DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

UPTD PUSKESMAS PATARUMAN III

Jalan Kehutanan Nomor 976 Kelurahan Pataruman Kecamatan Pataruman

Nomor : 400/ -KP/IX/2017 Banjar, 13 November 2017

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada,
Perihal : Permintaan Data Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Kepesertaan JKN-KIS _____________________
di
Banjar

Dalam upaya meningkatkan efektifitas pelayanan kami terhadap

peserta Jaminan Kesehatan Nasional - Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) di
sekolah, bersama ini kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk berkenan
menginventarisir data kepesertaan JKN-KIS pada murid/siswa dan guru yang
terdaftar di UPTD Puskesmas Pataruman III sebagai Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
Kami sangat mengharapkan data tersebut dapat kami terima via email
pada hari Rabu tanggal 15 November 2017 melalui alamat :
pkmpat3bjr@gmail.com dengan menggunakan format terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
perkenan Bapak/Ibu kami haturkan terima kasih.

Kepala
UPTD Puskesmas Pataruman III

H. DANI FIRMANSYAH, SKM. M.Epid.

NIP. 198010042002121003
Tembusan :
1. Yth. Kepala UPTD TK/SD Kecamatan Pataruman;
2. Arsip.
Lampiran Kepala UPTD Puskesmas Pataruman III
Nomor : 400/ -KP/IX/2017 Tanggal : 13 November 2017
Perihal : Permintaan Data Kepesertaan JKN-KIS

DAFTAR PESERTA JKN-KIS

YANG TERDAFTAR DI UPTD PUSKESMAS PATARUMAN III
Nama Sekolah :
Tempat,
No Nama Siswa/Guru Kelas Alamat Nomor KIS
tanggal lahir

Banjar, November 2017

Kepala Sekolah

__________________________
NIP.