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C.N.A.DESEGUROS
LA PREVISORA DECLARACION DESINIESTROS
Inscrita
enlaSupenntendenoa bajoelN'2
deSeguros
Fechade Recepcin: D/ M / N
'hPsriila Fechade Siniestro: Dl M/ N

IMFORTANTE
A objeto de que la C.N.A. DE SEGUROS LA PREVISORA, pueda proceder al pago de la indemnizacio que corresporda es indispensable que la preseote plaailla
sea presentadaa la misma debidamente llenada y tlmada por el Asegurado Titula, Adminisracin de la C!ica u Hospital y rc el Mdico Tmtote. Igualmcntc cl
Asegurado Titular debe presentar todas las facturas originales canceladas; n caso de siniestros fcturados en el erteriq, se requierc quc dichas fctrrs sc!
utenticadas por el Consulado Venezolano respectivo y validadas por el Minisrerio de RelacionesExteiaes. Si dese la devolucin de las facarrs criginalcs, debcrl
acompaarlascon fdocopias de las mismas.
y Partictlaff de la Pliz contratda
La presentereclamacin se efectua dc cnnformidad con las Condicione.sCrener?,ies

Pla: Colctivo f| PRISMAPrcmia I


PRISMA n Otro

la Apellidc:

n T ] l i ; : i i i i

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L J : : : :
Tiene el Benefici.io oua(s) Pliz(c) dc.

indique Compaiias.r \F dc la Pliza Caum de la atcncin mdic:

Enf.mdad

trtsiomnt" tlcibi uistcnqa rdica por cl misnn motivo, de detallce e indiquc el nombre dcl mdim y la fedr dc l arcnci6o:

[ C.N.A. DE SEGUROS I-A PF,EVISORA agradee la vaacidad y cuctitud de las informciona suminietrds, dcbido qrc ls mieme fcilitrln lc tlmircl dc ntrc*tro Arwdc.

En mi mndicin dc Adrninitdor

dcl Ccno Hcpilsio:

Dalm quc el pacientc: Scxo:FDlrlfl

Estuvo hospializdo a cste Insdruto duante: hst cl: qucdando notdo cn el

lb(o dc rcgislro prcvisto en el An N'8 dcl Reglamnto dc Clnicas, con feha inmicndo ca los gmtos apcificdcs

en l() facrrua{) ne(e) N"(e) por un tnoto rotal do balfvra:

Fir dcl Admiiads: ,...-.---.---.-.- Scllo dc la Clfnie:


Dta del Mdtco
Tclfono dc hbircin:

Nodry Direlto rb IrClbicr

Informcln sobre cl Pclente

o cmiwo dd ttmioto: D

El mrsriao o ircwrci fuc Pruticdo cdr finc dc;


Cun ndicd D Cr prliriv E Ccrcccin dfcctocognito ! Ccrcain dcfcto rdquirido Cing. Plstic rcostrucliv n
Dimtico f-l Otro l-'! Espcciqr:
U. -ftia" a p."i-ro dc rimilrr o pencids dolcrir ?: Si No En co firmtivo apccifior rntmer y fahrs m quc sss mmifcumn:
gd f] CinrglAmbrrorir fl Mrarnid I Accidcrc TnumrcrtoMdico ! TnrmicnoAmbu]ono n

prcdcdo Clrugfa

Cuendo sc cigir h crur:

Parro}'omal l] fcrw* E

Scro dcllxi& ucido C\rnto?


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Fcch Indiqrrtipodcintcrvcrrin

En cso de Accldente
lcimcs:

En cso de Falleclmlento

En"cd?; 's*nrhnto o Servlclo Ambultorlo


Dirrcaco:

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fnc copFmcto Fopqonrf I


y rdan infornucimcs quc b Cmpr coruidec rccario conw, prn ur mcjor cvrlucin dcl sinicstro'
cctrdo firico &l prciqrtc, u hioit dfic

Doclrroqrrlrrinfom.a.o,.*in;',.d.,,c.'np.myl'f|dtfsdjunrranrurrricrryccnplcur.Igurlmmtcruorizorlpcrsonrlmdico'penmdicoyrodlc|h o
indnci6ch6piulininininrcrr.ulinforrncinrcqrctancsuplmir,rslcomocrulquicrinformecinldicionrlqucsolicitcI-Ccnpilhcluyadoq
l c.N.A. DE SEGLJRoSl-A PREVISoM dc rcdr obrcitt
dc r clivc Tod infcnrcier ftr u oriin trpero mi o r onlquicn dc hs pcrronrs recgund:s, bcnrl
d.rivrd d.l qilo dc rcawu"

.'Aprobade por la Superintendenclade SegurosmedanteOficio N" 03577de fecha 17 de Junio de

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