamiento al recibo de cualquier advertencia GPWS, independientemente de la altitud y posicin de la aeronave.
Los retornos de informacin operacional recibidos a travs del sistema interno de informacin relativa a la seguridad, no obstante,
indicaron que durante el primer ao civil despus de la aplicacin de la poltica, los alertas GPWS no haban sido seguidos de una
maniobra de encabritamiento en el 60 % de los casos. De especial preocupacin era el

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hecho de que no se haba iniciado la maniobra de encabritamiento en el 20 % de los casos, en que la advertencia haba sido
genuina. Era evidente una obvia divergencia entre las primeras P y la ltima, o sea, prcticas. Los servicios de seguridad del
explotador determinaron que la razn de sta divergencia entre la filosofa, la poltica, los procedimientos y la prctica giraba
alrededor de la falta de fiabilidad de la tecnologa, que era fuente de advertencias falsas o molestas. En algunos casos, las
advertencias se haban activado en vuelo en crucero a 37.000 ft. de altitud, inmediatamente despus del despegue cuando no
haba obstculos en la trayectoria de vuelo o en circuitos de espera, con otras aeronaves 1.000 ft. ms debajo de la aeronave cuyo
GPWS se haba puesto en marcha. Estos retornos de informacin y su anlisis indujeron al explotador a reexaminar su poltica
en materia de GPWS y enmendarla segn lo indicado en 2.5.14 con la finalidad inmediata de garantizar su cumplimiento en
toda ocasin.

Retornos de informacin internos y sistemas de supervisin de las tendencias. El prrafo precedente ilustra la importancia del
retorno de informacin desde el frente o sea, desde el mbito en que se llevan a cabo las operaciones diarias, de manera que la
direccin pueda efectuar el control de las operaciones que cuentan con el apoyo de las polticas y de los procedimientos. La
Figura 2-5 describe tres circuitos de retorno de informacin posibles. El circuito 1 alimenta las estadsticas de accidentes de la
compaa. En la mayora de los casos, la informacin proporcionada es muy tarda para el control, debido a que los sucesos que
la direccin de seguridad procura eliminar ya han ocurrido. El circuito 2 aporta informacin sobre actos que entraan peligro
observados en las operaciones diarias pero esos actos representan apenas la punta del iceberg, dado que muchas acciones que
causan accidentes no pueden reconocerse como tales con antelacin. Esta informacin circula habitualmente a los niveles ms
bajos de la organizacin, es decir, el personal operacional y los supervisores. El circuito 3 proporciona la mayor oportunidad
para un control previsor y activo de la seguridad.

Gestin de los riesgos. Los circuitos de retorno de informacin, y el circuito 3, en especial, permiten a los dirigentes justipreciar
el nivel de los riesgos entraados en las operaciones y determinar en los enfoques lgicos al decidir tomar medidas al respecto.
El concepto de la gestin de los riesgos se analizan en el Manual de Prevencin de accidentes y se presenta en ste captulo en
2.5.10. La teora bsica se apoya en las siguientes hiptesis:

Siempre existe un riesgo. Algunos riesgos pueden aceptarse, algunos, pero no todos, pueden eliminarse y algunos
pueden reducirse hasta un punto en que son aceptables.

Las decisiones en materia de riesgos son decisiones de nivel de la direccin; de ah, la expresin "gestin de los riesgo?.

Las decisiones en materia de gestin de riesgos se ajustan a un encuadre lgico.

El primer paso en el proceso de gestin de los riesgos es formular una justipreciacin precisa de los peligros (justipreciacin del
peligro); de lo contrario, las decisiones se tomarn en virtud de informaciones inexactas. Una manera de justipreciar los peligros
es evaluarlos subjetivamente basndose en la probabilidad de que ocurran, en la gravedad cuando ocurren y la exposicin a los
mismos. El segundo paso consiste en justipreciar el riesgo que existe (justipreciacin del riesgo) y determinar si la organizacin
est preparada a aceptar el riesgo. Nuevamente, las cuestiones cruciales son la exactitud de la informacin sobre el carcter de
los peligros y la voluntad de utilizar sta informacin. El tercer paso entraa descubrir los peligros que pueden eliminarse
(eliminacin de peligros) y eliminarlos. Si ninguno de los peligros identificados puede eliminarse, entonces el cuarto paso
consistir en ver qu peligros pueden reducirse (reduccin del peligro). El objetivo es reducir la

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exposicin a un peligro determinado: reducir la probabilidad de que se produzca. En algunos casos el riesgo puede reducirse
desarrollando medios de enfrentar el peligro en condiciones seguras.

Debe tenerse en cuenta que juzgar un riesgo como aceptable constituye una actividad subjetiva, social y jurdica que variar
segn las diferentes culturas y sociedades y segn las organizaciones dentro de determinada cultura o sociedad. De ah que,
segn sta lnea de pensamiento, la seguridad se juzga, no se mide. Si, basndose en una justipreciacin precisa de los peligros,
se juzga que los riesgos continan siendo elevados e inaceptables y, despus de una seria consideracin de la eliminacin o
reduccin de los peligros el riesgo total contina siendo inaceptable, la decisin evidente que sigue es cancelar la operacin
(corto plazo) o modificar el sistema de manera de llevar los riesgos a un nivel aceptable (largo plazo). Hay posibilidad de cambio
de corto plazo en los circuitos 1 y 2 pero los cambios a largo plazo se pueden hacer segn el circuito 3 donde las estructuras de
organizacin que ofrecen seguridad pueden modificarse y las culturas de empresa que no son seguras cambiarse. La importancia
de ste proceso de gestin de los riesgos es que permite a la direccin ver claramente los resultados de la accin o de la inaccin.
La Figura 2-6 ilustra la lgica convencional de la gestin de los riesgos.

En las grandes organizaciones como, por ejemplo, las lneas areas, los costos relacionados con la prdida de vidas humanas y de
recursos fisicos dictan el carcter indispensable de la gestin de riesgos. A fin de plantear recomendaciones que no contradigan
los objetivos de la organizacin, debe utilizarse un enfoque orientado hacia los sistemas para efectuar la gestin de los riesgos.
Un enfoque de ese tipo, en el que se analizan todos los aspectos de los objetivos de la organizacin y los recursos de que dispone,
ofrece la mejor opcin para garantizar que las recomendaciones relativas a la gestin de los riesgos sean realistas y
complementarias de las finalidades de la organizacin.

As se cierra el crculo. En sta seccin se presentan las opiniones de las comunidades vinculadas a la prevencin, la
investigacin y la instruccin en cuanto a lo que la direccin puede hacer para contribuir a la seguridad. Complementan los
antecedentes y la justificacin proporcionados por las dos primeras secciones en ste captulo. El consenso es cada vez mayor en
cuanto a que la direccin debe desempear un papel activo en el logro de la seguridad en el sistema aeronutico. Tambin hay un
consenso en cuanto a la necesidad de cambio y progreso, con slidas pruebas que sustentan fuertemente los nuevos enfoques
respecto a las relaciones entre la direccin, las organizaciones y la seguridad. Parece dificil que se pueda ignorar la cuestin de
los factores relacionados con la direccin y la de los accidentes relacionados con la organizacin.

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INTRODUCCION
Crew Resouree Management: CRM, es como la vida misma. Sus lmites exceden el Molde original. Trascienden la cabina, el
avin, la oficina de despacho y de ARO-AIS, la torre de control y el centro de control de rea. Tiene que ver ahora con las
politicas empresariales: Corporation Resource Management y tambin con la administracin central de los recursos humanos:
Complete Resource Management.

CRM existe por la ubicuidad del error humano, que estuvo, est y estar con nosotros en todos los niveles de decisin. Errores
que son generados, por lo general, no conscientemente, sino por las condiciones laborales a que se ven sometidos los ejecutores
finales de esas polticas, el personal operativo

CRM est pensado para que la "cadena de errores que un pequeo porcentaje de personal operativo o gerencial genera, con sus
actitudes desaprensivas, no pase.

Tiene como objetivo optimizar las defensas del sistema aeronutico, contra el "error humano" en todos sus niveles, desde
el equivocado input en la computadora administradora del vuelo (FMC), hasta la equivocada asignacin de recursos detrs de un
escritorio, muchos meses antes del accidente que ha de provocar, cuando alguien decidi retacear la instruccin en simulador, o
no instalar determinado sistema de alarma en sus aviones.

CRM, volviendo al origen pues, tiene que ver con los factores subconscientes que condicionan nuestra conducta y los mtodos
para modificarla. CRM es una oportunidad para la introspeccin autocrtica, un valor humano sumamente dignificante pero,
lamentablemente alcanzable recin en la madurez; ni los adolescentes omnipotentes, ni los gerentes sabelotodo suelen ostentar
sus atributos.

CRM apunta a la excelencia en la aviacin, alcanzable slo para los que no renuncian al cuestionamiento de sus propias
creencias y modelos mentales; los que mantienen =a actitud abierta y no piensan que "porque a m no me pas, no existe"; los
que luchan sin cuartel contra la "entropa social", la natural tendencia al desorden en las organizaciones y en la vida misma.

Dada la complejidad del factor humano en el sistema aeronutico actual, y el dinamismo que le es propio a este ltimo (pronto
la posicin de las aeronaves en vuelo no ser transmitida por VHF, sino automticamente a una red de satlites Y stos la
retransmitirn a los centros de control de rea, por ejemplo), adems de que necesariamente viene insertado en el seno de
procesos autorregulados y servomecanismos cada vez ms precisos, no queda otra alternativa que incorporar nuestro
emprendimiento a ese enfoque ciberntico o sistmico.

CRM, por fin, es una de las mejores defensas que se hayan creado para impedir accidentes por "error de tripulacin". Este
tipo de errores produjo entre 1985 y 1991 un total de 71 accidentes en la aviacin de transporte regular en USA, con un costo
estimado en nada menos que 1,896 billones de dlares".

60-95
CRM: UNA FILOSOFA OPERACIONAL
INTRODUCCION

Desde el peor de todos los accidentes de la historia de la aviacin de transporte: el choque de dos B-747 en Los Rodeos, Tenerife,
desencadenado porque el comandante de uno de ellos (a su vez jefe de instructores de KLM) crey haber escuchado que estaba
autorizado para despegar, cuando el B-747 de PAN-AM estaba todava rodando por la pista activa cubierta por la niebla, dato
que el ingeniero de vuelo mencion luego en dos oportunidades pero que no fue escuchado por los pilotos concentrados en el
despegue, hasta los inimaginables 3 accidentes de los B-757 ocurridos entre diciembre de 1995 y junio de 1996 el Factor
Humano dijo "Presente" en las cabinas de la mayora de los accidentes e incidentes areos.

En casi todos los casos alguien en esas cabinas tena la informacin correcta pero fall en transmitirla asertivamente al
comandante, o ste, por diversos motivos, no recibi dicha advertencia,

Desde hace 15 aos se viene estudian o sistemticamente este tema en los pases centrales y aplicando los conocimientos en lo
que se denominan cursos o seminarios de CRM, que traducido libremente equivaldra a: tcnicas de administracin de los
recursos humanos en una cabina de pilotaje, o gerenciamiento de los recursos de la tripulacin.
QUE ES CRM QU NO ES CRM
CRM ES UN SISTEMA COMPLEJO PAPA UN REAJUSTE APRESURADO QUE PUEDA
MEJORAR EL RENDIMIENTO DE LA APLICARSE RAPIDAMENTE DE LA NOCHE
TRIPULACION. A LA MAANA.
CRM SE OCUPA DE LA TOTALIDAD DEL UN PROGRAMA DE INSTRUCCION QUE SE
PERSONAL OPERATIVO. IMPARTE EXCLUSIVAMENTE A UNAS
POCAS PERSONAS QUE REQUIEREN
-RETOQ ES" EN SU DESEMPEO.
CRM ES UNA FILOSOFIA OPERACIONAL UN SISTEMA QUE SE APLIQUE AL MARGEN
QUE PUEDE APLICARSE A TODAS LAS DE OTRAS ACTIVIDADES
FORMAS DE CAPACITACION EN VIGENCIA. INSTRUCCIONALES.
CRM OFRECE UNA OPORTUNIDAD PAP-A UNA ASIGNATURA MAS EN EL CAPITULO
LA AUTOCRITICA Y EL EXAMEN DEL DE LAS MISCELANEAS DE RELLENO.
PROPIO COMPORTAMIENTO, CON EL FIN TRATA NADA MENOS QUE DEL 75 % DE LOS
DE ADOPTAR DECISIONES, A LOS EFECTOS FACTORES QUE PRODUCEN ACCIDENTES
DE MEJORAR EL TRABAJO DE EQUIPO EN LA A VIA CION.

RAZON DE SER DEL CRM

EL PILOTO AL MANDO ES EL UNICO "SISTEMA

DEL AVION QUE NO SE ENCUENTRA DUPLICADO

Del anlisis de los accidentes e incidentes de los ltimos 30 aos, lo que resulta ms curioso es la gran cantidad de fallas
colectivas. El nmero de tripulantes de la cabina ha disminuido desde 7 del Super Constellation de largo alcance, hasta 5, 4, 3, y
ahora 2 pilotos en el flight deck de un avin transocenico, pero siempre la idea bsica fue organizar la tarea de modo que exista
redundancia en el

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elemento humano, Demasiado a menudo nos enterarnos de que esta redundancia simplemente no funciona.

Este hecho genera la necesidad de arbitrarlos medios pertinentes para evitarlas consecuencias de los errores humanos.

Esta esquematizacin es solo descriptiva; la idea es inteligente cmo es que llegamos al error. Pero la intencin del CRM es
ofrecer recursos defensivos para que ese error humano, que existir mientras sigamos siendo humanos, no se transforme en
catstrofe en el mbito aeronutico, Veremos luego de qu manera esto es posible.

El: Fallos Activos (conscientes y premeditados): 36%

No ajustarse a las reglas y procedimientos escritos, negligencia con respecto a los estndares prefijados por la poltica de la
organizacin y el entrenamiento, grosera falla de atencin o del control adecuado del vuelo, toma de atajos, procedimientos
propios, falta de disciplina, etc.
Consisten en un desvo consciente de las reglas y estndares de los procedimientos operativos sin justificacin apropiada, debido
a una conducta individualista, por frustaciones econmicas, por necesidad de incrementar su autoestima o la confianza m s
mismo. El error El, una violacin de la disciplina, debe ser castigado severamente. La falta de disciplina es intolerable en esta
profesin y una investigacin que no incluya las causas que subyacen a ella puede ser considerada superficial, ya que un
desprecio consciente de las reglas que ha sido pagado con sangre y lgrimas, revela una actitud inadecuada donde medidas
meramente conectivas estn condenadas al fracaso.

E2. Fallos Pasivos (inconscientes): 52%

Problemas de malos entendidos entre los tripulantes o de las comunicaciones con la torre, faltas en la coordinacin, distraccin,
olvido, fatiga, falta de asistencia de torre.
Las comunicaciones con colegas en otros mbitos y con el ATC, son nuestro problema ms urgente. Debe entrenarse a nuestra
persona para que se comuniquen mejor, sobre lodo en culturas donde las rdenes y la obediencia no son parte de la vida normal.
Fracasos en la coordinacin son menos frecuentes cuando se practican procedimientos de crew-coordinacin precisos que
aportan una carga de trabajo adecuada, una clara distribucin de tareas, una fraseologa estandarizada que se sigue
metdicamente tanto dentro de la cabina como con otros tripulantes, una distribucin sistemtica del trabajo tanto en las
emergencias como en situaciones estndares, un claro entendimiento de un CRM bien prescrito y definido. Todo esto debe ser
aprendido y practicado para que sea til. An a la vista de los profesionales, una atmsfera distendida es un signo de una buena
tripulacin. Por supuesto que todo el mundo trabaja mejor en una atmsfera abierta y distendida pero slo una fina lnea separa a
un ambiente relajado de otro laxo o indisciplinado, en el que la falta de conciencia situacional, la fatiga y la distraccin pueden
llevar a faltas crticas. El profesionalismo est definido como la capacidad de distinguir entre ambas cosas.

El hombre es falible, y eso est aceptado. No obstante el error puede reducirse mediante la informacin, el entrenamiento,
conceptos operativos claros y listas de chequeo aunque nunca ser eliminado definitivamente.
En vuelo, la lealtad a las reglas debera sobreponerse a otras lealtades que podran ser prioridades en tierra.
Los programas de entrenamiento que se impartan en las escuelas de vuelo o departamentos de instruccin, deben estar diseados
de suerte que habiliten al tripulante a detectar en qu estadio se encuentra como para deslizarse a la zona E2, del error
inconsciente (por fatiga, distraccin, etc,), dependiendo de su estado psicofsico individual, o de su estado emocional. Esta
formacin debe enfatizar la diferencia que existe entre un individuo y otro respecto a la capacidad de observacin,

62-95
distraccin, resistencia al estrs mltiple, comunicaciones dificultosas, y aburrimiento; todos problemas comunes en vuelo.

E3: Fallos del criterio operativo o impericia: 31 %

Desprolija preparacin del proceso de toma de decisiones, equivocacin en la apreciacin en la apreciacin de la situacin,
handling inapropiado del avin y sus sistemas, falta de experiencia, del entrenamiento o de la capacidad y proficiencia de la
tripulacin, tanto de tierra como de a bordo.
Las fallas de proficiencia y criterio por parte de los tripulantes son factores humanos absolutamente predominantes. Un buen
profesional acepta el hecho de que l no es ms que un ser humano y que, por lo tanto, suele cometer errores. Sabiendo
esto, ser modesto, de mente abierta, dispuesto a recibir la critica, y amable hacia su sistema redundante: su co-equiper. Pero ser
humano significa tambin que, en condiciones de trabajo rutinario, frustrado por falta de recompensas o consideracin,
desmotivado por una carrera muy lenta o con pocas satisfacciones econmicas, sufriendo problemas de familia a veces serios,
etc., el propsito de mantener una ptima performance, puede desvanecerse hasta un grado en el que las tareas se hagan a
desgano y sin el esfuerzo intelectual necesario.
Esto normalmente desembocar en una falta de preparacin mental, en un descuido o menosprecio de informacin que podra
ser vital, consecuentemente en una mala apreciacin de la situacin, habitualmente en una subestimacin de los posibles
problemas y, finalmente, en una decisin operativa equivocada.

Hay algunas maneras de combatir estas deficiencias. Por e,: Un briefing CRM estndar pre-flight a cargo del Cmte. en el que se
d la nota se abra el dilogo, se establezcan claras avenidas de disenso "Cualquiera que vea algo que no le gusta no
dude en comunicrmelo de inmediato", dirigido a toda la tripulacin, describiendo los procedimientos normales que han de ser
seguidos y las acciones que han de ser tomadas en caso de emergencia, En el pre-flight briefing se debera incluir el
condicionamiento mental de cada piloto para detener o continuar el vuelo considerando las circunstancias. Los pre-landing
briefings deberan incluir la altitud final, mnimos etc., pero tambin el grado de condicionamiento de cada piloto para entrar "s
o s" o efectuar un "escape" si tu condiciones lo aconsejan.

Y al final dcada vuelo, el Cmte. debera conducir un debriefing significativo, en el cual, nuevamente, cada tripulante (incluso
los de cabina) tengan la posibilidad de comentar sus preocupaciones o dudas sobre cualquier aspecto tcnico u operativo que
haya acontecido en el vuelo. Este es un sistema de aprendizaje permanente, que debera estar definitivamente incorporado a
nuestra Cultura aeronutica.

Por otro lado, seria de desear que se chequee tanto en el proceso de seleccin, como en los ulteriores cursos de entrenamiento, y
sobre todo para los ascensos, los siguientes items:

1. Buena disposicin para evaluar y juzgar alternativas para las decisiones operativas.
2. La capacidad de tomar decisiones bajo presin y criterios ambiguos (incertidumbre).
3. La estructura de la toma de decisiones, sobre todo cuando hay una variedad de alternativas y variables.
4. Habilidad para organizar todo el proceso de recoleccin de datos, criterio para juzgar qu informacin es necesaria para llegar
a tomar una decisin saludable.
5. Criterios para resolver problemas inesperados.

Todos estos temas suelen no ser tems de examen o chequeo, a pesar del hecho de que se han producido la mayor cantidad de
accidentes por deficiencias m este campo. Pero stos sern el ncleo de la prxima generacin de CRM, ya en curso de
elaboracin.

Las estadsticas indican que el 80% del riesgo de accidentarse radica en un 12% del tiempo de vuelo total, a saber: despegue,
aproximacin y aterrizaje. Esto enfatiza la necesidad de preparar

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cuidadosamente las decisiones asociadas a estas etapas del vuelo para no verse atrapado por fracciones de segundo en la
indecisin. Con estos argumentos se debe convencer para ejercer una completa preparacin para estas cortas fases del vuelo con
la mayor disciplina y vigilancia.
Adems, muestran la necesidad de que las gerencias de operaciones revean constantemente los procedimientos de despegue y
aterrizaje para evaluar si todava son apropiados. La "esterilidad" de las cabinas en estas etapas debe garantizarse eliminando y
evitando todo tipo de distracciones y disturbios por medio de procedimientos adecuados y estndares (por ejemplo prohibir toda
presencia de personas ajenas durante esas fases, y si se las acepta, que "no abran la boca"). En algunos accidentes recientes ha
quedado claro que hay pilotos que vuelan distinto cuando tienen "tribuna"

E4: Incapacitacin de la tripulacin: 1 %

Incapacidad psicofisiolgica de la tripulacin para efectuar sus tareas o control de trnsito areo. Sbita y evidente
incapacitacin que requiri la participacin de otro tripulante.
Los consejos mdicos deberan ayudar a mantener a la tripulacin saludable y en condiciones.
Desde la disposicin de dispensar comidas distintas a los dos pilotos para evitar la incapacitacin por intoxicacin de ambos, que
no siempre es respetada, hasta la prctica de la deteccin y resolucin de la incapacitacin del piloto al mando.

El SEGUNDO PORQU DE LOS ERRORES

Desde los protozoarios hasta los primates, todos luchan contra el error para sobrevivir. Ellos confian en sus instintos, en sus
habilidades genticantente transmitidas y en la informacin de los rganos de los sentidos, que por lo general transmiten a sus
cerebros informacin suficientemente certera del entorno, como para su supervivencia.
El ser humano, en cambio, no puede acceder a los datos de su entono en forma tan rpida, como un felino, En el hombre, a los
errores propios de la recopilacin de informacin por sus rganos sensoriales con sus umbrales especficos, y a los de
procesamiento de dicha informacin, hay que aadir otras fuentes de error, debido al hecho de que no podemos prescindir de
ideas y presupuestos o modelos mentales al procesar los datos sensoriales. Y es precisamente en esta instancia intermedia entre la
sensopercepcin y la toma de decisiones, la etapa del procesamiento de la informacin, donde interfieren los elementos
intrapsquicos del sujeto (afectivos o cognitivos) que lo conducen a lo que se denomina "conductas inseguras" o subestndares.

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UNA FILOSOFIA OPERACIONAL

En un principio, ante la falla de antecedentes en el medio aeronutico, los expertos comenzaron a disear programas CRM
basados en los entonces famosos expertos seminarios de management y gestin destinados a gerentes y mandos medios de las
empresas civiles no aeronuticas.
Actualmente se modifican aspectos que se manifestaron como insuficientes en los enfoques interiores. Por ejemplo, se
incorporan los niveles gerenciales y mandos superiores a los seminarios. Se incluyen en el anlisis las variables culturales de
la organizacin. Se estudian los problemas "inter y multiculturales" en los cockpits ya que en muchas compaas (y hasta en las
espacionaves) se agrupan tripulantes de diversos background culturales, que no pocas veces llevaron a accidentes graves. Y
finalmente, se adopt el modelo del socilogo ingls James Reason acerca de los patgenos latentes que subyacen y
condicionan las fallas humanas Se trata de la administracin del error (Helmreich,et al., 1996).
Estas personas no adhieren a la filosofia CRM por dos razones al menos: 1) Porque su interioridad psicolgica les impide
bajarse del caballo quitarse la "careta" de omnipotencia e invulnerabilidad, huta cierto punto es saludable. 2) Algunos creen,
mal informados, que la filosofa operacional CRM disminuye la autoridad del Cmte., cuando en realidad, la extiende y la
legitima. Considerarnos que estas personalidades deben ser estudiadas individualmente y si estn al comando de una aeronave,
prestrseles mucha atencin.

A esta altura de la evolucin del estudio de las conductas seguras y de las otras, en las operaciones aeronuticas, debe
considerarse si un sujeto con "actitudes inseguras" es "apto psicolgicamente" o "tcnicamente estndar" para desempearse en
un puesto operativo, cualquiera sea.

En segundo lugar, ya se est implementando la transformacin de los componentes de la filosofa CRM (a la cual se podra
adherir o no), en items de las listas de chequeo, Listas de Control de Procedimientos (LCP), los Standards Call-Clias y los
Standard OperationProcedures (SOP), cuestin que se viene discutiendo en los foros CRM desde hace m ao aproximadamente
De hecho ya hemos incorporado esta filosofa CRM a nuestros SOP, cuando establecimos que el piloto que no vuela hace las
comunicaciones y acciona, las palancas de tren y flaps. Que el piloto que vuela hace un briefing previo al despegue y otro previo
al aterrizaje, que el piloto que no vuela verbaliza los standards call-outs, que tanto el First Officer (F0) como el ingeniero deben
mencionar lo que ven, si observan que se estn saliendo de los parmetros de vuelo establecidos en el briefing o de la altitud
asignada por el ATC. Del mismo modo mucha de la fraseologa estndar entre pilotos y personal de tierra, tripulantes de cabina y
controladores de torre o ACC, tambin son principios de CRM, plasmados en procedimientos estndar.

Este camino ya iniciado hace aos debe ahora prolongarse. Deberian imponerse, entre otras conductas operativas que hacen a la
seguridad, como obligatorios, los briefings y debriefings significativos con toda la tripulacin, antes y despus de cada vuelo,
para discutir las alternativas del despegue, del aterrizaje del servicio.

Los SOP tcnicos tambin se establecieron a "contrapelo" de las libertades del piloto. La Minimun Equipment List (MEL)
tambin restringe su libertad. Los procedimientos de aproximacin y las restricciones de ATC tambin atentan contra la libertad
absoluta en los cielos. Pues si la frontera ahora est en el factor humano, es all donde tambin hay que poner lmites, mientras
se van asimilando, "haciendo carne", "in-corporando", las nuevas modalidades conductuales y actitudinales propias de la
filosofa CRM, que ya han salvado muchas vidas y aviones desde que se han incorporado a los currcula instruccionales de las
empresas; contrario sensu, seguimos observando accidentes por fallas en la incorporacin de las conductas y preceptos CRM el
accidente del B-757 de American Airlines.

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 Un ejemplo, las situaciones limite. Para estos casos la compaa Qantas, inserta en una cultura muy british, acu e
introdujo en sus estndares la expresin: "Comandante, Ud. debe escuchar".

El CRM, incorporar una nueva acepcin a su sigla. Ya no se llamar Cockpit, ni Crew, sino Complete; Complete Resource
Management, es decir, la Completa Gestin de todos los recursos operativos y no operativos que hacen a la seguridad de vuelo.
De all que se incorporen a la instruccin CRM los despachantes, los tcnicos en peso y balanceo, los controladores de torre y ACC,
los tripulantes de cabina, el personal de mantenimiento, de rampa, de apoyo logstico, cte., y por supuesto, las gerencias de
operaciones, seguridad, instruccin, mantenimiento, cte., y la autoridad aeronutica que por medio de sus inspectores debe evaluar el
nivel tanto tcnico como de conduccin de las tripulaciones.

La filosofia CRM debe incorporarse a la instruccin aeronutica toda. Los seminarios de iniciacin al tema son apenas el primer
paso. Debern ser obligatorios los recurrents, enfocando temas distintos, preferentemente los que se observen como ms relevantes
para cada empresa o grupo areo. Habr que reforzar los conceptos incorporados mediante seminarios destinados a cada sistema o
tipo de operacin, seminarios para la promocin a Cmtes, para la incorporacin de copilotos, para la transicin a aviones ms
complejos.

Se debe tener en cuenta que las operaciones areas seguras ya no son garanta para la supervivencia de una empresa area. El
personal operativo debe comenzar a pensar tambin en funcin del cliente. En plena y descarnada competencia capitalista, desde el
Cmte. TPC y el despacharte de aeronaves, deben estar muy atentos a que se puede llegar a obtener el mximo de seguridad, es decir,
o accidente... pero con aviones vacos. Particularmente debern preocuparse por aspectos de marketing que antes ni se imaginaban.
Debern asumirse como profesionales de una empresa de servicios, y prestar atencin a detalles que hacen la diferencia tales
como una mayor y mejor comunicacin con los pasajeros, mayor tiempo fuera de la cabina en la etapa de crucero departiendo con los
pasajeros, o despedir con una sonrisa a cada me de ellos en la puerta, al terminar el vuelo, cte.

La aceptacin del hecho de que la seguridad de las operaciones areas no es el producto de factores aislados, sino de una
concatenacin de elementos interconectados en un sistema, y reconociendo que el "error de la tripulacin" no es ms que un
sntoma de unaa afeccin sistmica subyacente de dificil diagnstico, habr que efectuar un chequeo preventivo de la salud de ese
sistema, empezando por aquellas organizaciones que suelen oponer la seguridad a los criterios comerciales.

LA COMUNICACION EFECTIVA

EL GRAN ENEMIGO DE LA
COMUNICACION
EFECTIVA... ES LA ILUSION DE QUE
NOS ESTAMOS COMUNICANDO...

1. INTRODUCCION

Es bastante obvio que el clima de una organizacin suele estar directamente relacionado a la cantidad, calidad y efectividad de las
comunicaciones interpersonales y organizacionales.
La comunicacin permea y penetra todas las reas de la vida organizacional. Es el medio por el cual nos vinculamos con los
dems, y gran parte de nuestras gratificaciones provienen directamente de

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3. Demustrele que Ud. quiere escucharle.
4. Est atento y evite causas de distraccin.
S. Trate de simpatizar con su interlocutor.
6. Sea paciente.
7. Mantngase calmo en momentos crticos.
8. Evite las crticas y discusiones.
9. llaga preguntas.
10. Pare de hablar y escuche.

Pero as como hay gente que no sabe o no puede verbalizar adecuadamente sus ideas o sentimientos, tambin hay gente que no sabe
escuchar. Socialmente, el acto de escuchar suele ser considerado como una accin dbil e impotente, mientras que los poderosos son
los que tienen el derecho a hablar enrgica y persuasivarnente. Estas caractersticas culturales hacen que privilegiemos slo el habla,
y, nuevamente, en los Cockpits que fracasan, lo que suele recobrarse del Cockpit Foice Recorder (CVRI) es un Cmte. que no escucha
o no da importancia a lo que su tripulacin dice o quiere decirle.
Piense en las terribles consecuencias que tuvieron lugar porque algunos Cmtes. no escucharon a sus Copilotos o viceversa, y
practique modos de mejorar su "escucha consciente":

1. Est atento al tema en cuestin lo ms libre posible de prejuicios.

2. Escuche tratando de entender lo que dice el otro.
3. Observe los indicios verbales y no verbales del mensaje que est recibiendo.
4. Confeccione con sus propias palabras el mensaje que recibi y eventualmente aporte el feed-back para realizar el doble chequeo.

Las barreras internas que impiden una escucha consciente por lo general estn vinculadas a problemas psquicos. En efecto, se trata
de "odos con paredes", propios de personalidades rgidas, sin autocrtica, que viven a la defensiva o que creen que "se tu saben
todas", cualquier observacin les resulta ofensiva. Lo que no saben es que esas actitudes defensivas son usadas, no para defenderse de
las amenazas externas, sino que existen en sus personalidades para defenderse de sus propias incertezas interiores, tan
desestructunantes de la personalidad que requieren controles estrictos. Y, de tanto reprimir sus propias voces interiores, finalmente ya
no pueden escuchar tampoco las exteriores, particularmente si son ligeramente incongruentes con sus creencias o modelos mentales.

La energa informacional que se transmite mediante las comunicaciones no puede ser usada caprichosa y ligeramente como cuando
se habla por telfono con un amigo. La energa informacional o sintctico-semntica en una cabina en operaciones, debe su
administrada tcnica y cientficamente al igual que la energa muscular necesaria para mover los comandos. Y para ello los
tripulantes deben estar entrenados,

No alcanza con los standard call-outs. En condiciones de estrs operacional agudo, hay que enfriar el partido "parar la pelota"; y
si algn tripulante time alguna duda sobre lo que est ocurriendo, los expertos y la experiencia aconsejan adoptar la actitud ms
segura:

RETRASAR EL DESPEGUE 0
INTERRUMPIR
LA APROXIMACION, CUANDO LAS
CONDICIONES LO ACONSEJEN...

4. DOS ENFOQUES ACERCA DE LA COMUNICACION

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4. 1. En la cabina y fuera de ella nos estamos comunicando todo el tiempo, incluso cuando no pronunciamos palabra, nuestra mera
presencia, actitud, expresin facial, indumentaria, etc., comunicar mensajes que a veces son consistentes con los que verbalizamos y
a veces contradictorios, denunciando un conflicto psicolgico del emisor que el receptor no experto no logra interpretar, pero que a
poco de analizarlo se cae en la cuenta de que estamos en presencia, no de un mal comunicador, sino de una persona inflexible.

LA RESISTENCIA EN EL RECEPTOR NOS

HABLA DE LA INFLEXIBILIDAD DEL EMISOR.
Este es uno de los principios que ha desarrollado la Neuro-Lingistic Programming (PNL), junto a investigaciones que aportan y
demuestran que en una conversacin, el mayor impacto est determinado por el lenguaje corporal: postura, gestos, contacto visual,
seguido luego por el tono de voz: volumen, ritmo, velocidad y por ltimo, por el contenido: las palabras.

Esta marcada diferencia que representa el lenguaje corporal y el tono de voz m el impacto y el significado de lo que decimos, hace
que sea necesario que nos detengamos brevemente en su anlisis,
No es tanto qu se dice sino cmo lo dice, lo que establece la diferencia.

La influencia del lenguaje corporal (postura, gestos, fisiologa, contacto visual, cmo lo digo) es fundamental en la comunicacin.
Estamos a gusto con otra persona cuando nos parecemos en el movimiento de las manos, en las posturas que adoptarnos, en el tono
de voz que utilizamos, etc, Como en la danza, donde cada vino refleja y responde a los movimientos del otro con movimientos
propios. Cuando dos personas adoptar la misma postura comienzan a coincidir, y la "sintona" entre ambos es inmediata. Ya no
sabemos quin est dirigiendo a quin, como en la danza. Y si no, pensemos en la manera elegante con que terminamos algunas
conversaciones: desentendindonos de ella, y m casos extremos, dndole la espalda al otro.
Adems del lenguaje corporal, el tono de voz (cmo lo expreso) es el otro gran elemento con poder de influencia en la comunicacin:
el volumen (a cada situacin le corresponde un volumen determinado), la velocidad en el habla (un neoyorquino habla ms rpido
que m lejano, un porteo habla ms rpido que un santiagueo), el ritmo, nfasis, ironia, etc.
Recordemos aqu cmo en determinadas situaciones modificamos el clima reinante m "a conversacin elevando el tono de voz,
tratando de causar impacto para imponer nuestra posicin.
Las palabras (lo que digo) finalmente, son el contenido del mensaje. Las posturas, gestos, expresin y tono de voz son el contexto
en el que el mensaje est enmarcado, y juntos, dan sentido a la comunicacin.
Y as ocurre que la mayor parte de los conflictos en la comunicacin, surgen porque partimos del supuesto de que el otro posee las
mismas referencias o modelos mentales que nosotros, que usa los mismos procesos de pensamiento y ya sabe lo que queremos decir.
Nada ms lejos de la realidad.

Cuando nos comunicamos estamos tan aferrados a la creencia de actuar sobre la misma realidad de la otra persona, que nos
olvidamos de que estarnos siempre seleccionando informacin.
Y esa seleccin que hacemos a travs de nuestros sentidos (vista, odo, tacto, gusto y olfato) y emociones (primeros filtros), estn en
funcin del objetivo o la accin en curso (que seria un terreno comn), pero condicionada por nuestras preferencias.
Establecemos descripciones de la realidad basadas en nuestros datos sensoriales, descripciones que efectuamos desde las distinciones
de lo que estamos observando, y luego establecemos distinciones a los efectos de describir lo que observamos, ordenadas ya en los
armazones de las relaciones simblicas; distinciones que trazamos desde categoras, internas, sistemas de

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clasificaciones, de elementos tales como los afectos, el humor, los Juegos experiencias, cte. Elegimos "porciones" de realidad
amigables con nuestro sistema de creencias, valores (segundos filtros) y obviamente, con el fin de reconfirmarlas.
Cuanto ms capacidad adquiramos para hacer distinciones (abstractas o concretas) en el ambiente donde nos manejemos,
cuanto ms consigamos aplicar esas distinciones en nuestras relaciones interpersonales, desarrollaremos un vocabulario que nos dar
ms poder para sintetizar situaciones y lograremos mayor precisin para dar una mejor informacin.

El lenguaje no puede equipararse a la velocidad, variedad y sensibilidad de nuestros pensamientos; slo puede ser una aproximacin.
Una persona puede tener una idea total y profunda de lo que quiere decir, la cual no es consciente ya que el lenguaje existe en un
nivel neurolgico muy profundo:

1) Estructura profunda que pensamos decir.

2) Estructura superficial que realmente decirnos.

Para pasar desde una estructura profunda a la superficial hacemos, de manera inconsciente, lo siguiente:

1. Seleccionamos slo parte de la informacin que hay en la estructura profunda (gran cantidad quedar afuera).
2. Damos una versin simplificada que invariablemente, distorsionar el significado.
3. Generalizarnos, ya que sealar todas y cada una de las excepciones y condiciones hara la conversacin terriblemente aburrida.

Podemos aclarar, "buscar" las eliminaciones, corregir las distorsiones y acotar las generalizaciones, a travs de preguntas especficas.
Con estas preguntas completamos la informacin perdida, remodelamos la estructura y podemos sacar as la informacin especfica
para dar sentido a la comunicacin.
Saber preguntar, saber de manera ms precisa lo que alguien quiere decir, es una habilidad que vale la pena ejercitar, sobre todo para
aplicarla en una cabina de operaciones.
Mantener una conversacin congruente, con el tono de voz adecuado, correspondindose al lenguaje corporal y a las palabras
utilizadas correctamente, requiere:

- conciencia, (reconocer que nos equivocamos),

- prctica y
- flexibilidad, para modificar algo en el comportamiento que posibilite que exista un cambio.
Este cambio en el comportamiento, escala de valores, creencias, modelos mentales de cada persona, le permitir contar con ms
opciones para "responder con habilidad" en sus relaciones interpersonales.

NO EXISTEN FRACASOS EN LA COMUNICACIN...

SOLO RESULTADOS. LA COMUNICACION ES
EL RESULTADO QUE OBTENGO

Denominaremos a las interacciones verbales y no verbales como transacciones, interacciones verbales o no verbales entre dos
personas posicionadas, en deterrninado contexto como puede ser una cabina en operaciones. Estas transacciones, cuando son
incoherentes pueden llegar a un extremo denominado el doble vnculo: Se trata de una situacin en la cual el individuo
(normalmente un

subalterno) se halla "atrapado" en una relacin que para l tiene importancia vital y le resulta indispensable discriminar qu tipo de
mensajes son los que recibe y de qu manera debe contestar.
Pero adems el doble vnculo, se caracteriza por la existencia de un emisor (normalmente un superior) que formula dos clases de
mensajes al mismo tiempo, uno de los cuales niega o descalifica al otro. Por ejemplo: " Fulano, sintase cmodo (dicho esto con voz
impostada y ceo fruncido), no dude en advertirme de cualquier situacin anmala, siempre que no sea una estupidez". Es muy
dificil estar cmodo si el malhumorado jefe o Cmte. advierte de entrada que no se diga ninguna estupidez.
El doble vnculo incluye tambin una doble amenaza: si la persona calla ser castigada, pero si dice algo (que pueda ser considerado
unaa "estupidez" a criterio del jefe), tambin. El castigo no necesariamente ser concreto (una sancin por ej.); puede ser la mera
antipata o la fama que el Cmte. pueda crearle entre sus pares si divulga lo que ocurri en el vuelo, cte., Otra caracterstica del doble
vnculo es la prohibicin y por lo tanto incapacidad de una persona de discriminar a cul de los dos mensajes (incongruentes entre s)
debe responder. No le est permitido hacer comentarios acerca de los mensajes recibidos. Y para colmo est atrapada, no puede
abandonar la escena.

Se denomina transaccin descalificadora a aqulla en la cual un mensaje es incongruente y por lo tanto se auto-descalifica o
cuando, lo ms frecuente, descalifica al receptor: Sempre el mismo intil La autodescalificacin de los mensajes es ms sutil pero
no menos nociva y debe uno estar al tanto de cmo detectarla y como manejarla. El modo ms comn consiste en la incongruencia
de la respuesta de un interlocutor con respecto al contenido del mensaje previo del otro. En otras palabras, dado un mensaje, su
contenido determina un repertorio probabilstico de posibles mensajes subsiguientes. Por ejemplo a un saludo es muy probable que le
siga otra transaccin similar, a una pregunta es muy probable que le siga una respuesta, aunque le puede seguir otra pregunta
aclaratoria, cte. Las maneras ms comunes de descalificar una transaccin verbal son:

Evasin o escamoteo: el contenido de la respuesta no es coherente con el contenido de la pregunta u observacin previa:

Las respuestas en loma de pregunta salen del contexto que era el nivel asignado o el frente que estn a punto de atravesar.

Descalificacin por status:

Existen cuatro clases de respuestas posibles a los mensajes descalificadores:

Aceptacin: consiste en aceptar los trminos con que el descalificador redefine la situacin, sin reconocimiento explcito del cambio
introducido.

Retirada: no puede ser fsica, pero s vale un silencio o m elegante cambio de tema.

Comentario explcito: consiste en cualquier loma de pedido de aclaracin o comentario sobre la incongruencia de la transaccin
anterior. No siempre es lo ms aconsejable.

Contra-descalificacin: suele ser eficaz cuando se hace con humor y sin la presencia de testigos.

Si se pretende contra-descalificar malhumoradamente o usando tambin el criterio de autoridad puede ser fatal para las
comunicaciones y la seguridad de la operacin. La descalificacin del co-equiper suele ser un deporte ejercitado con predileccin por
algunos, sin advertir que con esa manera de lograr su propia autoafirmacin estn deteriorando la preciada crew-coordination, cuya

ausencia ha provocado ya demasiados accidentes, y adems demuestran que su debilidad yoica est quedando muy de
manifiesto al tener que recurrir a este tipo de trampas para imponer su autoridad.

ANLISIS DE LAS TRANSACCIONES:

Veamos ahora cmo se explica que alguno, no puedan evitar manifestarse reiterada e inevitablemente de manera descalificadora,
haciendo gala de una sospechosa superioridad pero que en definitiva, no pasa de ser una mscara que oculta su propia inseguridad.
Estas personas suelen ser parcialmente conscientes de su defecto, y sufren por ello, pero no pueden desembarazarse de l.

La teora sostiene que solemos adoptar actitudes y expresiones verbales que provienen, segn una conceptualizacin simplista y
didctica, de tres estructuras que tenemos en nuestra psiquis. Cuando pontificamos, criticarnos o aconsejamos, actuamos desde el
Padre [P] de nuestra personalidad. Cuando discutimos, reflexionamos y calcularnos, lo hacemos desde nuestro Adulto [A]; y cuando
remos, lloramos, tenemos bronca o nos emocionarnos, lo hacemos desde nuestro Nio [N]. De suerte que, resumiendo el [P] juzga,
el [A] piensa y el [N] siente.

Se grfica este modelo de la mente humana con tres crculos superpuestos simbolizando cada uno de ellos una instancia diferente:
Las transacciones congruentes y saludables son las dibujadas con rectas paralelas, es decir las que en el grfico aparecen como dos
vectores que se intercambian entre dos individuos, que parten y se dirigen hacia las subesctructuras conectas. Por ejemplo,
considrense tu siguientes tres transacciones

ATC: "Qu nivel cruza".

FO: "7-0".

Se trata de una transaccin [A]-[A] de ida y vuelta.

Cmte: "Quers que te pida un caf?".
Copi: Bueno gracias".

Es una [P]-[N] complementada por la paralela [N]-[P].

Cmte: "No debiste haber ingresado a la pista!".
Copi: "Pero no te das cuenta de que le estaba bloqueando la salida!".

En este caso ambas transacciones son de tipo [P]-[N], y ese cruzamiento de los vectores da origen a un seguro conflicto que
seguir con otros cruzamientos de mayor calibre.

LOS ESTADOS DEL YO:

A continuacin corresponde que pasemos al anlisis de los estados del YO. El cuadro sinptico que sigue ha de resultar de utilidad.

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En el cuadro expuesto, se han eliminado algunas estructuras y quedaron tu que usamos con ms frecuencia. Al lado de cada
estructura, se mencionan algunas de las caractersticas de sus actitudes mis frecuentes. La nomenclatura es la siguiente: PC = Padre
Crtico, PN = Padre Nutritivo, A= Adulto, NL= Nio Libre, NS = Nio Sumiso y NR = Nio Rebelde.

QUINCE ITEMS A DESARROLLAR PARA OPTIMIZAR LA COMUNICACION EN LA CABINA:

- Que todos en la cabina estn al tanto de lo que se est haciendo y de lo que se piensa hacer: approach preparation.

- Comunicar todos los planes e intenciones respecto de cada etapa del vuelo y preguntar si hay objeciones y/o dudas (... pero
preguntar honestamente y estimular las respuestas). .

- Efectuar un adecuado y eficiente briefing antes del vuelo con la presencia de todos los tripulantes, incluso de cabina, para refrescar
los modos en que se coordinarn los procedimientos de emergencia, evacuacin del avin, secuestro, amenaza de bomba abordo,
ataque de algn pasajero, etc.

- Practicar las reglas de la escucha consciente (los 10 mandamientos). Recuerde que "al mejor cazador se le puede escapar la liebre".
Ud. tambin puede estar equivocado, y ms respetable es el jefe que lo reconoce, y alienta a sus subalternos a que expresen sus ideas.

- Acostmbrese a verificar las comunicaciones operativas y a la regla de la "doble redundancia":

COLACIONAR TODO DATO OPERATIVO Y

EXIGIR EL COMPRENDI DE PARTE DEL
RECEPTOR

Si no se recibe el feed-back, repetir la comunicacin y si no hay respuesta, considerar incapacitado al receptor y actuar en
consecuencia.

- Desarrollar estrategias para la deteccin de errores evitando las comunicaciones reprimidas o inhibidas. Permitir y alentar la
emisin 'Fuerte y claro" de opiniones en disenso.

CONSIDERAR AL DISENSO NO COMO

UNA CUESTION PERSONA,
SINO OPERATIVA,
- Estandarizar las tcnicas del cuestionamiento y la discusin de los criterios y decisiones operativas. Exponer francamente las
opiniones, expresar las dudas, discutir las diferencias, y poner siempre el nfasis en:

QUE ES LO CORRECTO, EN VEZ DE

QUIEN ESTA EN LO CIERTO

-Tomar conciencia del peligro de las presunciones y exigir el feed-back como mecanismo para evitarlas.

- Insistir en la necesidad de la asertividad de los copilotos como modalidad operativa estndar, y sin que ello implique una afrenta
contra la autoridad o el orgullo del Cmte.

LA UNICA PREGUNTA ESTUPIDA

ES LA QUE NO SE FORMULO

- Aprender a reconocer las comunicaciones verbales y no-verbales que denoten estados de nimo alterados, o incapacitacin
psicofisiolgica del piloto que vuela (temblor, sudoracin, voz alterada ,aliento alcohlico, agresividad, violencia verbal, lentitud en
las respuestas y reacciones, repeticin de preguntas sobre informacin que ya fue transmitida, etc.).

- Ceirse a los standard call-outs y evitar la complacencia propia de tripulaciones compuestas por pilotos amigote o que
supuestamente se conocen el avin el aeropuerto y/o el procedimiento de memoria.

- Desarrollar la coordinacin entre el despachante del vuelo y la tripulacin.

- Insistir en la disciplina en las emisiones por VHF tanto desde el avin corno desde la torre. El "macanudismo" manifiesto en las
comunicaciones puede inducir a la chabacanera operativa, que no es otra cosa que el profesionalismo subdesarrollado, disfrazado de
una. supuesta omnipotencia "canchera", que no denota otra cosa que una personalidad conflictuada o acomplejada que debe recurrir
a esas defensas para que no se noten sus debilidades.

- Procurar una cabina asptica/estril sin contaminarla con la presencia de pasajeros o tripulantes que induzcan a modificar la
conducta operativa en las etapas crticas del vuelo.

- Evitar los dilogos sobre temas de "mala onda" que incrementen an ms el estrs autoinducido (darse manija), particularmente
sobre temas vinculados a la poltica, la economa, etc., sobre todo si los miembros de la tripulacin difieren en su apreciacin de la
realidad social.

LIDERAZGO Y ASERTIVIDAD
INTRODUCCION

LAS DOS REGLAS DE LA AVIACION COMERCIAL

1 El Cmtc. Siempre tiene razn.
2 Lea de nuevo la 1...

El individualismo que denota la conducta del Cmte. no es producto de una personalidad extraviada ni atpica. Es el cabal producto
de nuestra sociedad y su cultura (sistema de significados compartidos). Cultura que premia los logros personales desde el Jardn de
Infantes. Cultura en la que recordamos nombres de notables deportistas de equipos de futbol que no ganaron, y sin embargo ni nos
acordarnos de equipos de rugby o hockey que salieron campeones, Quizs porque no hay en ellos individualidades porque en esas
disciplinas hay que funcionar en equipo sin "estrellas".

Sin embargo es justo reconocer que equipos con estrellas que "desequilibran" no funcionan bien. En cambio equipos sinrgicos
aunque sin estrellas suelen ser exitosos.

El concepto de CRM se basa en la premisa de que la participacin de todos los tripulantes es esencial para la seguridad de las
operaciones areas, Cada tripulante debe contribuir a esta filosofa de trabajo en equipo desde su puesto. La responsabilidad de crear
esa atmsfera de colaboracin es del Cmte., pero no slo de l.

PODER Y AUTORIDAD

El poder consiste en la capacidad de una persona para influir en la conducta de otra. Esto implica al menos dos elementos:

a) Una estructura jerrquica que delega formalmente el poder hacia niveles inferiores.
b) Una relacin de dependencia ms o menos rgida,
En las organizaciones tradicionales, el poder emana de un cargo.

La autoridad en cambio, no viene "desde arriba es un atributo personal, se legitima por variables subjetivas, tales como la tica,
el conocimiento, la experiencia, (teniendo en cuenta que no es lo mismo 20 altos de experiencia que un ao repetido 20 veces).
Y si tenemos en cuenta que el vocablo autor nos remite al griego authentikos, que significaba ser hacedor maestro creador;
nuestra acepcin aqu de la palabra autoridad.

Siete diferencias

1. El poder es material, la autoridad es moral.

2. El poder se consigue, la autoridad se gana.
3. El poderse ostenta, la autoridad se ejerce.
4. El poder es el envase sin contenido, la autoridad es el contenido que no siempre necesita envase.
5. El poder impone con la presin, la autoridad persuade con la razn.
6. El poder reina con la fuerza y ta injusticia, la autoridad gobierna con la razn y la justicia.

7. El poder se asienta en la fuerza y se disfraza de autoridad, la autoridad se asienta en la responsabilidad y ejerce el poder.

PODER Y LIDERAZGO

Desde otra ptica, esta dialctica se puede entender m los siguientes trminos.
En cualquier organizacin el liderazgo est emparentado con el poder y ste puede estar asociado a diversas variables
organizacionales. En principio, la mayora presiente que ya no tiene valor el concepto de "mandar, dirigir y controlar" que asociaba
liderazgo con poder. Muy pocas personas estn dispuestas a actuar por simple sumisin o ciego respeto en una orden superior. Tener
pues, cierta claridad conceptual al respecto, puede servir para explicarse algunas curiosas conductas humanas.
Los lderes, para ser tales, usan el poder validado por su autoridad como medio para alcanzar las metas del grupo. Los lderes
alcanzan metas y el poder es un medio que facilita su obtencin.
Cules son las diferencias entre los dos trminos? Una de ellas se refiere a la compatibilidad de las metas. El poder no requiere que
las metas sean compatibles, sino slo que dependan tinas de otras. En cambio, el liderazgo impone cierta congruencia entre las metas
del lder y las de sus colaboradores.
Otra diferencia se refiere a la direccin de la influencia, El punto foca] del liderazgo es que presta atencin a la importancia de los
patrones de influencia, laterales y ascendentes, de sus colaboradores. El poder no lo hace.
De dnde proviene el poder? Qu es lo que permite que una persona o grupo ejerza influencia en otros?
Es ms fcil comprender el concepto del poder si se separan los modos de ejercicio de las fuentes, de tal manera que se desarrollen
categoras independientes.

Modos de ejercicio del poder:

Se trata de las modalidades instrumentales para influir, controlar y manipular conductas en los dems.

Poder para coaccionar: este tipo de poder est basado en el temor, induce adhesiones o complicidades porque fallas a la "lealtad"
pueden acarrear castigos tales como: programaciones de vuelo desagradables o con menores viticos, cte. Las personas que ejercen el
poder para coaccionar dependen de su porcin de poda delegado, quitan su apoyo emocional, humillan verbalmente, cte. Este poder
es el que se ejerce con mayor frecuencia y es el que resulta ms dificil de desterrar. Uno reacciona a este poder por temor a las
consecuencias negativas que podran producirse en caso de incumplimiento.

Poder por las recompensas: Las personas que ejercen el poder cumplen los deseos de otros porque esto les generar beneficios
secundarios: se encargarn de hablar bien de ellos y seguirn ejerciendo as! ms poder. Nuestra definicin de recompensa se limita a
las materiales: salarios, mejores viticos, promociones internas, cte.

Poder para persuadir: depende de la asignacin y la manipulacin de recompensas simblicas: decidir a quin contratar, manipular
los medios masivos, controlar la asignacin de smbolos de posicin o influir en las normas de un grupo. Por ejemplo; cuando un
instructor recurre al ambiente del grupo para controla a un estudiante dificil, est aplicando as el poder para persuadir.

Poder por la informacin: quien posee mayor informacin detenta ms poder, porque puede transmitir, obstruir o controlar esa
informacin y as como concita voluntades y adhesiones, suele provocar conflictos si esa informacin es poseda por personal nuevo
y mejor informado que los seniors.

Una persona sin informacin merca de su organizacin, de la industria aerocomercial, cte., pierde poder. Por lo tanto, "armar" y
desarrollar sus propias fuentes de informacin.

El origen o las fuentes del poder:

Nos indican de dnde proviene el poder que tiene una persona. ste se puede dar: por suposicin en la organizacin, por
aprovecharlas oportunidades de sus contactos y relaciones, por depender de sus caractersticas personales o por medio de sus
conocimientos y experiencia.

El poder organizacional: es el aportado por la posicin que ostenta esa persona. Cuanto ms alta es dicha ubicacin en la estructura
de la organizacin, se suele contar con mayor poder, pero no necesariamente mayor autoridad.

Poder por los contactos o relaciones: es el que posee una persona que se encuentra en el lugar justo en el momento oportuno y tiene
la posibilidad de ejercer el poder. No es preciso tener una posicin formal en un grupo u organizacin para tener acceso a
informacin que es importante para otros, o para poder ejercer influencia por medio de la coaccin. Estas conexiones o contactos con
personas importantes de la organizacin o de fuera de ella, suelen tener una relevancia no desdeable en la cabina en cualquier otra
posicin de la organizacin, (ej. si el ayudante de ciruga es el hijo del dueo de la clnico, su poder ser casi paralelo al del cirujano
a cargo de la operacin; no hablaremos de los contactos sentimentales, pero son obvios).

El poder por la personalidad: hay personas carismticas cuya sola personalidad les permite tener un squito de seguidores, que los
admiran y desean emularlos.
Es importante sugerir que el lder no necesariamente debe poseer carisma especial. Ms an, si se recurre slo al carisma y el poder
personal para generar influencia, no hay manera de propagar ese poder dentro de una organizacin. El campo de influencia se
apagaria cuando esa persona se aleja de la empresa,
Adems la historia se encarg de mostrarnos, en ms de una oportunidad, cmo el carisma condujo a lderes al fanatismo, los hizo
inflexibles, convencidos de su propia infabilidad, incapaces de cambiar. Tampoco existen cosas tales como "personalidad con
liderazgo/dotes de mando". Tomemos los ejemplos de Franklin Roosevelt, Winston Churchill, Dwright Eisenhower y Douglas
MeArthur (todos lderes eficaces durante la Segunda Guerra Mundial); no hubo dos de ellos que compartieran los mismos "rasgos de
personalidad" o dotes de mando.
El lder debe s poseer cualidades naturales influyentes, entusiastas y cordiales para un mejor desempeo en las relaciones
interpersonales.

El poder de la experiencia: es el que se basa en el conocimiento, la experiencia de vuelo y la habilidad para volar, por lo general
asociado a antecedentes operativos intachables. El poder del experto. Suele ser el poder ms genuinamente aceptado por los
colaboradores y subordinados de a bordo, Lo mismo ocurre en un ACC.
Es una de las fuentes ms poderosa de influencia, sobre todo en una sociedad orientada a la tecnologa.
La diferencia entre informacin (mencionada anteriormente) y conocimiento radica, en que en la primera slo hay obtencin de
datos, mientras que la segunda aporta valor agregado

La obtencin de datos y la informacin estn al alcance de todos, pero habr que tener una gran intuicin, para rescatar lo
importante en todo ese conjunto de informacin, para encontrar oportunidades que otros pueden no descubrir.

Deca el escritor y semilogo Umberto Eco en su visita a Buenos Aires en junio de 1994, que hacia fines del siglo actual, el
conocimiento acumulado por la humanidad a lo largo de toda su historia se duplica cada 20 aos, y a este ritmo dentro de 2 dcadas
esta duplicacin se producir cada 60 das Esta cantidad de mensajes escritos que nos permiten la computacin, las redes
informticas y los bancos de datos nos plantean por lo menos 2 problemas:

1) La abundancia de informacin disponible obliga a seleccionar y desechar lo intil y redundante.

2) No se deber confundir esta abundancia de datos con un avance en tu respuestas a los grandes interrogantes que hacen al sentido
de la vida.
Una persona que aprovecha el conocimiento como fuente de poder desarrolla las siguientes habilidades: sabe qu conocimientos
necesita y dnde encontrarlos, estandariza rpidamente los conocimientos dentro de la organizacin y tiene capacidad para
relacionar los nuevos conocimientos con los anteriores, arribando a un conocimiento superior, mucho ms amplio que el de la fuente
que se lo suministr.
La plenitud del conocimiento llega cuando nos damos cuenta de lo que no sabemos, cuando sabemos cunto no sabemos y
empezamos a buscar mejores respuestas a nuestros interrogantes.
La sabidura llega cuando incorporamos la capacidad de ser flexibles para aprender siempre. Esto significa saber preguntar, elegir
nuevos caminos y desestimar otros, tener intuicin para discernir con inteligencia y actuar satisfactoriamente ante situaciones no
experimentadas previamente.

Se concluye pues, que conocimiento no significa acumulacin de informacin. Es saber escuchar, entender y seleccionar la
informacin, contar con la intuicin para captar, ubicarse y comprender la realidad y las oportunidades que sta brinda, Es adquirir
competencia para actuar y saber aplicar el conocimiento.

El lder se nutre del poder de alguna de estas fuentes, pero su pericia y competencia se ir consolidando en el respeto y dignidad que
ellos fomenten en quienes les rodear, como veremos ms

AUTORIDAD vs. ASERTIVIDAD

El equilibrio de estas dos atribuciones depende del acervo cultural de cada uno, sus personalidades, sus conocimientos tcnicos, la
"antigedad", factores espurios tales como las relaciones de amistad con el jefe, las condiciones econmicas, etc.

Para comprender la relacin entre dos variables por lo general contrapuestas, como son la orientacin hacia la tarea, que suele ser
coincidente con un individualismo a veces excesivo, y la orientacin hacia las relaciones interpersonales que por lo general va
asociada a cierto descuido de la "cosa tcnica", es interesante (y a modo de ejercicio de introspeccin) que intente ubicarse me mismo
en el sistema de coordenadas siguiente, y luego solicite a algn colaborador que nos conozca bien, que nos califique o ubique, segn
su punto de vista, Por lo general hay sorpresas.

Se podr observar que habitualmente uno se autoadjudica una posicin que sigue la media, pues consideramos que le damos la
importancia conecta a ambas variables en cada circunstancia concreta. Pero si observamos detenidamente a otros colaboradores
podramos ver que alguno es poco sociable y muy concentrado en la tarea mientras que otro puede ser una persona
excepcionalmente afable y no tan riguroso con el trabajo o el vuelo.

El trasfondo cultural juega aqu un rol primordial. Todo piloto fue formado en una cultura individualista y autosuficiente (tuvo que
aprender a volar, navegar y comunicarse solo para sobrevivir), por lo tanto cuando debe incorporarse a una dada en cualquiera de
los dos puestos, debe reprimir su tendencia a tomar decisiones por si solo, y es esta transicin lo que genera problemas de
crew-coordination.

En estos casos la suma de 1 + 1 puede no necesariamente ser igual a 2 (sinergia positiva), sino que podra llegar a ser igual a 0, por
la mutua inhibicin y anulacin, con la consiguiente prdida de la capacidad para tomar decisiones conectas.

Cmo una persona se ubica en cualquier punto de ambos ejes, marcar su estilo, con un nfasis en el comportamiento antes que en la
personalidad, entendiendo como comportamiento lo que una persona hace y es directamente observable. Ese conjunto de
comportamientos observables que la gente despliega en sus relaciones interpersonales, es el estilo social.

1) Conductor: El lder como director. Independiente, directo, innovador, emprendedor, agresivo, pragmtico, decidido y eficiente.
Mezcla un alto nivel de control emocional con mucha direccin,
2) Analtico: El lder que delega, si lo hace con eficacia no renuncia a sus responsabilidades. Exigente, ordenado, sistemtico, alerta,
reflexivo y prudente. Respeta el conocimiento de su gente. Sus habilidades expresivas persuaden e inspiran a la gente, generando una
alta fuente de motivacin.
3) Solcito: El lder como desarrollador. Cooperativo, tolerante, diplomtico, paciente y leal. Utiliza la empatia y el entendimiento
para crear una sensacin de pertenencia que involucra a la gente en su trabajo.
4) Asertivo: El lder que resuelve problemas. Lgico, cabal, serio, estimulante. Escucha a su gente, comparte los problemas y luego
determina un curso de accin decisivo.

Un estilo es un hbito y como tal es posible de modificar, reaprender y ampliar. Es importante tener en cuenta que estos estilos no
son ni buenos ni malos en s mismos, sino diferentes. Cada uno posee su propio conjunto de fortalezas y debilidades. Cada uno de
ellos puede hacer aportes muy valiosos. Cada uno de ellos es una opcin abierta para el momento de tomar decisiones.

Los mejores lderes usan los cuatro estilos en la secuencia que propusimos.
Comienzan por dirigir (1), para ayudar a que las personas inicien la tarea asignada. Saben que sus subordinados quieren
informacin, explicaciones y una declaracin detallada de los resultados deseados.
Luego, ya que la gente necesita sentirse responsable y depositaria de la confianza de sus superiores, los buenos lderes se mueven
hacia la delegacin (2). Se apartan del camino para que las personas puedan ser dueas del trabajo que hacen.
A continuacin, los lderes formulan preguntas y escuchan a sus colaboradores para obtener una comprensin cabal de los problemas
de crew-coordination que eventualmente se puedan presentar

en situaciones de emergencia, por ejemplo. Quieren conocer las preocupaciones de su gente y or sus ideas. Los Instruyen para que
puedan asumir responsabilidades (3).
Finalmente, si el paso previo los convence de que necesitan entrar en accin, proceden a tomar las decisiones asertivas (4)
Las caractersticas comportamentales que sealaremos en el siguiente esquema (modificado del Manual de CRM de Canad
Transports), permiten por un lado, efectuar esa introspeccin, y por el otro; advertir que la asertividad se logra con una cuota de
cada una de esas subcategoras de rasgos de personalidad.

Asertividad, es pues, un saludable equilibrio entre los tres grupos de variables comportamentales. La escucha activa, la comunicacin
fuerte y clara de las ideas y las dudas, la conciencia de que podemos (y debemos) oponemos a una decisin o conducta operativa que
implica excesivo riesgo o se aparta de los SOP, o lo convenido en el briefing, etc.

En una cabina asertiva, no importa quin tiene razn, sino qu es lo correcto.

El antiguo paradigma (esquema conceptual aprioristico) indicaba que m buen lder era el autoritario, el que "se las saba toda?, el del
"sndrome follow me", es decir, el que basaba su autoridad en el poder delegado (aunque haba honrosas excepciones). Hoy en da, el
liderazgo se basa en el conocimiento y la experiencia, como as tambin en el respeto que el jefe logra ganarse de sus subalternos.
El sano equilibrio: leadershi/folowership.
Dificil de traducir la segunda palabra, pero la clave est en las habilidades, aptitudes y conocimientos que cada uno pueda adquirir
de modo de poder ejercer sus funciones segura, eficiente y armoniosamente. Followership ha sido definido como la habilidad de
contribuir al cumplimiento de la tarea y el objetivo, por medio de habilidades tcnicas, cognitivas e interpersonales (o
relacionales).

TREINTA Y SEIS REGLAS PARA UN BUEN LIDERAZGO

1. Ser visionarios: para poder volar muchas millas delante del avin.
2. Ser receptivos: para estar atentos a las necesidades de su co-equiper

3. Tener pasin por la actividad: para proporcionar la enterga que impulse al equipo y a la orgaruizacin.
4. Tener flexibilidad: para poder modificar, artipiliar y reaprender nuestros modelos mentales en circunstancias cambiantes y
eventualmente estresantes.
5. Poseer iniciativa: para poder aportar soluciones originales y creativas cuando se plantean problemas inesperados.
6. Tener cualidades naturales influyentes: para obtener la adhesin de otros usando una variedad de habilidades relacionales.
7. Motive a su tripulacin para hacer cosas
8. Trate de conocer a fondo a cada uno de sus tripulantes.
9. Sepa escuchar.
10. Critique constructivamente.
11. Critique en privado.
12. Elogie en pblico.
13. Sea considerado.
14. Delegue tareas en sus subordinados.
15. D un "cheque en blanco" a quien se lo merece.
16. Evite el autoritarismo.
17. Muestre inters y aprecio por su equipo.
18. Demuestre su preferencia por las sugerencias, no d rdenes.
19. Cuando haga una sugerencia, d tambin las razones. Haga conocer su propio estilo.
20. Participe precozmente a la tripulacin de sus planes.
21. Deseche y rechace etiquetas para describir a las personas.
22. Tire buenas onda Nunca pierda el buen humor.
23. Sea congruente con lo que dice, piensa y hace.
24. Genere un clima de confianza entre sus colaboradores.
25. Solicite consejo u opinin a sus subordinados.
26. Cuando cometa un error, admitalo.
27. Preste atencin a las ideas de sus subordinados.
28. Si adopta una sugerencia, diga quin la propuso.
29. Recuerde: la gente ejecuta mejor sus propias ideas.
30. Cuidese de lo que dice y de cmo lo dice. Evite malentendidos.
31. Mantngase calme ante problemas insignificantes.
32. Haga sentir importantes a sus subordinados.
33. Proporcione objetivos claros a su gente.
34. Mantenga informada a su gente sobre los temas que los afecten.
35. Permtales que tomen parte de las decisiones que los afecten.
36. Haga que sus subordinados sepan donde estn parados.

CONCIENCIA SITUACIONAL

INTRODUCCION

La Conciencia Situacional (CS) es definida a grandes rasgos como la percepcin correcta y continua tanto de las variables del
vuelo como de uno mismo. Se trata de un concepto bsico tanto para la toma de decisiones como para el rendimiento global,
Trataremos de mostrar la importancia del rol de la CS, en la toma de decisiones en contextos dinmicos, y la utilidad de usar un
modelo para la

toma de decisiones que tome a la CS en consideracin; m como tambin, una teora de la CS, concepto que ha permanecido como
enigmtico.
La verdadera CS incluye algo ms que el mero permanecer alerta a varios estmulos aislados. Tambin requiere mi nivel de
entendimiento y comprensin de esos estmulos y una proyeccin de la situacin en un futuro inmediato.

En el Avin: se le reconoce su importancia desde la literatura posterior a la Primera Guerra Mundial. Hoy nadie duda que una
operacin segara depende de la conecta apreciacin, por parte de la tripulacin, de la cambiante situacin que va desde los
parmetros del propio avin (combustible, sistemas hidrulicos, etc.), la tripulacin (fatiga de vuelo, etc.), hasta el entorno
(meteorologa, radioayudas, ATC, etc.). Sin esos tres componentes, que deben ser correctos y actualizados, la tripulacin estar
inhabilitada para ejercer sus funciones con eficiencia. Incluso pequeos lapsos de prdida de la CS pueden tener consecuencias
catastrficas.

En los ACC: (Centro de Control de Area) donde no slo hay que "separar " aviones, sino tambin guiarlos hacia sus AD de destino, y
all no slo conducirlos al aterrizaje sino adems durante el carreteo y luego del despegue, con el incesante incremento del trnsito
areo de los ltimos tiempos, que ha aumentado exponencialmente los riesgos de colisiones en vuelo. Aqu es tal la CS del
controlador de lo que ocurre en ese espacio tridimensional y su proyeccin inmediata, partiendo de una pantalla bidimensional o de
una faja de progreso de vuelo, que es nada ms que una representacin numrica de la ubicacin de un avin en el espacio-tiempo
actual y proyectado al futuro inmediato. La colisin 50 millas al NW de Nueva Delhi en noviembre de 1996, es slo la concrecin de
un peligro latente que est presente en todos nuestros TMA.

En los sistemas tcticos y estratgicos: Los controladores de estos sistemas han tenido serias falencias. Se le dispar desde tierra a
aviones de la propia fuerza, y se estuvo a segundos de derribar a otros, confundindolos con un bombardero enemigo. En la Guerra
del Golfo el U.S.S. Vincennes derrib un avin comercial (13-767) al confundir su identificacin. No faltaron los sistemas de
respuesta a la amenaza hostil, sino la toma de decisiones respecto a la identificacin de dicha amenaza.

Son ejemplos del peligro de la prdida de la CS.

DEFINICION DE CS
De las diversas definiciones tericas que existen, sinteticemos una suficientemente comprehensiva.

Conciencia Situacional: es la percepcin correcta de los elementos en una determinada envolvente de espacio - tiempo, luego
la correcta comprensin del significado de los mismos, y finalmente, la correcta proyeccin de cul ser el estado de esos
elementos en el futuro operativamente inmediato.

Esta definicin si bien un tanto compleja, nos permitir sacar muchas conclusiones de aplicacin prctica, tanto para el vuelo en
monopostos como para tripulaciones mltiples.

En el NIVEL 1 (de la Fig. l), la percepcin de los elementos de la envolvente de vuelo ya trae sus complicaciones. No todos estamos
en condiciones de observar y percibir simultneamente todos los elementos de nuestro contexto (avin y entorno), y menos an de
nuestro funcionamiento mental (fatiga, presunciones, expectativas, presiones subconscientes, cte.). Es ms, nuestra sensopercepcin
siempre, siempre, est afectada por factores intrnsecos y externos.

82-95

En relacin a los factores intrnsecos, podemos decir que tenemos una percepcin selectiva de nuestro entorno. No podemos
quitamos ciertos prejuicios a la hora de percibir una realidad compleja. Estamos ms atentos a unos estmulos que a otros. La
experiencia y nuestra propia historia personal nos diferencia infinitamente a unos de otros. No obstante el entrenamiento y la
estandarizacin de procedimientos tiende a una homogeneizacin tambin en este aspecto bsico de la CS.
En el NIVEL 2, las cosas se complican porque adems de lo ya resumido ahora, se trata de hacer una sntesis de todos los elementos
percibidos aisladamente. Es bastante obvio que la experiencia, la habilidad y el entrenamiento tienen mucho que ver en este punto, y
que un hombre experimentado puede sintetizar mejor la informacin fragmentaria que recibe.

En el NIVEL 3 la problemtica que estamos analizando se complica aun ms. Como dijimos que estamos insertos en un contexto
dinmico, en una plataforma volante que se desplaza a 8 millas por minuto 0 mes 400 metros por segundo, se trata de tomar
decisiones en base a los elementos percibidos e interpretados en los niveles anteriores, para que nos pongan en una situacin segura.

De la figura se pueden obtener otros datos. La CS o ALERTA SITUACIONAL, est afectada por una serie de factores adicionales.
El estrs y la carga de trabajo son dos elementos que desde dentro o desde afuera (respectivamente), modifican substancialmente la
capacidad de tomar decisiones, a punto de partida de la conciencia de la situacin que se experimenta.

El interjuego de flechas de la figura, denota la intrincada interdependencia que existe corre los rtulos, que se han expuesto en dicho
grfico. El proceso dinmico de toma de decisiones a partir de la CS de cada circunstancia operativa, conlleva posteriormente un
control de los resultados de dicha decisin. De la evaluacin de los resultados de dicha decisin, se efecta, consciente o
subconscientemente, un proceso de retroalimentacin o feedback, que modifica la CS de] prximo escenario operativo, tanto sea
inmediato como de un prximo vuelo, si las condiciones se presentan similares.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION Y MEMORIA

La CS se estructura en base a la combinacin de conceptos tales como la memoria activa, la memoria de corto plazo, la percepcin y
la memoria de largo plazo o pasiva (Fig.2).

El CONTEXTO es percibido desde una funcin "preatentiva " de nuestro cerebro y queda almacenado en una especie de reservorio
subconsciente, de elementos ms o menos dispersos que incluyen lomas, proximidad espacial de las mismas, movimientos, cte. (algo
m como lo que percibimos cuando estamos semidormidos o semidespiertos), que son los que proveen los elementos bsicos sobre los
cuales se fijar luego la atencin consciente y discriminatoria.

La ATENCION puede ser dirigida u orientada tanto por la memoria de corto plazo o memoria activa, datos almacenados en la
memoria activa o de corto plazo, llamada m porque pasado un punto, esos datos amnsicos se borran prcticamente, y la atencin se
ocupara de los temas que seguirn a posteriori.
Del mismo modo acta la memoria de largo plazo; determinada funcin puede buscarse en los depsitos de la memoria de largo
plazo o "pasiva".

Pero hay un lmite. La atencin no es inagotable. La FATIGA avanza con el transcurrir del vuelo, y la atencin se "tuneliza" o
"canaliza", con lo cual decrece la CS. En este caso, es la memoria activa la que retiene menos elementos. Con 0 sin fatiga, esta
memoria activa puede saturarse de informacin, tanto la proveniente de los componentes de la memoria pasiva, que son evocados
espontneamente y la conciencia de pronto se carga de datos operativos rescatados de experiencias anteriores, recuerdos de los
procedimientos operativos estndares, informes ledos en algn NOTAM o el relato de un accidente en una situacin similar, etc.;
como tambin de los elementos del contexto que la inundan desde los sistemas sensoperceptivos, pero que son filtrados
convenientemente, atendiendo slo a los detalles pertinentes, en virtud de ciertos esquemas mentales que se denominan MODELOS
MENTALES.

Los MODELOS MENTALES, son: mecanismos por los cuales los seres humano, podemos generar descripciones de las formas
y objetivos de los sistemas, explicaciones del funcionamiento y observaciones sobre el estado de dichos sistemas, como tambin
predicciones del futuro inmediato de los mismos.
Los modelos mentales son pues, representaciones o desarrollos mentales, construidos en el tiempo, que luego son "gatillados" por
algunos indicios que nos permiten armar la Figura completa.
En otros trminos se trata de complejos esquemas mentales, que usamos para describir el comportamiento de un sistema (desde un
avin hasta las relaciones con nuestro jefe). Se entiende como sistema en este contexto, un conjunto de partes interconectadas e
interdependientes, que cobran sentido slo en la medida que existe dicha interconexin.

Estos modelos mentales se van desarrollando a partir de la experiencia. Si hay datos recurrentes, se refuerzan algunos y se debilitan
aquellos modelos que reciben datos incongruentes, desde la experiencia posterior (uno puede descubrir que su jefe no era tan malo
como crea y reestructura una nueva loma de relacin).

Los modelos mentales son imprescindibles para formarnos una imagen global de la situacin, a partir de algn componente aislado
o informacin fragmentaria. Pero tambin pueden Jugar en contra como cuando debemos hacer una transicin a un nuevo (o viejo)
tipo de aeronave. En situaciones de emergencia o en chequeos de simulador o de rota, los "viejos modelos mentales"

correspondientes al tipo de avin al que estbamos acostumbrados, pueden provocar errores de procedimiento, de manejo, de
coordinacin, de "prolijidad cte.

Se puede aplicar este esquema a casi todos los accidentes por "fallo humano" que conocemos. En la Fig.2, se simboliza este
fenmeno con el cuadro que queda interpuesto entre la percepcin sensorial y la toma de decisiones, a saber: la Interpretacin
provectiva de la percepcin sensorial, es decir, que proyectamos nuestro modelo mental en el fenmeno de percepcin de la realidad
y luego tomamos decisiones, no en base a los datos de la realidad, sino a lo que hemos interpretado, segn dichos modelos mentales.
RECURSOS PARA MAXIMIZAR LA CS

1 . Reconocer que la CS no es un estado pasivo sino un proceso activo.

2. Identificar signos precoces de prdida de la CS.
3. Entrenamiento operativo con video-debriefing
4. Feed-back permanente de la cabina como SOP, incorporado a las Check-List
5. Tripulantes deberan explicitarse sus modelos mentalmente de cada despegue
6. Priorizar las tareas: salir del atolladero y entonces s hacer una revaluacin de la situacin.
7. Delegar tareas, no responsabilidades.
8. Detectar (y eliminar si existiese) la "arribar-itis".
9. Desembarazarse de la presin de pasajeros VIP, pares, jefes, cte.
10. Tener en cuenta la "transferencia negativa" de un avin volando anteriormente.
11. Evitar la saturacin de tareas. Administrar la sobrecarga de trabajo.
12. Resolver las discrepancias.

13. La complacencia y el "macanudismo" pueden ser el camino ms laso hacia las "piedras" (accidente CFIT).
14. Resolver las ambigedades y discrepancias antes de tomar una decisin.
15. Ese "tonto" que est sentado a su lado puede tener la posta, Recuerde que la administracin de los recursos en la cabina
de pilotaje implica servirse incluso, de sus casi insignificantes conocimientos
16. Antes de encender los motores diga convencido: El primero que la ve la canta,

GERENCIAMIENTO DEL ESTRES EN LA CABINA

INTRODUCCION
La vida sin estrs es imposible. La falta absoluta de estrs es equivalente a la muerte. Pero dentro de la amplia gama de estrs, existe
el denominado distress, que es al cual nos referimos habitualmente. Se trata de un estado en el cual el estrs o tensin emocional, se
pone de manifiesto, se hace evidente en sintomas. Ese estrs en el contexto aeronutico tiene derivaciones catastrficas pues
deteriora la Conciencia Situacional, hasta lmites incompatibles con la seguridad de las operaciones areas, En el esquema siguiente
se puede apreciar una clasificacin de las fuentes, respuestas y consecuencias del estrs en la aviacin.

El estrs como ya vimos de tal manera condiciona de tal manera nuestra atencin, que la deteriorada CS se transforma en una
"visin tubular cognitiva", y al drsele importancia a aspectos secundarios del vuelo descuidando los parmetros principales, se llega
a situaciones sin retorno.

Piense en cualquier accidente conocido POT Ud. en detalle, en el que el factor humano haya intervenido prepondermtemente y
descubrir a ste, protagonista de las grandes catstrofes.

Si bien la Figura N' 3 es suficientemente clara, vale la pena explicitar algunos de sus trminos. Por ejemplo, tomemos el primer
trmino de los estresores operacionales, el "gerencial". Se trata de las conductas gerenciales reidas con la seguridad de vuelo, tales
como dar menos horas de entrenamiento en simulador, o perseguir a los pilotos que pasean JP 1 por el pas, o desalentar los
go-arounds y los QRF, o sugerir a los pilotos que vuelen 30 das por mes, o que hagan la vista gorda algunos tems de la MEL,
etc.,etc.

Ese estrs puede afectar en diversa medida al personal y provocar por ejemplo una reaccin de omplacencia y desmotivacin
profesional, lo que predispone al individuo a tener conductas operativas subestndares, es decir, a deteriorar en tal medida su CS y su
capacidad de autocritica (un componente importante de la CS) que el sistema aeronutico, la empresa en ese caso (que es un sistema
en s misma), funcionar al borde del abismo.

El estrs es un tema abordado en cientos de libros, folletos y revistas de modo que aqu se limitar su anlisis a tu consecuencias
deletreas sobre la Conciencia Situacional (CS) en la cabina.

Cualquiera sea el origen del estrs, y cualquiera sea el mecanismo de accin intermedio (psicolgico o Fisiolgico), la consecuencia
ser siempre la misma: la conducta operativa subestndar por prdida de la CS.
Por eso es importante aqu sealar las tres principales formas en que se presenta la prdida de la CS, por estrs diverso en la
tripulacin.
Ambigedad:

Se refiere a la incapacidad lgica de resolver discrepancias entre dos fuentes de informacin. Esta ambigedad puede presentarse
entre ambos pilotos, entre los pilotos y el ATC, entre dos instrumentos 0 entre lo planeado y la realidad actual. Los recientes
accidentes muestran las consecuencias de no haber resuelto a tiempo la ambigedad.

Fijacin en una tarea.

Varios accidentes se produjeron por haberse fijado la tripulacin en una sola cosa (desde una lamparita indicadora de tren abajo
quemada, hasta un ruido extrao en el tren principal). El estrs operativo por una falla menor hace que la atencin se "tunelice" y se
pierda el panorarna general, lo que significa perder la Conciencia Situacional y muchas veces perder el avin y la vida con l.

"Malestar en las Tripas" o "Los pelos de la nucaerizados": En plena era de la supertecnologia y en un manual
"supercientfico", sigue habiendo lugar para la intuicin o el "sexto sentido". En efecto, muchas veces no puede explicarse lo que est
pasando, pero se siente que algo anda mal o va a salir mal. Esa intuicin puede salvarle la vida. Se trata de un estrs subconsciente
vinculado con la prdida de la CS, que le est advirtiendo que algo le est pasando, desde su primitivo y fiel instinto de
conservacin. En varios CVR de accidentes CFIT se puede recobrar frases tales como: "Esto no me gusta "Qu est pasando aqu?,
Salgamos de aqu "Esto no parece estar correcto", cte. Eran presentimientos, no llegaban al plano de la conciencia, sino que eran
slo intuiciones, intuiciones que nuestras mentes racionalistas suelen desechar.

Y por no haber hecho caso a esas intuiciones, a esas sensaciones viscerales, a esas manifestaciones de m estrs subconsciente, pero
manifestado por medio del cuerpo (el estmago, la pelusa de la nuca, etc.), y por no haber hecho caso a esos signos de alarma es que
hoy tenemos esas transcripciones de los Cockpit Voice Recorders (CVR), de aviones destruidos con las vidas de los que iban a bordo.

Administrar el estrs significa: reconocer los propios mnimos en otros terminos, saber cundo uno est "pasado de vueltas" o
"subido a la moto" o hay algo que lo tiene rayado todas fieles expresiones de situaciones existenciales propias de cualquier ser
humano y que inevitablemente, se llevan consigo a la cabina.

ESO DE QUE SE PUEDEN DEJAR LOS PROBLEMAS

DEL OTRO LADO DE LA POR TEZUELA DE LA CABINA ES UN MITO

Uno se los lleva adentro, y adems, el estrs es ACUMULATIVO; se suman los problemas de salud, con los problemas
matrimoniales, con los problemas econmicos, con el insomnio, con la MEL, con el gerente, con la meteorologa, y con la
radioayuda que no funciona. El resultado de esa suma puede ser catastrfico.

CRM DEL ERROR HUMANO EN AVIACION

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y ES UBICUO

Es decir, est presente en todas partes y al mismo tiempo. Los esfuerzos histricos de reducir las probabilidades de error fueron
poco realistas. El error se va a filtrar por entre los SOP, por entre las listas de chequeo, por entre la experiencia acumulada, por entre
las regulaciones de la autoridad aeronutica, y por entre los limites que impone el manual de operaciones de la empresa y de cada
aeronave.

Por lo tanto hay que partir de la premisa de que EL ERROR EXISTE y hay que poner en ejecucin CONTRAMEDIDAS. Es
necesario mantener una adecuada Conciencia Situacional para evitar errores.

EL ERROR PUEDE ESTAR INSTALADO EN EL FMS DESDE HORAS ANTES DE QUE SE EJECUTE, a partir de haber
incorporado informacin incorrecta en la computadora. La contramedida es el cross-check de las entradas en la misma, Es una de las
contramedidas que con Helmreich (1996), podriamos denominar trampas para cazar errores.

De aquella misma casustica, expertos de OACI toman 24 accidentes CFIT, es decir, choque contra el terreno en vuelo controlado
(del tipo de los accidentes que sufrieron los ltimos dos aviones - F-27 y el B-707- argentinos), y los analizan segn el paradigma de
J. Reason.

Si hemos dado por sentado precedentemente que errar es humano, es precisamente por ello que se han instalado las DEFENSAS,
para que el error no siga su curso y se convierta en una catstrofe. En el siguiente grfico de barras, es fcil advertir que son
precisamente las variables que se analizan en los seminarios CRM las que intervienen con mayor preponderancia en dichos
accidentes, "brillando por su ausencia".
 88-95

ANLISIS DEL ERROR HUMANO SEGUN JAMES REASON

La secuencia de esquemas se explican por s mismos. Pero hemos de utilizar m accidente hipottico a los efectos de ejemplificar la
aplicacin de este modelo interpretativo de la realidad, a nuestro aqu y ahora.

Como ya estamos acostumbrados, se sabe que tal o cual accidente se produjo por una cadena de errores que culminaron con una serie
de actos inseguros de los tripulantes, que finalmente desemboc en una catstrofe casi inexplicable.

En efecto, la "CADENA DE ERRORES" (esquematizada en este primer grfico, pero que luego ser reemplazada por una lnea
recta en los grficos subsiguientes) comienza en un accidente hipottico con un primer eslabn: eleccin y composicin de la
tripulacin para efectuar el vuelo. Podra decirse que no eran los ms apropiados porque no conocan la zona suficientemente,
Segundo eslabn: el jefe de ellos va a bordo de la aeronave lo que significa una a fuente de presin psicolgica (el denominado 11
sndrome del pasajero VIP") Tercer eslabn: la composicin del pasaje es tal que no hay comodidades en la escala previa para
pernoctar y dejar que "pase la tormenta", que estaba interponindose en el ltimo tramo de ese vuelo (otro avin, pero con carga,
decidi pernoctar en dicha escala). Cuarto eslabn: el piloto deba estar al da siguiente, por motivos personales, en otro aeropuerto,
por lo que le importaba no retrasar ese tramo (la llamada "arribar-itis"). Quinto eslabn: presionados como estaban, los pilotos
estudian el ltimo tramo del vuelo, e inexplicablemente asumen que la altitud mnima para el sector es de FL90 en vez de FLI 10.
Sexto eslabn: la fatiga suele estar presente desde antes de empezar el vuelo, porque est provocada por factores "terrqueos" (el
expediente, la inspeccin, el jefe, etc...).
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Sptimo eslabn: tripulantes que estn preparados y entrenado, para enfrentar el estres; de una operacin area de emergencia, pero
no para enfrentar el estrs que les provoca el, no poder llegar a fin de mes con sus salarios.

Desde la concepcin clsica es probable que se llegue a dictaminar que hubo negligencia o "impericia", o "error de juicio", o
descuido etc., etc. Pero esto poco nos ayuda a prevenir nuevos accidentes, lo cual es el verdadero objetivo de cualquier reflexin
sobre este tipo de eventos.
Por eso mismo es importante continuar con el anlisis de Reason. La premisa a partir de aqu es que errar es humano que el ser
humano tarde o temprano ha de cometer errores y que si los comete en situaciones criticas, la consecuencia es el accidente. Por lo
tanto hay que generar DEFENSAS para que el error no pase.
Efectivamente, para que las flillas de memoria no pasen, se crearon las listas de chequeo y los Standard Operation Procedures, las
cartas de navegacin donde taxativamente est indicada la altitud mnima de cada sector. Como el piloto tiene buena inflormacin
horizontal pero muy poca informacin vertical, se invent el Ground Proximity Warning System para que lo alerte cuando se est
aproximando al terreno demasiado rpido o mal configurado, Para la fatiga en vuelos prolongados, se invent el "autapileC y
radioayudas que, combinados liberan a la tripulacin de una enorme carga de trabajo para que tengan tiempo, por ejemplo, para
preparar la aproximacin.

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Las fuentes del estrs son diversas. Un tipo de estrs nada despreciable es el denominado estrs autoinducido, tanto desde el
contexto laboral inmediato, como desde las propias actitudes desafortunadas de pilotos, atrapados en el crculo vicioso de la critica
estril, que denominarnos vulgarmente "darse manija". Este darse manija puede llevar a las personalidades menos estables o
moderadas, a grados severos de ansiedad y hostilidad.

La propuesta de mantener "cabinas estriles" por debajo de determinada altura, deberia complementarse con la de mantener el buen
humor y ahuyentar la mala onda de la cabina a cualquier nivel.
La "desprofesionalizacin" est dada por una tendencia cultural que merecera un anlisis socio-psicolgico que no cabe en este
contexto.

Los "rumores" que implican desinformacin o informacin parcializada, generan tambin un malestar cultural y psicolgico, que
finalmente se transforman en piezas claves de la desmotivacin profesional y m se preparan las condiciones para el accidente.

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Las propias gerencias o jefaturas de lnea son las responsables muchas veces de este pernicioso fenmeno. Si definimos cultura como
"el modo de pensar colectivo" es fcil advertir que existe una 'cultura de la cabina" que difiere de las culturas de otros sectores de la
organizacin. Sin embargo, por razones que van desde la envidia (de ltimas el piloto es uno de los poco sujetos privilegiados al cual
se le paga exactamente por lo que ms le gusta hacer, situacin que est lejos de ser emulada en otros mbitos de la misma
organizacin) hasta la lucha por el poder, se tiende a la desjerarquizacin de la autoridad del Cmte. y se puede apreciar cmo
personal de mantenimiento o administrativo suele adquirir preeminencia hasta en la toma de decisiones operativas.

Cuando esta tendencia llega a extremos, nos encontramos con situaciones en tu que los intereses econmicos, que tradicionalmente
se han opuesto a la seguridad de vuelo, se interponen definitivamente y entonces la organizacin aeronutica deja de invertir dinero
en entrenamiento tcnico de las tripulaciones, deja de cumplir con las reglamentaciones de tiempos mximos de servicio 0 minimos
de descanso (u organiza los vuelos de una manera tan "eficientista" que efectivamente los tripulantes no se vencen pero viven al
lmite de la fatiga crnica). En este contexto, entre otras medidas de seguridad, el entrenamiento en CRM con la etapa de
video-debriefing en simulador, ni se concibe,

Un ejemplo aplicable tambin aqu y ahora. Previos al accidente del DC-9, luego del despegue de Miami (1996) y por el estallido de
un generador de oxgeno mal mantenido, esa empresa habla sufrido varios incidentes y sus propios empleados haban hecho varias
denuncias acerca del mal estado del mantenmiento de las aeronaves.

Todo este desarrollo, probablemente no sea nada novedoso para los que alguna vez se pusieron a pensar con seriedad en las "Leyes
de Murphy". En efecto, no se trata de meros divertidos ardides mentales, sino de la puesta en trminos simpticos de una realidad
muy desagradable: Si algo puede salir mal, seguro que saldr mal...

Pero lo curioso de este modo de encarar el problema del ERROR y su importancia m funcin de la seguridad de las operaciones
areas, es que estas FALLAS ESTRUCTURALES son RESIDENTES, es decir LATENTES ("patgenos residentes" en trminos
de Reason), como se puede apreciar en el Grfico No 6,

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De modo que la ADMINISTRACION DEL ERROR en la cabina comienza fuera de l. Comienza en las oficinas de
operaciones, en los diseos de los planes de instruccin y adiestramiento, en las oficinas de diseo de los procedimientos de
aproximacin, etc.
Una vez reconocida la ubicuidad del error humano, se deben implementar los recursos necesarios para su identificacin y
neutralizacin. Esto no se puede efectuar correctamente sin tener una adecuada BASE DE DATOS que cuantifique y priorice los
errores a los efectos de la planificacin de losrecursos defensivos.

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CRM PARA DESPACHANTES, CONTROLADORES, MECANICOS YTRIPULACION DE CABINA

TRIPULANTES DE CABINA

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