You are on page 1of 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ASFIKSIA SEDANG DIRUANG PERINATOLOGI RSUD
RATU ZALECHA MARTAPURA

NAMA MAHASISWA : Novita Ridhawati, S.Kep


NPM : 15149013105
TEMPAT PRAKTIK : Perinatologi RSUD Ratu Zalecha Martapura

A. IDENTITAS PARAF CI PARAF CT


Nama Bayi : By. Ny. R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
RMK : 35-09-XX
Tanggal Lahir : 13 Januari 2017
Nama Orang Tua : Tn. B dan Ny. R
Pendidikan Ayah/Ibu : SMP / SMP
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta / IRT
Usia Ayah/Ibu : 41 thn / 37 thn
Tanggal Dirawat : 13 Januari 2017
Alamat : Sungai Alang
Diagnosa Medis : Asfiksia Sedang
Apgar Score :578
Berat Badan : 2700 gram
Panjang Badan : 52 cm
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2017
Jam Pengkajian : 13.00 wita
B. Komplikasi Persalinan
Tidak Ada ( ) Ada ( - )
a. Aspirasi Mekonium ( - )
b. Denyut Jantung Janin Abnormal ( - )
c. Masalah Lain : Asfiksia Sedang
d. Prolaps Tali Pusat/Lilitan Tali Pusat ( - )
e. Ketuban pecah Dini ( - ) ; Berapa Jam : ( - )
C. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
37 2 2 0

D. Jenis Persalinan :
Pervaginum (-)
Sectio Cesarea ( ) ; Alasan : Hamil 38-39 minggu belum inpartu

E. Komplikasi Kehamilan
Tidak Ada ( ) Ada ( - )
Perawatan Atenatal ( - )
Ruptur Plasenta/Plasenta Previa ( - )
Pre Eklamsia/Toxcemia ( - )
Suspect Sepsis ( - )
Persalinan Premature/Post Matur ( - )
Masalah Lain : ( - )

F. Pengkajian Fisik Neonatus


1. Refleks :
Moro ( + ) Menggenggam ( ) ; Lemah/Kuat Menghisap ( ) ; Lemah/Kuat
2. Tonus/Aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
b. Menangis Keras ( ) Lemah ( - ) Melengking ( - ) Sulit Menangis ( - )
3. Kepala/Leher
a. Frontanel Anterior
Lunak ( ) Tegas ( - ) Datar ( ) Menonjol ( - ) Cekung ( - )
b. Sutura Sagitaris
Tepat ( - ) Terpisah ( ) Menjauh ( - ) Tumpang Tindih ( - )
c. Gambar Wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( - ) Caput Sucedaneum ( - ) Cephaihematoma ( - )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( - ) Jarak Interkantus : Normal
Sklera : tidak ikterik
5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal (-)
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris (-)
6. Wajah
a. Mukosa bibir Nampak lembab ()
b. Bibir Sumbing (-)
c. Sumbing langit-langit/Palatum (-)
7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas (-) Datar (-) Kembung (-)
b. Lingkar Perut : 29 cm
c. Liver : Teraba (-) Kurang 2 cm (-) Lebih 2 cm (-)
Tidak Teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris (-)
b. Retraksi derajat 0 (-) Derajat 1 () Derajat 2 (-)
c. Klavikula: Normal ( ) Abnormal (-)
9. Paru-paru
a. Suara Nafas : Kanan dan Kiri Sama ( ) Tidak Sama (-)
b. Suara Nafas : Bersih ( ) Ronchi (-) Sekresi (-) Wheezing (-) Vesikuler ()
c. Respirasi Spontan ( ) Tidak Spontan ( - )
Alat Bantu Nafas : ( - ) Oxihood
( ) Nasal kanul
( - ) O2/ Incubator
Konsentrasi O2 : 5 Liter/Menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal S1 S2 tunggal ()
Frekuensi : 140 x/m
b. Murmur (-) PMI (-) : Lokasi : -
c. Waktu Pengisian kapiler : CRT kembali < 3 detik
d. Denyut Nadi : 140 x/menit
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial Kanan - -
Brakial Kiri - -
Femoral Kanan - -
Femoral Kiri - -
11. Ekstremitas
Gerakan Bebas ( ) ROM Terbatas (- ) Tidak Terkaji (- )
Ekstremitas Atas Normal ( ) Abnormal (- )
Ekstremitas Bawah Normal ( ) Abnormal (- )
Sebutkan: -
Panggul Normal ( ) Abnormal (- )
Tidak Terkaji (-)
12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( - ) Inflamasi ( - ) Drainase ( - )
13. Genital
Perempuan Normal ( - ) Laki-laki Normal ( ) Abnormal ( - )
14. Anus
Paten ( ) atresia ani ( - )
15. Spina
Normal ( ) Abnormal (-): Sebutkan : --
16. Kulit / integritas kulit
a. Warna Pink (-) Pucat (-) Jaundice (-)
Sianosis Pada : Kuku (-) Sirkumolar (-)
Periorbital (-) Seluruh Tubuh (-)
b. Tekstur Kulit : Lembab
c. Tanda Lahir (-): Sebutkan : -
d. Turgor Kulit : Elastis () Tidak Elastis (-) Edema (-) Lanugo (-)
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat Radian (-) Pengaturan Suhu (-) Inkubator ()
Suhu Ruang (-) Boks Terbuka (-)
b. Suhu Kulit : 37,1C
G. Riwayat Sosial
Struktur Keluarga

Ket:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Serumah

Antisipasi vs Pengalaman nyata kelahiran: Riwayat melahirkan spontan anak pertama


Budaya : Banjar
Suku : Banjar
Agama : Islam
Bahasa Umum : Banjar
Perencanaan Makanan Bayi : ASI, keluar dengan lancar dari kedua
payudara ibu
Masalah Sosial yang Penting :-
Hubungan Orang Tua dan Bayi : Baik, ibu dan ayah bayi datang untuk
menjenguk anaknya, membawakan ASI dan peralatan bayi seperti baju dan popok.
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
- Memeluk -
- Berbicara -
Berkunjung
- Memanggil Nama -
- Kontak Mata -

Orang Terdekat Yang Dapat Dihubungi : ibu dan ayah bayi


Orang Tua Berespon Terhadap penyakit Ya ( ) Tidak (-)
Respon : Orang tua bahagia menyambut kelahiran sang bayi dan bersyukur karena telah
melahirkan dengan selamat, tetapi juga khawatir dengan keadaan bayi
mereka.
Orang Tua Berespon Terhadap Hospitalisasi Ya ( ) Tidak (-)

H. Riwayat Anak Lain :


Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Normal Hepatitis B,BCG, DPT, Polio, Campak
Data Antropemetri:
BB : 2300gr PB :49cm
Obat
No Nama Obat Dosis Rute
1 Salep mata gentamisin 1 x pemberian
2 Vit K 1 x 2 mg (1xpemberian) IV

I. Resume Hasil Pengkajian :


Pada tanggal 13 Januari 2017 ibu klien datang ke RSUD Ratu Zalecha Martapura dengan
diagnosis G2 P1 A0 hamil 38-39 minggu dan belum inpartu. Kemudian dilakukan operasi
Sectio Caesar pukul 11.45 WITA dengan BBLC 2700 gram dengan keadaan bayi nafas
cepat dan penggunakan otot bantu nafas.
Pada saat pengkajian tanggal 13 Januari 2017 didapat kan kesadaran composmentis,
mukosa bibir lembab, reflek isap bayi kuat, akral teraba hangat dengan temperatur 37,1oC,
kulit berwarna kemerahan, CRT < 3 detik, SpO2 98%, terpasang CPAP dengan nasal
canul 5 lpm, Nadi 140 x/m, Respirasi 78x/m, suhu tubuh 36,20c,.

PENGOBATAN
- D10% dengan 9 tpm (216cc)
- Inj. Cefotaxime 2x125 mg
- Inj. Dexamethason 3x1/5 amp
- Inj. Gentamicin 12,5 mg
- Inj. Aminopilin 3x3 mg
- Puasa (OGT di alirkan)

ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1 DS : - Gangguan Ketidakseimbang
pertukaran gas an ventilasi-
DO : perfusi
- Bayi gelisah dan sering terkejut
- Terpasang CPAP dengan nasal canul 5
lpm
- SpO2 98%
- Nafas cepat, RR: 78x/m

2 Faktor Resiko: Resiko


- TTV : Hipotermia
T : 36,2oC
RR : 78x/menit
N : 140x/menit
- akral teraba hangat
- Warna kulit kemerahan
- CRT < 3 detik

3 DS: - Ketidakefektifan Obstruksi lendir


bersihan jalan
DO: nafas
- Tampak terpasang OGT
- OGT di alirkan
- Bayi di puasakan
- Tampak lendir di selang OGT
Prioritas Masalah
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi lendir
3. Resiko hipertermi

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
No.
Keperawatan Kriteria Evaluasi Keperawatan Tindakan
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab 1. Agar mudah
tindakan gangguan memberikan
pertukaran gas
keperawatan selama pertukaran gas intervensi
b.d 3x24 jam gangguan 2. Atur posisi 2. Menjaga status
pertukaran gas 3. Observasi respirasi oksigenasi bayi
ketidakseimba
teratasi dengan dan status O2 3. Mengetahui status
ngan ventilasi- kriteria hasil: 4. Observasi oksigenasi bayi
- Tidak terjadi membran mukosa 4. Mengetahui status
perfusi
gangguanpertuka 5. Catat pergerakan oksigenasi bayi
ran gas dada 5. Mengetahui
- Peningkatan 6. Monitor TTV adanya distress
ventilasi dan O2 setiap 3 jam nafas
yang adekuat 7. Kolaborasi dengan 6. Mengobservasi
- Terjaga dokter Sp. A keadaan bayi
kebersihan paru- 7. Menentukan
paru dan bebas pemberian terapi
dari tanda-tanda oksigen
distress nafas
- TTV dalam batas
normal
Ketidakefektif Setelah di lakukan 1. Auskultasi bunyi 1. Adanya ronchi
2. an bersihan asuhan keperawatan nafas tambahan, menandakan
jalan nafas b.d selama 3x24 jam ronchi atau terdapat
obstruksi wheezing penumpukan
ketidakefektifan
lendir 2. Perhatikan gerakan sekret berlebih
bersihan jalan nafas dada, amati dijalan nafas
dapat teratasi dengan simetris, 2. Menunjukkan
kriteria hasil : penggunaan otot keparahan dari
- Menunjukkan bantu dan retraksi gangguan
jalan nafas yang dinding dada respirasi yang
paten (klien 3. Monitor pola nafas terjadi dan
4. Berikan posisi menentukan
tidak merasa
yang nyaman intervensi yang
tercekik, irama untuk mengurangi diberikan
nafas, frekuensi dispnea 3. Mengetahui
pernafasan 5. Lakukan suction permasalahan
dalam batas bila perlu jalan yang di
normal, tidak 6. Kolaborasi dalam alami
ada suara nafas pemberian oksigen 4. Untuk
abnormal) memaksimalkan
ekspansi paru
5. Untuk
mengurangi
sekret
6. Meringankan
kerja paru untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen
3 Resiko Masalah Hipotermi 1. Periksa kain yang 1. Mencegah
Hipotermi teratasi dalam 30 melekat pada bayi, kehilangan panas
menit dengan jika basah ganti melalui konduksi
2. Memberikan rasa
kriteria hasil : pakaian bayi
nyaman dan
- Mempertahankan dengan pakaian kehangatan untuk
suhu kulit atau yang kering bayi
aksila (36,5 2. Berikan selimut 3. Mengurangi
o kehilangan panas
37,5 C) dan topi
- Akral teraba 3. Letakkan bayi di pada suhu
hangat inkubator lingkungan
4. Memonitor
- CRT <3 detik 4. Observasi TTV
perkembangan
- Warna kulit tiap 1 jam suhu tubuh bayi
kemerahan 5. Berikan diet 5. Nutrisi yang
- TTV dalam batas asi/pasi tambahan adekuat akan
normal 6. Ajarkan KMC mencegah
pada keluarga hipoglikemi
6. Mempertahankan
temperatur bayi di
rumah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf


Tanggal
1 Jumat, 13.00 Gangguan 1. Mengkaji penyebab gangguan pertukaran Tanggal/Jam:13 Jan 2017/15.00 WITA
13 Januari pertukaran gas S:-
2017 gas b.d 2. Mengatur posisi
ketidakseim 3. Mengobservasi respirasi dan status O2 O:
bangan 4. Mengobservasi membran mukosa - Bayi gelisah dan sering terkejut
ventilasi- 5. Mencatat pergerakan dada - Terpasang CPAP dengan nasal canul
perfusi 6. Memonitor TTV setiap 3 jam 5 lpm
7. Berkolaborasi dengan doktor Sp. A - SpO2 98%
- Nafas cepat, RR: 78x/m

A : Gangguan pertukaran gas belum


teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Atur posisi
2. Observasi respirasi dan status O2
3. Observasi membran mukosa
4. Catat pergerakan dada
5. Monitor TTV setiap 3 jam
6. Kolaborasi dengan doktor Sp. A
2 Jumat, 13.15 Ketidakefek 1. Auskultasi bunyi nafas tambahan, ronchi Tanggal/Jam: 13 Jan 2017/15.15 WITA
13 Januari tifan atau wheezing S:-
2017 bersihan 2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
jalan nafas penggunaan otot bantu dan retraksi
b.d dinding dada O:
obstruksi 3. Monitor pola nafas - Tampak terpasang OGT
lender 4. Berikan posisi yang nyaman untuk - OGT di alirkan
mengurangi dispnea - Bayi di puasakan
5. Lakukan suction bila perlu Tampak lendir di selang OGT
6. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
A : Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas tambahan,
ronchi atau wheezing
2. Perhatikan gerakan dada, amati
simetris, penggunaan otot bantu
dan retraksi dinding dada
3. Monitor pola nafas
4. Lakukan suction bila perlu
5. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen
3 Jumat, 13.30 Resiko 1. Memeriksa kain yang melekat pada bayi, Tanggal/Jam:13 Jan 2017/15.30 WITA
13 Januari hipotermi jika basah ganti pakaian bayi dengan S:-
2017 pakaian yang kering
2. Memberikan selimut dan topi O:
3. Meletakkan bayi di dalam incubator - TTV :
4. Mengobservasi TTV tiap 3 jam T : 36,2oC
5. Memberikan diet asi/pasi tambahan RR : 78x/menit
N : 140x/menit
- akral teraba hangat
- Warna kulit kemerahan
- CRT < 3 detik

A : Resiko hipotermi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa kain yang melekat pada
bayi, jika basah ganti pakaian
bayi dengan pakaian yang kering
2. Berikan selimut dan topi
3. Letakkan bayi di dalam incubator
4. Observasi TTV tiap 3 jam
1 Sabtu, 09.00 Gangguan 1. Mengatur posisi Tanggal/Jam: 14 Jan 2017/15.00 WITA
14 Januari pertukaran 2. Mengobservasi respirasi dan status O2 S:-
2017 gas b.d 3. Mengobservasi membran mukosa
ketidakseim 4. Memonitor TTV setiap 3 jam
bangan 5. Berkolaborasi dengan doktor Sp. A O:
ventilasi- - Bayi mulai tenang dan tidak sering
perfusi terkejut lagi
- Terpasang CPAP dengan nasal canul
5 lpm
- SpO2 99%
- Nafas cepat, RR: 70x/m

A : Gangguan pertukaran gas teratasi


sebagian

P : Lanjutkan intervensi di ruang


perawatan
2 Sabtu, 09.15 Ketidakefek 1. Auskultasi bunyi nafas tambahan, ronchi Tanggal/Jam: 14 Jan 2017/15.15 WITA
14 Januari tifan atau wheezing S:-
2017 bersihan 2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
jalan nafas penggunaan otot bantu dan retraksi O :
b.d dinding dada - Tampak terpasang OGT
obstruksi 3. Monitor pola nafas - OGT di alirkan
lender 4. Lakukan suction bila perlu - Bayi di puasakan
5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen - Tampak lendir di selang OGT

A : Ketidakefektifan bersihan jalan


nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diruang
perawatan
3 Sabtu, 09.30 Resiko 1. Memeriksa kain yang melekat pada bayi, Tanggal/Jam:14 Jan 2017/15.30 WITA
14 Januari hipotermi jika basah ganti pakaian bayi dengan S:-
2017 pakaian yang kering
2. Memberikan selimut dan topi O:
3. Meletakkan bayi di dalam incubator - TTV :
4. Mengobservasi TTV tiap 3 jam T : 36,5oC
RR : 70x/menit
N : 135x/menit
- akral teraba hangat
- Warna kulit kemerahan
- CRT < 3 detik

A : Resiko hipotermi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan diruang


perawatan