You are on page 1of 2

RUMAH SAKIT UMUM Jln. Jendral Sudirman No.6 Sitanggal RUMAH SAKIT UMUM Jln. Jendral Sudirman No.

UMUM Jln. Jendral Sudirman No.6 Sitanggal


Larangan Brebes 52262 Larangan Brebes 52262
AMANAH MAHMUDAH Telp./ Fax (0283)6183504
Email: rs.amanahmahmudah@gmail.com AMANAH MAHMUDAH Telp./ Fax (0283)6183504
Email: rs.amanahmahmudah@gmail.com
Website: www.amanahmahmudah.com Website: www.amanahmahmudah.com
BREBES BREBES

RAWAT JALAN UMUM Brebes, .................................. RAWAT JALAN UMUM Brebes, ..................................
RAWAT INAP BPJS RAWAT INAP BPJS

Nama Dokter : Riwayat Alergi Obat : Nama Dokter : Riwayat Alergi Obat :
SIP : Tidak SIP : Tidak
Ya, ................................ Ya, ................................

Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur :


Alamat Pasien : BB : Alamat Pasien : BB :
No. RM : TD/ RR : No. RM : TD/ RR :

R/ R/

PERSETUJUAN PERUBAHAN PERSETUJUAN PERUBAHAN


SKRINNING SKRINNING
RESEP RESEP
BERI TANDA BERI TANDA
ASPEK TELAAH ASPEK TELAAH
PERUBAHAN RESEP YA TDK PERUBAHAN RESEP YA TDK
TERTULIS MENJADI TELAAH RESEP TERTULIS MENJADI TELAAH RESEP
Kelengkapan Resep Kelengkapan Resep
Kejelasan Tulisan Resep Kejelasan Tulisan Resep
Keabsahan Resep Keabsahan Resep
Nama/Bentuk/Kekuatan/Jml Nama/Bentuk/Kekuatan/Jml
Signa/ Aturan Pakai Signa/ Aturan Pakai
Duplikasi Obat Duplikasi Obat
Alergi Obat Alergi Obat
Interaksi Obat Interaksi Obat
Kontra Indikasi Kontra Indikasi
PETUGAS DISETUJUI TELAAH OBAT/ FINAL CHECK PETUGAS DISETUJUI TELAAH OBAT/ FINAL CHECK
FARMASI DOKTER Tepat Pasien FARMASI DOKTER Tepat Pasien
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Pemberian Tepat Rute Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian

SKRINNING ENTRY DATA PERACIKAN FINAL CHECK SKRINNING ENTRY DATA PERACIKAN FINAL CHECK
RUMAH SAKIT UMUM Jln. Jendral Sudirman No.6 Sitanggal RUMAH SAKIT UMUM Jln. Jendral Sudirman No.6 Sitanggal
Larangan Brebes 52262 Larangan Brebes 52262
AMANAH MAHMUDAH Telp./ Fax (0283)6183504
Email: rs.amanahmahmudah@gmail.com AMANAH MAHMUDAH Telp./ Fax (0283)6183504
Email: rs.amanahmahmudah@gmail.com
Website: www.amanahmahmudah.com Website: www.amanahmahmudah.com
BREBES BREBES

PERMINTAAN PENGGANTIAN STOCK RUANGAN PERMINTAAN PENGGANTIAN STOCK RUANGAN


TANGGAL : TANGGAL :
NAMA IGD OK JENIS BPJS NAMA IGD OK JENIS BPJS
RUANGAN PONEK VK PASIEN UMUM RUANGAN PONEK VK PASIEN UMUM

Nama Dokter : Riwayat Alergi Obat : Nama Dokter : Riwayat Alergi Obat :
SIP : Tidak SIP : Tidak
Ya, ................................ Ya, ................................
Nama Pasien : Umur Pasien : Nama Pasien : Umur Pasien :
Alamat Pasien : No. RM : Alamat Pasien : No. RM :

JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT/ ALKES JUMLAH KET NAMA OBAT/ ALKES JUMLAH KET
DIBERIKAN DIBERIKAN

CATATAN NAMA/ PARAF NAMA/ PARAF CATATAN NAMA/ PARAF NAMA/ PARAF
1. Blangko Permintaan Penggantian Stock Ruangan PETUGAS PETUGAS 1. Blangko Permintaan Penggantian Stock Ruangan PETUGAS PETUGAS
ini harus diserahkan pada Petugas Farmasi RUANGAN FARMASI ini harus diserahkan pada Petugas Farmasi RUANGAN FARMASI
setelah melakukan tindakan menggunakan stock setelah melakukan tindakan menggunakan stock
ruangan ruangan
2. Blangko ini terdiri dari 3 rangkap, lembar putih 2. Blangko ini terdiri dari 3 rangkap, lembar putih
diserahkan ke Instalasi Farmasi, lembar merah diserahkan ke Instalasi Farmasi, lembar merah
arsip ruangan, lembar kuning arsip rekam medis arsip ruangan, lembar kuning arsip rekam medis