Protocolo

de actuacin de la
LUMBALGIA en el
rea de Salud de vila
GERENCIA INTEGRADA DEL
REA DE SALUD DE VILA
2
EQUIPO DE TRABAJO
Corteguera Coro, Montserrat
Mdico especialista en Reumatologa del Complejo Asistencial de vila
Del Pino Hernndez, Begoa
Jefe de Seccin de Med. Familiar y Rehabilitacin del Complejo Asistencial de vila
Gil Pastor, Javier J.
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinador del C. S. vila Sureste. rea de Salud de vila
Gmez Snchez, Sonia
Supervisora de Fisioterapia del Complejo Asistencial de vila
Lpez Njera, Elena
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Consulta de Aparato Locomotor. Complejo Asistencial de vila
Muoz lvarez, Daniel
Director Mdico y de Continuidad Asistencial del Complejo Asistencial de vila
Navarro Rodrguez, Carlos
Jefe de Seccin de Urgencias del Complejo Asistencial de vila
Rebollo Rueda, Soledad
Mdico especialista en Med. Familiar y Rehabilitacin del Comp. Asistencial de vila
Snchez Lpez, Jos Sergio
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
C. S. vila Rural. rea de Salud de vila
Torres Martn, Carmen
Mdico especialista en Reumatologa del Complejo Asistencial de vila
Valverde Garca, Jos Antonio
Jefe de Servicio de C. O. y Traumatologa del Complejo Asistencial de vila
Velasco Domnguez, Ramn
Jefe de Seccin de Medicina Interna del Complejo Asistencial de vila

3
4
NDICE
1. JUSTIFICACIN, PREVALENCIA Y PRONSTICO ..................................... 7
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 8
3. POBLACIN DIANA Y CRITERIOS DE INCLUSIN ................................ 8
4. ACTUACIONES. CONSULTA DE PRIMARIA .................................................. 9
A - Historia clnica ............................................................................................................... 9
B - Signos de alarma .......................................................................................................... 10
C - Criterios de peticin de Rx ................................................................................... 11
D - Lectura bsica de la Rx de columna lumbar ................................................ 11
E - Clasificacin de lumbalgia ....................................................................................... 12
F - Tratamiento farmacolgico ..................................................................................... 12
G - Algoritmo ampliado. Orientacin diagnstica ............................................. 13
H - Criterios de derivacin urgente/preferente a especializada ............... 13
I - Diagnstico diferencial segn etiologa especfica .................................... 14
5. LUMBALGIA EN ATENCIN ESPECIALIZADA ............................................ 14
A - Valoracin en consulta .............................................................................................. 14
B - Valoracin pruebas complementarias .............................................................. 14
C - Diagnstico diferencial .............................................................................................. 14
D - Valoracin quirrgica .................................................................................................. 15
E - Criterios de derivacin a Unidad del Dolor ................................................ 15
6. ANEXOS .................................................................................................................................. 16
1 - Tipos de dolor ............................................................................................................... 17
2 - Exploracin fsica .......................................................................................................... 18
3 - Signos de alarma .......................................................................................................... 20
4 - Lectura bsica de Rx de columna lumbar ..................................................... 22
5 - Tratamiento farmacolgico ..................................................................................... 23
6 - Diagnstico diferencial segn etiologa especfica .................................... 27
7 - Criterios de derivacin a especializada ........................................................... 29
8 - Algoritmo ampliado. Orientacin diagnstica ............................................. 32
9 - Criterios de peticin de RMN............................................................................... 34
10 - Patologa degenerativa lumbar.............................................................................. 35
11 - Medidas higinico-posturales................................................................................. 40
BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................. 42
 Protocolo
de actuacin de la
LUMBALGIA en el
rea de Salud de vila

6
1. JUSTIFICACIN PREVALENCIA
Y PRONSTICO
Se define lumbalgia como el dolor o malestar localizado entre el borde inferior
de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona gltea, con o sin irradiacin
a una o ambas piernas.
La lumbalgia es una de las causas ms frecuentes de consulta en Atencin
Primaria y de las que consumen ms recursos. Se estima que entre un 60-80%
de la poblacin sufrirn en algn momento dolor lumbar y de ellos un 50% ms
de un episodio de dolor.
La lumbalgia es la 2 causa ms frecuente de baja laboral y la causa ms fre-
cuente de incapacidad temporal. Cuanto ms largo es el periodo de baja labo-
ral mayor es la probabilidad de no reincorporacin al trabajo.
Sin embargo, solo un 1-2% de los pacientes con lumbalgia presenta una pato-
loga grave; un 10-15% son de causa especfica y hasta un 80 % son de causa
inespecfica. El que el 80% de las lumbalgias sean de causa inespecfica implica
una subjetividad a la hora de interpretar clnica y pruebas diagnsticas.
Esta gran variabilidad clnica, junto con la falta de estudios que demuestren la
validez de las muchas tcnicas diagnsticas y teraputicas, hace que se utilicen
de forma habitual procedimientos de eficacia dudosa. Hay muchas guas clnicas
sobre la lumbalgia con diferentes criterios, de difcil valoracin.
Cada vez hay una mayor demanda de la poblacin de recursos y expectativas
de mejoras de la sintomatologa, lo que genera un elevado coste econmico.
Se ha visto que el grado de proteccin social influye en los tiempos de dis-
capacidad ms que el dao biolgico o mdico. Existen grandes diferencias
en periodos de discapacidad temporal en diferentes pases con los mismos
diagnsticos mdicos.

7
 2. OBJETIVOS
Mejorar la atencin a los pacientes con lumbalgia.
Coordinacin entre Atencin Primaria y Especializada (Reumatologa,
Rehabilitacin,Traumatologa, Medicina Interna, Urgencias) para lograr
una atencin integral, continuada y multidisciplinar.
Mejorar el acceso del paciente a los recursos disponibles. Derivacin
temprana de los casos que presenten signos de alarma y adecuar
la demanda a los recursos disponibles dentro del hospital para un
mejor control de las listas de espera.
Mejorar el tratamiento en fase aguda con el objetivo de disminuir el
tiempo de evolucin.
Educacin de la poblacin para que forme parte activa de su propia
recuperacin.
Disminuir el nmero de bajas laborales, la duracin de las mismas
y el nmero de incapacidades.

3. POBLACIN DIANA Y
CRITERIOS DE INCLUSIN
Paciente mayor de 14 aos que acude a una consulta de Atencin
Primaria por dolor en la zona lumbar y/o dolor radicular en uno o
ambos miembros inferiores.

8
4. ACTUACIONES
CONSULTA DE PRIMARIA
A. HISTORIA CLNICA
1. Anamnesis:
Antecedentes personales.
Caractersticas del dolor:
I - Inicio
L - Localizacin
I - Intensidad
C - Caractersticas
I - Irradiacin
T - Temporalidad, frecuencia, duracin
A - Agravantes: Factores que lo precipitan y que lo alivian
S - Sntomas asociados: discapacidad, impacto emocional
Tipos de dolor (ANEXO 1)

2. Exploracin fsica (ANEXO 2)

Inspeccin esttica: simetras, deformidades, atrofias musculares.
Inspeccin dinmica: movilidad de columna.
Exploracin neurolgica: miembros inferiores, balance articular y
muscular, Lasgue, ROT.

9
 RAZ FUERZA SENSIBILIDAD REFLEJOS
Ingle
L1 Flexin cadera
Dolor trocnter
Flexin cadera
L2 Cara anterior del muslo
Abduccin cadera
Flexin cadera
L3 Abduccin cadera Cara anterior del muslo Rotuliano
Extensin rodilla
Cara interna pantorrilla
L4 Extensin rodilla Rotuliano
hasta cara interna pie
Cara lateral pierna
L5 Caminar de talones
Dorso del pie
Planta pie y taln
S1 Caminar de puntillas Aquileo
Cara lateral pie
Descartar patologa orgnica: gastrointestinal, genitourinaria, ginecolgica, vascular.

B. DETECTAR SIGNOS DE ALARMA (ANEXO 3)

Edad < 20 aos o > 45 aos
Dolor no mecnico
Dolor dorsal
Antecedentes: cncer, HIV, esteroides
Traumatismo
Alteracin del estado general. Prdida de peso
Dficit neurolgico extenso
Deformacin estructural
Tratamientos invasivos previos: implantes, marcapasos, sondas

10
C. CLASIFICACIN DE LAS LUMBALGIAS
En funcin del tiempo de evolucin:
Lumbalgia aguda: dolor hasta 12 semanas
Lumbalgia crnica: a partir de 12 semanas
En funcin de las caractersticas del dolor:

Dolor en regin lumbosacra, nalgas y muslos,

INESPECFICA
caractersticas mecnicas, buen estado general.
Dolor en una pierna intenso que se irradia por el
pie o los dedos, inestabilidad o parestesias con la
DOLOR
misma distribucin que el dolor, signos de irritacin
RADICULAR
radicular (Lasgue +), cambios motores, sensoriales o
en los reflejos, limitados al territorio de un nervio.
DOLOR Incluye enfermedades tumorales, infecciosas,
SOSPECHOSO inflamatorias, traumticas, sistmicas, S. Cauda equina.
DE PATOLOGA
ESPINAL GRAVE Se valorar signos de alarma para descartarlos.

D. CRITERIOS DE PETICIN DE RX
Visita inicial:
Sospecha de etiologa especfica (tumor, infeccin, fractura o
espondilitis anquilosante)
Dolor crnico o recurrente (si no hay Rx previa)
A las 4 semanas:
Menor de 20 aos o mayor de 50 si IT desde el inicio
A las 8 semanas:
Dolor persistente (desde el inicio)
Proyecciones:
AP y Lateral

11
 E. LECTURA BSICA DE LA RX DE COLUMNA LUMBAR
(ANEXO 4)
Es importante tener un orden de lectura de las radiografas para no olvidarnos
de ninguna estructura.
1 Valorar si la tcnica es correcta: superposicin y falsas imgenes
2 Contar las vrtebras
3 Alineacin
4 Altura y densidad de los cuerpos vertebrales
5 Altura y densidad de los espacios intervertebrales
6 Revisar el resto de estructuras: articulaciones sacroilacas, coxofe-
morales, ltimas costillas, ltimas vrtebras dorsales, asas intestinales,
siluetas renales...

F. TRATAMIENTO (ANEXO 5)
TRATAMIENTO INICIAL (1-3 SEMANAS)
Educacin para la salud.
Medidas higinico-posturales (H-P).
1er, 2, 3er escalones analgsicos y valorar coadyuvantes
segn situacin clnica y antecedentes.
Termoterapia.
No reposo.

NO MEJORA

REEVALUACIN (2-6 SEMANAS)

Reevaluacin de signos de alarma.
Evolucin de medidas H-P y del dolor.
Tratamiento, continuidad:
Titulacin de Frmacos. 2 -3 escaln, valorar coadyuvantes.
Derivacin para fisioterapia, ejercicio.

NO MEJORA

REEVALUACIN (6-16 SEMANAS) DERIVACIN SI:

Continuar con las previas. SIGNOS DE ALARMA.
RADICULOPATA GRAVE.
Valorar derivacin social y psicolgica.
MS DE 16 SEMANAS
Valorar Derivacin a Especializada. DE EVOLUCIN.

12
G. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SEGN ETIOLOGA ESPECFICA (ANEXO 6)
Patologa grave
Lumbalgia de etiologa especfica
Lumbalgia inespecfica

H. CRITERIOS DE DERIVACIN (ANEXO 7)

A. Reumatologa
Sospecha de espondiloartropata: pacientes con clnica de lumbal-
gia inflamatoria,
Factura vertebral, aguda o crnica, donde se sospeche origen
osteoportico (sin dficit neurolgico asociado y sin signos de
alarma asociados), no susceptible de tratamiento quirrgico.
B. Traumatologa / Urgencias
Sospecha de fractura vertebral aguda con antecedente de trau-
matismo reciente.
En aquellos pacientes que presenten signos de compresin radi-
cular: prdida de fuerza de algn MI, relevante, progresiva, prdida
de control de esfnteres, anestesia en silla de montar.
C. Medicina Interna / Urgencias
Sospecha de cncer o infeccin: fiebre, MEG, pacientes inmunode-
primidos, portadores de marcapasos, ADVP, VIH, sndrome consti-
tucional
D. Rehabilitacin / Reumatologa
Pacientes que no respondan a tratamiento farmacolgico y fisio-
terapia tras 8-16 semanas de cumplimiento teraputico.
Pacientes con radiculopata y clnica neurolgico sin dficit motor
y que no respondan a tratamiento farmacolgico.

13
 E. Rehabilitacin
Escoliosis y cifosis de reciente aparicin. Deformidades de la co-
lumna vertebral.

I. ALGORITMO AMPLIADO - ORIENTACIN

DIAGNSTICA (ANEXO 8)

5. LUMBALGIAS EN ATENCIN
ESPECIALIZADA
Consultas de Rehabilitacin, Traumatologa y Reumatologa

A. VALORACIN EN CONSULTA:
Anamnesis y exploracin.
Insistir en tratamiento farmacolgico, ejercicios y medidas higini-
co-posturales.

B. VALORACIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

TC
RNM. CRITERIOS DE PETICIN. (ANEXO 9)
ELECTROMIOGRAFA
GAMMAGRAFA

C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Lumbalgia inespecfica
Sndrome piramidal.

14
 Dolor miofascial.
Hernias discales Estenosis de canal
SNDROME FACETARIO: dolor lumbar por degeneracin facetara.
Si no responde a tratamiento farmacolgico y rehabilitador tras 6
meses enviar a Unidad de columna para infiltracin facetaria.

D. VALORACIN QUIRRGICA:
Hernias discales con radiculopata que no responden a tratamiento
farmacolgico y rehabilitador.
En pacientes jvenes se puede derivar a Unidad del Dolor de
Salamanca para hacer infiltracin epidural previo a la intervencin
quirrgica.
Estenosis de canal sintomticas.

E. CRITERIOS DE DERIVACIN A UNIDAD DEL DOLOR:

No respuesta a tratamiento farmacolgico y rehabilitador.
Criterios de indicacin de infiltracin epidural u otras tcnicas que se
realizan en Unidad del Dolor.

15
 6. ANEXOS

16
ANEXO 1
TIPOS DE DOLOR
MECNICO
con o sin INFLAMATORIO TUMORAL INFECCIOSO PSICGENO
irradiacin
No se
Mejora con No mejora No mejora No mejora
modifica con
el reposo con el reposo con el reposo con el reposo
el reposo
Difuso, Difuso,
No constante Constante continuo, continuo, Variable
intenso intenso.
Puede dificultar
Despierta al
el inicio del No aparece
paciente en la No cambia No cambia
sueo pero no dolor
2 mitad de la por la noche por la noche
despierta al nocturno
noche
paciente
No se No se
Se produce Aumenta
Disminuye con modifica modifica
con los con los
los movimientos con los con los
movimientos movimientos
movimientos movimientos
20-55 aos < 40 aos >50 aos
Afectacin Fiebre,
del estado existencia
Rigidez matutina
general, de factor de
>1 hora
prdida de riesgo para
peso infeccin

17
 ANEXO 2
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIN NEUROLGICA EN LAS LUMBALGIAS

SIGNO LASGUE
Con el paciente en decbito supino,
se eleva pasivamente el MI en
extensin hasta alcanzar un punto en
el que se produce dolor en la parte
baja de la espalda e irradiacin por la
metamera afectada, considerndose
positivo para compresin radicular.

SIGNO BRAGART
Realiza la maniobra de Lasgue y,
al llegar a la posicin en que sta
se hace positiva, se retrocede
ligeramente hasta que desaparece
el dolor; entonces se imprime una
acusada flexin dorsal del pie;
si hay radiculitis, el dolor reaparece.

MANIOBRA DE NERI Y MANIOBRA DE NERI FORZADA

SIGNO DE NERI
Enfermo sentado en la mesa de
exploracin, con las piernas colgando.
Flexionamos la cabeza y el cuello.
Con esta producimos una traccin
sobre la mdula y a travs de ella
sobre sus races, si hay una raz
comprimida o inflamada, al ser Si la Maniobra de Neri es negativa,
traccionada origina dolor. se eleva la pierna afectada
y al flexionar la cabeza aparece el dolor radicular.

18
PRUEBAS MOTORAS Pruebas musculares:
Los dficits motores de origen Psoasilaco (D12-L3). Cudriceps
radicular se caracterizan por debilidad (L2-L4 nervio crural). Aductor (L2-
L4 nervio obturador).

Nivel D12-L3
de los msculos afectados. El balance
Reflejos:
muscular especfico se realiza en Reflejo cutneo abdominal: Superior.
msculos clave para cada raz, si D7-D9. Inferior. D10-D11. Reflejo
aparece lesin radicular el msculo cremasteriano. D12-L2.
presentar mayor debilidad que Pruebas de sensibilidad
el contralateral o que los otros (dermatomas D12-L3).
homolaterales dependientes de otras Pruebas musculares
races. Si la raz afectada dispone de (tibial posterior, tibial anterior).
Nivel L4
reflejo osteotendinoso la disminucin Reflejo rotuliano.
o abolicin del mismo nos ayuda al Pruebas de sensibilidad
diagnstico. (dermatoma L4).
Pruebas musculares
Dificultad del paciente al ponerse (tibial anterior, extensor
en cuclillas y levantarse (L4),
Nivel L5

comn de los dedos, peroneos,

imposibilidad de mantenerse de extensor largo de 1er dedo).
talones (L5), imposibilidad de Pruebas de sensibilidad
mantenerse de puntillas (S1), (dermatoma L5).
retencin/incontinencia urinaria, Pruebas musculares
atrofia musculatura intrnseca del pie (gemelos, flexor largo dedos
(S2-S4)
Nivel S1

y flexor largo 1er dedo).

Reflejo aquileo.
PRUEBAS SENSITIVAS Pruebas de sensibilidad
Los dficits sensitivos, realizamos (dermatoma S1).
bsqueda de una disestesia con Pruebas musculares.
Nivel S2-S4

topografa correspondiente a la raz S2-S4 inervan la vejiga y los

afectada. Puede marcarse sobre la piel msculos intrnsecos de los pies.
la zona de disestesia y compararla Pruebas de sensibilidad
con mapas sensoriales dermatmicos. (dermatomas S2-S4)

DERMATOMAS

19
 ANEXO 3
SIGNOS DE ALARMA CLNICOS

ANTECEDENTES Manipulacin instrumental.

Marcapasos.
ADVP. Infeccin previa.
Inmunosupresores. Tumores/trauma reciente.
SNTOMAS Prdida de fuerza. Alteracin de esfnteres EEII.
Dolor inflamatorio. Fiebre en das previos.
Sndrome constitucional.
SIGNOS Afectacin motora de MMII. Sndrome de cola de ca-
ballo. Fiebre termometrada. Masa plvica, adenopatas.
Soplo abdominal.

SIGNOS DE ALARMA PSICOSOCIALES

Factores Creencias Respuestas Conductas Factores

personales inadecuadas emocionales ante el dolor laborales
Edad Las altera- Estrs. Evitacin de Insatis-
ciones de la la actividad faccin
Tabaco Preocupacin
espalda son por miedo a laboral,
Obesidad incontrolables. Miedos empeorar. relaciones
laborales,
Condicin Los problemas Ansiedad Hiperdepen-
paro,
fsica empeoran dencia de
trabajo
con el tiempo. tratamientos
fsico.
pasivos
Expectativas
(termotera-
de fracaso del
pia, medica-
tratamiento.
cin).
Regreso tardo
al trabajo.

20
SIGNOS DE WADDELL
Identifican problemas no estructurales en pacientes con dolor lumbar.

Test Disturbios Dolor no

Distraccin Hiperreaccin
simulacin regionales especifico
Carga axial Lasgue Fenmeno de Dolor Verbalizacin
sobre el sentado vs. rueda dentada. superficial excesiva ante
cuello. Supino. al tacto el dolor.
Distribucin
ligero.
Rotacin Lasgue no miotnica Expresin
simulada indirecto. de una debili- Dolor no facial ante el
del tronco. dad motora. anatmico. dolor excesiva.
Prdida Episodios de
sensitiva de desmayos.
distribucin
Sudoracin
no anatmica.
excesiva

21
 ANEXO 4

RX AP RX LATERAL
Altura y densidad de los cuerpos Altura y densidad de los cuerpos
vertebrales. vertebrales
Alineacin apfisis espinosas y Alienacin de los cuerpos vertebrales.
sobre todo de carillas articulares. Articulaciones y apfisis.
Altura y densidad de los espacios Altura y densidad de los espacios
intervertebrales. intervertebrales
Articulacin lumbosacra. Elementos anteriores y posteriores
Anomalas de transicin.

Sistemtica de lectura para las Rx de columna lumbar:

REGLA para RX AP: ABC + S

A - Alineacin- Anatoma
B - Integridad sea (Bones)
C - Integridad Cartlago (articulacin)
+
S - Tejidos blandos (Soft tissues)

REGLA para RX LAT: ABCDE

A - Alineacin
B - Bones (hueso)
C - Carillas articulares y
Cartlago de crecimiento
D - Discos intervertebrales
E - Espinas predental y prevertebral

22
 ANEXO 5
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EFECTOS
FRMACO INDICACIN DOSIS OBSERVACIONES
ADVERSOS
PARACETA- ELECCIN EN HASTA HEPATO- Precaucin en
MOL ANCIANOS 4G/DA TOXICIDAD hepatopata
Y PACIENTES
CON CON-
TRAINDICA-
CIN A AINE
AINE NO PRIMERA 1200-1800 HTA, IRenal, Contraindicado en
INHIBIDORESELECCIN EN mg/da Broncoespas- IRenal. Precaucin
SELECTIVOS PACIENTES SIN mo, Efectos en pacientes con
COX-2 COMORBILI- 1000 mg/da CV a dosis riesgo CV. Evitar en
DADES ASO- altas, Toxicidad pacientes con alto
CIADAS 150 mg/da gstrica a riesgo de sangrado.
IBUPROFENO NAPROXENO: dosis altas Precaucin en ancia-
NAPROXENO MENOR RIES- nos, utilizar el me-
DICLOFENA- GO CARDIO- nor tiempo posible.
CO VASCULAR Contraindicado en
enfermedad ulcero-
sa activa, IRC, ICC
AINE INHIBI- INDICADO 200 mg/da Riesgo CV. Contraindicados en
DOR SELECTI- EN CASO DE 60-90 mg/da HTA. Gas- pacientes con ECV.
VO COX-2 PACIENTES trolesividad. Precaucin en
CELECOXIB CON ALTO Mximo No exentos pacientes con riesgo
ETORICOXIB RIESGO DE 120 mg/da, de producir CV elevado. Contra-
SANGRADO 7 das problemas indicado en enfer-
DIGESTIVO respiratorios medad ulcerosa
activa, IRC, ICC

23
 EFECTOS
FRMACO INDICACIN DOSIS OBSERVACIONES
ADVERSOS
TRAMADOL INDICADO EN: 37,5 mg/ Mareo, nu- Se puede asociar a
NO RES- 6 horas, mx seas, vrtigo, lo anterior.
PUESTA Y/O 400 mg/da somnolencia, CONTRAINDICA-
CONTRAIN- riesgo de DO EN EPILEPSIA
DICACIN A dependen-
TRATAMIEN- cia, Afecta a
TO ANTE- capacidad de
RIOR conduccin
EN DOLOR
NEUROP-
TICO
TAPENTADOL INDICADO EN: Dosis inicial Cefalea, Precaucin en ancia-
DOLOR 25-50 mg/ confusin, nos polimedicados.
MODERADO 12 h insomnio, al- Valorar tratamiento
SEVERO QUE teraciones del concomitante para
NO RESPON- pensamiento, evitar estreimiento
DE A OTRAS somnolen- y nuseas.
TERAPIAS cia, mareos,
DOLOR espasmos
NEUROP- musculares,
TICO broncoespas-
mo, dolor ab-
dominal, boca
seca, nuseas
y vmitos,
estreimiento
OXICO- INDICADOS Desde Cefalea, Precaucin en ancia-
DONA/NA- EN DOLOR 5/2,5 mg/ confusin, nos y polimedicados.
LOXONA MODERA- 12 horas insomnio, al- Valorar tratamiento
BUPRENOR- DO-SEVERO 35 microg/ teraciones del concomitante para
FINA QUE NO 72 horas pensamiento, evitar estreimiento
FENTANILO RESPONDE A somnolen- y nuseas.
OTRAS TERA- Parche cia, mareos,
PIAS transdrmi- espasmos
co desde musculares,
12 microg/ broncoespas-
72 hora mo, dolor ab-
dominal, boca
seca, nuseas
y vmitos,
estreimiento

24
 EFECTOS
FRMACO INDICACIN DOSIS OBSERVACIONES
ADVERSOS
AMITRIPTILI- INDICADO EN 10-25 mg/da Sequedad de Afecta a la capaci-
NA DOLOR NEU- al acostarse boca, bloqueo dad de conduccin
ROPTICO O cardiaco, de vehculos.
COMO COAD- estreimiento, Evitar en ancianos.
YUVANTE retencin
urinaria,
hipotensin
ortosttica
GABAPENTI- INDICADO EN 300 mg/ Nuseas, Afecta a la capaci-
NA DOLOR 8 horas, somnolencia, dad de conduccin
NEUROP- incremen- vrtigo, dia- de vehculos
TICO tando 300 rrea, ataxia Ajuste de dosis
DOLOR RE- mg/semana, en IR
FRACTARIO mximo
3600 mg
PREGABALI- DE ELECCIN 50-150 mg/ Vrtigo, ataxia, Reducir dosis en
NA EN DOLOR da en 2 visin borrosa, Irenal
NEURO- dosis sedacin Con glitazonas
PTICO aumenta posibilidad
INDICADO Mx. 600 de edema y aumen-
EN DOLOR mg/da to de peso
REFRACTARIO
PERSISTENTE
CICLOBEN- INDICADO MXIMO 1 Somnolencia, Afecta a la capaci-
ZAPRINA SI NO HAY SEMANA amnesia retr- dad de conduccin
DIAZEPAM RESPUESTA A 20-40 mg/ grada, depen- de vehculos
OTROS FR- da en 3-4 dencia fsica,
MACOS Y SE dosis hipotensin,
ASOCIA CON- confusin,
TRACTURA Mx. 60 mg/ visin borrosa,
MUSCULAR da 2-10 mg/ dao hepato-
6-8 horas biliar, reten-
cin urinaria

25
 GRADO DE
TRATAMIENTO RECOMENDACIN RECOMENDACIN

El paciente debe perma-

necer activo y mantener
Recomendar ejercicio las actividades diarias A
que le permitan sus
sntomas.

No se debe recomen-
No reposo A
dar reposo en cama.

Refuerzo de actitudes
activas, planes de recu-
Educacin para la salud peracin, limitacin de A
miedos y creencias de
no resolucin.

Ejercicio aerbico y/o

Ejercicio A
ejercicios especficos.

La manipulacin y la
Terapias manuales movilizacin pueden ser A
tiles en la fase aguda.
Se puede usar como
Calor coadyuvante. No efec- A
tos adversos.
Paracetamol, AINES
(cortos periodos),
Miorelajantes (efectos
Frmacos B
adversos), Opiceos
(dolor grave e incapaci-
tante, periodos cortos).

Acupuntura y puncin Puede usarse como B

seca coadyuvante.

En paciente con
Inyecciones epidurales B
radiculopatia.

26
ANEXO 6
ETIOLOGA ESPECFICA, CARACTERSTICAS CLNICAS Y
PRUEBAS DIAGNSTICAS INDICADAS DEL DOLOR LUMBAR

Posible causa Caractersticas clave en la Prueba de Estudios

anamnesis y exploracin fsica Imagen adicionales
Cncer Historia previa de cncer RM VSG
(dato ms sugestivo). preferente
Prdida de peso inexplicable. Rx ( RM si
Falta de respuesta al trata- son varios
miento. los factores
de riesgo o
Edad >50 aos. Rx negativa
Dolor nocturno y/o en varios y no hay
puntos y/o en reposo. mejora,
persistien-
do sos-
pecha de
cncer).
Infeccin Fiebre. RM VSG y/o PCR
vertebral Consumo de drogas (va IV). inmediata
Inmunosupresin.
Infeccin reciente.
Sndrome Retencin urinaria RM Ninguno
de la cola (dato ms sugestivo). inmediata
de caballo Incontinencia fecal.
Anomala de la marcha.
Anestesia en silla de montar.
Debilidad en miembros
inferiores.
Sntomas neurolgicos a
varios niveles.

Fractura Traumatismo (dato ms Rx Ninguno

vertebral sugestivo). ( RM/TC)
Edad >50 aos. inmediata
Osteoporosis.
Uso de corticoides
27
 Posible causa Caractersticas clave en la Prueba de Estudios
anamnesis y exploracin fsica Imagen adicionales
Espondilitis Sintomatologa de inicio Rx pelvis VSG y/o PCR,
anquilosante gradual. AP HLA-B27
Rigidez matutina. preferente
Edad joven.
Mejora con el ejercicio.
Dolor alternante en glteos.
Despertar debido al dolor en
la 2 mitad de la noche.
Historia familiar de espondi-
loartropata.
Dficit Debilidad progresiva. RM Considerar
neurolgico inmediata EMG/ENG
severo/pro-
gresivo
Hernia discal Dolor irradiado y alteracin Ninguna Ninguno
sensitiva y/o motora con
distribucin radicular L4, L5
S1.
Maniobra de elevacin de
la pierna recta o elevacin
cruzada de la pierna recta,
positivas.
Sntomas persistentes tras RM Considerar
4-6 semanas de tratamiento. EMG/ENG
Estenosis de Dolor irradiado a miembros
canal inferiores
Edad avanzada.
Claudicacin neurgena
(dato ms sugestivo):
Dolor que mejora en
sedestacin o al flexionar el
tronco.
Dolor que empeora con la
bipedestacin o caminando.
Sntomas persistentes tras RM Considerar
4-6 semanas de tratamiento. EMG/ENG

28
ANEXO 7
CRITERIOS DE DERIVACIN A
ESPECIALIZADA
REMITIR A REUMATOLOGIA:

1. Sospecha de espondiloartropata: Paciente con clnica de lumbalgia inflama-

toria, cuyas caractersticas son las siguientes:
Paciente menor de 45 aos
Lumbalgia mayor o igual de 3 meses:
QUE ASOCIA AL MENOS 2 DE LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS:
Dolor nocturno que provoca despertares en la segunda mitad de la noche
Rigidez lumbar matutina mayor de 30 minutos
Mejora del dolor a lo largo del da con el ejercicio, pero no con el reposo
Dolor glteo alternante
Mejora con AINE
Tambin considerarlo cuando existe dolor lumbar inflamatorio conco-
mitante con:
Artritis perifrica
Talalgia inflamatoria
Dactilitis
Uvetis
Psoriasis
Uretritis
Antecedentes de espondiloartropata
VSG y/o PCR elevadas

29
 Sacroiletis radiolgica bien documentada
Pacientes con antecedente de EII, psoriasis cutneo o antecedentes
familiares de estas patologas o de espondiloartropata

2. Fractura vertebral, aguda o crnica, donde se sospeche origen osteopor-

tico (sin dficit neurolgico asociado y sin signos de alarma asociado)
Uso prolongado de esteroides
Mujer mayor de 50 aos sobre todo postmenopusica
Antecedente de fractura previa ya que es factor de riesgo de nuevas
fracturas

REMITIR A URGENCIAS: PARA VALORACIN URGENTE:

Dolor radicular (no dolor lumbar local ni referido), cuya intensidad sigue
siendo intolerable y no haya mejorado nada con tratamiento conserva-
dor en 6 semanas (sospecha de hernia discal).
Dolor radicular (no dolor lumbar ni referido) que aparece slo a la
deambulacin y la limita, desapareciendo con sedestacin o flexin dor-
solumbar que persiste ms de 6 semanas de tratamiento conservador
(sospecha de estenosis de canal lumbar).

REMITIR A TRAUMATOLOGA:
Sospecha de fractura vertebral aguda con antecedente de traumatismo
reciente.
En aquellos pacientes que presenten signos de compresin radicular: Pr-
dida de fuerza de algn MMII, relevante, progresiva, prdida de control de
esfnteres, anestesia en silla de montar.
Espondilolistesis a partir de grado II y sintomtica.
Estenosis del canal sintomtica en < de 80 aos y/o buena calidad de vida.

30
REMITIR A MEDICINA INTERNA:
Sospecha de cncer o infeccin: MI (fiebre, MEG, paciente inmunodepri-
midos, portador de marcapasos, ADVP, VIH, sndrome constitucional)

REMITIR A REHABILITACIN:
Pacientes que no respondan a tratamiento farmacolgico y Fisioterapia
tras 8-16 semanas de cumplimiento teraputico.
Pacientes con radiculopata y clnica neurolgica sin dficit motor y que
no respondan a tratamiento farmacolgico.
Escoliosis y cifosis de reciente aparicin. Nios. Adolescentes. Des-
compensacin de escoliosis y cifosis previa. Deformidades de columna
vertebral.

31
 ANEXO 8
ALGORITMO AMPLIADO DE LUMBALGIAS - OR
Banderas amarillas
Factores individuales
(tabaquismo, obesidad, edad, condicin fsica).
Factores psicosociales
(estrs, ansiedad, depresin, somatizacin) Dolor lumba
Factores laborales
(insatisfaccin laboral, relaciones laborales,
paro, trabajo fsico)

Dolor inflamatorio Ant. traumticos

Signos alarma Signos alarma Signos alarma Rx

Infeccin Inflamatorio Tumoral Signos alarma fractura
Factores de riesgo (Edad: < 40 Ant. cncer (Trauma o esfuerzo
(Drogadiccin IV, Rigidez matutina Perdida peso paciente mayor u
inmunosupresin, VIH) >1h osteoportico, trauma
Dolor nocturno
mayor, corticoterapia)
Fiebre Dolor nocturno

Trat. MAP Trat. MAP Fractura

Urgencia
Rx. VSG. Rx. (Urgencia)
Analtica. Analtica. No fractura
P. Reumticas Marcadores Trat. MAP
tumorales.

Derivacin Derivacin
preferente preferente
REU M.I.

32
RIENTACIN DIAGNSTICA

Derivacin urgente COT Signos alarma

cauda equina

ar o M.I. Paresia progresiva

Incontinencia de esfnteres
Anestesia en silla de montar
Dficit neurolgico motor agudo o progresivo

Dolor mecnico Dolor referido

1-2 sem. Trat. MAP o

Radiculopata derivacin urgencia,
Trat. MAP
M. I.
URO o GIN
2-4 sem.
No mejora
Revaluacin
Trat. salto escaln
Fisioterapia 2-3 sem.
Dolor psicgeno
Comenzar
tratamiento 6-16 sem.
farmacolgico No mejora
Revaluacin
Trat. MAP o
Banderas amarilla
derivacin
Rx > 3 meses
Equipo salud mental

Derivacin > 16 sem.

REU o RHB No mejora
Derivacin
REU o RHB
33
 ANEXO 9
CRITERIOS DE PETICIN DE RMN
PACIENTES QUE PRECISARN REALIZACIN
DE RESONANCIA
1. Presencia de signos y sntomas de cauda equina (retencin urinaria, fecal o incon-
tinencia urinaria o anestesia en silla de montar).

2. Presencia de dficits neurolgicos significativos (debilidad motora progresiva o

debilidad muscular en mltiples niveles), que sean susceptibles de intervencin
quirrgica.

3. Pacientes con signos y sntomas de radiculopata (dolor lumbar, con irradiacin

a pierna con distribucin raz nerviosa, L4-L5 o S1, o Lasgue positivo) que no
mejoran tras tratamiento conservador inicial de unas 4-6 semanas, y que sean
candidatos a ciruga o infiltraciones epidurales.

4. Pacientes con sntomas de estenosis de canal medular (irradiacin del dolor a

piernas, ancianos, pseudoclaudicacin) que sean candidatos a ciruga.

5. Pacientes con alta sospecha clnica de neoplasia maligna.

6. Presencia de fractura vertebral con sospecha de neoplasia maligna.
7. Pacientes con historia actual o reciente de neoplasia maligna, con sospecha de ex-
tensin metastsica (sobre todo en caso de neoplasia de mama, prstata, pulmn,
tiroides, rin y mieloma mltiple).

8. Presencia de signos y sntomas que hagan sospechar infeccin espinal (fiebre, ante-
cedente de ADVP, infeccin reciente, hemodilisis, inmunosupresin).

9. Pacientes con sospecha de fractura osteoportica con mala evolucin clnica tras
tratamiento mdico conservador, para descartar invasin de canal medular.

34
ANEXO 10
PATOLOGA DEGENERATIVA LUMBAR
SNDROME FACETARIO

DEGENERACIN LAXITUD SNDROME

SINOVITIS
CARTLAGO ARTICULAR FACETARIO

Cuadro clnico Exploracin fsica

Dolor lumbar Dolor a la presin
Pseudoirradiacin: carillas articulares
glteo, regin inguinal, cresta ilaca, (3 cm lnea media)
cara anterior del muslo, testculos Dolor a la extensin
Aumenta con la extensin Exploracin
neurolgica normal

Diagnstico
Radiologa simple (AP, oblicuas):
esclerosis, geodas... (proceso avanzado)
TAC: osteofitos, hipertrofia articular

Tratamiento
1 Conservador 2 Infiltraciones 3 Rizolisis o denervacin 4 Artrodesis
AINES, analgsicos facetarias facetaria vertebral
Rehabilitacin Doble potencial: Tras accin analgsica Mayormente
diagnstico y de las infiltraciones indicada en cuadros
teraputico Quirrgica, qumica, de inestabilidad
Corticoide y radiofrecuencia o
anestsico local electrocoagulacin
Infiltracin bilateral 66% buenos
y a varios niveles resultados (no
denervacin
completa, s. discal
asociado)

35
 HERNIA DISCAL LUMBAR
Cuadro clnico
DISCO INTERVERTEBRAL Dolor lumbar
Dolor citico:
DEGENERACIN HISTOQUMICA
* L4: anterior muslo y
anteromedial pierna
ROTURAS CIRCUNFERENCIALES
* L5: posterolateral del muslo,
lateral de pierna y dorso del
ROTURAS RADIALES
pie-borde interno-1er dedo
* S1: posterior muslo y pierna-
HERNIA DISCAL planta del pie-borde ext.
Parestesias

Exploracin fsica Diagnstico

Extensin del raquis limitada Radiologa simple
Flexin hasta punto que paciente (AP, oblicuas):
nota ciatalgia TAC/RNM
Afectacin sensitiva, motora o reflejos EMG
en funcin de las races afectadas
Maniobras de estiramiento positivas

Tratamiento
Conservador
* Farmacolgico
* Infiltraciones epidurales
Quirrgico
* Tras 8 semanas de tratamiento conservador
* Deterioro neurolgico progresivo a pesar
del tratamiento conservador
* Sndrome de cola de caballo, cuadros con
afectacin intestinal o vesical
* Dficit neurolgico significativo persistente
* Citica recurrente

36
SNDROME DE INESTABILIDAD Y DISCOPATA DEGENERATIVA

ARTICULACIONES FACETARIAS DISCO INTERVERTEBRAL

SINOVITIS ARTICULAR DEGENERACIN HISTOQUMICA

ROTURAS CIRCUNFERENCIALES
DEGENERACIN CARTLAGO ARTICULAR
ROTURAS RADIALES

DEGENERACIN NCLEO
LAXITUD ARTICULAR
PULPOSO

SNDROME DE INESTABILIDAD

Cuadro clnico Exploracin fsica

Lumbalgias de repeticin Movilidad limitada sobre todo en flexin
Citica a nivel de glteo/muslo sin y flexiones laterales
sobrepasar rodilla (dolor referido) Exploracin neurolgica normal (dolor
Dolor lumbar con la flexin referido)

Rx Rx funcionales AP Rx funcionales lateral

Gas en disco intervertebral
(signo de Knuttsson)
Osteofitos de traccin
de Macnab
Disminucin altura espacio
intervertebral
(flexin lateral) (flexin y extensin)
Distinto arco de movilidad Anterolistesis Mayor
Apertura paradjica Retrolistesis inestabilidad
Alineamiento defectuoso
de la espinosa
Traslacin lateral
RNM
Planificacin quirrgica de
una artrodesis
Disco oscuro: inicio
degeneracin discal/proceso
fisiolgico debido a la edad

Tratamiento
Conservador
* Rehabilitacin
* Ortesis en fases agudas de lumbalgia
* Farmacolgico
* Infiltraciones/rizolisis (resultado aleatorio
por degeneracin del complejo triarticular
y no solo facetaria)
Quirrgico
* Artrodesis vertebral

37
 ESTENOSIS DEL CANAL

ARTICULACIONES FACETARIAS DISCO INTERVERTEBRAL

SINOVITIS ARTICULAR DEGENERACIN HISTOQUMICA

DEGENERACIN CARTLAGO ARTICULAR ROTURAS CIRCUNFERENCIALES

ROTURAS RADIALES
LAXITUD ARTICULAR
DEGENERACIN NCLEO PULPOSO
SUBLUXACIN ARTICULAR
ESTRECHAMIENTO DISCAL

OSTEOFITOS, ENGROSAMIENTO OSTEOFITOS, ENSANCHAMIENTO

DE FACETAS Y PEDCULOS VERTEBRAL

ESTENOSIS DE CANAL

Cuadro clnico
Dolor lumbar inicialmente
Progresin: afectacin neurolgica, inicialmente por afectacin
radicular y finalmente claudicacin neurgena
Casos graves: sndrome de cola de caballo

Exploracin fsica
Extensin del raquis limitada (a veces tambin flexin)
Afectacin sensitiva, motora o reflejos en funcin de las races afectadas
Diagnstico diferencial: claudicacin vascular, hernia discal (no cede dolor
con sedestacin y maniobras de estiramiento positivas)

Diagnstico Tratamiento
Radiologa simple (AP, lateral): Conservador
TAC/RNM * Rehabilitacin
EMG * Ortesis + Farmacolgico
* Infiltraciones/bloqueos facetarios
Quirrgicos
* Problema neurolgico
* Ausencia de respuesta al
tratamiento conservador

38
ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA

ARTICULACIONES FACETARIAS DISCO INTERVERTEBRAL

SINOVITIS ARTICULAR DEGENERACIN HISTOQUMICA

DEGENERACIN CARTLAGO ARTICULAR ROTURAS CIRCUNFERENCIALES

ROTURAS RADIALES
LAXITUD ARTICULAR
DEGENERACIN NCLEO PULPOSO

SUBLUXACIN ESTRECHAMIENTO
ARTICULAR DISCAL

ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA

Pseudoespondilolistesis: Cuadro clnico

desplazamiento con arco Dolor lumbar mecnico que se
intacto agrava con extensin
Mayor incidencia en mujeres Dolor radicular en la
Ms frecuentemente L4-L5 extremidad inferior (menor
frecuencia parestesias y prdida
de fuerza)
Claudicacin neurgena

Exploracin
Normal o inespecfica
Limitacin o dolor con arco de mobilidad lumbar
Tensin isquiotibiales (distinguir del dolor radicular)

Tratamiento
1 Conservador en ausencia de deterioro
neurolgico:
AINES, analgsicos
Rehabilitacin
2 Quirrgico
Descompresin + artrosis

39
 ANEXO 11
MEDIDAS HIGINICO-POSTURALES
Conjunto de normas, consejos y actitudes posturales que tienen por objeto la
conservacin de la salud, la prevencin de enfermedades y tratar de evitar po-
sibles lesiones. Se deben aplicar tanto en las actividades de la vida diaria como
en el trabajo. El objetivo es proteger la espalda y mejorar el dolor ya existente.
Mantenerse erguido para repartir mejor el peso: los hombros hacia atrs,
la cabeza levantada, el cuello recto, metemos un poco el abdomen y
contraemos sus msculos. Para llegar a esta postura es necesario un en-
trenamiento y as evitar la inercia de echar los hombros para delante y
doblar la espalda.
Sentarse correctamente: tron-
co en posicin vertical, muslos
horizontales, piernas verticales,
pies horizontales descansando
en el suelo.
El sof: no debe ser demasiado
blando; si no tiene apoyo en la
zona lumbar utilizaremos un
cojn; no se deben cruzar las
piernas.
Para dormir: la postura ms
adecuada durante el sueo es
boca arriba con un cojn bajo
las piernas, o bien de lado con
las piernas encogidas. No de-
beremos dormir boca abajo
(rectificacin de la columna).
Evitar estar perodos prolon-
gados en la misma postura.
Muy importante:
EVITAR MANTENER LA ESPALDA EN POSICIONES FORZADAS.

40
 Mtodo ideal para
levantar una carga:
planificar el levanta-
miento: colocar los
pies; adoptar postu-
ra de levantamien-
to doblando las
rodillas en vez de
flexionar el tronco;
agarre firme; le-
vantamiento suave;
evitar giros y carga
pegada al cuerpo.
Para coger objetos
elevados subirse a
una escalera evitan-
do la hiperexten-
sin de la columna.

41
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42
GERENCIA INTEGRADA DEL
REA DE SALUD DE VILA