PARKINSONISMOS E DOENA DE PARKINSON

Parkinsonismos so distrbios do movimentos (previamente conhecidos como distrbios extra-

piramidais para diferenciar das sndromes de neurnio motor) caracterizados principalmente
pelas seguintes manifestaes clnicas:

BRADICINESIA: pobreza + lentido de movimentos, principalmente ao iniciar atos voluntrios

de carter automtico e repetitivo (escovar os dentes, bater palmas, pentear os cabelos, pegar
um copo etc.; ocorre fatigabilidade, isto , o movimento iniciado, com dificuldade, mas o
paciente no consegue mant-lo por muito tempo).
o Pode apresentar-se na forma de acinesia sbita: o paciente congela no meio do
movimente, comumente no meio da marcha, quando passa por uma porta ou por uma
passagem estreita, por exemplo.
o Os movimentos finos das mos ficam comprometidos e os pacientes queixam-se de
micrografia (letra cada vez menor).
o A marcha particularmente afetada, apresentando perda do movimento pendular dos
braos (principalmente unilateralmente), hesitao para o incio da deambulao,
interrupes na marcha e acelerao involuntria (festinao).
o Postura: flexo do tronco e das pernas, numa posio inclinada para a frente.
o A bradicinesia na laringe e cordas vocais reduz as inflexes da voz (que fica,
ento, montona) e diminui o volume da voz.

RIGIDEZ: uma rigidez plstica, uniforme, acomete o movimento globalmente (p. ex.
tanto na extenso quanto na flexo do antebrao; diferente da rigidez espstica que a
dificuldade no comeo do movimento com o restante normal).
o Acomete principalmente a musculatura flexora.
o Percebida principalmente nos movimentos de flexo-extenso/pronao-supinao de
membros superiores.
o s vezes ocorre num padro de roda-denteada (vai-trava-vai-trava-vai-trava) e pode,
ento, estar associada a tremor subclnico.

TREMOR: de repouso, principalmente nas mos (causando alternncia entre pronao e

supinao do antebrao, num padro de rolar plulas), numa frequncia de 4 a 8 Hz.
o O tremor exacerbado durante a marcha e durante tenso emocional.
o tremor de repouso, melhora durante a realizao de movimentos voluntrios.
Incomoda pouco o prprio paciente, pior pra quem t vendo.
o Muito menos comumente pode ocorrer tremor postural ou de ao.

INSTABILIDADE POSTURAL: por perda dos reflexos de readaptao corporal aps

mudana de posio os pacientes podem cair ou pelo menos desequilibrar-se.
o Mais comum em fases avanadas da doena, depois de anos de evoluo.
o Reduz bastante a qualidade de vida ( um dos fatores que mais incomoda os
pacientes).
o A teraputica com dopamina (levodopa) no melhora estes sintomas.

O diagnstico de parkinsonismo clnico e fcil se o quadro for clssico e apresentar as

caractersticas descritas acima, principalmente se houver tremor. Cuidar com as formas rgido-
acinticas (porque no tem tremor, pouca gente identifica como Parkinson), principalmente em
pacientes jovens. Lembrar que, em geral, o acometimento unilateral. Ter em mente as formas
primrias e secundrias de parkinsonismo quando investiga-lo. No diagnstico diferencial:
Tremor essencial: em geral bilateral, frequncia maior (8 a 10 Hz), principalmente postural
e esto ausentes outros sinais de parkinsonismo (bradicinesia, rigidez etc.).
 Doena de Huntinghton: doena neurodegenerativa que causa coreias, disartrias e outros
distrbios dos movimentos; em geral, pacientes mais jovens e um quadro mais pra
hipercintico.
Doena de Wilson (degenerao hepatolenticular): acmulo de Cu em tecido nervoso,
causando asterixis e parkinsonismos; em geral so pacientes mais jovens e com outras
manifestaes como o anel de Kayser-Fleischer pelo acmulo de cobre na ris, ataxia de
marcha etc.
Pensar em demncia por Corpos de Lewy (forma de parkinsonismo plus): alm do
parkinsonismo, as manifestaes desde o incio acompanham-se de demncia,
alucinaes e distrbios do comportamento.
Pensar em Paralisia Supranuclear Progressiva (forma de parkinsonismo plus): quando
parkinsonismo com aparecimento precoce de desequilbrios e quedas, alm de
anormalidades tpicas do olhar vertical.
Pensar em Atrofia de Mltiplos Sistemas (forma de parkinsonismo plus): quando houver
associao precoce entre parkinsonismos e incontinncia urinria, hipotenso postural e
disartria.

Parkinsonismo primrio Doena de Parkinson Usualmente definida como

sndrome parkinsoniana que
responde prontamente ao
tratamento com Levodopa.
Parkinsonimo plus Demncia por corpos de 2 causa mais comum de
(sndrome parkinsoniana Lewy parkinsonismo. Acompanha-
associada a outras se precocemente de
manifestaes demncia e distrbios do
neurolgicas). comportamento.
Atrofia de Mltiplos sistemas Associao precoce entre
parkinsonismos e
incontinncia urinria,
hipotenso postural e disartria
entre outros.
Paralisia Supranuclear Parkinsonismo com
Progressiva aparecimento precoce de
desequilbrios e quedas, alm
de anormalidades tpicas do
olhar vertical (oftalmoplegia
tipo supranuclear).
Parkinsonismo secundrio Drogas J foi muito comum, hoje
mais bem conhecido, ocorre
menos. So exemplos os bloq
de canais de Ca anti-vertigem
(cinarizina, flunarizina), os
antipsicticos (haloperidol),
metoclopramida, fluoxetina,
c valproico, ltio.
Vasculares Ps isquemia
Outras menos comuns: ps-
TCE, distrbios metablicos,
tau-patias, sinucleino-patias,
distrbios infecciosos e ps-
infecciosos.
DOENA DE PARKINSON.
a forma mais comum de doena neurodegenerativa que se manifesta com parkinsonismo
(3/4 dos parkinsonismos so em decorrncia de DP). classicamente definida como distrbio
do movimento, entretanto hoje sabe-se que vem acompanhada de uma variedade de sintomas
no motores; quase sempre as manifestaes da DP originam-se por deficincia de
dopamina e de neurnios dopaminrgicos nos ncleos da base e na substncia negra.

Epidemiologia
Acomete cerca de 1% da populao com > 65 anos. Costuma comear na sexta
dcada de vida (mas presente num intervalo dos 36 aos 85 anos). Se comear antes dos 50
anos trata-se de incio precoce.
Apenas 5% dos casos atribuem-se a heranas autossmicas; o restante decorre de
interao entre fatores ambientais e predisposio gentica.
Fatores de risco conhecidos: HxF positiva, sexo masculino (2:1), TCE, exposio a
pesticidas, tomar gua de poo, morar na zona rural. Fatores de proteo: tabagismo,
ingesto de cafena, uso de AINES e uso de estognio na ps menopausa.

Manifestaes clnicas
Manifestaes clnicas motoras:
A bradicinesia a que mais incomoda; altera a marcha, o levantar de uma cadeira e o virar-
se na cama; interfere na fala (alterao do volume e das inflexes, deixando-a a baixa e
montona); interfere no controle fino principalmente das mos (que perdem a destreza e
evoluem com micrografia); sialorreia tambm comum e descrita como bradicinesia bulbar
(engolem menos), piscam menos.
O tremor de repouso acomete 85% dos pacientes (nem sempre logo no comeo,
especialmente nos de incio precoce) e a sua ausncia dificulta muito o diagnstico. Tem
frequncia de 4 a 6 Hz, comea distal (principalmente na mo, em rolar plulas ou contar
moedas), avana para proximal no mesmo membro, acomete o membro inferior
ipsilateral e s ento, eventualmente, atravessa o corpo para aparecer no dimdio
contralateral (em geral depois de 1 ano ou mais). Poupa cabea e pescoo, mas pode
acometer mandbula, lngua e lbios.
A rigidez plstica (resistncia uniforme aos movimentos passivos em torno de uma
articulao ao longo de toda a amplitude do movimento) e pode haver um padro de roda
denteada. Distonia distal em membros pode acontecer, ou no incio da doena ou ento em
fases mais tardias em decorrncia do tratamento (discinesias).
A marcha caracterstica a de petit-pas com passos pequenos e arrastados e o virar-se
em bloco. A festinao tambm caracterstica (acelerao sbita da marcha na
tentativa de se recuperar o centro de gravidade). Pode haver hesitao no incio da
marcha.
Postura caracterstica: flexo da cabea, encurvamento e inclinao da poro superior
do tronco, braos em postura fletida (especialmente durante a deambulao) tambm
so comuns.
Instabilidade postural (sensao de desequilbrio motivada por estmulos mnimos ou mesmo
na ausncia de estmulo) aparece em estgios avanados da doena e responsvel por
expressivas morbidade e mortalidade na DP (quedas, TCE, fraturas etc.). Faz o teste do
empurro: explicar para o paciente, se posicionar e dar um empurro, dar espao para ele dar
uns 3 passos at se recuperar.

Manifestaes clnicas no motoras:

Anosmia costuma ser referida como a queixa mais inicial dos pacientes pelo acometimento
do ncleo olfatrio.
Uma sensao vaga de desconforto e inquietude internas, descrita como uma forma de
acatisia (sndrome psicomotora que se manifesta pela impossibilidade de estar parado,
 sentado). Dores nos membros ao diagnstico ou depois de iniciada a medicao tambm
podem aparecer. Uma sensao subjetiva de dispneia (no tem sinais de dispneia ao exame,
mas queixa-se de dispneia).
O sono fica alterado e a viglia diurna diminuda. Pode haver sndrome das pernas
inquietas, abalos mioclnicos noturnos, tremor e dores durante a noite que pioram a qualidade
do sono. Os distrbios do sono costumam preceder os sintomas motores da doena de
Parkinson. Os pacientes tambm referem sonhos vvidos.
Disfunes autonmicas: hipotenso postural sem sncope, alteraes miccionais e
constipao, sialorreia, sudorese e seborreia.

Manifestaes neuropsiquitricas:
Depresso est presente em 50% dos pacientes; no reacional, intrnseca da
doena. difcil diagnosticar porque a prpria DP pode mimetizar alguns dos aspectos da
depresso (bradicinesia, fcies em mscara, hipomimia etc.). Vale lembra que a
depresso fator de risco para desenvolvimento de DP no fim da vida.
Distrbios de ansiedade, isolados ou associados depresso e acatisia, principalemnte nos
perodos em off (quando a medicao no t fazendo efeito, t na hora de tomar outra dose
etc.).
Manifestaes cognitivas caractersticas de degenerao de lobo frontal: dificuldade de
planejamento, de recuperao de informaes novas, dificuldade de memria operacional, de
funo executiva, de funo visuoespacial e fluncia verbal; funes matemticas simples e
de linguagem esto preservadas porque se processam em lobo temporal, que no
acometido. Iatrogenias tambm podem alterar a funo congnitiva (antipsicticos,
anticolinrgicos, amantadina etc.).
Tm 6 x mais risco de ficarem dementes que a populao geral. Predizem demncia:
idade de incio tardia, fentipo rgido-acintico, depresso grave, alucinaes
persistentes, doena avanada.
Sintomas psicticos em at 40% dos pacientes. Iluses visuais (sombras nos cantos da
imagem) ou alucinaes bem formadas (pessoas ou animais) com compreenso preservada
aparecem; podem ser em decorrncia do avano da doena ou ento resultado do tratamento
(especialmente agonistas dopaminrgicos).

Anatomia patolgica
Atrofia do lobo frontal leve. Despigmentao da substncia negra do mesencfalo.
Microscopicamente h acmulo dos corpsculos de Lewy que so depsitos
intraneuronais de agregados de alfa-sinuclena, a marca patolgica da doena. Comea nos
ncleos olfatrios inferiores, ascende pelo tronco enceflico, parssa pelo locus ceruleus,
pelos ncleos da rafe, pelo tlamo e chega ao crtex.
Os sintomas aparecem quando 50-70% das reservas de dopamina da substncia
negra esto depletadas e a restaurao das conexes dopaminrgicas a base do
tratamento.

Tratamento
O objetivo devolver as funes que o indivduo perdeu em decorrncia da doena e
permitir uma melhor qualidade de vida com as menores complicaes possveis. Vale lembrar
que apesar de a base do tratamento ser a reposio de dopamina, algumas das
manifestaes no respondem a esta medida (instabilidade postural, hipofonia, disfunes
autonmicas, alteraes cognitivas). A indicao de tratamento sintomtica, isto , se os
sintomas interferirem na vida do paciente.

Drogas dopaminrgicas:
Levodopa: mudou a histria da DP; atravessa a BHE e transformada em dopamina no SNC,
suprindo a falta deste neurotransmissor. O problema que ela metabolizada na periferia e,
 isoladamente, teria que ser administrada em altas doses; ento, para que cheguem
concentraes aprazveis a nvel central, associa-se a inibidores da descarboxilase, a
enzima perifrica que metaboliza a levodopa. Exemplos de inib associados so a
carbidopa e a benserazida.
o a droga mais eficaz quando combinada carbidopa/benserazida (estas em
concentrao de 75 mg/dia);
o Doses pequenas, inicialmente aps as refeies porque causa muita nusea a
hipotenso (que so os efeitos perifricos da dopamina), mas com o passar do
tempo o recomendvel que se use no jejum ou o mais longe das refeies possvel,
pra melhorar a absoro.
o No incio os nveis de dopamina so sustentados por 6 a 8 horas, mas medida em
que o tempo passa vai ocorrendo o wearing off, fenmeno pelo qual a dopamina
sinttica passa a ficar menos tempo ativa.
o Depois de 5 anos de uso, 50% dos pacientes tm flutuaes motoras e
discinesias (complicaes do uso de levodopa). Podem ser em picos (a
recomenda-se aumentar a dose), final de dose (recomenda-se aumentar o nmero de
tomadas dirias) ou bifsico. As discinesias so dose dependente, tentar reduzir a dose
pro paciente se ajustar.
o Paciente em on: quando a dopamina da levodopa est atuando; em off quando no
h mais dopamina sinttica atuando.
Agonistas dopaminrgicos: pramipexol e bromocriptina; atuam na terminao ps-
sinptica no lugar da dopamina; o problema que causa muitos efeitos colaterais.
Inibidores da COMT: entacapona ou contam, inibe a enzima que degrada a dopamina (e
outros neurotransmissores), aumento a concentrao deste neurotransmissor que j
est escasso.
Amantadina: um antiviral que atua aumenta os nveis de dopamina no SNC por
mecanismo ainda desconhecido. indicada para o tratamento das discinesias que
advm do uso prolongado da Levodopa.
Anticolinrgicos: biperideno (Akineton), uma das primeiras drogas utilizadas, melhora o
tremor, mas no melhora nenhum dos outros sintomas e ainda tem vrios efeitos
colaterais.

Tratamento de complicaes no motoras

Tratar a depresso e os distrbios do sono.
Sintomas psicticos: primeiro tentar suspender os anticolinrgicos e/ou a amantadina
(que causam alucinaes nesses pacientes) e a tentar diminuir agonistas
dopaminrgicos e/ou levodopa. Se no funcionar, tentar antipsicticos atpicos
como a clozapina e quetiapina.
Neuroproteo: no existe, no tem estudos que comprovam.
Tratamento cirrgico: casos muito selecionados, quando o tratamento clnico no funciona
nada; faz DBS (deep brain stimulation) que coloca eletrodos nas reas que produzem
dopamina e a atravs de um sistema de marcapasso faz a liberao de dopamina.

Outras causas de parkinsonismo

Parkinsonismo Sintomas simtricos e bilaterais, maioria sem tremor, mais padro rgido-
medicamentoso acintico; exemplos so os neurolpticos, cinarizina, flunarizina,
metoclopramida, fluoxetina etc. Respondem levodopa, mas o adequado
suspender o medicamente, uma vez que uma manifestao dose-
dependente; assim que a droga suspensa, melhora em dias a semanas.
Parkinsonismo Secundrio isquemia em SNC; pode ser de incio sbito, sem tremor. A
vascular RNM mostra infartos lacunares ou mltiplos infartos. Responde pouco
levodopa.
Demncia de Antes dos sintomas de parkinsonismo comea a demncia ou no primeiro ano
corpos de Lewy de parkinsonismo no mximo. Tem tremor de ao, o que diferencia na
maioria das vezes da DP; pode responder precocemente levodopa, mas
logo deixa de responder e comea a apresentar sintomas neuropsiquitricos.
Atrofia de Sinucleinopatia, espordica que cursa com disfunes cerebelar e autonmica
mltiplos importantes, alm de leso de neurnio motor superior. Comea antes dos 50
sistemas anos de idade, tem pior prognstico, menos sobrevida. Apresentam sncope,
sintomas urinrios, impotncia. Tem dois fentipos: um no qual predominam
manifestaes cerebelares e no outro predominam manifestaes piramidais.
Paralisia Taupatia, tambm espordica, incio mais tardio que a DP; os pacientes
supranuclear quase no se queixam de tremor, mais de tontura e desequilbrio. Tem a
progressiva paralisa pseudo-bulbar (movimentos oculares para baixo perdidos,
principalmente). muito comum a evoluo para demncia; resposta pobre
levodopa.
Degenerao Taupatia espordica, incio tardio, graus variveis de apraxia (perda da
corticobasal habilidade para executar movimentos e gestos precisos que conduziriam a um
dado objetivo) assimtrica e progressiva, rigidez, distonia, bradicinesia e
abalos mioclnicos. Neuroimagem til. Tratamento ineficaz.