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2015;22(3):144151
Historia del artculo: El abordaje quirrgico adecuado es un aspecto esencial en la ciruga de aorta. Tras realizar mltiples
Recibido el 29 de septiembre de 2014 accesos quirrgicos en cadveres en fresco para un curso de formacin de residentes y revisar la literatura,
Aceptado el 2 de octubre de 2014 se desarrolla de forma didctica y prctica una visin anatmica y quirrgica de las diferentes vas de
On-line el 27 de febrero de 2015
acceso a la aorta.
2014 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U.
Palabras clave:
Todos los derechos reservados.
Aorta
Abordaje
Ciruga
Cadver
Residentes
a b s t r a c t
Keywords: Appropriate surgical access is an essential aspect in aortic surgery. After performing multiple surgical
Aorta approaches in fresh frozen human cadavers for a training course, and reviewing the literature, an anato-
Approach mical and surgical review of the different approaches to aorta was developed for didactic and practical
Surgery
purposes.
Cadaver
Residents 2014 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All
rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.10.006
1134-0096/ 2014 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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del nervio frnico en diafragma, aproximadamente 10 cm, solo trifurcacin clsica (25%), tronco hepatoesplnico con salida
lesionando la rama esternal del nervio frnico; as como apertura independiente de la gstrica izquierda (5%)4 . . .
Puede existir una arteria heptica izquierda con nacimiento
de crus diafragmtica izquierda) (g. 2).
La incisin del diafragma en la lnea media no origina ninguna desde la gstrica izquierda (10-25%) que cruce el epipln
repercusin2 , pero aplicable en casos excepcionales. menor.
Trax Tabla 1
Referencias topogrcas (nivel vertebral)
Tabla 2
Abordajes quirrgicos de aorta torcica (accesibilidad)
Esternotoma media + +
Esternotoma media + toracotoma ALI + + +
Hemi-Clamshell izquierdo + + +
Clamshell + + + +?
(limitado en tcnicas raz
complejas)
Toracotoma posterolateral izquierda AoAs distal (HCA) Arco prox (HCA) + +
Arco distal +
ALI: anterolateral izquierda en T; AoAs: aorta ascendente; ATDd: aorta torcica descendente distal; ATDp-m: aorta torcica descendente proximal y media; HCA: hypothermic
circulatory arrest; Prox: proximal.
Tabla 3
Accesos quirrgicos de aorta abdominal
AMS: arteria mesentrica superior; ARD: arteria renal derecha; TC: tronco celaco; VRI: vena renal izquierda.
La arteria renal a veces es doble o tiene una rama ms pequena En general, a nivel abdominal, no hay demostrado un mejor
(polar) adicional. Dado que la circulacin es terminal, el sacri- resultado de retroperitoneal vs. transperitoneal. Existen situa-
cio de alguna implica prdida de parnquima. ciones donde la va retroperitoneal puede ser ms ventajosa:
El conocimiento de la existencia de variantes de la vena cava infe- aneurisma inamatorio, aneurisma yuxta/suprarrenal, abdomen
rior (VCI) y la vena renal izquierda (VRI) es importante, de cara a hostil, ostomas, dilisis peritoneal, rinn en herradura, obesidad
evitar su lesin con riesgo de hemorragia severa. Entre ellas: VRI severa, ciruga artica previa transperitoneal5 . La va de eleccin es
retro-artica, VRI-collar, VCI doble y VCI izquierda. Prevalencia la izquierda, aunque en ciertas ocasiones la derecha es una alterna-
en general < 3%, aunque la VRI-collar es aproximadamente 10%. tiva (acceso ms limitado). La disposicin de la VCI puede dicultar
La vena ilaca comn izquierda en su origen cruza la arteria ilaca ms o menos el procedimiento (tabla 3).
comn derecha proximal.
El urter cruza los vasos ilacos en su bifurcacin.
La aorta abdominal, el tronco celaco y la mesentrica superior Desarrollo por abordaje de cadver
estn envueltas por tejido denso (linftico y nervioso auton-
mico) que diculta su diseccin. Se explican de manera didctica (por pasos), una serie de accesos
El plexo hipogstrico superior (simptico) frecuentemente es quirrgicos seleccionados que fueron realizados durante el taller
lesionado durante la exposicin/ciruga de aorta abdominal prctico en diferentes cadveres. Estos deben ser adaptados con
infrarrenal e ilaca comn izquierda proximal. La consecuencia modicaciones, como el nivel de entrada intercostal o incluso la
suele ser eyaculacin retrgrada en el varn. necesidad de ampliacin adicional en un paciente determinado.
3. Control de cuello artico, arterias ilacas comunes y origen de Si se combina con el acceso submesoclico, todo el paquete
arteria mesentrica inferior. intestinal va hacia arriba, teniendo amplio acceso a ambas arterias
4. Si hace falta ms diseccin proximal: movilizacin de VRI renales adems6 .
(ligadura de vena gonadal, adrenal renolumbar izquierda) vs.
seccin de VRI cercana a VCI.
5. Si hace falta llegar a la bifurcacin ilaca: control del urter.
Acceso hiato artico-pinzamiento supracelaco (g. 4)
En lado izquierdo, soltar el colon izquierdo del parietoclico
1. Liberacin del ligamento triangular izquierdo y ligamento coro-
izquierdo a nivel de fosa ilaca y vaco izquierdo.
nario heptico (cuidado con vena supraheptica izquierda si
realizamos mucha extensin hacia la derecha).
Rotacin medial visceral derecha (maniobra de Cattell-Braasch) 2. Descartar la existencia de una arteria heptica izquierda desde
1. Decolar colon derecho del parietoclico derecho. gstrica izquierda (intentar respetarla).
2. Maniobra Kocher (movilizar duodeno-cabeza de pncreas a 3. Traccin del estmago hacia abajo, lbulo heptico izquierdo
la izquierda). Identicar hilio heptico. Retraccin de todo el hacia la derecha. Apertura del epipln menor, visualizacin del
paquete intestinal hacia la izquierda. lbulo caudado. Esfago a la izquierda del paciente (orientarse
3. Exposicin de VCI infrarrenal e infraheptica, as como arteria con sonda nasogstrica).
renal derecha tras cruzar por detrs de VCI (justo por encima de 4. Apertura de crus diafragmtica (derecha izquierda). Apertura
vena renal derecha). Aorta yuxta/infrarrenal. Si se precisa pinzar accidental ocasional del cul-de-sac pleural (derecho, habitual-
supraarteria mesentrica superior, suele ser necesario seccionar mente). Liberacin de ambos lados de aorta y pinzamiento contra
el pilar diafragmtico derecho. columna.
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Opciones de ampliacin
8. Si se canula la arteria ilaca comn izquierda (generalmente, 5. Aproximacin ligera de percostales. Anudar los puntos diafrag-
mediante injerto dacrn en T), disecar lo necesario solo para mticos ventrales.
pinzas. Riesgo de lesin de la vena ilaca izquierda al intentar 6. Anudar percostales (insuando pulmn). Cierre de 2.a capa abdo-
control con loop, a veces con sangrados severos y con difcil minal (oblicuo externo) y musculatura torcica.
reparacin.
9. Este abordaje modicado puede ser utilizado para la aorta
Toraco-abdominal transperitoneal izquierdo (con rotacin
abdominal con afectacin yuxta y suprarrenal, a nivel del 10. -
visceral medial izquierda prerrenal y preservacin diafragma)
11. espacio, sin realizar frenotoma reglada, tan solo abrir el
pilar diafragmtico izquierdo. En ocasiones, se puede ir incluso
Este abordaje es similar al previo; se comentan algunas de las
extrapleural. No se necesita intubacin traqueal selectiva.
diferencias:
10. Se puede exponer la arteria ilaca comn derecha proximal.
Si se precisa ms exposicin, se puede seccionar la arteria
mesentrica inferior en origen. Es frecuente realizar control 1. La incisin cutnea abdominal cruza el margen costal a buscar
endoluminal de la arteria ilaca comn derecha al abrir el aneu- el ombligo. Por tanto, se seccionar el recto anterior izquierdo
risma (sonda Foley). Llegar a la bifurcacin ilaca derecha o ms hasta llegar a la lnea alba, con posterior prolongacin caudal
distal es complejo si no se cruza la lnea media en la incisin o por la misma (si necesidad de exponer aorta infrarrenal).
se realiza una contraincisin en la fosa ilaca derecha. 2. Apertura parcial diafragma. En la porcin anterior, se abren unos
centmetros (aproximadamente, 8-10 cm) de forma radial entre
Cierre del abordaje el pericardio y el nervio frnico, sin llegar a porcin tendinosa.
Es laborioso y conviene hacerlo con paciencia tras una estricta 3. Tras la maniobra de Mattox, apertura de crus diafragmtica
hemostasia. Un orden que sistematiza el cierre puede ser: izquierda. Paso de algn elemento para traccionar del diafragma
preservado (tipo Penrose o gasa).
1. Cierre de diafragma desde posterior (excepto los ltimos 10 cm,
situados en anterior): sutura continua o con puntos en U con Rotacin visceral medial izquierda (maniobra de Mattox)
monolamento (n. 1). 1. Liberacin parietoclica izquierda y ligamento frenoclico.
2. Puntos en U en diafragma ms ventral, referenciados. A veces, es 2. Liberacin de mesogastrio posterior, rechazando hacia la dere-
til dejar algunos para anudar por fuera de la pared torcica. cha el bazo, el pncreas y el estmago.
3. Colocacin de drenajes. Paso de puntos percostales y del margen 3. Entrada retroperitoneal prerrenal. Puede ser til seguir el urter
costal (disponerlo para que no monten los bordes al cierre, la izquierdo de abajo hacia arriba, dejndolo en posterior (manio-
sutura metlica aqu es muy buena opcin). bra til para encontrar el plano que deja el rinn y la glndula
4. Cierre abdominal de 1.a capa (transverso + oblicuo interno). adrenal in situ). Ahora es cuando ya rechazamos todo el con-
Alternativamente: en monoplano. tenido visceral hacia la derecha, excepto el rinn y la adrenal
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