Atencin!. Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

Para rellenar un campo, site el puntero del ratn en el espacio

correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro, o enviarlo por Registro Telemtico.

ANEXO I
Direccin General de Consumo
CONSEJERA DE ECONOMA Y HACIENDA
Comunidad de Madrid
06HRDG
Espacio reservado para etiqueta de registro

HOJA DE RECLAMACIN/DENUNCIA
N. expediente remitida por : / / / sexo (V/M): Motivo: / / / Sector: / / /
Cdigos para rellenar por la Administracin
Subsector: / / /

Nombre del solicitante Nacionalidad

Tipo Va Domicilio DNI/ NIE/ pasaporte

Nmero Portal Escalera Planta Puerta

Otros datos de ubicacin

Poblacin Provincia CP
Telfono Fax e-mail

A efectos de notificacin (Solo si no son los mismos datos)

Destinatario Nacionalidad
Tipo Va Domicilio DNI/ NIE/ pasaporte

Nmero Portal Escalera Planta Puerta

Otros datos de ubicacin:

Poblacin Provincia CP
Telfono Fax e-mail

Reclamado/denunciado NIF/CIF
Domicilio Nmero Telfono
Poblacin CP Fax
Provincia e-mail

Seleccione la opcin que corresponda

Reclamacin Denuncia

RESUMEN de los hechos

Puede continuar escribiendo en la pgina siguiente

 RESUMEN de los hechos (Continuacin)

Pretensin del solicitante (de cumplimentacin obligatoria)

Documentacin/prueba que presenta, sin perjuicio de posteriores aportaciones

Solicita
Se tenga por presentado este documento y se proceda a su tramitacin administrativa conforme al procedimiento que
en su caso corresponda.

En ___________________ , a ____ de __________ de 20

Fdo.:______________________________________________
( nombre y apellidos del solicitante)

La tramitacin por Va Administrativa no interrumpe los plazos para el ejercicio de acciones judiciales

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en los ficheros IDCO, ERCO, INCO y ESAC cuya finalidad es
recoger los datos de los interesados en los procedimientos administrativos en materia de consumo y podrn ser cedidos segn lo
previsto en la Ley. El responsable de este fichero es el rgano que figura en este documento, ante l podr ejercer los derechos
de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin. Todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999,
de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
El rgano destinatario es la Direccin General de Consumo de la Comunidad de Madrid

DIRECCIN GENERAL DE CONSUMO

Calle Ventura Rodriguez, 7, 4 planta - 28008 Madrid
Telfono de informacin General: 012
Fax: 91 580 33 39
Limpiar Campos Imprimir Portal del consumidor en www.madrid.org