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DOCUMENTO SOBRE LA SUJECIN

FSICA Y FARMACOLGICA EN EL
MBITO SANITARIO: ATENCIN
PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

Comit de tica para la Atencin Sanitaria

rea Sanitaria IV - Asturias

Oviedo, Abril de 2015


NDICE

1. INTRODUCCIN ...................................................................... 3

2. TIPOS DE SUJECIN: ASPECTOS GENERALES................... 5


2.1 ABORDAJE VERBAL ...........................................................................................8
2.2 SUJECIN FARMACOLGICA ........................................................................12
2.3 SUJECIN MECNICA ......................................................................................17
2.3.1 SUJECIN MECNICA EN ATENCIN PRIMARIA ................ 17
a) MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE AGITADO .........17

b) SUJECIN MECNICA EN LOS SERVICIOS SOCIALES


RESIDENCIALES ..............................................................................................19

2.3.2 SUJECIN MECNICA EN ATENCIN ESPECIALIZADA ................ 22


SUJECIN MCNICA EN EL MBITO HOSPITALARIO.........................22

2.3.3 SUJECIN MECNICA EN EL MENOR DE EDAD ................ 24

3. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ............................................... 26

4. ANEXOS ................................................................................... 28
Anexo 1........................................................................................................................28
Anexo 2........................................................................................................................30
Anexo 3........................................................................................................................31
Anexo 4........................................................................................................................32

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1. INTRODUCCIN

Dentro de la asistencia sanitaria, el empleo de mtodos de sujecin o contencin fsica o


mecnica y qumica o farmacolgica, entendiendo como tal el uso de medidas
destinadas a privar a una persona de su libertad de movimientos, es uno de los temas de
ms actualidad y que genera mayores controversias por las notables repercusiones
ticas, sociales y jurdicas que conlleva.

El uso de sujeciones, con independencia del tipo que sean, tiene importantes
implicaciones ya que afecta a un derecho fundamental de las personas como es la
libertad, adems de atentar contra la dignidad y la propia autoestima personal y todo
ello en personas que en muchas ocasiones tienen limitada su capacidad decisoria y a las
que deberamos prestar una especial proteccin. Ahora bien, frente a ello, encontramos
que, en circunstancias excepcionales, ha de recurrirse a su uso ante situaciones urgentes
que suponen un compromiso vital o para la aplicacin de medidas esenciales para la
supervivencia y que son rechazadas por los propios pacientes.

Por otra parte, hay estudios que demuestran la falta de efectividad de las medidas de
sujecin para disminuir los problemas por los que se prescribieron, as como los
posibles efectos secundarios adversos que estas medidas pueden conllevar, tanto fsicos
como psicolgicos. Sin olvidar que en ocasiones se constata un uso de sujeciones poco
racional y proporcional sujeto a la libre eleccin de los profesionales encargados de la
asistencia y con una escasa supervisin y limitacin en el tiempo.

Todo lo anterior ha propiciado que desde hace aos nos encontremos con una creciente
preocupacin entre los pacientes, los familiares y los profesionales sobre el empleo de
mtodos de sujecin en un contexto en el que en la atencin sanitaria se plantean retos
que satisfagan escalas de valores personales cada vez de mayor nivel y, como
consecuencia de ello, las organizaciones y los profesionales han comenzado a elaborar
protocolos y manuales sobre este tema.

Los protocolos de sujecin o contencin supusieron un avance en el manejo de esta


prctica clnica, pero en muchas ocasiones, se reducen a formas de actuacin de los
profesionales encargados de prestar la asistencia sanitaria y sin considerar las

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repercusiones jurdicas, sociales y ticas que su empleo conlleva. Un paso ms en este
tema ha sido el reciente Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecnicas y
Farmacolgicas elaborado por la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa en el
que, adems de recoger los avances y evidencias en el conocimiento cientfico-tcnico
de esta materia, se toma en consideracin la dignidad, derechos, libertades y calidad de
vida del colectivo con el que se trabaja, en su caso las personas mayores.

Desde el punto de vista legislativo, no existe en el momento actual una normativa


especfica de mbito nacional que regule el empleo de mtodos de sujecin en la
atencin sanitaria y sirva de referencia para las actuaciones de los profesionales
sanitarios en su prctica clnica. Sin embargo, la mayora de las leyes autonmicas ms
recientes relativas a los Servicios Sociales incluyen ya el derecho a la no aplicacin de
sujeciones fsicas o farmacolgicas de manera sistemtica como uno de los derechos de
los usuarios. La Comunidad Foral de Navarra ha regulado esta circunstancia a travs de
un Decreto Foral en 2011 en el mbito de los Servicios Sociales residenciales.

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2. TIPOS DE SUJECIN: ASPECTOS GENERALES

ABORDAJE VERBAL
Es una medida teraputica til para afrontar situaciones en las que el sujeto tiene un
comportamiento hostil y su prdida de control no es total.
Objetivo: Disminuir la agresividad u hostilidad; negociar soluciones teraputicas y
lograr alianzas que permitan al profesional pasar de ser una posible amenaza a un
apoyo para el paciente, informar del carcter transitorio de la crisis y potenciar el
autocontrol del paciente.
Consideraciones a tener en cuenta:
Conocer la situacin clnica y antecedentes personales del paciente.
Intentar un ambiente de la mayor intimidad posible.
Buscar en la conversacin el tono adecuado, consensuando alianzas sencillas
que refuercen su sentido de la realidad, con flexibilidad y acorde con los lmites
permisivos.
Hacer hincapi en el carcter transitorio de la crisis, potenciando su autoestima.
Aceptar soluciones en base a propuestas del propio paciente.

SUJECIN FARMACOLGICA
Se emplea para controlar la agitacin psicomotriz y/o agresividad de un paciente
mediante la utilizacin de los frmacos adecuados cuando el abordaje verbal no haya
sido eficaz o suficiente.
Objetivo: Tranquilizar al paciente lo antes posible, con el fin de evitar que se lesione a
s mismo, o a las personas que le rodean.
Consideraciones a tener en cuenta:
La prescripcin ser realizada por personal mdico.
Se deber utilizar la menor dosis posible que permita tranquilizar al paciente lo
suficiente para disminuir el riesgo de dao.

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SUJECIN MECNICA
Limitacin intencionada de la libertad de movimientos o actividad fsica total o parcial
de un paciente con procedimientos fsicos o mecnicos de los que no puede liberarse
con facilidad.
La sujecin mecnica parcial es la que nicamente se limita la movilidad bien del
tronco, o bien de una extremidad. Se utiliza fundamentalmente para evitar cadas,
arrancamiento de vas u obstrucciones posturales de las mismas que dificulten el paso
de medicacin.
La sujecin mecnica total es aquella en la que se emplean sistemas de inmovilizacin
globales que impiden la mayora de los movimientos del paciente. Es la forma ms
traumtica de sujecin.
Objetivo: Evitar situaciones que pongan en peligro la integridad fsica del paciente o la
de su entorno o asegurar el cumplimiento teraputico en pacientes muy agitados y/o
desorientados en los que la sujecin parcial sea insuficiente. Es un procedimiento de
proteccin de ltima eleccin en los casos en que hayan fallado otras alternativas o
como coadyuvante de los mtodos anteriores.
Consideraciones a tener en cuenta:
Para que la sujecin de movimientos sea admisible desde el punto de vista tico se
debe respetar en todo el procedimiento la dignidad del paciente y su privacidad as
como utilizar los medios fsicos y humanos adecuados.
Como norma general, la sujecin mecnica no es un procedimiento que pueda
aplicarse en cualquier situacin. Se trata de una medida sanitaria excepcional, por lo
tanto deber ser decisin del personal sanitario.
La indicacin de una sujecin mecnica parcial podr ser realizada por el personal
de enfermera responsable del paciente dejando constancia de la misma en la hoja de
enfermera, as como de los controles y revisiones peridicas que precise.
En los casos en que sea necesaria una sujecin mecnica total, el paciente debe ser
evaluado por el mdico responsable, quien establecer la indicacin de la misma
dejando constancia en las ordenes mdicas y en el curso clnico, junto con el resto
de medidas a aplicar. Los controles a realizar durante el tiempo que dure, y cada
cuanto se realizar la reevaluacin de la sujecin mecnica. En caso de urgencia el
ATS/DUE puede iniciar el procedimiento, comunicndolo al mdico lo antes
posible.

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El miembro del personal (mdico o enfermera), que indique la sujecin informar
con carcter previo siempre que las circunstancias lo permitan, tanto al paciente
como a la familia, de la medida teraputica que se va a prescribir, as como del
motivo de la misma y de los criterios para su retirada. Se solicitar el
consentimiento explcito para dicha actuacin dejando constancia de ello en la
historia clnica. Cuando vayan a utilizarse sujeciones ms all de un episodio agudo
motivado por un riesgo vital urgente, deber solicitarse un consentimiento
informado por escrito. Nos encontramos ante procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de previsible y notoria repercusin sobre la salud del paciente y
atentan contra derechos fundamentales de las personas como la libertad y contra
principios y valores como la dignidad y la autoestima, y adems entraan riesgos
fsicos y psquicos.

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2.1 ABORDAJE VERBAL

Medida teraputica til en situaciones en que el sujeto tiene un comportamiento hostil y


su prdida de control es parcial.
Paso previo a la sujecin con sedacin farmacolgica y/o mecnica (Joint Commission
on Acreditation of Healthcare Organizations).

Finalidad

Enfriamiento de la situacin favoreciendo la disminucin de la hostilidad o


agresividad; posibilitando las alianzas y negociaciones necesarias para buscar
soluciones teraputicas, en personas agresivas, agitadas o violentas en todos los niveles
de la escala.
til en los niveles ms leves para prevenir una escalada de la conducta agresiva.

Advertencia: El sujeto agitado no debe ser confundido con el violento per se. ste
ltimo genera un problema de orden y seguridad que deber ser atendido por el personal
de seguridad. La frontera entre ambos es, a veces, difcil de establecer ya que el estado
de nimo del paciente agitado puede manifestarse como nervioso, eufrico, colrico y,
en ocasiones, con risas, llantos, gritos, etc.

Indicacin

Sujetos con trastorno de la personalidad.

Agitacin psicomotriz reactiva.

Agitacin situacional: Trastorno adaptativo como reaccin a un entorno o contexto


nuevo al cual le cuesta adaptarse.

Reacciones de estrs agudo ante situaciones catastrficas (ira, rabia, agresividad/


apata, despersonalizacin).

Reacciones emocionales ante accidentes, fallecimientos de familiares, malas noticias,


etc.

Reacciones de agresividad por privacin sensorial (cuadros de agitacin frecuentes


en intervenciones oftalmolgicas, o en UCI tras la retirada de la sedacin).

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Advertencia: La agitacin no siempre es manifestacin de:

enfermedad orgnica con alteracin de conciencia (demencias, sndromes


confusionales agudos, consumos o dependencias, sndromes de abstinencia,
alteraciones endocrinas o metablicas, hipo/hipertermias, hipo/hiperglucemias,
encefalopatas, etc);

trastorno psictico de difcil abordaje verbal debido a su desconexin de la realidad


(esquizofrenia, con mayor frecuencia de cuadros de agitacin en
descompensaciones o reagudizaciones; trastornos bipolares en fase manaca, el ms
peligroso funcionalmente hablando; etc.).

En estos casos es menos eficaz el abordaje verbal por existir alteracin de conciencia o
desconexin de la realidad.

Deteccin

Importante el diagnstico rpido del riesgo de agresividad.

Factores predictores:

Desde el punto de vista verbal, amenazas poco claras, tono de voz alterado, hostil y
amenazante

Desde el punto de vista motor, continuo movimiento, agitacin, hiperactividad.

Dao a mobiliario o enseres del entorno

Todo el personal debera estar capacitado para reconocer precozmente la inminencia de


un acto agresivo, violento o de agitacin, con el fin de aplicar las medidas de sujecin
precisas o advertir a otra persona ms cualificada de su necesidad de actuacin.

Actuacin

El abordaje teraputico debe ir dirigido, en la medida de lo posible, a abordar la causa


que provoca la agitacin.

Ser llevado a cabo por el personal mdico y/o de enfermera.

Pautas para el manejo de la situacin

1. INFORMACIN:
Lo ms completa posible, recabando en la historia clnica datos acerca de antecedentes,
situacin clnica actual y tratamiento que recibe, antes de entrar en contacto con el
paciente.

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2. MEDIDAS DE SEGURIDAD:

En presencia de armas, objetos peligrosos o de riesgo inminente deben actuar las


fuerzas de seguridad para mantener la integridad fsica del propio paciente y del
personal sanitario. El intento de abordaje verbal se iniciara una vez producida la
reduccin de la movilidad.

Procurar un ambiente privado, donde hablar sea posible fuera de pasillos o la


observacin de personas ajenas.

Sacar del entorno a las personas provocadoras que se enfrentan al paciente o lo


irritan.

No realizar la intervencin en solitario. Procurar la presencia de otro miembro de


equipo sanitario o persona significativa para el paciente que le inspire confianza o
respeto, incluso la de un miembro de seguridad puede resultar disuasoria.

Eliminar los estmulos provocadores o activadores como exceso de luz, ruido, gente
gritando, msica estridente o que distorsione la atencin.

Asegurar una va de escape, evitando que el paciente se coloque entre el profesional


y la salida. No darle nunca la espalda.

3. COMUNICACIN:

Darse a conocer.

Valorar orientacin espacio-temporal y ubicarlo si fuera necesario.

Preguntar sobre su estado y bienestar, dndole oportunidad de expresar sus


preocupaciones o sucesos, pensamientos o sentimientos que puedan haber
desencadenado su reaccin actual.

Con actitud abierta, tranquilizadora, pero de firmeza (aparentando calma y control


de la situacin) que invite al dilogo y a la privacidad. Sin gestos amenazadores o
defensivos.

Evitando la mirada fija con uso de desplazamientos naturales de la vista.

Utilizando tono de voz calmado y de bajo volumen

Con preguntas cortas, sin enfrentamientos ni prejuicios hacia l.

Escuchando atenta antes de responderle, dejando que exprese la irritacin y los


motivos de sus temores o enfados. No interrumpiendo su discurso.

Con dilogo flexible, aclarando cuales son los lmites de la institucin y del
personal que trabaja en ella.

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Empatizando con la persona irritada cuando la hostilidad se haya reducido, sin
necesidad de mostrar acuerdo, pero s reservando las opiniones propias sobre lo que
debera o no hacer.

Lo que nunca se debe hacer

Avergonzar a la persona por su mal comportamiento.

Decirle que se calme.

Ofrecerle medicacin para que se calme.

Negarse a escucharle.

Elevar el volumen de voz para hacerse or.

Empearse en seguir hablando aunque se est en va muerta.

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2.2 SUJECIN FARMACOLGICA

Encontrar pacientes protagonizando una conducta agresiva o agitada puede suceder en


cualquier centro, consulta o servicio hospitalario. Es necesario realizar una evaluacin
del estado clnico del sujeto, siempre y cuando sea posible y sin correr riesgos lesivos.
Determinar la causa de la agitacin nos orienta a la pauta farmacolgica a elegir. Si esto
no fuera factible, seguiremos las recomendaciones generales expuestas a continuacin.

Objetivo
Su uso queda localizado en el momento que el abordaje verbal no sea eficaz o suficiente
frente a la conducta hostil del enfermo. El objetivo es tranquilizar al paciente lo antes
posible, con el fin de evitar que se lesione a s mismo o a las personas que le rodean. En
cualquier caso, debe utilizarse la menor dosis posible que permita tranquilizar al
paciente lo suficiente para disminuir el riesgo de dao, pero sin que pierda la
conciencia.

Seleccin farmacolgica
Seleccin farmacolgica segn las caractersticas del frmaco (eficacia sedativa,
farmacocintica y seguridad), destacando:
- Rapidez en el inicio de la accin.
- Administracin por va oral o intramuscular; siendo de eleccin la primera.
- Duracin de accin no prolongada.
- Ausencia de metabolitos activos y de acumulacin del frmaco.
- Bajo riesgo de aparicin de efectos adversos importantes.
- Pocas contraindicaciones.

Benzodiacepinas
Grupo de frmacos cuya administracin ofrece mayor margen de seguridad.
Indicadas en cuadros de agitacin si el paciente no presenta actividad delirante o
alucinatoria ni problemas respiratorios; predominante en las manifestaciones ansiosas
de miedo y pnico.

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Pautas ms utilizadas:
- Lorazepam v.o: 0.5-2mg. Puede repetirse a intervalos de 30min.- 2h hasta que el
paciente se calme, siendo recomendable no superar 4-6mg en hora y media, ni de
10mg/da. Existe la va sublingual, mayor rapidez de accin.
- Diazepam: 5-10mg, repitindose cada 1-2h si fuera necesario. La va oral es la
ms utilizada y de mejor absorcin. La va i.m se debe administrar en msculo
deltoides, teniendo en cuenta una absorcin errtica, un efecto de larga duracin y
la posibilidad de acumulacin. La va i.v. tambin es posible, pero atencin con la
depresin respiratoria.
- Clorazepato dipotsico: 25-50mg/da. Buena absorcin v.o e i.m, pero esta ltima
con duracin de accin prolongada y riesgo de acumulacin.
- Flunitrazepam: 2-4mg, va i.m.
- Midazolam: 1-15mg, va i.m, i.v, s.c. e intranasal.

Efectos secundarios:
Reacciones paradjicas (en pacientes con enfermedades psiquitricas): sueos vvidos,
irritabilidad, hostilidad. Tratamiento: haloperidol.
Intoxicacin: somnolencia, obnubilacin e hipotona. Tratamiento: flumacenilo (0.3mg)
i.v en perfusin lenta.

Antipsicticos
Junto a las benzodiacepinas es el grupo ms empleado en situaciones de urgencia.
Indicados en las agitaciones psicticas y, en general, ante la presencia de delirios,
alucinaciones, confusin marcada y dificultades respiratorias.

Antipsicticos tpicos:
- Haloperidol: 5-10mg, va i.m (puede repetirse cada hora, hasta un mximo de 6-8
ampollas de 5mg/da). Es posible complementar dosis globalmente menores de
haloperidol con benzodiacepina (diacepam 10 mg o cloracepato 25-50 i.m).
Efectos secundarios: las reacciones distnicas agudas no son necesariamente
dependientes de la dosis, puede producirse entre la 1 y 48h despus de la dosis.
Tratamiento con anticolinrgicos: ampolla de biperideno 2mg i.m. La acatisia
(puede confundirse con un empeoramiento de la agitacin). Tratamiento con
benzodiacepinas.

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- Clorpromacina: 25-50mg, va i.m. Inconvenientes respecto a haloperidol: mayor
accin anticolinrgica e hipotensora, adems de los posibles efectos secundarios.
- Zuclopentixol: en forma de Acetato (Clopixol o Cisordinol Acufase), que
mantiene concentraciones plasmticas eficaces tras una aplicacin durante 3 das
(50-150 mg i.m). Indicado en agitaciones psicticas. Como inconveniente la
sedacin de larga duracin que no permitir una inmediata colaboracin del
paciente.

Antipsicticos atpicos:
- Olanzapina: i.m., v.o. Dosis inicial: 10mg (ancianos 2.5-5mg; si alteracin renal o
heptica 5mg). Dosis mx. (incluyendo olanzapina v.o): 40mg. Mximo de 3
inyecciones en 24h. y hasta 3 das de tratamiento.
NOTA: La inyeccin simultnea de olanzapina i.m y benzodiacepinas
parenterales no est recomendada. Si fuera imprescindible administrar
benzodiacepinas se recomienda dejar pasar un intervalo de una hora entre un
frmaco y el otro. Si el paciente ha recibido benzodiacepinas parenterales, la
administracin de olanzapina i.m se debe considerar cuidadosamente slo despus
de la evaluacin de su estado clnico.
- Risperidona: 3-6 mg, v.o. Comienzo gradual. Inicio de 3 mg, incremento de 2
mg/da. Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal y heptica.
- Ziprasidona i.m: 20-80 mg (datos de bajo perfil de efectos secundarios, a
considerar posible interaccin con frmacos que prolongan el intervalo QTc).
Indicado para el control rpido de la agitacin en pacientes con esquizofrenia,
cuando el tratamiento v.o no es apropiado, durante un mximo de 3 das
consecutivos.

Antipsicticos + benzodiacepinas
Puede ser til para algunos pacientes, con menos efectos secundarios que las dosis altas
de cualquiera de los dos grupos por separado. Adems, los antipsicticos disminuyen el
riesgo de desinhibicin benzodiacepnica, y las benzodiacepinas el riesgo de acatisia por
antipsiocticos. La benzodiacepina mejora la tolerancia del neurolptico.

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En funcin de la etiologa de la agresividad, de forma muy general podramos decir:
- Casos de agresividad aguda y especialmente cuando el diagnstico es incierto, se
recomienda el uso de benzodiacepinas solas.
- Pacientes con sintomatologa de estirpe psictica, utilizar antipsicticos solos
(efecto sedante) o benzodiacepinas + antipsicticos (mayor rapidez en el inicio de
accin, administracin de menor dosis y, por tanto, menor riesgo de aparicin de
efectos adversos, especialmente efectos secundarios).

Sujecin farmacolgica en situaciones especiales


Gestante
Siempre intentar el control de la situacin mediante medios no farmacolgicos.
En caso de requerirse tratamiento con frmacos:
- Antipsicticos: De eleccin, Haloperidol (a pesar de que su seguridad en el
embarazo no ha sido establecida).
- Benzodiacepinas debern evitarse. De utilizarse, es preferible las de vida media
corta (lorazepam).

Cuadros sindrmicos confusionales


Como regla general, son de eleccin los antipsicticos evitando las benzodiacepinas.
Estas ltimas por su poder para disminuir el nivel de conciencia pueden aumentar la
confusin del enfermo y empeorar la agitacin (agitacin paradjica por el uso de
benzodiacepinas en los ancianos dementes). No obstante, s estn indicadas en aquellos
cuadros de delirium con alto riesgo de convulsiones (pacientes con dao cerebral
previo), y en los causados por abstinencia a alcohol o hipnosedantes (incluidas las
propias benzodiacepinas)

Demencia
Risperidona:2-6mg v.o. ; Olanzapina:5-20mg v.o.;Quetiapina 100-200mg

Delirium
Tratamiento etiolgico de la causa orgnica responsable y sintomtico de la
inquietud/agitacin en su caso.

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Una alternativa interesante en Delirium con agitacin moderada-severa y patologa
respiratoria intercurrente: Tiapride (Tiaprizal, comp. y amp 100 mg) 200-300 mg v.o
o parenteral/4-6h, i.v lentamente en 50 ml suero fisiolgico.

Delirium tremens
De eleccin las benzodiacepinas. Una de las siguientes pautas:
Diazepam iv, de 5-10mgr en bolus, continuando con dosis de 5mgr cada 5 o 10
minutos hasta llegar a la sedacin.
Clorazepato im, de 50-75mgr cada 30 minutos hasta sedacin. Posteriormente, 50
mgr cada 6 horas, reduciendo progresivamente.

Estas recomendaciones farmacolgicas estn supeditadas a la evolucin del


conocimiento cientfico y por tanto deben ser reevaluadas peridicamente.

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2.3 SUJECIN MECNICA

2.3.1 SUJECIN MECNICA EN ATENCIN PRIMARIA

a) MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE AGITADO

En algunas ocasiones, la atencin de un paciente agitado, ya sea en el Centro de


Salud o fuera del mismo, y a requerimiento directo del enfermo, de terceros, o con
frecuencia mediada a travs del Centro Coordinador de Urgencias (112) puede
conllevar la necesidad de la sujecin mecnica. Esta una decisin del mdico de
atencin primaria que lo atiende, despus de realizar la evaluacin del mismo y
siempre teniendo en cuenta que es una medida teraputica excepcional y como
ltimo recurso ante conductas violentas o de alto riesgo para el paciente y/o terceros
y que deber mantenerse el menor tiempo posible. Se realizar en todo momento
con el mximo respeto a la dignidad del paciente, al cual se le informar, dentro de
sus posibilidades, del motivo de esta medida y del procedimiento a seguir, as como
tambin se le ofrecern otras posibles alternativas.
Una vez tomada la decisin, la sujecin mecnica se llevar a cabo de manera
planificada, mediante una actuacin rpida y coordinada, por personal bien
entrenado y con un nmero de personas suficientes, teniendo en cuenta que para
sujetar a un enfermo se necesitan un mnimo de cuatro personas. Se evitar toda
expectacin y se alejar a los dems pacientes y al personal que no colabore en la
sujecin.
En el medio extrahospitalario en l que nos encontramos nos adaptaremos a los
recursos disponibles, pero nunca se sujetar un paciente agitado en un silln o silla
de ruedas por el elevado riesgo de cadas. La posicin de decbito supino permite un
mejor control y vigilancia del paciente y si es preciso trasladarlo (a la habitacin, a
una camilla, o a la ambulancia) se evitar que se golpee la cabeza y se le sujetar por
las piernas a la altura de las rodillas y por los brazos, a la altura de los codos, no
forzando las articulaciones ni haciendo presin sobre ellas y prestando especial
atencin al acceso a la va area. La sujecin, ya en la camilla, se realizar en
decbito supino y por este orden: cintura, miembros inferiores, miembros superiores
y trax si fuera necesario. Si la inmovilizacin es parcial se har en diagonal y no se
dejar nunca solo al paciente.

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La retirada del personal que participa en la sujecin se har de forma escalonada y
pausada.
No es obligatoria la solicitud del consentimiento informado y la comunicacin
judicial ante la necesidad de utilizar una medida de sujecin puntualmente de forma
aguda o urgente por un episodio temporal de agitacin o agresividad que entrae
riesgos a la integridad de la persona, de terceros o del entorno, incluso en el caso de
negativa del paciente o tutor legal. En estas circunstancias se realizaran las medidas
de sujecin pertinentes para controlar el episodio agudo y se efectuar la derivacin
al hospital. El mdico del Equipo de Atencin Primaria ser el responsable de poner
en marcha el traslado del paciente al hospital de acuerdo con su gravedad y estado,
en especial, la necesidad de sujecin mecnica y a las condiciones propias del
traslado como la distancia o el tiempo.
Si en esta actuacin sanitaria se presume o se comprueba que la oposicin de dicho
paciente a ser asistido o trasladado puede provocar una alteracin de orden pblico o
poner en peligro la integridad fsica de las personas y la conservacin de bienes
materiales, podr solicitar el auxilio de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad sin
necesitar ningn paso previo a travs de Juzgados, de manera directa o a travs del
112, si dichos servicios no han sido requeridos.
La misin de los Cuerpos y Fuerzas de seguridad del Estado se centra
exclusivamente en facilitar la actuacin sanitaria en base a criterios mdicos y
teraputicos, previniendo situaciones de riesgo, procediendo a la reduccin del
paciente agitado, facilitando su sujecin y acompaando al transporte sanitario en
vehculo oficial, si las circunstancias lo aconsejan.
La decisin de la retirada de la sujecin mecnica corresponde al mdico, tras
consulta al equipo de enfermera y despus de conseguir el efecto teraputico
buscado. Se ejecutar de forma progresiva, estarn presentes al menos dos personas
y se le explicar al paciente el procedimiento a seguir
Los profesionales de Atencin Primaria que participen en un procedimiento de
sujecin mecnica debern dejar constancia escrita de todos los pasos realizados en
la historia clnica, con especial referencia a la realizacin de sujecin farmacolgica
y a las medidas de sujecin fsica empleadas. Dichas medidas son consideradas
elementos de ndole teraputico en base a una circunstancia especial de patologa de
riesgo. Se resear tambin el tipo de traslado realizado y si fue precisa la

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intervencin o no de los Cuerpos de Seguridad. Finalizado el episodio se puede
efectuar de forma garantista una comunicacin a los juzgados.

b) SUJECIN MECNICA EN LOS SERVICIOS SOCIALES


RESIDENCIALES

AMBITO DE APLICACIN: Poblacin de los Centros Residenciales y Centros de Da


para la tercera edad y las personas con alguna discapacidad fsica y/o psquica con
independencia de la edad, todos ellos de carcter pblico y/o privado.

OBJETIVO: Limitar intencionadamente los movimientos de las personas con conducta


violenta por agitacin psicomotriz con el fin de reducir el riesgo de cadas, autolesiones,
dao a terceros o al entorno y para facilitar las medidas teraputicas programadas pero
nunca por razones de disciplina o conveniencia.

PROFESIONALES IMPLICADOS. Personal de atencin directa de los diferentes


turnos, mdico, diplomados en enfermera, auxiliares, cuidadores, director o responsable
autorizado para atender eventualidades.

DESCRIPCIN DE LA ACTUACIN:
1-Prevencin: detectar al residente de riesgo por deficiencias sensoriales, medicacin
que toma, estado mental, anomalas en el caminar, problemas de conducta.

2-Se trata de una actuacin teraputica que requiere prescripcin mdica obligatoria y
que debe ser considerada como medida excepcional, cuando las dems alternativas de
sujecin no han sido eficaces. En situaciones de emergencia o casos excepcionales se
contar con la autorizacin del director de la residencia o del responsable autorizado
para atender a eventualidades, registrando documentalmente la aplicacin y dando
cuenta ulteriormente al correspondiente facultativo o tcnico responsable para que
decida sobre su prescripcin.

3-Informar a la persona residente del Centro Residencial o de Da de la medida


teraputica que se va a adoptar siempre en funcin de sus posibilidades e informar
tambin a su familia o su representante solicitando el consentimiento explcito ya sea a

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la persona usuaria, y en caso de no ser sta competente, a su familia, y dejando
constancia de ello en la historia o ficha clnica del usuario. Ser preciso el
consentimiento informado por escrito cuando se prevea que vayan a utilizarse
sujeciones tanto qumicas como mecnicas ms all del episodio agudo que motiv la
sujecin. Adems se recomienda la comunicacin judicial por parte del centro de las
medidas de sujecin cuando se utilizan a largo plazo, ante la falta de una normativa
expresa para la aplicacin de las mismas.

4- La inmovilizacin del residente, tanto en situaciones excepcionales o como parte de


una estrategia de cuidado individualizada se realizar con el mximo respeto a la
dignidad de la persona y con todas las medidas de seguridad necesarias para evitar
efectos secundarios de la misma. Se realizar preferentemente sobre una superficie
horizontal, debiendo evitarse los sillones o las sillas de ruedas. La sujecin se
mantendr el mnimo tiempo posible y haciendo constar de forma explcita qu
profesional es el responsable en cada etapa del proceso segn el organigrama del centro.
Teniendo en cuenta que los elementos utilizados en la sujecin mecnica sern de tipo
homologado y que cuando a una persona usuaria se le apliquen estas medidas ser
preciso intensificar las funciones de acompaamiento y de observacin por parte del
personal asistencial segn el protocolo de actuacin, con el fin de no causar un mal
mayor del que se pretende evitar.

5- Salvo en situaciones de urgencia o gravedad, las personas usuarias o sus tutores


legales podrn rechazar las medidas de sujecin prescritas, debiendo constar por escrito
la negativa a la aplicacin de la sujecin que ser firmada por el interesado o, en su
defecto, por su representante legal. En el documento se especificara tambin la asuncin
por su parte de las responsabilidades derivadas de no aplicar las medidas de limitacin
de la movilidad programadas. Tambin se debern buscar otras alternativas teraputicas
o asistenciales que en la mayora de los casos las hay. A falta de otras soluciones, y de
persistir la negativa, como no es posible el alta voluntaria, ni forzosa, del residente al no
ser un hospital, si el facultativo entiende que esta decisin es contraria a los legtimos
intereses del residente se pondr en conocimiento del juzgado el rechazo de la medida
prescrita, para que valore sobre la aceptacin o no de la misma.

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REGISTROS:
En cada Centro habr un libro de registro de incidencias, donde se reflejarn
diariamente y por turnos de trabajo las incidencias producidas, la forma en que se
produjeron y las medidas adoptadas.
En cada Centro existir un protocolo escrito de actuacin ante situaciones especficas
tales como la sujecin mecnica y que describir el procedimiento a seguir si sta es
necesaria, tanto como parte de un plan teraputico individual como en las situaciones de
urgencia.
Cada residente del Centro Residencial tendr una ficha actualizada con los datos
personales, familiares responsables y los datos del informe mdico y donde constar
haber solicitado y obtenido el consentimiento para la sujecin mecnica si sta fuese
necesaria.

LEGISLACIN DE APOYO:
Dados los escasos preceptos legales que regulan los procedimientos de sujecin
mecnica de los pacientes, para el apoyo jurdico de esta medida teraputica en el
mbito de los Centros Residenciales de los Servicios Sociales se ha acudido a los
siguientes artculos:
Nacionales:
-C.E. art.15 y 18
-Artculo 8-10 y 16 ley 41/2002 del 14 de noviembre de autonoma del paciente
-artculo 211 del Cdigo Civil
-artculo 763 de la ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil
Autonmicos:
-Decreto 79/2002 del 13 de junio (BOPA) y Resolucin del 22/6/2009 (BOPA) por los
que se aprueba el reglamento de autorizacin, registro, acreditacin e inspeccin de
centros de atencin de servicios sociales en el mbito del Principado de Asturias
-Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre, por el que se regula el uso de sujeciones
fsicas y farmacolgicas en el mbito de los Servicios Sociales Residenciales de la
Comunidad Foral de Navarra.

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2.3.2 SUJECIN MECNICA EN ATENCIN ESPECIALIZADA

SUJECIN MCNICA EN EL MBITO HOSPITALARIO

En la atencin sanitaria hospitalaria la inmovilizacin puede estar justificada en


determinados casos. Es muy conveniente que las indicaciones estn siempre
personalizadas y haya un protocolo estandarizado en cada hospital sobre el uso de los
mecanismos de sujecin mecnica en los pacientes ingresados en los mismos, para
disminuir la variabilidad en la prctica clnica de los profesionales que trabajan en dicho
mbito y considerando siempre la sujecin mecnica como una medida teraputica.
Entre las indicaciones se encontraran las siguientes:
En previsin de lesiones en el propio paciente. Las autolesiones y cadas
accidentales suelen acontecer en enfermos que sufren estado confusional, de
edad avanzada, en pacientes con prdida de facultades, en postoperatorios
inmediatos, en intoxicados e hipotensos con bajo nivel de conciencia...
En previsin de lesiones a otras personas / pacientes.
Para evitar interrupciones del programa teraputico, tanto del propio paciente
como de otros enfermos (prdida de vas, sondas, sistemas de soporte...).
Para evitar daos fsicos en el entorno.
Si hay un deterioro grave de la conducta.
A voluntad del paciente, con justificacin clnica y/o teraputica.

Otras circunstancias, ajenas a una accin teraputica, quedan fuera de estas


indicaciones, por lo que la inmovilizacin estara contraindicada en los siguientes casos:
Inmovilizacin efectuada para suplir falta de medios y/ o recursos materiales
o humanos para el correcto manejo de un paciente.
Obviamente no se utilizarn como procedimiento coercitivo ante pacientes
molestos y conductas inadecuadas.
Cuando existe una situacin de violencia delictiva (puesto que es cuestin de
orden pblico).
Si la situacin conflictiva pudiera solucionarse mediante otros medios
(planteamiento verbal).

22
Aunque pueden quedar exentas de solicitar el consentimiento informado las situaciones
asistenciales que conlleven un riesgo vital urgente, siempre que sea posible hay que
informar a los familiares o acompaantes de la necesidad de aplicar esta medida. Se
solicitar el consentimiento para la misma y este quedar reflejado en la historia clnica.
Cuando las sujeciones vayan a persistir en el tiempo se recurrir a la mayor brevedad
posible a solicitar el consentimiento informado y por escrito del paciente o en su defecto
del representante legal. Si se prev la posibilidad de recurrir a estos procedimientos se
podra incluir, en el documento de consentimiento informado que se da a los familiares,
una referencia explicativa de esta posible situacin, si bien el consentimiento deber ser
explcito para la situacin y en el momento que se tenga que tomar la decisin y no
diferido en el tiempo.
En cuanto a las disposiciones legales, puesto que mediante la inmovilizacin se
pretende reconducir una situacin de agitacin o desorientacin o facilitar un acto
teraputico en un momento puntual y por un tiempo limitado, puede llevarse a cabo sin
notificacin al juez. Esta notificacin sera preceptiva si la sujecin es por situaciones
de otra naturaleza, o si va a ser mantenida en el tiempo. En casos de discrepancias o
rechazo de la misma por parte del paciente o de su representante legal, si el facultativo
entiende que esta decisin es contraria a los legtimos intereses del paciente, se pondr
en conocimiento del juzgado el rechazo de la medida prescrita, para que valore sobre la
aceptacin o no de la misma.
La indicacin de la sujecin mecnica, en cualquier caso, deber ser firmada por el
responsable de enfermera y el mdico responsable o el facultativo de guardia, dejando
constancia en la historia clnica. Una vez tomada la decisin, el procedimiento para
llevar a cabo esta actuacin vendr definido con claridad en el Protocolo de Sujecin
Mecnica aprobado para cada centro hospitalario (Hospital Universitario Central de
Asturias -HUCA- y Hospital Monte Naranco -HMN-). Tambin constarn en el mismo
el cronograma de valoracin mdica y de enfermera para intentar minimizar los
potenciales peligros asociados a las contenciones mecnicas y las estrategias para
disminuir el riesgo de lesiones en las inmovilizaciones.
La excepcin, a lo referido con anterioridad para la sujecin mecnica en el mbito
hospitalario, se encuentra en las Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica en rgimen de
internamiento total (24 horas), ya que en estas, cuando se requiere utilizar la sujecin de
un paciente, con alteraciones conductuales importantes, se recomienda usar siempre la
sujecin completa. En estos casos, como se trata de un internamiento involuntario este

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hecho ha de comunicarse al Juzgado correspondiente, el cual pasa a supervisar la
situacin legal de esta persona, asumiendo su situacin de incapacidad. La indicacin de
la sujecin ser realizada por el mdico.
En algunas ocasiones, en los centros de atencin de Salud Mental con internamiento de
24 horas, se contempla el uso de la sujecin parcial para las tcnicas de cuidados
somticos o por motivos de seguridad del paciente, siempre que no concurran
alteraciones conductuales importantes.

Los anexos 1, 2, 3 y 4 corresponden a las diferentes pestaas o cartulas que componen


los formularios de registro de los procedimientos de sujecin mecnica y vigilancia de
los mismos en los dos programas informticos de uso hospitalario: SELENE y
Millenium.

2.3.3 SUJECIN MECNICA EN EL MENOR DE EDAD


En los pacientes menores de edad debemos prestar especial atencin a la patologa que
presentan y a la causa que justifica la necesidad de limitar temporalmente determinados
movimientos.

As por las caractersticas especiales de estos pacientes la restriccin fsica o limitacin


de movimientos tendra lugar en las siguientes situaciones:

De manera urgente, cuando el grado de agitacin que presentase el menor hiciera


necesario limitar sus movimientos mediante la sujecin, ya sea en la urgencia
hospitalaria, durante el ingreso en la planta o en las consultas de pediatra.
De manera ordinaria, dentro de un plan teraputico ante posibles interferencias con
las medidas empleadas (goteos, sondas, intubaciones..) sobre todo en unidades de
cuidados intensivos, bien por la corta edad del paciente o por presentar alguna
deficiencia intelectual.

En muchas ocasiones en los pacientes peditricos, la permanencia de los padres junto al


nio durante la hospitalizacin puede ser suficiente para garantizar el tratamiento sin
necesidad de medidas de sujecin. Si la limitacin de movimientos del menor es
necesaria, con independencia de la causa que la motive, se utilizaran siempre las

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medidas adecuadas a cada situacin clnica, procurando que el procedimiento empleado
sea el menos traumtico para el paciente, y considerando que cada tcnica asistencial
lleva implcita una restriccin determinada de movimientos y que la duracin de la
sujecin estar condicionada al tiempo que dure el tratamiento a realizar.
Los profesionales sanitarios responsables de la indicacin de sujecin, informarn del
procedimiento a los padres del menor o a sus representantes legales contemplando la
posibilidad de trasladar la informacin a ste en funcin de su edad y su capacidad de
entendimientos y recabarn el consentimiento explcito para la misma. En general, el
consentimiento en los menores ha de ser prestado por representacin siendo la persona
encargada de ello la que tenga atribuida su tutela o la patria potestad, y deben actuar
siempre a favor del menor y con respeto a la su dignidad personal, siendo obligatorio
que el menor participe en la toma de decisiones siempre que tenga cumplidos doce aos.
La excepcin a esta regla general se presenta cuando se trate de menores entre doce y
diecisis aos considerados maduros para la toma de esta decisin sanitaria por el
mdico responsable, o con diecisis aos cumplidos, mayora de edad sanitaria, en
ambos casos sern ellos los encargados de prestar el consentimiento.
Es posible que una vez informados los padres o representantes, stos se nieguen a la
sujecin mecnica, o incluso, una vez que ha sido autorizada soliciten su retirada. En
tales supuestos se debe insistir nuevamente en la informacin sobre el tratamiento,
explicando la causa que justifica ese tratamiento, y los riesgos de la decisin de
rechazarlo. Si an as se rechazase, ste hecho se constatar por escrito, y se estudiarn
los tratamientos alternativos a la sujecin, que sern consentidos o no nuevamente por
el padre, el tutor o el menor segn su edad. Si la iniciativa de otro tratamiento surge del
tutor o del menor, el facultativo nicamente lo aceptar si ste no es contrario a la lex
artis.
A pesar de la negativa del paciente o de su representante legal es posible acudir a la
sujecin mecnica de menores. En primer lugar, si el representante legal rechaza el
tratamiento y el facultativo entiende que esta decisin es contraria a los legtimos
intereses del menor lo pondr en conocimiento del juzgado para que valore la
aceptacin o no del mismo. En segundo lugar, se realizar la sujecin en los casos de
riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del menor o riesgo para
terceros. En estos casos, se ha de proporcionar la informacin a los familiares en cuanto
la atencin de la situacin urgente lo permita, para que stos decidan sobre la retirada o
no de la misma.

25
3. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

SULLIVAN, M. La entrevista psiquitrica. Ed. Psique. 1974


CALCEDO BARBA, A. Derechos de los pacientes en la prctica clnica. Edit.
Entheus. 2005
CAAS DE PAZ, F. Urgencias Psiquitricas. Monografas de Salud Mental. CAM.
1995
DAZ GONZLEZ, R.; HIDALGO, I. Prctica Clnica Psiquitrica: Gua de
Programas y Actuaciones Protocolizadas. Edit Mosby. 1999
FERNNDEZ, R. La contencin. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 1990.
KAPLAN & SADOCKS. Synopsis of Psychiatry. Ninth Edition. Sadock, B.J.
LAVORE, F.W. Consent, involuntary treatment, and the use of force in a urban
emergency department. Ann Emerg Med 1992; (1):25-32.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Sentinel
Event Alert, November 18, 1998
RAMOS BRIEVA, J.A. Contencin mecnica, restriccin de movimientos y
aislamiento. Edit. Masson. 1999
Convenio Europeo sobre los derechos humanos y la biomedicina: Convenio para la
proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la Biologa y la Medicina. Accesible en: (consultado 25/2/2015)
http://www.unav.es/cdb/coeconvencion.html
PROTOCOLO DE CONTENCIN MECNICA DE MOVIMIENTOS. Hospital 12 de
Octubre (Madrid), 2003. Hospital 12 de Octubre 2003 -Protocolo C.
Alerta de Seguridad en Atencin Sanitaria. Alerta N5: Precauciones en el uso de la
contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes. Fundacin Avedis Donavedian y
Fundacin Mapfre.
Quintana S, Font. Medidas de restriccin fsica en un hospital de agudos y en dos
centros de media y larga estancia: estudio de prevalencia y anlisis de aspectos ticos
relacionados con su indicacin y puesta en prctica. Rev Calidad
Asistencial.2003;18:33-38.
PROTOCOLO DE CONTENCIN MECNICA Servicio Andaluz de Salud, 2010.
SAS 2010 -Protocolo de Contencin-.pdf
PROTOCOLO DE CONTENCIN DE MOVIMIENTOS DE PACIENTES. Hospital
Clnico San Carlos (Madrid), 2010. Hospital San Carlos 2010 -Protocolo de C

26
Protocolo de atencin y traslado de la urgencia psiquitrica. Servicio Extremeo de
Salud. Consejera de sanidad y consumo. Junta de Extremadura.
Accesible en: (consultado el 25/2/2015)
http://www.saludmentalextremadura.com/fileadmin/documentos/Protocolo_de_Atencio
n_y_Traslado_a_la_Urgencia.pdf
Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecnicas y Farmacolgicas elaborado por
la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (Comit Interdisciplinar de
Sujeciones) (Julio de 2014) Accesible en: (consultado el 25/2/2015)
https://www.segg.es/info_prensa.asp?pag=1&cod=349
Declaraciones del Comit de Biotica de Aragn sobre las sujeciones fsicas y
farmacolgicas en el mbito social y sanitario (Diciembre de 2014)

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4. ANEXOS

Anexo 1
Cartula informatizada que el programa SELENE oferta en su men para cumplimentar
en la sujecin fsica a pacientes hospitalizados.

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Anexo 2

SUJECIN FSICA
El power plan de Sujecin fsica est compuesto de tres indicaciones:

1. Sujecin fsica: colocar: Indicacin para la auxiliar que firma la colocacin de la


sujecin fsica. Se firmar una sola vez como el inicio de la sujecin hasta su
retirada.

2. Sujecin fsica: documentar: Indicacin para la enfermera que ir vinculada a la


documentacin de la sujecin fsica en vista interactiva, se har una sola vez
exceptuando si hubiera que documentar cambio de localizacin de la sujecin.

3. Sujecin fsica: cuidados: Indicacin para la enfermera por turno con un texto
de referencia que enumera los cuidados, registro y vigilancia a hacer a un
paciente con sujecin fsica.

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Anexo 3

NIC:
SUJECION FSICA
Definicin: Aplicacin, control y
extraccin de dispositivos de sujecin
mecnica o manual utilizados para
limitar la movilidad fsica del paciente.
Actividades:
- Vigilar estado general
- Vigilar color, temperatura y sensibilidad
frecuentemente de las extremidades
sujetas/Vigilancia de la piel.
- Proporcionar al paciente medios de solicitud de
ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador
no est presente.
- Vigilar mecnica respiratoria, eliminacin e
hidratacin.
- Vigilar estado de las contenciones.
- Signos vitales: T.A., F. Cardiaca, T.
- Registro de control y revisin en observaciones de
enfermera.

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Anexo 4.
Cartulas del formulario que el programa Millenium oferta en su men para
cumplimentar en la sujecin fsica a pacientes hospitalizados

FORMULARIO
CONTENCIN MECNICA

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