PENILAIAN UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

PERIODE

Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir : Masa Penilaian PAK Terakhir
Pangkat / Golongan / TMT : . s/d .
Jabatan Guru / TMT :
Jenis Guru : PENILAIAN DUPAK
Tugas :
Unit Kerja : PAK Gol . :
PENDIDIKAN :
STTPL :
Kab./Kota : PBM :
Provinsi : PENUNJANG :

Nilai PP Berdasarkan PAK Terakhir :

Nilai PP Apelan :

PENILAIAN
No. JUDUL KTI TAHUN
KRITERIA NILAI NO. ALASAN

Tanggal .. Tanggal ..
Penilai I Penilai II

( ) ( )

PP : Pengembangan Profesi
Apelan : Surat Pemberitahuan TMS dari Pusat