3443334343434

KABUPATEN REMBANG KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT P U S K E S M A S S A L E UPT P U S K E S M A S S A L E
Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807 Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / / / .. Nomor : / / / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale, Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale,
menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap : menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
Nama : ....................................................... Nama : .......................................................
Jenis Kelami : Pria / wanita Jenis Kelami : Pria / wanita
Umur : ................................ Th Umur : ................................ Th
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................
Pekerjaan : ....................................................... Pekerjaan : .......................................................
Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan
kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN. kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN.
Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
kepada yang bersangkutan menjadikan maklum. kepada yang bersangkutan menjadikan maklum.

Sale, tgl. ..................... Sale, tgl. .....................

Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa
Tendi darah : . mmHg Tendi darah : . mmHg
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
TB /BB : . cm / . kg ____________________ TB /BB : . cm / . kg ____________________
NIP. NIP.
Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang
Nomor 12 Tahun 2011 Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011 Tanggal 18 Agustus 2011
 KABUPATEN REMBANG KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT P U S K E S M A S S A L E UPT P U S K E S M A S S A L E
Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807 Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / / / .. Nomor : / / / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale,
menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
Nama : .......................................................
Jenis Kelami : Pria / wanita
Umur : ................................ Th
Alamat : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan
kesehatan guna keperluan : HAJI, KELUAR NEGERI dan ASURANSI.
Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
kepada yang bersangkutan menjadikan maklum.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale,
menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
Nama : .......................................................
Jenis Kelami : Pria / wanita
Umur : ................................ Th
Alamat : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan
kesehatan guna keperluan : HAJI, KELUAR NEGERI dan ASURANSI.
Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
kepada yang bersangkutan menjadikan maklum.

Sale, tgl. ..................... Sale, tgl. .....................

Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa
Tendi darah : . mmHg Tendi darah : . mmHg
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
TB /BB : . cm / . kg ____________________ TB /BB : . cm / . kg ____________________
NIP. NIP.
Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang
Nomor 12 Tahun 2011 Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011 Tanggal 18 Agustus 2011
 KABUPATEN REMBANG KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT P U S K E S M A S S A L E UPT P U S K E S M A S S A L E
Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807 Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / / / .. Nomor : / / / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale, Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale,
menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap : menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
Nama : ....................................................... Nama : .......................................................
Jenis Kelami : Pria / wanita Jenis Kelami : Pria / wanita
Umur : ................................ Th Umur : ................................ Th
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................
Pekerjaan : ....................................................... Pekerjaan : .......................................................
Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan
kesehatan guna keperluan : SEKOLAH. kesehatan guna keperluan : SEKOLAH.
Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
kepada yang bersangkutan menjadikan maklum. kepada yang bersangkutan menjadikan maklum.

Sale, tgl. ..................... Sale, tgl. .....................

Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa
Tendi darah : . mmHg Tendi darah : . mmHg
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
TB /BB : . cm / . kg ____________________ TB /BB : . cm / . kg ____________________
NIP. NIP.
Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang
Nomor 12 Tahun 2011 Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011 Tanggal 18 Agustus 2011
 KABUPATEN REMBANG KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT P U S K E S M A S S A L E UPT P U S K E S M A S S A L E
Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807 Jl. Lasem-Sale, Kec. Sale Rembang (0356) 551807

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / / / .. Nomor : / / / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale, Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas Sale,
menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap : menerangkan dengan sesungguhnya bahsa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
Nama : ....................................................... Nama : .......................................................
Jenis Kelami : Pria / wanita Jenis Kelami : Pria / wanita
Umur : ................................ Th Umur : ................................ Th
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................
Pekerjaan : ....................................................... Pekerjaan : .......................................................
Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan Maka yang bersangkutn dinyatakan : BAIK /TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan
kesehatan guna keperluan : MENIKAH. kesehatan guna keperluan : MENIKAH.
Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan Demikiaan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
kepada yang bersangkutan menjadikan maklum. kepada yang bersangkutan menjadikan maklum.

Sale, tgl. ..................... Sale, tgl. .....................

Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa Catatan hasil Pemeriksaan : Dokter yang memeriksa
Tendi darah : . mmHg Tendi darah : . mmHg
Buta Warna : Ya / Tidak Buta Warna : Ya / Tidak
TB /BB : . cm / . kg ____________________ TB /BB : . cm / . kg ____________________
NIP. NIP.
Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang Dasar : PeraturanDaerah Kabupaten Rembang
Nomor 12 Tahun 2011 Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011 Tanggal 18 Agustus 2011