E - 36-375-A-20

Medicamentos de la premedicacin
/P Haberer

Resumen. 2014 La premedicacin, destinada a disminuir la ansiedad del paciente antes del acto
quirrgico, ha dejado de emplearse de modo sistemtico. Una actitud emptica y clida del
anestesilogo durante la visita preanestsica puede sustituirla con ventaja.
Los barbitricos y los neurolpticos ya casi no se utilizan. Los morfnicos, debido a sus efectos
secundarios, se reservan para los pacientes que padecen un dolor agudo debido a la afeccin
que motiva la intervencin quirrgica o bien un dolor crnico tratado con opiceos. En algunos
casos se administran a los toxicmanos con dependencia fsica.
La hidroxicina y las benzodiazepinas son los medicamentos ms utilizados, por la constancia y
la previsibilidad de sus efectos sedante y ansioltico. Se administran por va oral, entre 45 y 90
minutos antes de la anestesia. Los benzodiazepnicos de empleo ms frecuente son el broma-
zepam, el lorazepam y el midazolam. Deben evitarse las benzodiazepinas con vida media pro-
longada y las que tienen metabolitos activos. La amnesia antergrada que provocan las ben-
zodiazepinas puede constituir un inconveniente en la anestesia ambulatoria.
Los vagolticos se utilizan principalmente por su accin antisialagoga y para prevenir los efec-
tos cardiovasculares de la hiperestimulacin vagal. Sin embargo, se justifica prescindir de ellos
en la premedicacin porque ocasionan numerosos efectos indeseables. Si son necesarios, se
administran por va intravenosa durante la anestesia.
Tambin se recomienda administrar antiemticos y procinticos gstricos durante la anestesia
y no como premedicacin.
La prevencin del sndrome de Mendelson (especialmente con anti-H ) se realiza en pacientes
2
muy expuestos o en situaciones de riesgo.
La clonidina, agonista 03B12-adrenrgico, tiene efecto sedante y estabilizador cardiovascular, pero
a causa de sus efectos secundarios no debe utilizarse de manera sistemtica.

O 2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: agonistas 03B12-adrenrgicos, clonidina, antiemticos, ansiedad preoperatoria,

benzodiazepinas, hidroxicina, morfnicos, morfina, premedicacin, vagolticos, atropina.

Generalidades La premedicacin se decide tomando en cuenta el estado

psquico y fisiolgico del paciente, as como el tipo de anes-
La premedicacin comprende de frmacos que
el conjunto tesia y de ciruga.
se administran anestesia general o loco-
previamente a una En este fascculo no se expone la prevencin de la enferme-
regional, antes de la entrada al quirfano [11,13]. En sentido dad tromboemblica ni la antibioticoprofilaxis.
estricto, la premedicacin no se aplica al producto benzodia-
zepnico o morfnico que se administra en el bloque opera- OBJETIVOS
torio unos minutos antes de la induccin anestsica.
Hasta hace apenas 10 aos, la premedicacin se practicaba En el siguiente recuadro se resumen los principales objetivos
de modo casi sistemtico, asociando un tranquilizante y un de la premedicacin.
vagoltico con dos objetivos principales: potenciar los anes- El objetivo de la premedicacin es disminuir la ansiedad del
tsicos generales y prevenir sus efectos secundarios 18.13.17.21.231. paciente y preservar todo lo posible su bienestar para que lle-
Puesto que los anestsicos actuales son eficaces y ejercen una gue tranquilo al quirfano. Se atribuyeron numerosos snto-
accin menos marcada en el sistema nervioso vegetativo, la mas a la ansiedad preoperatoria: modificaciones cardiovascu-

premedicacin perdi la importancia que tena hace unas lares (taquicardia, hipertensin arterial, etc.), signos respirato-
dcadas. rios (disnea, sensacin de sofocacin, etc.), manifestaciones
neurovegetativas (sequedad bucal, disuria, etc.) y trastornos
neuropsquicos (trastornos del sueo, sensacin de fatiga,
trastornos del comportamiento, etc.). Sin embargo, es difcil
evaluar el efecto ansioltico de la premedicacin, principal-
Haberer : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service danesthsie-rani-
I /ean-Plerre
mation chirurgicale, Htel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France. mente porque tiene una considerable accin placebo.

La premedicacin tambin se administra con el propsito de
prevenir algunos efectos secundarios debidos a los anestsi-
cos, a la tcnica anestsica o al tipo de ciruga. La mayora de
estos objetivos se logran de modo ms eficaz administrando
medicamentos especficos cuando se manifiesta el efecto
secundario (por ejemplo, bradicardia, nuseas o vmitos).
Desde hace mucho tiempo se demostr la gran importancia
del contacto personal con el paciente. El factor esencial es la
calidez del mdico y del equipo del servicio de hospitaliza-
cin y quirrgico, que a menudo produce mejores resultados
que la premedicacin farmacolgica.
En el siguiente recuadro se enumeran las contraindicaciones
relativas de la premedicacin.
Medicamentos de la premedicacin
Histricamente, la premedicacin comprenda un medica-
mento sedante y un vagoltico. En la actualidad, en pacien-
tes adultos, por lo general la premedicacin se resume a un
sedante por va oral.
BARBITRICOS
Casi no se utilizan como premedicacin. Incluso los barbit-
ricos llamados de accin breve (secobarbital, pentobarbi-
tal) tienen un efecto prolongado y pueden ocasionar una
sedacin residual.
NEUROLPTICOS
En Francia se abandonaron casi por completo, pero en los pa-
ses anglosajones y escandinavos se siguen utilizando algunas
fenotiazinas, especialmente en ciruga peditrica " ID="I52.27.6">(9,1 ,20].
a Fenotiazinas
Las fenotiazinas tienen propiedades sedantes y antihistam-
nicas (anti-Hi). La prometazina se administraba por va
intramuscular en dosis de 50 mg.
2
La difenhidramina es muy utilizada en algunos pases
anglosajones y escandinavos. En Francia slo se indica para
la cinetosis.
Nunca se demostr que la asociacin de una fenotiazina y
un anti-H2, propuesta en los casos de pacientes atpicos y
alrgicos, tuviera una accin preventiva o redujera la grave-
dad de un accidente anafilctico.
N Butirofenonas
El droperidol es el nico medicamento de esta clase que se
utiliza en anestesia. Ya no se emplea como premedicacin a
causa de sus efectos secundarios: disforia, angustia, snto-
mas extrapiramidales y vasodilatacin con hipotensin arte-
rial en caso de hipovolemia. El efecto sedante del droperidol
a menudo se acompaa de una sensacin
desgradable de
tensin psquica interna, que el paciente calla. Por consi-
guiente, la impresin clnica de sedacin y de ansilisis no es
real y en algunos casos ocasion el rechazo de la operacin
por parte del paciente. Adems, el droperidol tiene una vida
media prolongada, de modo que puede provocar una seda-
cin postoperatoria residual.
Los neurolpticos son antiemticos eficaces. El droperidol en
dosis bajas (de 1,25 a 2,5 mg), administrado al final de la
intervencin quirrgica, puede prevenir las nuseas y los
vmitos postoperatorios [22].
HIDROXICINA
La hidroxicina tiene accin sedante, anti-Hl, antiarrtmica
(de tipo quinidnico), vagoltica y antiemtica.
Puede administrarse por va oral (comprimidos o jarabe, con
efecto clnico mximo al cabo de 90 a 120 minutos ~5 g. "~) o por
va intramuscular. En el adulto se utiliza una dosis promedio
de 1 mg.kg-1, que ocasiona escasos efectos cardiovasculares o
ventilatorios. A menudo se emplea la hidroxicina para pre-
medicar a personas de edad avanzada o con alto riesgo y
para prevenir accidentes anafilactoides. En las personas de
edad avanzada es suficiente administrar 50 mg, debido a
que dosis ms altas pueden provocar una sedacin postope-
ratoria residual.
MORFNICOS
La premedicacin conmorfina se utiliz durante mucho
tiempo en ciruga cardaca, seguramente para facilitar algu-
nas maniobras cruentas previas a la induccin anestsica,
como la colocacin de catteres intravasculares. En los pases
anglosajones, adems de la morfina, siguen emplendose la
petidina y el papavertum. En Francia casi no se utiliza la
premedicacin con opiceos debido a los problemas que se
resumen en el siguiente recuadro.
t Indicaciones
La premedicacin con morfnicos conserva dos indicaciones
poco frecuentes:
-
dolores preoperatorios: los morfnicos se justifican si
existe una lesin dolorosa preoperatoria (traumatismo, afec-
cin maligna, dolor crnico tratado con opiceos);
personas en estado de dependencia: toxicmanos, pa-
-
cientes con dolores crnicos tratados con opiceos.
t Vas de administracin
En forma de clorhidrato, la morfina se absorbe poco por va
digestiva. Para la premedicacin de un adulto deben admi-
nistrarse de 5 a 10 mg por va intramuscular, de 30 a 60 mi-
nutos antes de la induccin anestsica.
 dicacin [151. Todas las benzodiazepinas ejercen una accin
ansioltica bastante equivalente.
La amnesia antergrada afecta a lo ocurrido despus de la
administracin del frmaco. Tiene una duracin variable
(entre 1 y 6 horas segn la molcula, la dosis y la va de admi-
nistracin). El midazolam posee el efecto ms breve. Por ejem-
plo, con 15 mg por va oral, la amnesia empieza al cabo de 20
o 30 minutos y dura en promedio 50 minutos. En cambio, con

el lorazepam dura entre 5 y 8 horas. La amnesia retrgrada

(ausencia de recuerdo de los acontecimientos previos a la
administracin del medicamento) es menos constante.
La amnesia puede plantear inconvenientes en anestesia
ambulatoria, ya que el paciente no memoriza lo ocurrido
durante el perodo perioperatorio ni las recomendaciones
teraputicas postoperatorias.
Los efectos secundarios de las benzodiazepinas son poco fre-
cuentes " ID="I53.48.2">14.6,10.16.191, tienen buena tolerancia cardiovascular y no
provocan depresin respiratoria. Los nicos efectos moles-
tos, aunque excepcionales, son las reacciones paradjicas de
tipo abreactivo, con fabulacin y reacciones disfricas.

Farmacocintica y vas de administracin

Actualmente, las benzodiazepinas no se administran por va
intramuscular para evitar el dolor (durante y despus de la
El sulfato de morfina en sus formas galnicas de liberacin
lenta puede administrarse por va oral, pero se utiliza poco inyeccin) y la mala resorcin del producto. La mala tole-
rancia hstica con respecto a algunas benzodiazepinas se
con fines de premedicacin.
debe a los solventes orgnicos utilizados para solubilizarlas.
La petidina tambin se administra por va intramuscular, en
Si es imprescindible administrarlas por va intramuscular
dosis promedio de 1 mgkg (de 50 a 100 mg). debe escogerse el midazolam, que es el mejor tolerado. La
Los agonistas-antagonistas (nalbufina, buprenorfina) no se concentracin plasmtica mxima se alcanza entre los 15 y
emplean en premedicacin debido a su poder antagnico los 45 minutos (por lo general entre los 20 y los 30 minutos).
con respecto a los opiceos agonistas p utilizados en la anes-
En trminos generales, las benzodiazepinas tienen una muy
tesia general. buena biodisponibilidad por va oral. Por ejemplo, la biodis-
ponibilidad del diazepam por va oral es mejor que la de la
BENZODIAZEPINAS inyeccin intramuscular. Las benzodiazepinas se adminis-
tran casi exclusivamente por la va oral, debido a su facilidad
Por sus numerosas ventajasy sus escasos efectos secunda-
los medicamentos que ms se y practicidad. El horario de administracin se elige segn la
rios, las benzodiazepinas son
velocidad de absorcin intestinal y la duracin del efecto.
utilizan como premedicacin ", ", z~~.
~5-9.
Administrando una dosis nica y pequea de benzodiazepi-
nas se reduce la eventual sedacin residual postoperatoria
debida a sus propiedades farmacocinticas.
En la figura 1 se presentan las velocidades de absorcin.
Algunas benzodiazepinas, que pueden administrarse por
va sublingual, se absorben rpidamente debido a la gran
vascularizacin superficial de la regin. Esta va evita la cir-
culacin heptica y posibilita el ingreso directo del medica-
mento a la circulacin sistmica, sin el efecto del primer paso
por el hgado.

Propiedades farmacolgicas
Las benzodiazepinas ejercen un efecto sedante, hipntico,
ansioltico y miorrelajante. Tambin inducen una amnesia
antergrada.
La sedacin se define como el estado de un paciente somno-

liento, incluso adormecido, pero que puede despertarse

o
con un estmulo adecuado. Es un efecto evidentemente

dependiente de la dosis, aunque las benzodiazepinas casi

nunca inducen una somnolencia extrema (es decir, sin reac-
tividad a la estimulacin). La sedacin se evala mediante
escalas objetivas, como la de Ramsay, que va desde el nivel 1
(ansioso, agitado) hasta el nivel 6 (sin respuesta a los est-
mulos nociceptivos). Con la premedicacin se trata de obte-
ner un nivel 2 o 3 (paciente calmo y colaborador).
Es muy difcil diferenciar el efecto ansioltico de la sedacin.
Sin embargo, utilizando cuestionarios de personalidad y
escalas visuales analgicas se puede medir objetivamente la 1 Uelocidad de absorcin de las benzodiazepinas administradas por va
oral.
ansiedad preoperatoria y su mejora por efecto de la preme-

3
Tras la administracin oral de una benzodiazepina, la con-
centracin plasmtica mxima se observa entre los 15 y los
120 minutos. Cuando se cuenta con un breve plazo entre la
premedicacin y la induccin anestsica debe utilizarse el
midazolam, que es el que alcanza ms precozmente el pico
de concentracin srica. De lo contrario, las benzodiazepinas
pueden administrarse 1 o 2 horas antes de la anestesia o an
ms precozmente si el paciente est muy ansioso. En este
caso el lorazepam es el ms adecuado porque tiene una vida
media relativamente prolongada.
En la farmacocintica de las benzodiazepinas influyen diver-
sos factores fisiolgicos (edad), patolgicos (insuficiencia
cardaca, insuficiencia heptica) y algunos tratamientos
(cimetidina, isoniazida, anticonceptivos orales, etc.).
Las benzodiazepinas se metabolizan por el sistema del cito-
cromo P450 heptico, que comprende numerosas isoenzi-
mas. La ms importante es la CYP3A4, que metaboliza
muchos otros medicamentos anestsicos como los opiceos
(fentanilo y derivados) y los anestsicos locales de tipo
amida. Por otra parte, es inhibida por numerosos medica-
mentos (eritromicina, antiproteasas utilizadas en el trata-
miento del sndrome de la inmunodeficiencia adquirida,
ketoconazol y derivados). Tericamente, estas interferencias
pueden prolongar la accin de las benzodiazepinas. Sin
embargo, con las dosis que se emplean para la premedica-
cin, parece poco probable que dicha inhibicin ejerza un
efecto clnico identificable.
Eleccin de la benzodiazepina
Las benzodiazepinas ms a menudo prescritas como preme-
dicacin son el bromazepam, el lorazepam y el midazolam
(cuadro 7).
Conviene evitar las benzodiazepinas cuya metabolizacin
libera un producto activo: diazepam, clorazepato, prazepam,
nordazepam, clotiazepam y temazepam. El desmetildiaze-
pam, de vida media prolongada, es el metabolito activo del
diazepam y del clorazepato. El a-hidroximidazolam, metabo-
lito activo del midazolam, no tiene un efecto residual signifi-
cativo a las dosis utilizadas en premedicacin. El oxazepam es
el metabolito activo del temazepam que es una prodroga.
Otras benzodizepinas como el clobazam, el nitrazepam, el
lormetazepam, el estazolam y, sobre todo, el flunitrazepam
estn contraindicadas por tener una vida media prolongada.
En sntesis: para la premedicacin, se deben evitar las ben-
zodiazepinas de accin prolongada y escoger las de accin
ms corta, como el midazolam, el triazolam y el bromaze-
pam. No administrar dosis excesivas que, como lo mues-
tran las pruebas psicomtricas, suelen ocasionar efectos
residuales al despertar.
Para simpa tic ol tic os
Precisamente, la administracin preanestsica de un vagol-
tico se justificaba principalmente por la necesidad de dismi-
nuir las secreciones salivales y los reflejos vagales.
4
Cuadro I. - Benzodiazepinas utilizadas en la premedicacin por va
oral.
Debido a las propiedades de los nuevos medicamentos, estos
usos desaparecieron en buena medida. Por lo tanto, antes de
la anestesia ya no se administra un vagoltico de manera sis-
temtica, sino tan slo en ciertos casos particulares 111,13].
La atropina y la escopolamina son aminas terciarias que
atraviesan las membranas celulares. Atraviesan, pues, la
barrera hematoenceflica y pueden tener efectos centrales. El
glucopirrolato es un amonio cuaternario que no atraviesa la
barrera hematoenceflica, por lo que slo acta en los rga-
nos perifricos.
Los vagolticos se absorben poco a nivel gstrico a causa de
su fuerte ionizacin (pKa de la atropina 9,8) y se absorben
=
ms intensamente en el intestino delgado. La atropina,
entonces, puede administrarse por va oral, especialmente
en los nios.
Cuando la atropina se administra por va intramuscular, la
concentracin plasmtica culmina entre los 30 y los 90 minu-
tos. La eliminacin es bastante rpida (vida media de 2 a 3
horas), salvo en las personas de edad avanzada, en quienes
disminuye la depuracin.
Los vagolticos actan en los receptores muscarnicos cen-
trales y perifricos, de los que existen numerosos subtipos.
Se diferencian entre s por la intensidad y la duracin de sus
efectos en los diferentes receptores. En el cuadro 11 se resu-
men los principales efectos farmacolgicos. La accin de la
atropina en la frecuencia cardaca es paralela a la evolucin
de su concentracin plasmtica, aunque su efecto en las
secreciones salivales se manifiesta ms tarde. La accin del
glucopirrolato se produce ms lentamente y dura ms que la
de la atropina.
En la actualidad, el efecto antisialagogo resulta poco til y si
se lo considera necesario es preferible administrar la atropi-
na por va intravenosa inmediatamente antes de la induc-
cin. Los principales casos en los que se aprovecha el efecto
antisialagogo son la obesidad, el tabaquismo grave, la ciru-
ga estomatolgica y la administracin de ketamina.
La inyeccin intramuscular de atropina para prevenir las
arritmias de origen vagal da resultados inconstantes e
incompletos. Si se desea obtener ese efecto, debe adminis-
trarse la atropina por va endovenosa inmediatamente antes
de la induccin anestsica. El efecto vagoltico cardaco
requiere una dosis ms cercana a los 15 que a los 10 pg.kg 1.
A la inversa, una inyeccin intramusuclar de 0,5 mg de atro-
pina en el adulto puede favorecer los trastornos del ritmo
cardaco (ritmo nodal, fibrilacin auricular, extrasstoles
ventriculares y fibrilacin ventricular) por estimulacin
aun
parasimptica central. La atropina tambin favorece las
arritmias en algunos trastornos de la conduccin. Por ejem-
plo, en el sndrome de Wolff-Parkinson-White, puede desen-
cadenar una taquicardia supraventricular por un mecanis-
mo de reentrada.
Cuadro II. - Intensidad de los
efectos farmacolgicos de los antico-
linrgicos.
0 = sin efecto; 3 = con efecto intenso.
Cuadro III. - Medicamentos parasimpaticolticos: dosis
IM: va intramuscular; IV: va intravenosa.
El efecto resultar til en un paciente que
atropnico puede
presenta una bradicardia
consecuencia de un trata-
como
miento con betabloqueantes. Para prevenir el reflejo oculo-
cardaco en oftalmologa no se justifica la premedicacin con
atropina. sta se administra al principio de la intervencin o
incluso cuando aparece la bradicardia. El mejor tratamiento
del reflejo oculocardaco consiste en suspender la estimula-
cin quirrgica y evitar toda brusquedad en las tcnicas de
traccin en el globo y los msculos extrnsecos del ojo.
El abandono parcial de los vagolticos como agentes de pre-
medicacin se explica por sus numerosos efectos secundarios.
La atropina puede administrarse por va oral, transmucosa
(nasal, sublingual, rectal), intramuscular e intravenosa.
El cuadro 111 detalla las dosis de los tres vagolticos que se uti-
lizan en premedicacin.
Medicamentos del aparato digestivo
ANTIEMTICOS
Las nuseas y los vmitos postoperatorios son algunas de las
complicaciones ms frecuentes ]31. Se observan con ms fre-
cuencia en determinadas cirugas (oftalmolgica, del odo
medio, ginecolgica) y en ciertos pacientes. Los principales
factores favorecedores propios del paciente son los antece-
dentes de nuseas y vmitos postoperatorios, la cinetosis y
el sexo femenino, especialmente durante la menstruacin.
No hay consenso sobre la utilidad de la profilaxis sistemti-
ca mediante la administracin de un antiemtico con la pre-
medicacin sedante 111. Slo los pacientes ms expuestos
reciben un tratamiento preventivo con droperidol o anti-
5HT3 (ondansetrn, granisetrn o derivados) administrado
preferentemente durante la anestesia. El droperidol resulta
eficaz en dosis bajas (de 1,25 a 2,50 mg), que no ocasionan
efectos secundarios (signos extrapiramidales, somnolencia
al despertar). El ondansetrn se administra en dosis de 4 a 8
mg al principio o en el transcurso de la anestesia.
PREVENCIN DEL SNDROME DE MENDELSON
en el adulto. no existen pruebas cientficas formales, se admite
Aunque
intuitivamente que es posible reducir el riesgo y las even-
tuales consecuencias de una inhalacin bronquial modifi-
cando el volumen y el pH del contenido gstrico y la motili-
dad gastroesofgica. Con este propsito se utilizan dos tipos
de medicamentos: los procinticos gstricos y los anticidos
(en particular los anti-H2) [2].
Los procinticos gastrointestinales (metoclopramida, cisa-
prida), antagonistas de la dopamina, aumentan el tono del
esfnter esofgico inferior y aceleran la evacuacin gstrica.
Sin embargo, ningn estudio demostr que administrndo-
los como premedicacin resultaran eficaces para reducir el
riesgo y las consecuencias de la inhalacin bronquial [21.
Los anticidos lquidos como el citrato de sodio se utilizan
con menor frecuencia porque la sustancia amortiguadora
neutralizante de la acidez contenida en las formas eferves-
centes de los anti-H2 brinda un efecto muy semejante en el
pH gstrico.
El siguiente recuadro enumera las principales indicaciones
de la premedicacin con anti-H2.
En el cuadro IV se detallan los productos anti-H2 y sus dosis
respectivas.
La cimetidina tiene numerosos efectos secundarios, los ms
frecuentes son las interacciones medicamentosas y los tras-
tornos neuropsquicos en las personas de edad avanzada. Se
prefieren los otros anti-H2 (ranitidina, famotidina, nizatidi-
na), que adems ejercen un efecto ms prolongado. Por
ejemplo, la cimetidina acta en la secrecin gstrica durante
3 o 4 horas, mientras que la ranitidina tiene un efecto de
aproximadamente 9 horas, de modo que puede administrar-
se en una dosis nica.
Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lanso-
prazol) no se utilizan como premedicacin, a menos que el
paciente los reciba como tratamiento de un reflujo gastro-
esofgico.
Otros medicamentos
La clonidina se administra sola (tiene efecto sedante y ansio-
ltico) o asociada a un sedante. Favorece la estabilidad car-
diovascular, de modo que podra evitar algunos episodios
5
Cuadro IV. Medicamentos anti-H2 utilizados en la premedicacin.
secundarios (hipotensin arterial, bradicardia, sedacin
excesiva). La dexmedetomidina es un agonista ms especfi-
co de los receptores a2-adrenrgicos y parece provocar
menos efectos secundarios. Se encuentra en proceso de eva-
luacin [18J.

Conclusin
La premedicacin se ha simplificado durante los ltimos aos.
En la mayora de los casos hoy slo se administra una benzo-
isqumicos en los enfermos coronarios. Adems, posee un diazepina por va oral, de 60 a 90 minutos antes de la aneste-
efecto ahorrador de los anestsicos intravenosos o por inha- sia. Las entrevistas con el anestesilogo tiempo antes de la ope-
lacin. Como premedicacin, la clonidina se administra por racin y la vspera o la maana de la misma permiten brindar-
va oral en dosis de 100 a 300 ug, aunque no se recomienda le informacin al paciente y ayudan de manera decisiva a cal-
utilizarla sistemticamente con ese fin porque tiene efectos mar su ansiedad.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Haberer JA Mdicaments de la prmdication. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-375-A-20, 2002, 8 p.

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