colangitis aguda

Autor:
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
Editores de la seccin:
Sanjiv Chopra, MD, MACP
Stephen B Calderwood, MD
Editor secundario:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 18 de Mar 2016.

INTRODUCCIN - aguda colangitis es un sndrome clnico caracterizado por fiebre,

ictericia y dolor abdominal que se desarrolla como resultado de la inmovilizacin y la
infeccin en el tracto biliar. Tambin se conoce como colangitis aguda. Colangitis fue
descrita por primera vez por Charcot como una enfermedad grave y potencialmente
mortal; Sin embargo, ahora se reconoce que la gravedad puede variar de leve a
potencialmente mortal [ 1 ].

En este tema se revisar las caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de la

colangitis aguda. El enfoque para pacientes con colangitis esclerosante primaria, la
gestin de los clculos del conducto biliar comn, y el manejo endoscpico de
obstrucciones biliares malignas se discuten en detalle en otra parte. (Ver "colangitis
esclerosante primaria en adultos: manifestaciones y el diagnstico clnico" y "colangitis
esclerosante primaria en adultos: Gestin" y "Manejo endoscpico de la bilis clculos
del conducto: Las tcnicas estndar y litotripsia mecnica" y "colocacin de stents
endoscpicos para la obstruccin pancreaticobiliar maligno" .)

PATOGNESIS - colangitis aguda es causada principalmente por una infeccin

bacteriana en un paciente con obstruccin biliar. Los organismos normalmente
ascienden desde el duodeno; diseminacin hematgena de la vena porta es una
fuente poco comn de la infeccin [ 2 ].

El factor predisponente ms importante para la colangitis aguda es la obstruccin biliar

y la estasis. Las causas ms comunes de la obstruccin biliar en pacientes con
colangitis aguda sin stents del conducto biliar son clculos biliares (28 a 70 por ciento),
estenosis benigna (5 a 28 por ciento), y los tumores malignos (10 a 57 por ciento)
[ 3 ]. Adems, la colangitis aguda es una complicacin comn de la colocacin de un
stent para la obstruccin biliar maligna (18 por ciento en un serie) [ 4 ].

Mecanismo de la entrada de bacterias en el tracto biliar - bacterias son capaces

de entrar en el tracto biliar cuando se interrumpen los mecanismos de barrera
normales. Esto puede resultar en la translocacin de bacterias del sistema de portal o
el duodeno en el rbol biliar.
mecanismos de barrera normal incluyen el esfnter de Oddi, que normalmente forma
una barrera mecnica eficaz a reflujo duodenal y ascendiendo la infeccin
bacteriana. Adems, la accin de lavado continuo de la bilis, ms la actividad
bacteriosttica de sales biliares ayuda a mantener la esterilidad de la bilis. IgA
secretora biliar y mucosas probablemente funcionan como factores anti-adherencia, la
prevencin de la colonizacin bacteriana.

Obstruccin biliar eleva la presin intrabiliar y conduce a aumento de la permeabilidad

de conductillos biliares, lo que permite la translocacin de bacterias y toxinas de la
circulacin portal en el tracto biliar [ 3 ]. Presin elevada tambin favorece la migracin
de las bacterias de la bilis en la circulacin sistmica, aumentando el riesgo de
septicemia [ 2 ]. Adems, el aumento de presin biliar afecta negativamente a una
serie de mecanismos de defensa del husped incluyendo [ 2 ]:

clulas de Kupffer
El flujo biliar
la produccin de IgA

Bacterias duodenales son capaces de entrar en el sistema biliar en altas

concentraciones cuando se altera el mecanismo de barrera, como ocurre despus de
la esfinterotoma endoscpica, la ciruga de coldoco, o insercin de un stent
biliar. Colangitis aguda con frecuencia se desarrolla despus de la manipulacin
endoscpica percutnea o con drenaje biliar incompleta o como una complicacin
tarda de la obstruccin biliar stent. (Ver "Post-colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) complicaciones spticas", en la seccin 'colangitis ascendente' ).

Sin embargo, las bacterias tambin pueden pasar espontneamente a travs del
esfnter de Oddi en pequeas cantidades. La presencia de un cuerpo extrao, como
una piedra o stent, a continuacin, puede actuar como un nido para la colonizacin
bacteriana. Bile tomado de pacientes sin obstruccin es estril o casi estril [ 5 ]. En
comparacin, aproximadamente 70 por ciento de todos los pacientes con clculos
biliares tienen evidencia de bacterias en la bilis [ 5,6 ]. Los pacientes con clculos del
conducto biliar comn tienen una mayor probabilidad de positividad del cultivo bilis que
aquellos con clculos biliares en la vescula biliar o conducto cstico [ 5 ].

Las bacterias tambin pueden ser cultivadas a partir de clculos biliares. En un

estudio, por ejemplo, 80 por ciento de los clculos de pigmento marrn eran cultivo
positivo, y 84 por ciento mostr Electrnica de Barrido evidencia microscpica de las
estructuras bacterianas [ 7 ]. Los organismos recuperados en cultivo eran tpicos de
los observados en la colangitis (enterococos, 40 por ciento; Escherichia coli , 17 por
ciento; Klebsiella spp, 10 por ciento), aunque la relacin de enterococos y E. coli se
invirti de que normalmente se encuentran en la bilis infectada.

Algunas caractersticas de las bacterias que pueden mejorar la patogenicidad en este

contexto incluyen:

pili externa en gram-negativa Enterobacteriaceae, que facilitan la fijacin a

superficies extraas, tales como una piedra o stent.
 Una matriz glicocalix compuesto de exopolisacridos producidos por bacterias
que protegen los organismos de los mecanismos de defensa del husped y
pueden dificultar la penetracin de los antibiticos [ 7 ].

Bacteriologa - Cultura de la bilis, piedras ductales, y bloque stents biliares son

positivos en ms del 90 por ciento de los casos de colangitis aguda, produciendo un
crecimiento mixto de bacterias gram-negativas y gram-positivas. Las bacterias ms
comunes aislados son de origen colnico [ 8 ]:

E. coli es el principal bacteria gram-negativa aislada (25 a 50 por ciento),

seguido por Klebsiella (15 a 20 por ciento) y Enterobacter especies (de 5 a 10 por
ciento).
Las bacterias ms comunes gram-positivas son Enterococcus especies (de 10 a
20 por ciento).
Anaerobios, tales como Bacteroides y Clostridia, suelen estar presentes como
parte de una infeccin mixta. Rara vez son los nicos organismos infecciosos, y
no est claro si juegan un papel en la colangitis aguda. La recuperacin de
anaerobios parece ser ms comn despus de repetidas infecciones o ciruga en
el rbol biliar. La frecuencia de infeccin por anaerobios es subestimada por
tcnicas de cultivo estndar.

Manifestaciones clnicas - La presentacin clsica de la colangitis aguda es la

fiebre, dolor abdominal, ictericia y (triada de Charcot), aunque slo el 50 al 75 por
ciento de los pacientes con colangitis aguda tiene los tres hallazgos [ 9 ]. Confusin e
hipotensin puede ocurrir en pacientes con colangitis supurativa, la produccin de
Reynolds pentavalente, que se asocia con una morbilidad y mortalidad
[significativa 10 ]. Si se desarrolla un shock sptico, insuficiencia multiorgnica puede
ser visto. La hipotensin puede ser el nico sntoma de presentacin en pacientes
ancianos o aquellos con glucocorticoides.

Sntomas y el examen hallazgos - Los sntomas ms comunes de la colangitis

aguda son fiebre y dolor abdominal, que se observa en aproximadamente el 80 por
ciento de los pacientes. La ictericia es menos comn y se observa en 60 a 70 por
ciento de los pacientes [ 11 ]. Los pacientes con colangitis severa (supurativa) pueden
presentar fiebre, dolor abdominal, ictericia, hipotensin y alteraciones del estado
mental (Reynolds pentad). Los adultos mayores y los pacientes que reciben
glucocorticoides pueden tener presentaciones atpicas (tales como hipotensin solo),
que pueden conducir a un retraso en el diagnstico y tratamiento.

Las pruebas de laboratorio - pruebas de laboratorio de rutina tpicamente revelan

un recuento elevado de glbulos blancos con predominio de neutrfilos, y un patrn
colestsica de anomalas en las pruebas hepticas, con elevaciones en la fosfatasa
alcalina srica, gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), y bilirrubina
(predominantemente conjugado) concentracin [ 11 ]. Sin embargo, un patrn de
necrosis de hepatocitos aguda puede verse en la que las aminotransferasas pueden
ser tan alta como 2000 int. unidad / L [ 12 ]. Este patrn refleja la formacin de
microabscesos en el hgado. La biopsia heptica en estos casos muestra neutrfilos
en los cholangioles con pequeos abscesos y necrosis de hepatocitos asociada.

amilasa srica se puede aumentar a tres a cuatro veces de lo normal, lo que sugiere
pancreatitis asociada.

DIAGNSTICO - Los criterios de diagnstico (las directrices 2013 de Tokio) han sido
propuestos para la colangitis aguda [ 13 ].

El diagnstico debe ser sospechado si un paciente tiene una de las siguientes:

fiebre y / o escalofros
pruebas de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento de clulas
blancas de la sangre anormal, aumento de la protena C reactiva en suero, u
otros cambios sugerentes de inflamacin)
y una de las siguientes:
Jaundice
qumicas anormales del hgado (fosfatasa alcalina elevada, gamma-glutamil
transpeptidasa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa)

El diagnstico se considera definitivo si, adems de cumplir con los criterios para un
diagnstico de sospecha, el paciente tambin tiene:

dilatacin biliar en las imgenes

Evidencia de una etiologa en formacin de imgenes (por ejemplo, una
estenosis, piedra, o stent)

Los cultivos de sangre se deben realizar en todos los pacientes en los que se
sospecha colangitis para ayudar a la terapia antibitica directa. Los cultivos tambin
deben obtenerse de la bilis o stents retirados en colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) [ 14 ].

En los pacientes con pruebas hepticas anormales y la trada de Charcot, se procede

directamente a la CPRE para confirmar el diagnstico y proporcionar un drenaje biliar
ya drenaje inmediato es un procedimiento que salva vidas. En pacientes con signos y
sntomas sugestivos de colangitis aguda, pero sin triada de Charcot, se recomienda la
ecografa transabdominal para buscar biliar comn dilatacin del conducto o
piedras. Si la ecografa muestra la dilatacin ductal o piedras, que debe ser seguido
rpidamente (dentro de las 24 horas) por CPRE para proporcionar un drenaje biliar
( imagen 1 y el cuadro 1 ). Si la etiologa de la obstruccin sigue siendo poco clara
despus de la CPRE, luego cruce de formacin de imgenes en seccin (tomografa
computarizada o colangiopancreatografa por resonancia magntica [MRCP]) debe ser
realizada. (Ver "Manejo endoscpico de la bilis clculos del conducto: Las tcnicas
estndar y litotripsia mecnica" .)

Ultrasonografa transabdominal puede ser negativo cuando slo pequeas piedras

estn presentes en los conductos biliares (que ocurre en el 10 a 20 por ciento de los
casos) o con obstruccin aguda cuando el conducto biliar an no ha tenido tiempo
para dilatar ( imagen 2 ). Si la ecografa transabdominal es normal (es decir, pacientes
con sospecha de colangitis aguda), se procede con colangiopancreatografa por
resonancia magntica (CPRM) para buscar los clculos del conducto biliar o
diagnsticos alternativos que pueden haber sido perdidas en la ecografa
transabdominal ( imagen 3 ) [ 15-17 ]. Para la mayora de los pacientes que no pueden
someterse MRCP (por ejemplo, pacientes con dispositivos cardiacos implantados), se
proceder con la CPRE si las pruebas hepticas son indicativos de obstruccin
biliar. Si las pruebas de funcin heptica son normales o si la paciente est
embarazada o en alto riesgo de complicaciones de la CPRE, se proceder con la
ecografa endoscpica para buscar evidencia de clculos biliares o la obstruccin de
los conductos. Si esta prueba subsiguiente no logra demostrar la obstruccin biliar,
una evaluacin de explicaciones alternativas para los sntomas del paciente debe ser
realizada. (Ver "colangiopancreatografa por resonancia magntica", seccin
'obstruccin del conducto biliar' y "La ecografa endoscpica en pacientes con
sospecha de coledocolitiasis", en la seccin 'Al considerar el uso de la EUS' y 'El
diagnstico diferencial' a continuacin).

Diagnstico diferencial - Por lo general, los pacientes con colangitis aguda tendr
sntomas que sugieren el diagnstico (fiebre y dolor abdominal), junto con los
hallazgos de imagen que sugieren obstruccin biliar. En tales casos, el diagnstico se
confirma a continuacin por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Sin
embargo, los pacientes con otros trastornos tambin pueden presentarse con
sntomas tales como fiebre y dolor abdominal. Estos diagnsticos alternativos deben
ser considerados en pacientes con presentaciones atpicas y en pacientes con imagen
abdominal normal.

El diagnstico diferencial de la fiebre y el dolor abdominal incluye:

fugas biliares (ver "Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica",

seccin sobre 'biliar y fugas de conductos qusticos' )
diverticulitis aguda (ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de la diverticulitis
aguda en adultos", seccin en 'diagnstico' )
colecistitis (ver "colecistitis aguda: Patognesis, caractersticas clnicas, y el
diagnstico", seccin en 'diagnstico' )
Apendicitis (ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clnicas y
diagnstico diferencial" )
Pancreatitis (ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de la pancreatitis
aguda", seccin en 'diagnstico' )
absceso de hgado (ver "absceso pigeno hgado", seccin en 'diagnstico' )
quistes de coldoco infectados (ver "quistes biliares", seccin en 'Las
manifestaciones clnicas' )
colangitis pigeno recurrente (ver "colangitis recurrente pigeno", seccin en
'diagnstico' )
sndrome de Mirizzi (ver "sndrome de Mirizzi", seccin en 'diagnstico' )
perforacin intestinal (ver "Descripcin de las complicaciones de la enfermedad
de lcera pptica", seccin en 'diagnstico' )
 lbulo inferior derecho neumona / empiema (ver "Enfoque diagnstico de la
neumona adquirida en la comunidad en adultos" )

Tpicamente, estas entidades pueden diferenciarse de la colecistitis aguda basado en

la historia clnica (por ejemplo, una fuga biliar debe ser considerado despus de la
colecistectoma laparoscpica), pruebas de laboratorio, y los hallazgos en los estudios
de imagen y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

GESTIN - Los pacientes con sospecha de colangitis aguda deben ser ingresados
en el hospital para su evaluacin y tratamiento. El manejo de pacientes con colangitis
aguda incluye todo lo siguiente:

Monitoreo y el tratamiento de sepsis

Proporcionar cobertura antibitica emprica para las bacterias del colon ( tabla
1 ), seguido de terapia adaptada sobre la base de los resultados del cultivo de
sangre
Establecimiento de drenaje biliar (tpicamente con colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica [CPRE])

La gestin de la sepsis - Los pacientes con colangitis aguda puede desarrollar

shock sptico y por lo tanto requieren una monitorizacin frecuente para evaluar
signos de shock. Las seales de que choque est desarrollando incluyen hipotensin,
oliguria, cambios en el estado mental, fra / hmeda la piel y acidosis metablica. Si el
shock sptico se desarrolla, adems del tratamiento dirigido a la infeccin (antibiticos
y drenaje biliar), los pacientes tambin necesitan cuidados de apoyo para corregir
anomalas fisiolgicas tales como hipoxemia e hipotensin. En los casos de sospecha
de sepsis, la supervisin de fallo multiorgnico de la endotoxemia es
esencial. (Ver "Evaluacin y gestin de la sospecha de sepsis y shock sptico en
adultos" .)

Antibiticos - No hay consenso sobre el mejor rgimen antibitico inicial para la

colangitis [ 8,18-21 ]. Tpicamente, los pacientes se administran antibiticos de amplio
espectro parenteral destinadas a las bacterias del colon, teniendo en cuenta los
patrones locales de resistencia ( tabla 1 ). Independientemente del rgimen inicial de la
droga, la terapia debe ser modificado para reflejar el organismo (s) recuperado en
cultivos de sangre, si existe. En general, los antibiticos se deben continuar durante 7
a 10 das [ 8 ]. (Ver 'Bacteriologa' arriba y "bacteremia bacilar gram-negativa en
adultos", seccin en 'resistencia a los antibiticos' ).

Los estudios sugieren que la monoterapia con un rgimen a base de lactama beta
puede ser tan eficaz como el tratamiento con ampicilina y gentamicina con menos
toxicidad [ 21 ]. Las fluoroquinolonas parecen tener tasas relativamente altas de
excrecin biliar [ 18 ], y un estudio encontr que la ciprofloxacina puede ser tan eficaz
como terapia triple con ceftazidima , ampicilina y metronidazol [ 20 ].

El drenaje biliar - esfinterotoma endoscpica con la extraccin de clculos y /

o insercin de un stent (dependiendo de la causa de la obstruccin) es el tratamiento
de eleccin para establecer el drenaje biliar en la colangitis aguda ( imagen 2 ). Sin
embargo, de vez en cuando la CPRE no es tcnicamente factible o no logra establecer
un drenaje biliar. En tales casos, el drenaje biliar a menudo se puede lograr mediante
colangiografa transheptica percutnea o descompresin quirrgica
abierta. (Ver "Manejo endoscpico de clculos del conducto biliar: Las tcnicas
estndar y litotripsia mecnica" y "colocacin de stents endoscpicos para la
obstruccin pancreatobiliar maligno" y "colangiografa transheptica
percutnea" y "exploracin del conducto biliar comn" ).

Setenta a 80 por ciento de los pacientes con colangitis aguda responder al

tratamiento conservador con terapia antibitica. Los pacientes deben someterse a un
drenaje biliar tan pronto como sea posible, pero si responden a los antibiticos, es
razonable esperar a que se pueden hacer arreglos para realizar una CPRE en la sala
de endoscopia con una dotacin completa de personal con experiencia, siempre y
cuando el procedimiento se puede realizar dentro de 24 a 48 horas [ 3,22,23 ]. Si se
retrasa la CPRE y el paciente no ha mejorado durante las primeras 24 horas con
tratamiento conservador, se requiere la descompresin biliar urgente. Los factores de
riesgo para el desarrollo de la colangitis aguda grave (supurativa) en pacientes con
clculos del conducto biliar comn incluyen piedras, estado de fumador activo, edad>
70 aos, y piedras adicionales afectados dentro de la vescula biliar [ 24 ].

descompresin biliar urgente tambin est indicado para pacientes con signos de
colangitis aguda supurativa, tales como:

dolor abdominal persistente

Hipotensin pesar de la reanimacin adecuada
Fiebre superior a 39 C (102 F)
La confusin mental (un predictor de mal resultado)

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - clculos del conducto biliar

comn se puede quitar con xito en el 90 a 95 por ciento de los pacientes despus de
la esfinterotoma. Antes de la inyeccin de contraste, muchos endoscopistas aspirar el
conducto biliar para eliminar la bilis y pus en un intento para descomprimir el sistema
biliar y reducir el riesgo de inducir bacteremia con inyeccin de
contraste. Colangiografa oclusiva no debe realizarse en pacientes con colangitis
aguda, ya que puede promover el desarrollo de septicemia ( imagen 2 ). (Ver "Manejo
endoscpico de la bilis clculos del conducto: Las tcnicas estndar y litotripsia
mecnica" .)

Piedras ms de 2 cm de dimetro generalmente requieren la litotricia para la

fragmentacin antes de la extraccin. Piedras intraheptica veces se pueden eliminar
con coledocoscopia, dependiendo de su tamao, el nmero y la
ubicacin. (Ver "Manejo endoscpico de la bilis clculos del conducto: Las tcnicas
estndar y litotripsia mecnica" y "colangioscopia y pancreatoscopia" ).

Drenaje endoscpico se asocia con tasas globales significativamente ms bajas de

mortalidad y morbilidad en comparacin con la descompresin quirrgica (tasas de
mortalidad del 4,7 al 10 por ciento frente a 10 a 50 por ciento) [ 25-28 ].
En pacientes con coagulopatas subyacentes que impiden la esfinterotoma, en
aquellos en los que el drenaje es insuficiente debido a la presencia de grandes
piedras, o en aquellos que son demasiado enfermo para salir de la unidad de cuidados
intensivos y se someten al procedimiento con fluoroscopia, el drenaje se puede lograr
mediante la insercin de un catter nasobiliar. Este procedimiento permite la
descompresin activa del conducto biliar comn mediante aspiracin, y proporciona
una ruta para el riego del sistema biliar [ 29,30 ]. Sin embargo, los catteres se pueden
desprender, en particular en pacientes de edad avanzada o confusas.

La colocacin de un stent dentro del conducto biliar sin realizar primero una
esfinterotoma parece permitir un drenaje adecuado y puede ser otra opcin para los
pacientes con coagulopatas [ 31 ].

Enfoques percutneas - colangiografa transheptica percutnea (PTC) pueden ser

considerados cuando la CPRE no est disponible, sin xito, o contraindicados. PTC
implica la insercin transheptica de una aguja en un conducto biliar, seguido de la
inyeccin de material de contraste para opacificar los conductos biliares. PTC permite
una serie de intervenciones teraputicas, incluyendo el drenaje de bilis infectada, la
extraccin de clculos en las vas biliares, dilatacin de estenosis biliares benignas, o
colocacin de un stent a travs de una estenosis maligna. (Ver "colangiografa
transheptica percutnea" ).

Otra alternativa a la CPRE para el drenaje biliar es la colocacin de un tubo de

colecistostoma percutnea en pacientes con una vescula intacta.

Ciruga - La ciruga de emergencia para la colangitis aguda ha sido reemplazado por

el drenaje biliar no operatorio. Una vez que se controla la colangitis aguda, los
pacientes con clculos ductales difciles pueden someterse a la exploracin quirrgica
del conducto biliar comn para la eliminacin de clculos. La ciruga electiva conlleva
una morbilidad y mortalidad muy baja en comparacin con la ciruga de emergencia. Si
es necesaria la ciruga emergente debido a un fallo de un procedimiento de drenaje no
quirrgico, coledocotoma con la colocacin de un gran calibre T tubo tiene una
mortalidad ms baja que la colecistectoma con exploracin del conducto biliar comn
[ 28 ]. (Ver "exploracin del conducto biliar comn" .)

Si no se realiza una colecistectoma, incluso despus de una esfinterotoma se ha

realizado, se asocia con altas tasas de recurrencia. (Ver "Manejo endoscpico de la
bilis clculos del conducto: Las tcnicas estndar y litotripsia mecnica", seccin sobre
'colecistectoma siguiente esfinterotoma' ).

Los pacientes que estn embarazadas - En general, las mujeres con colangitis
aguda que estn embarazadas se manejan de la misma manera como los pacientes
que no estn embarazadas, con antibiticos y CPRE. Sin embargo, las opciones de
antibiticos deberan tener en cuenta el potencial de toxicidad fetal ( tabla 1 ). Adems,
el blindaje fetal debe utilizarse durante ERCP y tiempo de fluoroscopia debe ser
minimizado. (Ver "Los clculos biliares en el embarazo", seccin 'Coledocolitiasis /
colangitis' ).
PRONSTICO - tasas de mortalidad reportada para la colangitis aguda son muy
variables, que va de 2 a 65 por ciento [ 3 ]. Los estudios de pacientes con colangitis
severa que fueron tratados en la dcada de 1970 encontraron tasas de mortalidad que
excedieron el 50 por ciento [ 32,33 ]. Con los avances en el tratamiento, la tasa de
mortalidad para la colangitis se ha reducido, con tasas de mortalidad en los estudios
ms recientes de 11 por ciento o menos [ 26,34-38 ]. Sin embargo, mientras que la
mejora de las tasas de mortalidad para los pacientes con colangitis agudas graves
siguen siendo altos (20 a 30 por ciento) [ 28,39 ].

La recurrencia PREVENCIN - Los pacientes que desarrollan la colangitis aguda

debido a clculos biliares estn en riesgo de recurrencia. Al igual que con otras
complicaciones de la enfermedad de clculos biliares, generalmente se recomienda la
colecistectoma. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda", en la seccin 'La
colecistectoma' y "El tratamiento de la colecistitis aguda litisica", seccin 'El
momento de la colecistectoma' ).

Si la obstruccin se debe a una estenosis benignas, como se ve siguientes lesiones de

la va biliar, el tratamiento endoscpico o reparacin quirrgica puede ser
requerida. (Ver "Manejo endoscpico de las complicaciones de la colecistectoma
laparoscpica", seccin 'El tratamiento endoscpico de estenosis' y "La reparacin de
lesiones de la va biliar comn" .)

Obstruccin recurrente es frecuente en los pacientes con estenosis malignas. La

administracin es por lo general con la colocacin del stent, aunque la terapia
especfica elegida depender de la esperanza de vida del paciente y la probabilidad de
oclusin del stent. (Ver "colocacin de stents endoscpicos para la obstruccin
maligna pancreaticobiliar" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La presentacin clsica de la colangitis aguda es la fiebre, dolor abdominal,

ictericia y (triada de Charcot), aunque slo el 50 al 75 por ciento de los pacientes
con colangitis aguda tiene las tres conclusiones. Confusin e hipotensin puede
ocurrir en pacientes con colangitis supurativa, la produccin de Reynolds
pentavalente, que se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Si se
desarrolla un shock sptico, insuficiencia multiorgnica puede ser visto. La
hipotensin puede ser el nico sntoma de presentacin en pacientes ancianos o
aquellos con glucocorticoides. (Ver 'Las manifestaciones clnicas' anteriormente).
colangitis aguda debe sospecha de si un paciente tiene una de las siguientes
(ver 'diagnstico' arriba):
Fiebre y / o escalofros
pruebas de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento de clulas
blancas de la sangre anormal, aumento de la protena C reactiva en suero, u
otros cambios sugestivos de inflamacin)
y una de las siguientes:
Jaundice
 bioqumica heptica anormal (fosfatasa alcalina elevada, gamma-glutamil
transpeptidasa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa)
El diagnstico se considera definitivo si, adems de cumplir con los criterios para
un diagnstico de sospecha, el paciente tambin tiene:
dilatacin biliar en imgenes
La evidencia de una etiologa en las imgenes (por ejemplo, una estenosis,
piedra, o stent).
El diagnstico diferencial de la fiebre y el dolor abdominal incluye:
fugas biliares (ver "Las complicaciones de la colecistectoma
laparoscpica", en la seccin 'biliar y fugas de conductos qusticos' )
diverticulitis aguda (ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de la
diverticulitis aguda en adultos", seccin en 'diagnstico' )
La colecistitis (ver "colecistitis aguda: Patognesis, caractersticas clnicas y
el diagnstico", en la seccin de 'diagnstico' )
La apendicitis (ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clnicas y
diagnstico diferencial" )
Pancreatitis (ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de la pancreatitis
aguda", seccin en 'diagnstico' )
El absceso heptico (ver "absceso pigeno heptico", en la seccin de
'diagnstico' )
quistes de coldoco infectados (ver "quistes biliares", en la seccin '' Las
manifestaciones clnicas )
colangitis pigena recurrente (ver "colangitis recurrente pigeno", en la
seccin de 'diagnstico' )
sndrome de Mirizzi (ver "sndrome de Mirizzi", en la seccin de
'diagnstico' )
La perforacin intestinal (ver "Descripcin de las complicaciones de la
enfermedad de lcera pptica", en la seccin de 'diagnstico' )
lbulo inferior derecho neumona / empiema (ver "Enfoque diagnstico de la
neumona adquirida en la comunidad en adultos" )
Gestin de la colangitis aguda incluye todos de los siguientes: el seguimiento y
el tratamiento de la sepsis, proporcionando cobertura antibitica, y el
establecimiento de un drenaje biliar. (Ver 'Gestin' ms arriba).
Los pacientes con colangitis aguda deben recibir terapia emprica con
antibiticos que cubren las bacterias del colon ( tabla 1 ). Una vez que los
resultados del hemocultivo estn disponibles, la terapia debe adaptarse. (Ver ''
Los antibiticos ms arriba).
Recomendamos la esfinterotoma endoscpica con la extraccin de clculos y /
o insercin de un stent para el establecimiento de un drenaje biliar en la colangitis
aguda en lugar de un tratamiento con antibiticos solos ( Grado 1B ). Los
clculos del conducto biliar comn se pueden eliminar con xito en el 90 a 95 por
ciento de los pacientes despus de la esfinterotoma. Si CPRE no es
tcnicamente factible o no logra establecer un drenaje biliar, drenaje biliar a
menudo se puede lograr mediante la colangiografa transheptica percutnea o
 descompresin quirrgica abierta. (Ver 'colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica' ms arriba).
Setenta a 80 por ciento de los pacientes con colangitis aguda responder al
tratamiento conservador con terapia antibitica. Los pacientes deben someterse a
un drenaje biliar tan pronto como sea posible, pero si responden a los antibiticos,
es razonable esperar a que se pueden hacer arreglos para realizar una CPRE en
la sala de endoscopia con una dotacin completa de personal con experiencia,
siempre y cuando el procedimiento se puede realizar dentro de 24 a 48 horas
[ 3,22,23 ]. Si se retrasa la CPRE y el paciente no ha mejorado durante las
primeras 24 horas con tratamiento conservador, se requiere la descompresin
biliar urgente. (Ver 'drenaje biliar' ms arriba).
descompresin biliar urgente tambin est indicado para pacientes con signos de
colangitis aguda supurativa, tales como:
Dolor abdominal persistente
La hipotensin pesar de la reanimacin adecuada
Fiebre superior a 39 C (102 F)
Confusin mental (un predictor de mal resultado)

Coledocolitiasis: Clinical manifestaciones, diagnstico y gestin

autores:
Mustafa A Arain, MD
Martin L Freeman, MD
Editor de la Seccin:
Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG
Editor secundario:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 13 Mar 2015.

INTRODUCCIN - Coledocolitiasis refiere a la presencia de clculos biliares dentro

del conducto biliar comn. De acuerdo con la Encuesta de Examen de Salud y
Nutricin Nacional (NHANES III), ms de 20 millones de estadounidenses se estima
que tienen la enfermedad de la vescula biliar (que se define como la presencia de
clculos biliares en la ecografa transabdominal o antecedentes de colecistectoma)
[ 1 ]. Entre las personas con la enfermedad de la vescula biliar, la incidencia y la
prevalencia exacta de coledocolitiasis no se conocen, pero se ha estimado que del 5 al
20 por ciento de los pacientes tienen coledocolitiasis en el momento de la
colecistectoma, con la incidencia aumenta con la edad [ 2-8 ].

En los pases occidentales, la mayora de los casos de coledocolitiasis son

secundarios al paso de los clculos biliares de la vescula biliar en el conducto biliar
comn. Coledocolitiasis primario (es decir, formacin de piedras dentro del conducto
biliar comn) es menos comn. Coledocolitiasis primaria ocurre tpicamente en el
entorno de estasis biliar (por ejemplo, los pacientes con fibrosis qustica), resultando
en una mayor propensin a la formacin de clculos intraductal. Los adultos mayores
con grandes conductos biliares y diverticular periampular tienen un riesgo elevado
para la formacin de clculos del conducto biliar primaria. Los pacientes con infeccin
recurrente o persistente que afectan el sistema biliar tambin estn en riesgo, un
fenmeno ms frecuente en poblaciones de Asia oriental. (Ver "colangitis pigena
recurrente" .)

Las causas de la coledocolitiasis primaria con frecuencia afectan el tracto biliar de

forma difusa, por lo que los pacientes pueden tener ambos clculos biliares
extrahepticas y intrahepticos. piedras intrahepticas pueden complicarse con
colangitis pigena recurrente.

En este tema se revisar las manifestaciones clnicas y el diagnstico de

coledocolitiasis. El tratamiento de la coledocolitiasis, as como la epidemiologa y la
gestin general de los pacientes con clculos biliares, se discuten por separado:

(Ver "Manejo endoscpico de la bilis clculos del conducto: Las tcnicas

estndar y litotripsia mecnica" .)
(Ver "Epidemiologa y factores de riesgo para los clculos biliares" .)
(Ver "Aproximacin al paciente con clculos biliares incidentales" .)
(Ver "colelitiasis no complicada en adultos" .)
(Ver "Seleccin de pacientes para el tratamiento no quirrgico de la enfermedad
de clculos biliares" ).
(Ver "terapia de disolucin para el tratamiento de clculos biliares" ).

Manifestaciones clnicas - Los pacientes con coledocolitiasis presente tpicamente

con dolor de tipo biliar y pruebas de laboratorio que revela un patrn colestsica de
anomalas en las pruebas del hgado (es decir, elevado bilirrubina y fosfatasa
alcalina). Los pacientes con coledocolitiasis no complicada son tpicamente afebril y
tienen un recuento sanguneo completo normal y los niveles de enzimas
pancreticas. Ocasionalmente, los pacientes son asintomticos. En tales pacientes, el
diagnstico se puede sospechar debido a los anlisis de sangre heptica anormal,
anormalidades observadas en los estudios de imagen obtenidos por razones no
relacionadas, o cuando una colangiografa intraoperatoria obtenida durante la
colecistectoma sugiere la presencia de una piedra conducto biliar
comn. (Vase "Aproximacin al paciente con bioqumicos y de funcin heptica
anormal pruebas", seccin 'Los patrones de anomalas en las pruebas de hgado' ).

Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis

aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda tpicamente tienen niveles elevados de la
enzima en suero de pncreas, y los pacientes con colangitis aguda son a menudo
febril con una leucocitosis. En raras ocasiones, los pacientes con obstruccin biliar de
larga data desarrollan cirrosis biliar secundaria. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' a
continuacin).
coledocolitiasis sin complicaciones

Los sntomas - La mayora de los pacientes con coledocolitiasis son sintomticos,

aunque algunos pacientes son asintomticos. Los sntomas asociados con
coledocolitiasis incluyen cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, nuseas y
vmitos. El dolor es a menudo ms prolongada que se ve con clico biliar tpico (que
tiene tpicamente un plazo de seis horas). (Ver "La enfermedad no complicada de
clculos biliares en adultos", en la seccin 'El clico biliar' ).

El dolor de coledocolitiasis se resuelve cuando la piedra o bien pasa de forma

espontnea o se elimina. Algunos pacientes han dolor intermitente debido a la
obstruccin transitoria del conducto biliar comn. obstruccin transitoria se produce
cuando hay retencin y flotante de piedras o residuos dentro del conducto biliar, un
fenmeno que se conoce como un efecto de "bola de vlvula".

El examen fsico - En el examen fsico, los pacientes con coledocolitiasis a menudo

tienen el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico. Los pacientes tambin
pueden aparecer ictericia. Signo de Courvoisier (una vescula biliar palpable en el
examen fsico) puede ser visto cuando la dilatacin de la vescula biliar se desarrolla
debido a una obstruccin del conducto biliar comn. Es ms a menudo se asocia con
biliar comn obstruccin del conducto maligno, pero se ha informado con
coledocolitiasis [ 9 ].

Las pruebas de laboratorio - alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato

aminotransferasa (AST) concentraciones son tpicamente elevadas temprano en el
curso de la obstruccin biliar. Ms tarde, las pruebas hepticas estn tpicamente
elevadas en un patrn colestsica, con aumentos en la bilirrubina srica, fosfatasa
alcalina, y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) superior a las elevaciones de la ALT
srica y AST. (Vase "Aproximacin al paciente con bioqumicos y de funcin heptica
anormal pruebas", seccin 'Los patrones de anomalas en las pruebas de hgado' ).

Los estudios han tratado de estimar el valor predictivo de pruebas de qumica hgado
para coledocolitiasis [ 8,10-12 ]:

Un metaanlisis de 22 estudios evalu el papel predictivo de mltiples hallazgos

del examen y las pruebas utilizadas en el diagnstico de coledocolitiasis,
incluyendo la bilirrubina srica y fosfatasa alcalina [ 10 ]. Una elevacin de la
bilirrubina srica tuvo una sensibilidad del 69 por ciento y una especificidad del 88
por ciento para el diagnstico de una piedra conducto biliar comn. Para
elevaciones de la fosfatasa alcalina en suero, los valores fueron de 57 y 86 por
ciento, respectivamente.
Un estudio de 1002 pacientes que se sometieron a la colecistectoma
laparoscpica por colelitiasis evaluaron cinco pruebas bioqumicas relacionadas
con el hgado para predecir coledocolitiasis: GGT en suero, fosfatasa alcalina,
bilirrubina total, ALT, AST y [ 11 ]. Las sensibilidades variaron de 64 por ciento
para AST a 84 por ciento para GGT, y las especificidades variaron de 68 por
ciento para ALT a 88 por ciento para la bilirrubina. GGT elevada en suero, la
 fosfatasa alcalina y bilirrubina niveles eran predictores independientes de una bilis
de piedra comn conducto en el anlisis multivariable (odds ratio de 3,2, 2,0, y
1,4, respectivamente).

Desde pruebas hepticas pueden ser elevados debido a una amplia variedad de
etiologas, el valor predictivo positivo de pruebas hepticas elevadas es pobre. Por
otro lado, el valor predictivo negativo de pruebas hepticas normales es alta. Por lo
tanto, las pruebas hepticas normales juegan un papel ms importante en la exclusin
de coledocolitiasis que las pruebas hepticas elevadas juegan en el diagnstico de
piedras.

La mejora de los anlisis de sangre hepticas combinadas con resolucin de los

sntomas sugiere que un paciente con coledocolitiasis ha pasado espontneamente el
clculo biliar.

Complicada coledocolitiasis - Las dos complicaciones principales asociados con

coledocolitiasis son pancreatitis y colangitis aguda. Adems de los hallazgos
asociados con coledocolitiasis sin complicaciones, los pacientes con pancreatitis biliar
presentan tpicamente con nuseas, vmitos, elevaciones de amilasa y lipasa sricas
(por definicin mayor que tres veces el lmite superior del normal), y / o hallazgos de
imagen indicativos de pancreatitis aguda . (Ver "manifestaciones clnicas y diagnstico
de la pancreatitis aguda" ).

Los pacientes con colangitis aguda a menudo se presentan con la triada de Charcot
(fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia) y leucocitosis. En los casos
graves, la bacteriemia y sepsis pueden conducir a hipotensin y alteracin del estado
mental (Pentada de Reynolds). (Ver "colangitis aguda", en la seccin 'Las
manifestaciones clnicas' ).

De larga data obstruccin biliar de diversas causas, incluyendo clculos del conducto
biliar comn, puede resultar en enfermedad del hgado que puede progresar a cirrosis,
un fenmeno que se conoce como cirrosis biliar secundaria [ 1,2 ]. Aunque es raro en
la fijacin de los clculos del conducto biliar, cirrosis biliar secundaria puede
eventualmente resultar en las mismas complicaciones relacionada con cirrosis que se
producen con otras etiologas. Alivio de la obstruccin biliar se ha demostrado que el
resultado en la regresin de la fibrosis heptica en pacientes con cirrosis biliar
secundaria en el entorno de la pancreatitis crnica y quistes de coldoco [ 3,4 ]. Es
probable, pero no se conoce, si los resultados de eliminacin de piedras en una
mejora similar en la enfermedad heptica en los pacientes con cirrosis biliar
secundaria coledocolitiasis inducida.

DIAGNSTICO - Los pacientes con sospecha de coledocolitiasis se diagnostican con

una combinacin de pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El primer estudio de
imagen obtenida es tpicamente una ecografa abdominal. Las pruebas adicionales
pueden incluir colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), la
ecografa endoscpica (EUS), y / o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE).
El objetivo de la evaluacin de diagnstico es para confirmar o excluir la presencia de
clculos del conducto biliar comn el uso de la modalidad de imagen rentable menos
invasivo, ms precisa, y la mayor parte [ 13 ]. El enfoque especfico se determina por
el nivel de sospecha clnica, la disponibilidad de modalidades de imagen, y los factores
del paciente (por ejemplo, contraindicaciones para una prueba en particular)
( algoritmo 1 ). (Ver 'enfoque de diagnstico' ms abajo).

Enfoque diagnstico - Los pacientes a menudo son sospechosos de tener

coledocolitiasis cuando se presentan con derecho dolor en el cuadrante superior con
enzimas hepticas elevadas en un patrn principalmente colesttica (elevacin
desproporcionada de la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, y
bilirrubina). En un paciente con sospecha de coledocolitiasis en base a la historia
clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio, empezamos por la obtencin de una
ecografa abdominal. Si no lo ha hecho, tambin obtenemos un recuento sanguneo
completo para buscar leucocitosis (lo que puede sugerir la colangitis aguda ha
desarrollado) y los niveles de enzimas pancreticas. (Ver 'ecografa abdominal' a
continuacin).

A continuacin, utilizamos los resultados de pruebas de laboratorio y ultrasonido

transabdominal para estratificar un paciente como de alto riesgo, de riesgo intermedio,
o de bajo riesgo de tener coledocolitiasis. El manejo posterior vara dependiendo del
nivel de riesgo del paciente ( algoritmo 1 ) (vase 'Evaluacin de riesgos' a
continuacin):

Los pacientes con alto riesgo de proceder con la CPRE con la eliminacin de
clculos, seguida de colecistectoma electiva.
Los pacientes en riesgo intermedio o bien se someten a EUS preoperatoria o
MRCP, o se procede a la colecistectoma laparoscpica con colangiografa
intraoperatoria o ultrasonografa. Si no se encuentra una piedra antes de la
ciruga, los pacientes deben proceder a la CPRE con la eliminacin de clculos,
seguida de colecistectoma electiva, a condicin de clculos biliares o lodos se ve
en las imgenes preoperatorias.
Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectoma
sin pruebas adicionales, a condicin de clculos biliares o lodos fueron vistos en
imgenes preoperatorias.

La evaluacin de riesgos - En una directriz 2010 , la American Society for

Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) propone el siguiente enfoque para estratificar a los
pacientes en funcin de su probabilidad de tener coledocolitiasis. Los pacientes se
estratificaron usando los siguientes predictores [ 14 ]:

predictores "muy fuerte"

La presencia de una piedra del conducto biliar comn en la ecografa
transabdominal
colangitis aguda clnica
A bilirrubina srica mayor que 4 mg / dl (68 micromol / L)
predictores "fuerte"
 A dilatada conducto biliar comn en la ecografa (ms de 6 mm en un
paciente con una vescula biliar in situ)
A bilirrubina srica de 1,8 a 4 mg / dl (31 a 68 micromol / L)
predictores "moderado"
heptica anormal prueba bioqumica distinta de la bilirrubina
La edad mayor de 55 aos
pancreatitis biliar Clnica

Usando los predictores anteriores, los pacientes se estratifican como:

Alto riesgo
Al menos un predictor muy fuerte y / o
Los dos predictores fuertes
riesgo Intermedio
Una fuerte predictor y / o
Al menos un predictor moderado
Bajo riesgo
No hay predictores

Los pacientes de alto riesgo - Los pacientes clasificados como de alto riesgo de
coledocolitiasis tienen una probabilidad estimada de tener un conducto biliar comn de
piedra> 50 por ciento [ 14 ]. En tales pacientes, el primer paso apropiado en el
tratamiento es ERCP con la eliminacin de cualquier clculos del conducto biliar
comn, seguido por la colecistectoma electiva. (Ver 'colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica' a continuacin y "gestin endoscpico de biliares clculos del
conducto: Las tcnicas estndar y litotripsia mecnica" .)

Los pacientes de riesgo intermedio - los pacientes de riesgo intermedio tienen un

estimado de 10 a 50 por ciento de probabilidad de tener una piedra conducto biliar
comn. Estos pacientes requieren una evaluacin para descartar coledocolitiasis, pero
el riesgo no es lo suficientemente alto como para justificar ir directamente a la CPRE
[ 14 ]. Las opciones menos invasivas para detectar coledocolitiasis incluyen USE y
CPRM. Decidir qu prueba debe realizarse primero depende de varios factores tales
como la facilidad de disponibilidad, coste, los factores relacionados con el paciente, y
la sospecha de una pequea piedra ( tabla 1 ). (Ver 'USE y CPRM' a continuacin).

Debido a que no es invasiva, la CPRM es a menudo la primera prueba realizada a

buscar piedras. Si es positivo, los pacientes deben ser sometidos a CPRE. En la
mayora de los casos, si la MRCP es negativo, el paciente puede continuar con la
colecistectoma electiva (proporcionadas clculos biliares o barro biliar se demostraron
en imgenes preoperatorias). Sin embargo, si la MRCP es negativa, pero la sospecha
de una piedra comn conducto biliar permanece moderada a alta (por ejemplo, en un
paciente cuyas pruebas de laboratorio no estn mejorando), EUS es un siguiente paso
apropiado. En muchos centros, el endoscopista realizar la USE puede realizar una
CPRE durante la misma sesin si no se encuentra una piedra.
Una alternativa a la imagen preoperatoria es proceder a la colecistectoma
laparoscpica con colangiografa intraoperatoria o ecografa, proporcionado un
cirujano que se experimenta con las tcnicas est disponible. Este enfoque se
examin en un ensayo aleatorizado con 100 pacientes con riesgo intermedio de tener
un clculos en el coldoco [ 15 ]. Los pacientes fueron asignados a proceder
directamente a la colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria o
para sus iniciales EUS seguido por CPRE si es positivo, y la posterior colecistectoma
laparoscpica. Los pacientes que procedieron directamente a la ciruga tena una
longitud media ms corta de la estancia de los que se sometieron EUS primero (5
frente a 8 das) y en general tenan menos EUSS, MRCPs, y la CPRE (25 frente a
71). No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la conversin a laparotoma,
el tiempo en la sala de operaciones, las complicaciones o la
muerte. (Ver 'colangiografa intraoperatoria' a continuacin y 'ecografa
intraoperatoria' a continuacin).

Los pacientes de bajo riesgo - los pacientes de bajo riesgo se estima que tienen un
<10 por ciento de probabilidad de tener un conducto biliar comn de piedra [ 14 ]. Si
los clculos biliares o lodos estn presentes dentro de la vescula biliar en la ecografa
transabdominal y el paciente es un buen candidato quirrgico, el paciente debe
proceder a la colecistectoma sin formacin de imgenes del conducto biliar comn
antes de la ciruga o durante la operacin. Las terapias alternativas, tales como la
disolucin del clculo biliar mdica, pueden ser considerados para pacientes que no
son candidatos para la ciruga. (Ver "terapia de disolucin para el tratamiento de
clculos biliares" ).

Si no hay evidencia de clculos biliares en las imgenes, se deben buscar

explicaciones alternativas para el dolor del paciente. (Ver "Evaluacin del adulto con
dolor abdominal" .)

Circunstancias especiales

Concomitante pancreatitis aguda - Si se debe proceder directamente a CPRE en

pacientes con pancreatitis aguda depende de si el paciente tambin tiene colangitis
aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda deben ser sometidos a
CPRE temprana [ 14 ]. Sin embargo, es menos claro si los pacientes con pancreatitis
aguda sin beneficio colangitis de CPRE temprana [ 16 ]. La evidencia actual apoya la
CPRE temprana en pacientes con pruebas en curso de la obstruccin biliar, pero ya no
es compatible con la CPRE temprana en pacientes con pancreatitis grave por s sola
[ 17 ].

En los pacientes con pancreatitis aguda pero la evidencia equvoca de clculos del
conducto biliar (por ejemplo, la mejora de las pruebas de enzimas del hgado y /
o mejora o resolucin del dolor), MRCP o EUS seguido por CPRE slo si la EUS /
MRCP revela una piedra conducto biliar comn es una atractiva opcin ya que puede
detectar clculos del conducto biliar comn, pero no est asociado con pancreatitis.
Las cuestiones relacionadas con la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda biliar se
discuten en otro lugar. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda", en la seccin
'colangiopancreatografa retrgrada endoscpica' ).

Colecistectoma previa - Coledocolitiasis veces se sospecha en un paciente que se

ha sometido previamente a colecistectoma. Coledocolitiasis puede ocurrir en esta
configuracin si un clculo biliar se escapa de la vescula biliar durante la
colecistectoma o si hay formacin de clculos de novo dentro del conducto biliar
comn. (Ver 'Introduccin' arriba y "La colecistectoma laparoscpica", en la seccin
'sndrome poscolecistectoma' ).

En estos pacientes, la ecografa abdominal es menos til porque una dilatada del
conducto biliar comn que se observa en la ecografa puede ser el resultado de una
piedra conducto biliar comn, o puede ser el resultado de la colecistectoma. Despus
de la colecistectoma, el conducto biliar comn puede dilatar a 10 mm. (Ver "La
ecografa del tracto hepatobiliar", seccin 'medidas normales en la ecografa' ).

Un enfoque para pacientes que han sido sometidos a una colecistectoma previa y que
se presentan con dolor de tipo biliar y de prueba hgado anomalas, pero en los que
hay incertidumbre en cuanto a la presencia de una piedra del conducto biliar, es
proceder con un MRCP o EUS para confirmar la presencia de una piedra. Si se
observa una piedra, de proceder a la CPRE para la eliminacin de los clculos es el
siguiente paso. Si una piedra est ausente, entonces el paciente puede tener esfnter
de Oddi, y el acercamiento a la posible CPRE debe ser modificado para incluir el
consentimiento informado especfico en relacin con un riesgo ms alto de la CPRE en
este entorno y el beneficio se redujo de esfinterotoma. Adems, las tcnicas CPRE
utilizados deben centrarse en la reduccin del riesgo, con el uso liberal de stents de
proteccin pancreticas [ 18 ] y la consideracin de rectal indometacina [ 19 ]. (Ver "El
tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin 'esfinterotoma
endoscpica' y "stents pancreticos profilcticos para prevenir la pancreatitis CPRE
inducida:? Cuando qu las utilizan", seccin 'disfuncin del esfnter de Oddi o un
pequeo conducto biliar' y "colangiopancreatografa retrgrada post-endoscpica
(CPRE) pancreatitis", seccin en 'frmacos anti-inflamatorios no esteroideos' ).

Caractersticas de la prueba de imagen - Varias tcnicas de imagen se pueden

utilizar para la evaluacin de pacientes con sospecha de coledocolitiasis, incluyendo:

transabdominal de ultrasonido
ERCP
EUS
MRCP
colangiografa intraoperatoria o ultrasonografa

Transabdominal de ultrasonido - El estudio de imagen inicial de eleccin en

pacientes con sospecha de clculos del conducto biliar comn es una ecografa
abdominal del cuadrante superior derecho. Ecografa abdominal puede evaluar por
colelitiasis, coledocolitiasis, y biliar comn dilatacin del conducto. Es fcilmente
disponible, no invasiva, permite la evaluacin de noche, y proporciona un medio de
bajo costo de evaluar el conducto biliar comn para las piedras. (Ver "La ecografa del
tracto hepatobiliar" .)

La sensibilidad de la ecografa transabdominal para coledocolitiasis oscila de 20 a 90

por ciento [ 14 ]. En un meta-anlisis de cinco estudios, la sensibilidad combinada del
ultrasonido para la deteccin de una piedra conducto biliar comn fue del 73 por
ciento, con una especificidad del 91 por ciento [ 20 ]. La ecografa transabdominal
tiene pobre sensibilidad para clculos en el conducto biliar comn distal debido a que
el conducto biliar comn distal es a menudo oscurecida por el gas intestinal en el
campo de formacin de imgenes [ 21-25 ]. De vez en cuando, una piedra conducto
biliar comn definida (una que proyecta una sombra) se pueden obtener imgenes por
ultrasonido transabdominal ( imagen 1 ).

Un conducto biliar comn dilatado en la ecografa transabdominal es sugestiva de,

pero no especfico para, coledocolitiasis [ 6,8,10 ]. Un punto de corte de 6 mm se
utiliza a menudo para clasificar un conducto como siendo dilatada [ 14 ]. Sin embargo,
utilizando un punto de corte de 6 mm puede perder piedras [ 26 ]. Un estudio de 870
pacientes sometidos a colecistectoma encontr que las piedras se detectaron a
menudo en pacientes cuyos conductos que han sido clasificados como "no dilatado"
utilizando la 6 mm de corte [ 27 ]. Adems, la probabilidad de una piedra en el
conducto biliar comn aument con el aumento de dimetro del conducto biliar comn:

0 a 4 mm: 3,9 por ciento

4,1 a 6 mm: 9,4 por ciento
6.1 a 8 mm: 28 por ciento
8.1 a 10 mm: 32 por ciento
> 10 mm: 50 por ciento

Por el contrario, debido a que el dimetro del conducto biliar comn aumenta con la
edad, los adultos mayores pueden tener un conducto normal con un dimetro que es>
6 mm. (Ver "La ecografa del tracto hepatobiliar", seccin 'medidas normales en la
ecografa' ).

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica - Tradicionalmente, ERCP

( imagen 2 se utiliz) tanto como un procedimiento de diagnstico y teraputica en
pacientes con sospecha de coledocolitiasis. La sensibilidad de la CPRE para
coledocolitiasis se estima a ser de 80 a 93 por ciento, con una especificidad del 99 al
100 por ciento [ 28,29 ]. Sin embargo, la CPRE es invasiva, requiere conocimientos
tcnicos, y se asocia con complicaciones tales como pancreatitis, hemorragia y
perforacin. Como resultado, la CPRE ahora se reserva para los pacientes que estn
en alto riesgo de tener una piedra del conducto biliar comn, sobre todo si hay
evidencia de si la colangitis, o que han tenido un clculo demostr en otras
modalidades de imagen. (Ver 'pacientes de alto riesgo' por encima y "La
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: Indicaciones, preparacin del
paciente y las complicaciones" .)
EUS y MRCP - EUS ( imagen 3 ) y MRCP ( cuadro 1 ) se han sustituido en gran
medida CPRE para el diagnstico de coledocolitiasis en pacientes con riesgo
intermedio para coledocolitiasis. EUS es menos invasiva que la CPRE, y CPRM es no
invasivo. Ambas pruebas son altamente sensibles y especficos para coledocolitiasis
[ 30 ]. Decidir qu prueba debe realizarse primero depende de varios factores tales
como la facilidad de disponibilidad, coste, los factores relacionados con el paciente, y
la sospecha de una pequea piedra ( tabla 1 ). (Ver 'de riesgo intermedio
pacientes' arriba y "colangiopancreatografa por resonancia magntica" y "La ecografa
endoscpica en pacientes con sospecha de coledocolitiasis" .)

EUS y MRCP para el diagnstico de coledocolitiasis han sido evaluadas utilizando

CPRE como patrn de referencia:

Un metaanlisis de 27 estudios con 2673 pacientes encontrado que EUS tuvo

una sensibilidad del 94 por ciento y una especificidad del 95 por ciento [ 31 ].
Una revisin de 13 estudios encontrado que MRCP tuvo una sensibilidad media
de 93 por ciento y una especificidad mediana de 94 por ciento [ 32 ].

Los estudios han comparado prospectivamente la precisin de la USE con CPRM en

el diagnstico de coledocolitiasis. Estos han sido revisados en dos revisiones
sistemticas, los cuales no mostraron diferencias significativas entre las dos
modalidades [ 33,34 ]. En un anlisis combinado de 301 pacientes de cinco ensayos
aleatorios que compararon EUS con CPRM, no hubo diferencia estadsticamente
significativa en la sensibilidad agregada (93 frente a 85 por ciento) o especificidad (96
frente a 93 por ciento).

CPRM es preferido por muchos pacientes, ya que no es invasiva. Sin embargo, la

sensibilidad de MRCP puede ser menor para las piedras pequeas (<6 mm, ( imagen
3 )) [ 35 ], y el barro biliar puede ser detectado por EUS, pero generalmente no por
MRCP. Como resultado, la USE se debe considerar en pacientes en los que la
sospecha de coledocolitiasis sigue siendo moderada a alta a pesar de la CPRM
negativo. (Ver 'de riesgo intermedio pacientes anteriormente).

Intraoperatoria colangiografa - intraoperatoria colangiografa tiene una sensibilidad

estimada del 59 al 100 por ciento para el diagnstico de coledocolitiasis, con una
especificidad del 93 al 100 por ciento [ 29,36,37 ]. Sin embargo, es altamente
dependiente del operador y no se realiza rutinariamente por muchos cirujanos [ 38 ].

En la era antes de la ciruga laparoscpica, los pacientes con enfermedad de clculos

biliares y sospecha de coledocolitiasis fueron sometidos a colecistectoma abierta
incluyendo colangiografa y palpacin del conducto biliar comn y / o exploracin
abierta del conducto biliar comn para diagnosticar y tratar coledocolitiasis. Como la
ciruga laparoscpica sustituye la ciruga abierta como el mtodo preferido para la
colecistectoma, la exploracin del conducto biliar comn para la eliminacin de
piedras intraductales se convirti tcnicamente ms difcil. (Ver "La colecistectoma
laparoscpica", la seccin responsable de la evaluacin de coledocolitiasis
" y "exploracin del conducto biliar comn", en la seccin 'colangiografa
intraoperatoria' ).

Con las mejoras en las tcnicas de colangiografa y el uso de colangiografa

fluoroscpica en lugar de esttica, la tasa de terminacin con xito y la precisin de
colangiografa intraoperatoria han mejorado con el tiempo [ 39 ]. En la prctica, el uso
de colangiografa intraoperatoria es altamente dependiente del operador y puede ser
tcnicamente inviable en pacientes con una vescula biliar severamente inflamada o
con un conducto cstico pequea o inflamada.

Los estudios de la colangiografa intraoperatoria durante la colecistectoma

laparoscpica han demostrado lo siguiente:

En una revisin de 13 estudios con 1980 pacientes sometidos a colecistectoma

laparoscpica, 9 por ciento tena coledocolitiasis [ 36 ]. La tasa de xito para la
realizacin tcnica de la colangiografa intraoperatoria vari de 88 a 100 por
ciento. Colangiografa intraoperatoria tuvo una sensibilidad del 68 al 100 por
ciento y una especificidad del 92 al 100 por ciento para el diagnstico de
coledocolitiasis.
En un estudio poblacional prospectivo ms reciente, la colangiografa
intraoperatoria se intent de forma rutinaria en pacientes sometidos a
colecistectoma 1171 [ 37 ]. La colecistectoma laparoscpica se llev a cabo en
el 79 por ciento. Colangiografa intraoperatoria tuvo xito en 95 por ciento, y
coledocolitiasis fue identificado en 134 pacientes (11 por ciento). La sensibilidad y
especificidad de la colangiografa intraoperatoria fueron 97 y 99 por ciento,
respectivamente.

Hay un continuo debate sobre el uso rutinario de la colangiografa intraoperatoria en

todos los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica versus uso selectivo de
los pacientes con mayor riesgo de clculos intraductales, y las prcticas varan
ampliamente entre los cirujanos. Los defensores de la colangiografa intraoperatoria
rutinaria argumentan que permite la delineacin de la anatoma biliar, reduce e
identifica lesiones de la va biliar, e identifica coledocolitiasis asintomtica. Los
opositores argumentan que la colangiografa intraoperatoria se suma a la duracin del
procedimiento y los gastos. Adems, sostienen que asintomticos clculos del
conducto biliar comn pueden pasar de forma espontnea y / o tener un bajo potencial
de complicaciones que causan, de manera que su identificacin puede conducir a la
exploracin innecesaria conducto biliar comn y / o conversin a ciruga abierta [ 40-
50 ].

Un estudio de 2008 examin la frecuencia con la que los cirujanos emplean

colangiografa intraoperatoria. En la encuesta de 1417 los cirujanos, el 27 por ciento se
define a s mismos como usuarios colangiografa intraoperatoria de rutina [ 38 ]. Entre
los usuarios de rutina, el 91 por ciento report el uso de colangiografa intraoperatoria
en ms del 75 por ciento de las colecistectomas laparoscpicas. Cirujanos
acadmicos eran menos a menudo los usuarios de rutina en comparacin con los
cirujanos no acadmicas (15 frente a 30 por ciento).
Intraoperatoria ecografa - Otro enfoque intraoperatoria para detectar
coledocolitiasis es la ecografa intraoperatoria. Durante la laparoscopia, una sonda de
ultrasonido se inserta en la cavidad peritoneal a travs de una 10-mm trocar y se
utiliza para escanear los conductos biliares. La sensibilidad y especificidad informado
son ms del 90 por ciento, y se ha sugerido que el uso rutinario de la ecografa
intraoperatoria seguido de colangiografa intraoperatoria selectiva conduce al
diagnstico preciso de coledocolitiasis, al tiempo que reduce la necesidad de
colangiografa intraoperatoria [ 51 ].

El uso del ultrasonido intraoperatorio tambin puede disminuir la tasa de lesin del
conducto biliar [ 52 ]. En comparacin con colangiografa intraoperatoria, la ecografa
intraoperatoria no requiere entrada en el conducto biliar. Sin embargo, se asocia con
una curva de aprendizaje ms larga y actualmente no est tan ampliamente disponible
[ 36 ]. La decisin con respecto a la colangiografa intraoperatoria o la ecografa
intraoperatoria depende de la seleccin del paciente y la experiencia del cirujano y la
comodidad con las tcnicas.

Otras modalidades de imagen - tomografa abdominal computarizada (CT) y

colangiopancreatografa percutnea son mtodos alternativos para el diagnstico de
coledocolitiasis. TC abdominal sin contraste no es sensible ni especfico para
coledocolitiasis. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad pueden mejorarse con
el uso de medios de contraste por va intravenosa en combinacin con un protocolo de
colangiografa helicoidal, pasando de 65 a 93 por ciento, y del 84 al 100 por ciento,
respectivamente [ 53-58 ]. Si una piedra del conducto biliar comn se visualiza
claramente en la TC ( imagen 4 ), el hallazgo es altamente especfico. (Ver "La
tomografa computarizada del tracto hepatobiliar" .)

Colangiografa transheptica percutnea se realiza tpicamente en pacientes que no

son candidatos para la CPRE, que han fracasado CPRE, que han alterado
quirrgicamente la anatoma endoscpica impedir el acceso a la va biliar, o que tienen
piedras intraheptica. Debido a su naturaleza invasiva, por lo general se debe
considerar un procedimiento teraputico, en lugar de un
diagnstico. (Ver "colangiografa transheptica percutnea" ).

Diagnstico diferencial - Los pacientes con enfermedad no complicada de clculos

biliares, colecistitis aguda, disfuncin del esfnter de Oddi, o trastorno de la vescula
biliar funcional puede todos los presentes con clico biliar, y los pacientes con
enfermedad heptica, trastornos hematolgicos, o la obstruccin biliar por cualquier
causa puede presentarse con ictericia ( tabla 2 ). Coledocolitiasis normalmente se
puede diferenciar de estas otras entidades basadas en el historial del paciente,
pruebas de laboratorio y de imagen abdominal.

Los pacientes con coledocolitiasis suelen presentarse de forma aguda con episodios
prolongados de dolor. Por otro lado, los episodios de dolor en pacientes con
enfermedad no complicada de clculos biliares, disfuncin del esfnter de Oddi, o
trastorno de la vescula biliar funcional tpicamente duran menos de seis horas y a
menudo se producen de forma intermitente. Adems, los pacientes con enfermedad de
clculos biliares sin complicaciones o trastorno de la vescula biliar funcional deben
tener pruebas de laboratorio normales y de formacin de imgenes (aunque los
pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi pueden tener bilis dilatacin conducto y
elevaciones de la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, y fosfatasa
alcalina que normalizan entre los ataques) . La ecografa endoscpica o
colangiopancreatografa por resonancia magntica pueden ser obligados a diferenciar
entre disfuncin del esfnter de Oddi y coledocolitiasis. (Ver "enfermedad no
complicada de clculos biliares en adultos" y "Las manifestaciones clnicas y
diagnstico de la disfuncin del esfnter de Oddi" y "trastorno de la vescula biliar
funcional en adultos" ).

Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda
pueden tener episodios prolongados de dolor que comienzan repentinamente. Sin
embargo, los pacientes con colecistitis aguda no debera tener un bilirrubina o
fosfatasa alcalina significativamente elevado a menos que haya un proceso secundario
que causa colestasis. Adems, imagen abdominal en la colecistitis aguda tpicamente
revela un conducto biliar comn normal de, engrosamiento de la pared de la vescula
biliar, y el signo de una ecogrfico Murphy. (Ver "colecistitis aguda: Patognesis,
caractersticas clnicas y el diagnstico" .)

Existen numerosas causas de ictericia, adems de coledocolitiasis ( tabla

2 ). Coledocolitiasis se diferencia de estas otras condiciones por la presencia de dolor
de tipo biliar y, a veces por un conducto biliar comn dilatado en imagen
abdominal. (Ver "Enfoque diagnstico de los adultos con ictericia o hiperbilirrubinemia
asintomtica", seccin 'Las causas de la hiperbilirrubinemia' ).

GESTIN - El pilar de la gestin de coledocolitiasis es la eliminacin de la piedra

comn conducto biliar ya sea por va endoscpica o quirrgicamente. Tambin es
importante identificar y tratar las complicaciones de coledocolitiasis, tales como la
pancreatitis aguda y colangitis aguda. (Vase "Gestin de la pancreatitis
aguda" y "colangitis aguda", seccin sobre 'Gestin' ).

El enfoque de la eliminacin de los clculos depende de cundo se descubri la

piedra. Si se detecta la piedra antes o despus de la colecistectoma, la piedra debe
ser eliminado con la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE). (Ver "Manejo endoscpico de la bilis clculos del conducto: Las tcnicas
estndar y litotripsia mecnica" .)

La eleccin del tratamiento para los pacientes con coledocolitiasis encontrado durante
la ciruga incluye CPRE intraoperatoria, la exploracin intraoperatoria conducto biliar
comn (laparoscpica o abierta), y CPRE postoperatoria. En nuestro centro, la CPRE
intraoperatoria se realiza si se obtuvo el consentimiento antes de la operacin. De lo
contrario, la CPRE se realiza en un momento posterior en el mismo ingreso, como es
la norma en la mayora de entornos de prctica. (Ver 'colangiografa
intraoperatoria' arriba y 'ecografa intraoperatoria' ms arriba).

Exploracin del conducto biliar comn intraoperatoria se realiza selectivamente,

basndose en las preferencias del cirujano y la experiencia local. Exploracin del
conducto biliar comn abierto es ms disponible que la exploracin del conducto biliar
comn laparoscpica, pero se asocia con significativamente ms complicaciones
[ 59 ]. En centros seleccionados, exploracin del conducto biliar comn laparoscpica
y eliminacin de los clculos se lleva a cabo de forma rutinaria. Hay relativamente
pocas indicaciones para la exploracin del conducto biliar comn abierto, pero la
colecistectoma en pacientes con anatoma quirrgicamente alterado (por ejemplo,
Roux-en-Y bypass gstrico) puede ser un ejemplo de un ajuste adecuado. (Ver "La
exploracin del conducto biliar comn" y "La colecistectoma abierta", en la seccin de
'exploracin del conducto biliar comn' .)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para el paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del
paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y
que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener
sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all
de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado
y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra
clave (s) de inters.)

Ms all de los temas Conceptos bsicos (vase "La educacin del paciente:
CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) (aparte de las
bsicas)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Coledocolitiasis refiere a la presencia de clculos biliares dentro del conducto

biliar comn. Se ha estimado que del 5 al 20 por ciento de los pacientes con
clculos biliares tendr coledocolitiasis en el momento de la colecistectoma, con
la incidencia aumenta con la edad. (Ver 'Introduccin' ms arriba).
La mayora de los pacientes con coledocolitiasis son sintomticos, aunque
algunos pacientes son asintomticos. Los sntomas asociados con
coledocolitiasis incluyen cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, nuseas
y vmitos. El dolor es a menudo ms prolongada que se ve con clico biliar tpico
(que tiene tpicamente un plazo de seis horas). (Ver 'sntomas' ms arriba).
En el examen fsico, los pacientes con coledocolitiasis a menudo tienen el
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico. Los pacientes tambin pueden
aparecer ictericia. (Ver 'El examen fsico' ms arriba).
aminotransferasa en suero de alanina (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
son tpicamente elevadas temprano en el curso de la obstruccin biliar. Ms
tarde, las pruebas hepticas estn tpicamente elevadas en un patrn colestsica,
con elevaciones de la bilirrubina srica, fosfatasa alcalina, y gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) siendo ms pronunciado que los de ALT y AST. (Ver 'Las
pruebas de laboratorio' anteriormente).
Las complicaciones de la coledocolitiasis incluyen pancreatitis aguda y colangitis
aguda. Los pacientes con pancreatitis aguda tpicamente tienen niveles elevados
de la enzima en suero de pncreas, y los pacientes con colangitis aguda son a
menudo febril con una leucocitosis. (Ver 'coledocolitiasis Complicated' ms
arriba).
pacientes con sospecha de coledocolitiasis son diagnosticados con una
combinacin de pruebas de laboratorio y los estudios de imagen. El primer
estudio de imagen obtenida es tpicamente una ecografa abdominal. Los
resultados de las pruebas de laboratorio y ultrasonido transabdominal se utilizan
entonces para estratificar un paciente como de alto riesgo, de riesgo intermedio, o
de bajo riesgo de tener coledocolitiasis ( algoritmo 1 ) (Ver 'diagnstico' arriba
y 'evaluacin del riesgo' anteriormente).
Los pacientes con alto riesgo de tener clculos del conducto biliar comn y
con vescula biliar intacta generalmente procede a colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) con la eliminacin de clculos, seguido de
colecistectoma electiva, o se somete a una colecistectoma con
colangiografa intraoperatoria, seguido de CPRE intraoperatoria o
postoperatoria; cuando est disponible, la exploracin del conducto comn
laparoscpica se puede realizar. CPRE previa a la colecistectoma con la
colecistectoma pospuesto es apropiada en pacientes con colangitis aguda,
en aquellos con pruebas en curso de la obstruccin biliar y pancreatitis
aguda y en pacientes que son malos candidatos quirrgicos.
Los pacientes con riesgo intermedio o bien ser objeto ecografa
endoscpica preoperatoria o colangiopancreatografa por resonancia
magntica, o se procede a la colecistectoma laparoscpica con
colangiografa intraoperatoria o ecografa. Opciones de gestin posteriores
son como anteriormente.
Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la
colecistectoma sin pruebas adicionales, proporcionados clculos biliares o
lodos fueron vistos en las imgenes preoperatorias.