Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No Jenis Harta / Benda
Jumlah
. Tanggal .................... Tanggal ..................
..... .......
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kaimana, ____________
Saksi,
Catatan: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari
pihak pengantar dan dari RS