5) Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

Sistem Jaminan Social Nasional (SJSN) adalah tata cara penyelenggaraan program
jaminan social oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan dan BPJS
ketenagakerjaan9

Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Dengan demikian jaminan kesehatan Nasional (JKN) yang di kembangkan di Indonesia

merupakan bagian dari system jaminan social Nasional (SJSN). system jaminan social Nasional
ini diselenggarakan melalui system asuransi kesehatan social yang bersifat wajib berdasarkan
Undang-Undang No. 40 tahun 2004 tentang system jaminan social nasional. tujuan program ini
adalah supaya semua penduduk Indonesia terlindungi dalam system asuransi. sehingga mereka
dapat memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak.9.10

badan penyelenggara jaminan social (BPJS) adalah badan hukum public yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan social yang mulai dilaksanakan sejak tanggal 1
januari 2014. BPJS terdiri dari BPJS kesehatan dan BPJS ketanakerjaan. BPJS dibentuk untuk
melaksanakan jaminan kesehatan. jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iuranya dibayar oleh pemerintah. semua penduduk Indonesia wajib
menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS termasuk orang asing yang telah
bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. berbagai hal yang
terkait dengan BPJS, mulai dari ketentuan umum, pembentukan dan ruang lingkup, status dan
kedudukan, fungsi, tugas, wewenang, hak dan kewajiban, pendaftaran peserta dan pembayaran
iuran, hingga struktur organisasi BPJS diatur dalam undang-undang republic Indonesia nomor
24 tahun 2011 tentang badan penyelenggara jaminan sosial.10

a) Dasar hokum
Undang-undang republic Indonesia nomor 40 tahun 2004 tentang system
jaminan social nasional (lembaran Negara republic Indonesia tahun 2004
nomor 150, tambahan lembaran Negara republic Indonesia nomor 4456).
undang-undang republic Indonesia nomer 14 tahun 2008 tentang
keterbukaan informasi public (lembaran Negara republic Indonesia tahun
2004 nomor 61, tambahan lembaran Negara republic Indonesia nomor 4846)
undang-undang republic Indonesia nomor 24 tahun 2011 tentang badan
penyelenggara jaminan social (lembaran Negara republic Indonesia tahun
2011 nomor 116, tambahan lembaran Negara republic Indonesia nomor
 5256);4. peraturan pemerintah nomor 85 tahun 2013 tentang tata cara
hubungan antar lembaga badan penyelenggara jaminan social ( lembaga
Negara republic Indonesia tahun 2013 nomor 230 tambahan lembaga Negara
nomor 5473).
peraturan pemerintah nomor 87 tahun 2013 tentang pengelolaan aset
jaminan social kesehatan (lembaran Negara republik Indonesia tahun 2013
nomor 239 tambahan lembaran Negara nomor 5482)
peraturan pemerintah nomor 88 tahun 2013 tentang tata cara pengenaan
sanksi administratif bagi angota dewan pengawas dan anggota direksi badan
penyelenggara jaminan social (lembaran Negara republic Indonesia tahun
2013 nomor 240 tambahan lembaran Negara nomor 5483)
peraturan dewan pengawas BPJS kesehatan nomor per 01/dewas.BPJS-
kesehatan/2014 tentang tata cara pelaksanaan fungsi, tugas dan wewenang
dewan pengawas BPJS kesehatan.
peraturan dewan pengawas BPJS kesehatan nomor per 02/dewas. BPJS-
kesehatan/2014 tentang organ pendukung dewan pengawas BPJS kesehatan
peraturan dewan pengawas BPJS kesehatan nomor per 03/dewas. BPJS-
kesehatan/2014 tentang piagam komite audit BPJS kesehatan
peraturan dewan pengawas BPJS kesehatan nomor per 04/dewas.BPJS-
kesehatan/2014 tentang piagam komite audit BPJS kesehatan
peraturan direksi BPJS kesehatan nomor 15 tahun 2014 tentang struktur
organisasi BPJS kesehatan tahun 2014.
peraturan direksi BPJS kesehatan nomor 0121 tahun 2014 tentang pedoman
internal dan rencana pengembangan manajemen aktuaria BPJS kesehatan.
keputusan direksi BPJS kesehatan nomor 63 tahun 2014 tentang pembagian
tugas dan wewenang anggota direksi.8,9,10

7) Asuransi Komersial

Asuransi komersial merupakan jenis asuransi yang diikuti dengan membayar premi
secara sukarela, dalam arti asuransi jenis ini tidak mewajibkan pesertanya untuk membayar
premi. Peserta juga dapat memilih kapan mereka mau mengikuti jenis asuransi ini, dan juga
mereka dapat memilih jenis program yang di tawarkan oleh asuransi komersial.

Asuransi komersial merupakan suatu lembaga ataupun perusahaan yang bertujuan

untuk menghasilkan keutungan.

a) Sistem Oembayaran Asuransi :

 Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/Free for service

Tarif diskon

b) Jasa per pelayanan (JPP) :

Biaya di tetapkan setelah pelayanan diberikan

Fasilitas Kesehatan Menetapkan tarif pelayanan.

Cara pembayaran tradisional.

Sumber dana dari perorangan

c) Sumber dana JPP bisa didapatkan dari :

Pasien ataupun keluarga pasien

Majikan ataupun perusahaan tempat pasien berkerja

Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV )

d) Beberapa metode pembayaran yang dilakukan oleh asuransi sesuai dengan perjanjian
dengan peserta :

Deductible

Jumlah pengeluaran yang tercakup harus diajukan & dibayarkan oleh pemegang asuransi
sebelum manfaat bisa diperoleh (biasanya memakai nominal Rupiah ).

Tujuan : Membatasi penggatian pengeluaran2 kecil yang dapat ditanggung sendiri sehingga
premi bisa ditekan lebih rendah

Coinsurance

Perjanjian antara perusahaan asurnsi dengan pemegang asuransi untung menanggung

persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar (biasanya berupa
presentase)

Co payment

Perjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk pelayanan

tertentu

Contoh : Muangthai per kasus membayar 30 bath

 Cost sharing (pembagian biaya)

Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui deductible
dan co insurance sebagai pengeluaran asuransi kesehatan mereka

Pembayaran juga dapat dilakukan oleh pasien secara perkasus yang dialami oleh pasien seperti
melahirkan dengan menggunakan seksio caessaria, pembedahan usus buntu, ataupun sunat
(khitan).

e) Pengelolaan klaim di pelayanan kesehatan

Transaksi yang sudah di entry oleh petugas rumah sakit harus di verivikasi setiap hari

yang diketahui bersama petugas asuransi dan petugas rumah sakit di bagian

administrasi.

Verivikasi :

- Kesehatan data atau yang dimasukkan dengan bukti pendukung

- Kesesuaian data yang dimasukkan dengan tarif dasar pelayanan

Kesehatan

- Kesesuaian antara diagnose dan permintaan pelayanan

- Kesesuaian antara catatan medis

- Kesesuaian permintaan pelayanan dengan diagnose serta indikasi medis dengan

kewajaran pemeriksaan penunjang

Jika ada yang tidak sesuai :

- Buat catatan ketidaksesuaian

- Lapor ke atasan

- komfirmasi dengan pihak penyedia asuransi dan membuat solusi bersama

f) Cara pasien melakukan klaim :

Surat pengantar tagihan

- Tanda tangan yang berhak mengajukan klaim

 - Rekapitulasi tagihan

Dokumen penunjang klaim seperti : tanda pengenal dan surat polis asuransi.10
 BAB III

KESIMPULAN

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang
kesehatan, menempati bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena
setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap
kesehatannya, dan negara bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi
penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Asuransi sosial beryujuan
untuk menjamin akses semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan tanpa
memperdulikan status ekonomi atau usianya. prinsip itulah yang disebut sebagai keadilan sosial
(social equity social justice) yang menjadi falsafah hidup semua orang di dunia. Asuransi sosial
memiliki fungsi redistribusi hak dan kewajiban antara berbagai kelompok masyarakat : kaya-
miskin, sehat-sakit, muda-tua, resiko rendah-resiko tinggi, sebagai wujud hakikat peradaban
manusia. Oleh karenany, tidak ada satu negarapun di dunia baik negara liberal seperti Amerika
Serikat, maupun negara yang lebih dekat ke sosialis, yang tidak memiliki sistem asuransi sosial
atau jaminan langsung negara.

Program jaminan sosial sebenarnya juga sudah dikenal di Indonesia sejak lama.
Pemerintah Hindia Belanda sejak tahun 1936 telah memberikan jaminan kesehatan kepada
seluruh pegawai pemerintahan Hindia Belanda. Sistem ini terus berlangsung ketika Indonesia
merdeka pada tahun 1945. Baru pada tahun 1968, pemerintah mengubah penyelenggaraan
jaminan kesehatan bagi pegawai negeri dan menerima pensiun bagi berdasarkan Surat
Keputusan Presiden No 230/1968, yang dikenal sebagai program Akses. Demikian juga dalam
penyelanggaran program jaminan pensiun hari tua, pemerintah kemudian mendirikan PT
Taspen (bagi Pegawai Negeri) dan PT Asabri (bagi Anggota TNI/Kepolisian), sedangkan untuk
tenaga kerja swasta, pemerintah mendirikan PT Jamsostek, adapun badan penyelenggara
program Jaminan Sosial dalam UU No. 40/2004 adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
yang sudah ada (PT Jamsostek, PT Akses, PT Taspen, dan PT Asabri) dengan tidak menutup
kemungkinan pembentukan badan penyelenggara lain, yang dibentuk dengan UU (Pasal 5, Ayat
1 ). Hal ini diperlukan untuk dapat menjamin kelangsungan hidup program.

Dalam UU No. 40/2004, jenis program jaminan sosial yang diselenggaran meliputi :

1. Jaminan kesehatan;

2. Jaminan kecelakaan kerja;

3. Jaminan hari tua;

4. Jaminan pensiun

5. Jaminan kematian.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian kesehatan Republic Indonesia. buku pegangan sosialisasi: jaminan

kesehatan nasional (JKN) dalam system jaminan social nasional. Jakarta: kementrian
kesehhatan RI, 2013.
2. Undang-undang Republik Indonesia no 40 tahun 2004 tentang jaminan social nasional.
3. kementrian kesehatan republic Indonesia. buku saku FAQ (Frequently Asked Question):
BPJS kesehatan. Jakarta kementrian kesehatan RI; 2013.
4. Jacobs, P. 1997. The Economics of Health Care. Gaithersburg. MD: Aspen Publisher,Inc.
5. Murti, B. 2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan.Yogyakarta: Kanisius.
6. Program Jaminan Pelayanan Kesehatan,
www.jamsostek.co.id/content/i.php?mid=3&id=16
7. Program Jaminan Pelayanan Kesehatan,
www.jamsostek.co.id/content/i.php?mid=3&id=16
8. Kebijakan kemenkes Mengenai Jamkesda dan Jampersal
http://www.depkeu.go.id/ind/other/bakohumaskemenkes/kebijakanJamkesmas_Jampe
rsal2011.ppt
9. Tabrany H. Badan penyelenggara jaminan kesehatan nasional: sebuah policy paper
dalam analisis kesesuaian tujuan dan struktur BPJS. Jakarta;2009.
10. Depkes RI. Pembinaan Bpel JPKM: Kumpulan Materi. Depkes RI, Jakarta,1995.