PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN
Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean KendaL Telp.0294451531
Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA UKS

NO JENIS KEGIATAN SASARAN WAKTU PELAKSANA

1 Pemeriksaan Siswa April - Petugas UKS &

kesehatan berkala SD/MI, Desember TIM
SMp/MTs,SM
A/SMK,MA

2 Pembinaan lomba Dokter April Petugas UKS &

dokter kecil & KKR kecil/KKR TIM
terpilih

3 Penjaringan Siswa kelas 1 Juli -

kesehatan anak SD/MI,SMP/ Desember Petugas UKS &
sekolah MTS,SMA/S TIM
MK/MA

4 Penjaringan Perwakilan November-

Kesehatan Anak Siswa Siswi Desember
Sekolah SD/MI se
kecamatan
Patean

Mengetahui
Penanggungjawab UKM Koordinator Upaya UKS

Dr. Purnomo Arry Tarwanto Laily Mubarokah

NIP. 19680412 200212 1 002 NIP. 19830817 201406 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN

Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal

Telp.0294451531

Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

4.2.3.2

HASIL EVALUASI TENTANG METODE DAN TEKNOLOGI DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM DAN TINDAK LANJUTNYA

NO JENIS SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

KEGIATAN

Pimpinan Pertemuan Notulen

...
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN

Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531

Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SOSIALISASI UPAYA UKS

NO JENIS SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

KEGIATAN

Pimpinan Pertemuan Notulen

...
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN
Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531
Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

HASIL EVALUASI TERHADAP AKSES

NO JENIS SASARAN WAKTU MEODE YANG EVALUASI RENCANA TINDAK

KEGIATAN DIGUNAKAN LANJUT

1 Pemeriksaan Semua Siswa Jan-Des Ceramah dan Belum Diperlukan penjadwalan

Kesehatan SD/MI, 2016 Pemeriksaan Optimal Untuk sekolah yang
Berkala SMP/MTs, belun dilaksanakan
SMA/SMK

2 Pembinaan Dokter kecil April Ceramah dan Udah Dipertahankan

lomba Dokcil & dan KKR praktek terlaksana
KKR 2016 sesuai jadwal

3 Penjaringan Siswa kelas 1 Juli-Nov Ceramah dan Belum optimal Diperlukan penjadwalan
Kesehatan Anak SD/MI, 2016 Pemeriksaan Untuk sekolah yang
Sekolah SMP/MTs, belun dilaksanakan
SMA/SMK

4 Pelatihan Dokter Perwakilan Nov/Des Ceramah dan Belum Dikoordinasikan ke

 Kecil siswa SD/MI 2016 praktek dilaksanakan Dikpora kecamatan

Mengetahui
Penanggungjawab UKM Koordinator Upaya UKS

dr. Purnomo Arry Tarwanto Laily Mubarokah

NIP. 19680412 200212 1 002 NIP. 19830817 201406 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN
Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531
Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

BUKTI TINDAK LANJUT

NO JENIS SASARAN WAKTU METODE YANG EVALUASI RENCANA TINDAK BUKTI TINDAK
KEGIATAN DIGUNAKAN LANJUT LANJUT

1 Pemeriksaan Semua Siswa Jan-Des Ceramah dan Belum Diperlukan Belum

Kesehatan SD/MI, Pemeriksaan Optimal penjadwalan Untuk dilaksanakan
2016
SMP/MTs, sekolah yang belun
Berkala
SMA/SMK dilaksanakan

2 Pembinaan Dokter kecil April Ceramah dan Sudah Dipertahankan Belum

lomba Dokcil dan KKR praktek terlaksana dilaksanakan
2016
& KKR sesuai
jadwal
3 Penjaringan Siswa kelas 1 Juli-Nov Ceramah dan Belum Diperlukan Belum
Kesehatan SD/MI, 2016 Pemeriksaan optimal penjadwalan Untuk dilaksanakan
Anak Sekolah SMP/MTs, sekolah yang belun
SMA/SMK dilaksanakan

4 Pelatihan Perwakilan Nov/Des Ceramah dan Belum Dikoordinasikan ke Belum

Dokter Kecil siswa SD/MI 2016 praktek dilaksanak Dikpora kecamatan dilaksanakan
an

Mengetahui
Penanggungjawab UKM Koordinator Upaya UKS

dr. Purnomo Arry Tarwanto Laily Mubarokah

NIP. 19680412 200212 1 002 NIP. 19830817 201406 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN

Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531

Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

Notulen : Sosialisasi UKM kesehatan Puskesmas Patean

: Tanggal : Pukul : 09.00 sampai

dengan selesai

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Sambutan Camat Patean
4. Penjelasan tujuan, kegiatan, tahapan dan jadwal
 pelaksanaan UKM kesehatan Puskesmas Patean oleh
Penanggung jawab program
5. Diskusi/Tanya jawab
6. Penutup

Notulen Sebelumnya : Perbaikan dan pengembangan pelaksanaan UKM kesehatan

Puskesmas Patean

Pembahasan : Menjelaskan tujuan UKM kesehatan Puskesmas

Patean
Menjelaskan kegiatan UKM kesehatan Puskesmas
Patean
Menjelaskan tahapan UKM kesehatan Puskesmas
Patean
Menjelaskan Jadwal kegiatan UKM kesehatan Patean
Kesimpulan : Perlu diberikan penjelasan tujuan, kegiatan, tahapan dan
jadwal pelaksanaan UKM kesehatan agar pelaksanaan UKM
kesehatan berjalan maksimal
Rekomendasi : Diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan diusulkan pada
saat pertemuan Kepala Puskesmas tingkat Kabupaten

Mengetahui
Kepala Puskesmas Patean

Moh. Jamaludin, SKM, MM

NIP. 19650719 199201 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN

Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531

Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

Daftar Hadir

No Nama Tanda- tangan.

1. 1

2 2

3. 3

4. 4

Dll

Patean, 2016
Pimpinan Pertemuan Notulen,
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN

Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531

Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

BUKTI TINDAK LANJUT KEGIATAN UKS

NO TANGGAL KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA HASIL BUKTI TINDAK KET

LANJUT
 PENGATURAN JIKA TERJADI PERUBAHAN
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :

UPTD M.Jamaludhin,SK
M.MM
Puskesmas Patean NIP: 19650719
199201 1001

1. Pengertian : 1. Suatu Pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan

kegiatan program yang meliputi waktu, tempat, sasaran dan
Pelaksana program

2. Pengaturan perubahan jadual waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan adalah apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadual yang sudah di tetapkan / di
sepakati

3. Perubahan jadual dibuat berdasarkan kesepakatan antara

Pelaksana program dan sasaran kegiatan

2. Tujuan : Sebagai pedoman dalam Pengaturan Jadual Perubahan Waktu dan

Tempat Pelaksanaan Kegiatan

3. Kebijakan : Berlaku untukseluruhprogram Puskesmas

4. Referensi : 1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Dirjen Bina

Kesehatan Masyarakat Depkes RI 2006
2. Kemenkes no 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat

5. Alat dan bahan

6. Langkah- : 1. Pelaksanaan program mengumpulkan sasaran kegiatan untuk

langkah pengaturan jadwal
2. Pelaksana program maupun sasaran kegiatan membuat
 kesepakatan tentang perubahan jadual kegiatan
3. Kesepakatan dibuat secara tertulis
4. Hasil kesepakatan di dokumentasikan
5. Hasil kesepakatan perubahan jadual waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk disahkan
6. Kepala Puskesmas memberi umpan balik perubahan jadual
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
7. Hal yang :
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. KepalaPuskesmas

2. Penanggungjawab Program

3. Pelaksana Program

4. Sasaran Program

9. Dokumentasi :

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakukan
 PENGATURAN JIKA TERJADI
PERUBAHAN WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal terbit :

Halaman :

UPTD
M.Jamaludhin,SKM.MM
Puskesmas Patean NIP: 19650719 199201 1001

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah :

11. Pelaksana program membuat undangan

12. Pelaksana program mengumpulkan sasaran

kegiatan untuk pengaturan jadwal

13. Pelaksana program maupun sasaran kegiatan

membuat kesepakatan tentang perubahan
jadual kegiatan

14. Kesepakatan dibuat secara tertulis

5. Hasil kesepakatan di dokumentasikan

6. Hasil kesepakatan perubahan jadual waktu

daan tempat pelaksanaan kegiatan
 disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk
disahkan

7. Kepala Puskesmas memberi umpan balik

perubahan jadual waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN PATEAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN
Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531

Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

RENCANA KEGIATAN UPAYA UKS

Biaya
Uraian Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Unit Jmlh Sumber dana Lokasi Waktu
kegiatan Vol Satuan jawab
cost Biaya

Mengetahui
Penanggungjawab UKM Koordinator Upaya UKS

Dr. Purnomo Arry Tarwanto Laily Mubarokah

NIP. 19680412 200212 1 002 NIP. 19830817 201406 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATEAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEAN

Jl.Sukorejo-Parakan Km.04 Pagersari Patean Kendal Telp.0294451531

Kode Pos 51364 e-mail:puskesmaspatean@gmail.com

4.2.3.2

HASIL EVALUASI METODE DAN TEKNOLOGI PELAKSANAAN UPAYA UKS

No Tanggal Program Metode Tempat Pelaksana Hasil Kegiatan Keterangan