Parte

| 1 |

Fundamentos de rehabilitacin
neuropsicolgica

ISBN: 978-84-458-2066-7; PII: B978-84-458-2066-7.00001-X; Autor: BRUNA; Documento ID: 00001; Captulo ID: c0005
 Captulo
Principios de rehabilitacin neuropsicolgica
Anne-Lise Christensen
INTRODUCCIN
El ltimo decenio del siglo xx fue proclamado el decenio
del cerebro en EE. UU., reto que aceptaron muchos pases
en el mundo, causando un inters aadido en las neuro-
ciencias, incluida la neuropsicologa.
Nuevas investigaciones en distintas reas han propor-
cionado un mejor conocimiento del funcionamiento
cerebral, as como de las posibilidades del cerebro para
su recuperacin, lo cual ha comportado un aumento en
la exigencia para proporcionar una rehabilitacin efectiva
de las lesiones cerebrales.
La historia de la recuperacin de las funciones afectadas
ha seguido, sin embargo, un largo camino desde la falta
de conviccin en la regeneracin del sistema nervioso
central hasta el momento presente, en el que se puede
demostrar cientficamente que el cerebro es un rgano
dinmico y capaz de experimentar considerables modifi-
caciones despus de sufrir lesiones o cambios ambienta-
les (Stein, 1995).
Al conocimiento bsico se han aadido, por un lado,
el del funcionamiento del cerebro a partir de las inves-
tigaciones en las neurociencias, Biologa, Farmacologa
o Gentica y, por otro, el desarrollo de la tecnologa,
herramientas refinadas de Neurociruga disponibles para
intervenciones precoces, y las nuevas generaciones de
mtodos de escner, capaces de distinguir tejido daado
e, incluso, de mostrar cmo el funcionamiento del cere-
bro vivo cambia durante las actividades cotidianas y a lo
largo de nuestra vida.
El objetivo de este primer captulo consiste en presentar
aportaciones sobre la rehabilitacin de lesiones en el cerebro
obtenidas a travs de estudios neuropsicolgicos de inves-
tigacin y de la propia prctica, desarrollados en muchos
2011. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
|1|
pases por cientficos dedicados y experimentados durante
los aos posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Tales
aportaciones se presentan como sugerencias o principios
para interacciones teraputicas novedosas.
EXPERIENCIAS DE LA PRCTICA:
UN CASO ILUSTRATIVO
Durante su vida adulta, casi todo el mundo ha pensado
en algn momento en la tragedia que puede ocurrir
cuando una persona sufre una lesin cerebral, despus de
un accidente de trfico, un ataque violento o una enfer-
medad del sistema nervioso, como, por ejemplo, una
embolia o demencia.
Perder el sentido de quin eres, esto es, tu identidad
y tus capacidades mentales, perdiendo quiz tambin
la capacidad para mover tus miembros y, por tanto, de
correr, andar y coger o manipular cosas, provoca ansiedad
y experiencias terrorficas que la mayora de nosotros
podemos compartir y entender.
Despus de una lesin cerebral, a menudo los pacientes
expresan el deseo o la necesidad de compartir sus expe-
riencias y su estado de ansiedad con la finalidad de enten-
der lo que les ha pasado y conseguir apoyo para rehacer
sus vidas, hecho que puede darse de muchas maneras.
A continuacin se muestra lo que explic un paciente, a
principios de los aos setenta, que fue hospitalizado pocas
horas despus de haber sufrido una isquemia. Se observa-
ron cambios patolgicos bilaterales en las reas occipitales
y temporales mediales. El paciente mejor gradual pero
lentamente y se llev a cabo una evaluacin neuropsicol-
gica en el hospital a los 24 das del suceso. En el informe se
describieron alteraciones visuales con sospechas de visin
3
Parte |1| Fundamentos de rehabilitacin neuropsicolgica
borrosa y acromatopsia, agnosia asociativa y alteraciones
perceptivas. El paciente se senta mal, especialmente por
sus dificultades en el reconocimiento de caras, as como
por sus problemas de aprendizaje y memoria, sobre todo
para recordar los nombres incluso los de sus hijos y
nietos. A nivel intelectual, haba sido descrito como
una persona cuyo funcionamiento era de un alto nivel
acadmico.
El paciente fue dado de alta despus de 4 semanas y fue
remitido a rehabilitacin, que inici aproximadamente
2 meses despus de la afectacin. En la primera sesin
con su terapeuta de rehabilitacin cont su historia
y acept, por voluntad propia, escribirla y traerla a la
siguiente sesin. La titul Da negro en el sol del verano:
El sbado 11 de agosto se produjo la siguiente
experiencia maravillosa y extraa en nuestra casa: de
repente, mi visin normal desapareci y slo vi una
columna enorme de un color rojo fantstico y muy
brillante sin ningn humo que se poda comparar
con la manera en que una isla de gas explota. La
experiencia dur un segundo, despus de la cual
todo se volvi negro, excepto por una estrecha parte
desde donde yo mir hacia abajo. Llam a mi mujer
y le cont que lo que estaba delante de m haba
desaparecido. Me cogi de la mano y not que estaba
all: un amigo se coloc en el suelo y me pregunt si le
vea, a lo cual le contest que s; despus no me acuerdo
de nada, excepto que un hombre en la ambulancia me
pregunt si le vea, a lo cual le respond que s. Despus
nada, hasta que me despert en la cama del hospital y
vi que todo a mi alrededor estaba blanco como la nieve.
Vea a las enfermeras, pero no poda distinguirlas,
aunque oa voces diferentes. Slo reconoca a mi
mujer por la voz. Me di cuenta de que haba perdido
la habilidad de reconocer los colores. Curiosamente,
no me impresion tanto como hoy pienso que debera
haberme impresionado, ni tampoco me impresion
especialmente que no pudiera leer. Cuando intentaba
leer haba ruido entre las lneas; sin embargo, las
palabras impresas en tamao de fuente 48 o ms eran
reconocibles. Creo que el hecho de que no estuviera
tan impresionado por los fallos se deba a que mi odo
estaba intacto y a que poda mover mis brazos. Esto
significaba mucho para m: era capaz de escuchar
msica, tocar el piano y participar en mi vida social.
Durante la segunda sesin hablaron del contenido de la
historia, de los sentimientos y de las preocupaciones que
le haba despertado, la fuerte impresin de los diversos
colores y de su sentimiento de satisfaccin por ser capaz
de escuchar msica, que para l era lo ms importante.
Cuando lleg a la siguiente sesin su primer comentario
fue sobre una pesadilla que haba tenido la noche ante-
rior y tambin en esta ocasin acept escribirlo. El ttulo
de este relato fue Susto posterior:
4
Tuve una experiencia extraa durante la noche; un
destello muy fuerte y blanco como la cal apareci
delante de mis ojos y al mismo tiempo not un
temblor en mi cuerpo, como si me hubiera pasado la
corriente elctrica. Mi pensamiento inmediato fue
que me haba alcanzado un rayo y, efectivamente,
vi un agujero redondo quemado en la tierra. Me
acuerdo que esto me hizo sentir la seguridad de que el
incidente realmente haba ocurrido. Muy pronto, sin
embargo, me di cuenta de que haba sido un sueo.
En condiciones normales eso me hubiese aliviado,
pero durante un momento sent un terror muy fuerte
de que fuera otro ataque isqumico, una especie de
ataque posterior. Inmediatamente mov los brazos y las
piernas, y encend la luz para controlar mi visin. No
estaba ni peor ni mejor que antes de acostarme para
dormir. Me fui al bao para descubrir si todava poda
mover la cara como siempre. Al comprobar que as era,
me volv a la cama, ms tranquilo, y durante mucho
tiempo intent entender por qu, en ese momento,
haba tenido un sueo sobre este tema. Si realmente haba
sido un ataque posterior, hubiera ocurrido eso
mientras dorma? Pensar en esta posibilidad te hace
tener pensamientos bastante pesimistas, por lo que he
decidido archivar la experiencia, ya que yo no reno
unos requisitos previos para encontrar una explicacin
adecuada.
Incluir una historia como esta en un proceso de reha-
bilitacin tiene como propsito entrar en el espacio
fenomenolgico del paciente. Citando a George Priga-
tano, tener acceso a los contenidos de pensamiento del
paciente, a sus preocupaciones, funciones cognitivas y
emocionales, proporciona material de especial relevancia
para el paciente individual en el proceso de rehabilitacin
(Prigatano, 1999).
EXPERIENCIAS DE LA HISTORIA
Histricamente, el comienzo de la neurorrehabilitacin
se relacion con las grandes guerras mundiales, en las
que lesiones cerebrales graves que haban sufrido los sol-
dados exigan tanto tratamiento como su recuperacin.
Ya durante la Primera Guerra Mundial los neurocirujanos
operaban en los frentes, a partir de las tcnicas desarro-
lladas por el neurocirujano Harvey Cushing.
La experiencia del neurlogo alemn Kurt Goldstein,
que trabaj con soldados que haban sufrido lesiones
cerebrales durante y despus de la Primera Guerra Mun-
dial, ha proporcionado al neuropsiclogo que trabaja
en el mbito de la Neurologa y de la Neurociruga un
profundo conocimiento de las experiencias, los compor-
tamientos y las reacciones del cerebro de personas con
lesiones cerebrales con sus libros The Organism, publicado
 Principios de rehabilitacin neuropsicolgica
en 1939 (en ingls en 1963), y After effects of brain injuries
in war, publicado en 1942. En cuanto a la sugerencia de
intentar incorporar nuevos elementos en la neuro
rrehabilitacin y en relacin a la historia explicada por el
paciente, como parte de la teora bsica de Goldstein, se
considera que todos somos conscientes de la importancia
que tiene nuestro cerebro para nuestro buen funciona-
miento; pero, en caso de que se produzcan lesiones, tam-
bin nos planteamos si sera posible recuperar la funcin.
Para la persona afectada por una lesin cerebral el fracaso
significa la imposibilidad de autorrealizacin y da lugar
a una situacin existencial que produce ansiedad hasta
el nivel de catstrofe y de la cual una persona no puede
huir. Esto, a su vez, causa un conjunto de sntomas, lo
que generalmente ha sido descrito como cambios de
comportamiento, que permiten a la persona evitar la
ansiedad catastrfica y que segn la teora de Goldstein se
denominan mecanismos de proteccin. La persona se va
retirando de las experiencias de la vida habitual (de hacer
cosas, de ir a sitios o de estar con gente) y puede volverse
extraordinariamente ordenado para poder manejar algu-
nas situaciones, lo que permite una cierta autorrealiza-
cin, activando de este modo sus propios mecanismos de
proteccin.
El plan de Goldstein para el tratamiento de los solda-
dos con lesiones cerebrales se bas en su concepto de
personalidad, tal como se muestra en el comportamiento.
Para l la personalidad siempre es una entidad que con-
cierne a toda la persona, as como un anlisis profundo
de las reacciones de esta respecto a su estado actual y a
las experiencias individuales. La sugerencia de Goldstein
en relacin a esta cuestin consista en proporcionar una
retroalimentacin (feedback) al paciente sobre las carac-
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tersticas de sus respuestas y sus reacciones de comporta-
miento con el propsito de mejorar la relacin social de
la persona.
Otra caracterstica importante del proceso de rehabilita-
cin de acuerdo con la teora de Goldstein era establecer
el tratamiento lo antes posible, preferentemente en el frente.
Despus del tratamiento mdico inicial, los soldados eran
trasladados a un departamento teraputico de un hos-
pital en Frncfort. All Goldstein colabor estrechamente
con el psiclogo Adhemar Gelb, que haba desarrollado
procedimientos especficos de valoracin cognitiva, y los
soldados fueron evaluados por psiclogos. Despus de la
evaluacin, el tratamiento, definido de acuerdo con la teo-
ra organsmica de Goldstein (Goldstein, 1942, 1963)
tena que adaptarse a cada soldado individualmente, pri-
mero en una escuela y ms tarde en talleres.
La presencia de una escuela psicoanaltica slida en
Frncfort en aquel momento influy an ms en la teo-
ra de Goldstein, quien reforz su conviccin de que los
estados causados por las lesiones precisaban terapia y
apoyo emocional y psicolgico. Durante la Segunda Guerra
Mundial, el equipo britnico llev a cabo procedimientos
de tratamiento bastante acordes con este modelo. Se realiz
Captulo |1|
un seguimiento de los soldados durante muchos aos
y la neuropsicloga Freda Newcombe describi en el
ao 1996 los procedimientos y los resultados obtenidos en
su artculo Very late outcome after focal wartime brain
wounds.
En la Unin Sovitica, tambin durante la Segunda
Guerra Mundial, se cre un hospital de rehabilitacin en
los Urales y Alexander R. Luria fue nombrado su director
por el neurocirujano Bourdenko. En el trabajo que desa-
rroll all, aplic las experiencias que haba obtenido
antes de la guerra en el Bourdenko Neurosurgical Institute
en Mosc, donde trabaj en el Departamento de Neuro
ciruga, al mismo tiempo que fue catedrtico de Psicologa
en la University of Moscow.
Las bases del trabajo de Luria, sus teoras y sus mto-
dos fueron descritos primero en publicaciones rusas,
que luego fueron traducidas al ingls (Luria, 1963, 1966,
1968). La mayor parte de los soldados tenan heridas
penetrantes de armas de fuego y una de las principales
metas de Luria era elaborar programas de rehabilitacin
basados en teoras cientficas slidas y poder definir tan
exactamente como fuera posible la prdida de funcio-
namiento asociada a las lesiones cerebrales de distinta
localizacin. Adems, Luria esperaba poder diferenciar las
alteraciones primarias como resultado directo de la loca-
lizacin de las lesiones de sus efectos secundarios (Chris-
tensen, Goldberg y Bougakov, 2009).
El mtodo de rehabilitacin de Luria parte de su teora
sobre el funcionamiento del cerebro. La troika tal como
se llamaron a s mismos Leontief, Vygotsky y Luria cola-
bor en Mosc durante los aos veinte y treinta. Haban
estado investigando durante cierto tiempo en la reconsi-
deracin del concepto de funcionamiento psicolgico. Su
conclusin fue que los procesos conductuales complejos
no estn localizados sino distribuidos en todo el cere-
bro en sistemas funcionales, que estn organizados de
tal manera que cada zona cortical contribuye de forma
especfica de acuerdo con su posicin jerrquica y los
principios que los rigen. Para que se lleve a cabo una con-
ducta compleja de forma precisa y fluida, una condicin
necesaria es que estas reas corticales trabajen coordina-
damente. Se considera que la manera ms efectiva para
conocer tales reas es a travs del estudio conductual cua-
litativo de las interrelaciones y de la coordinacin de las
funciones.
La primera meta del anlisis cualitativo de los resultados
de una evaluacin en la terminologa de Luria consiste en
revelar la estructura interna de la afectacin, as como las
funciones intactas en los casos de destruccin de tejido
cortical debida a un trauma cerebral. El objetivo de la
rehabilitacin neuropsicolgica posterior debe ser la recu-
peracin sistemtica dirigida firmemente a restablecer acti-
vidades que parecan perdidas sin esperanza.
Sin embargo, es preciso mencionar que Luria en su
libro Restoration of function after brain injury (1963) haba
hecho nfasis en que, puesto que las estructuras neurales
5
Parte |1| Fundamentos de rehabilitacin neuropsicolgica
de la corteza una vez destruidas son incapaces de rege-
nerarse, difcilmente se puede esperar que se recupere la
funcin del sistema afectado, por lo que se puede asumir
que la lesin cerebral causar un dao irreversible en las
funciones psicofisiolgicas complejas del cerebro. Esta
suposicin, sin embargo, est bastante injustificada.
Adems, Luria subray la necesidad de reorganizar por lo
menos dos componentes distintos en cada cerebro daado.
Por una parte, las alteraciones en la funcin cerebral pueden
ser consecuencia de la destruccin de tejido cerebral y de
su sustitucin por tejido de cicatrizacin. El resultado son
cambios funcionales irreversibles debidos directamente a
la lesin, los cuales slo se pueden restablecer a travs de
una reorganizacin mayor de los procesos corticales.
Por otra parte, la alteracin secundaria puede ser el
resultado de un funcionamiento temporal inadecuado de
la transmisin sinptica. En estos casos puede ser posi-
ble restablecer las funciones a su forma original a travs
de terapia y de un slido tratamiento psicolgico, lo que
Luria propuso en trminos de desinhibicin o desbloqueo.
La idea era aumentar la actividad sinptica usando frma-
cos que facilitaran la transmisin sinptica. Luria sugiri
pequeas dosis de neostigmina para suprimir la produccin
de colinesterasa en casos seleccionados de lesiones cere-
brales. Adems, se sugirieron varios mtodos conductuales
para ayudar a estos pacientes (Luria, Naytin, Tsvetkova y
Vinarskaya, 1969).
Los mtodos ms recomendados se consiguieron al
observar a pacientes con lesiones cerebrales con el fin de
profundizar en lo que puede llamarse compensacin
sustitutiva (p. ej., utilizar una mano cuando la otra est
paralizada o incorporar el sistema visual en el sistema
locomotor si las alteraciones en los impulsos propiocep-
tivos afectan a la capacidad de un paciente para caminar).
Si el paciente usa un bastn, las sensaciones tctiles se
incorporarn a la funcin y conseguir andar sobre la
base de un sistema funcional reorganizado.
Como se puede esperar, la actividad restaurada requiere
un gran esfuerzo y se lleva a cabo de forma extremada-
mente lenta al principio. La cantidad de esfuerzo refleja el
grado en el que la funcin recuperada difiere psicolgica-
mente de la original. Habitualmente, la ayuda y la orien-
tacin de un terapeuta son necesarias durante el primer
estadio de la recuperacin. El papel del terapeuta con-
siste en ayudar al paciente a identificar los mtodos para
compensar la afectacin en tareas especficas. El entrena-
miento debe efectuarse de forma sistemtica y guiada.
Durante los aos posteriores a la Segunda Guerra Mun-
dial, las experiencias de rehabilitacin adquiridas en los
EE. UU. por Leonard Diller y Yehuda Ben-Yishay en rela-
cin con la Guerra de los Seis Das en Israel fueron de gran
importancia en este mbito. En colaboracin con la New
York School of Medicine y con el Gobierno israel, Diller
y Ben-Yishay establecieron un programa con un enfoque
holstico y que recoga el espritu de Goldstein se puede
decir que vena a ser una traduccin a la prctica de la
teora de Goldstein y despus de la guerra continuaron
6
su trabajo en el Departamento de Medicina de Nueva
York. Los programas de George Prigatano, primero en
Oklahoma y despus en Phoenix, y el de Lance Trexler
enIndianpolis les siguieron poco despus (Boake, 1989).
PROGRAMAS DE REHABILITACIN
ACTUALES
La entrada de la neuropsicologa moderna o la neuro-
ciencia cognitiva en el escenario de la rehabilitacin se
ha producido gradualmente, de acuerdo con el creciente
conocimiento de la neurociencia. Los resultados de la
investigacin que evidencian la complejidad del cerebro
han llevado a la aceptacin de la necesidad de que se pro-
duzca una verdadera colaboracin de los diversos mbi-
tos implicados en la funcin cerebral con el fin de poder
diagnosticar el impacto de una lesin cerebral y propor-
cionar el tipo adecuado de intervencin y tratamiento.
El conocimiento en reas de la medicina, de la fisiologa,
de la qumica y de la estructura tambin es fundamental
para la comprensin de la conciencia, de la cognicin y
del comportamiento social.
Este nuevo panorama ha llevado a establecer nuevos
tipos de programas de rehabilitacin en muchos pases de
todo el mundo, lo cual se manifiesta, por ejemplo, en las
reuniones anuales de la International Neuropsychological
Society. Sin embargo, tambin han aparecido en el esce-
nario internacional organizaciones multiprofesionales,
como la European Multiprofessional Neurotraumatology
Society, la World Academy of Multidisciplinary Neuro-
traumatology y la World Federation of Neurological
Rehabilitation. Incluso, aunque la recuperacin de los
efectos de las lesiones cerebrales a menudo se considera
incompleta, el nivel general de recuperacin ha mejorado
considerablemente. El mbito se ha mostrado como un
rea en la que se cree que se puede hacer mucho (para
una revisin de los programas de rehabilitacin actuales,
v. Christensen y Uzzell, 2000).
Se ha sealado que es posible una excelente recuperacin,
pero a menudo la evidencia que sustenta tal afirmacin ha
sido considerada ambigua por diversos sistemas y la meto-
dologa utilizada no ha sido de base cientfica incluso
aunque en los estudios los resultados se hayan considerado
como ganancias sociales despus de haber realizado los
programas de rehabilitacin.
Sin embargo, los esfuerzos de rehabilitacin han con-
tinuado y se ha hecho nfasis en la necesidad de com-
prender la complejidad de la tarea y sus consecuencias,
y, desde luego, hay muchsimos factores que influyen
en la recuperacin: el tipo, el tamao y la localizacin
de la lesin; la personalidad del individuo que la sufre,
su edad, su inteligencia y sus antecedentes sociocultu-
rales; o el apoyo de la familia y de los amigos. Influyen,
asimismo, el tipo de rehabilitacin ofrecido; la experien-
cia del terapeuta, su compromiso, sus habilidades y sus
 Principios de rehabilitacin neuropsicolgica
mtodos; la motivacin; las tcnicas empleadas, las ideas
constructivas y la creatividad; la influencia de afectaciones
especficas o de hechos traumticos anteriores a la lesin;
y la colaboracin de los miembros que forman el equipo
de rehabilitacin de una institucin. La importancia de
algunos de estos factores es bien conocida, tal como se
evidencia en la valoracin continuada que se realiza en
repetidos estudios. La influencia de otros factores todava
se debe investigar.
En la actualidad todava no hay un acuerdo sobre cul
es la metodologa ms adecuada y amplia para orga
nizar los programas de rehabilitacin ptimos para cada
persona afectada por una lesin cerebral, a pesar de
que algunos de los programas han mostrado su eficacia
al permitir que la persona volviese a su trabajo y estilo
de vida anterior. En los ltimos aos, sin embargo, en
diversos programas se ha prestado ms atencin a las di-
ferencias individuales, que siempre existirn, y es aqu
donde los mtodos de Luria podran tener una relevancia
especial.
APLICACIN DE LA TEORA
DE LURIA: UNO DE LOS PRIMEROS
CASOS DE ESTUDIO
El siguiente caso, correspondiente una mujer a la que se
le ofreci tratamiento primero en el Departamento de
Neurociruga y ms tarde en el de Psicologa de un hospi-
tal, ilustra cmo los conceptos de Luria se pueden aplicar
en la clnica. Tal como se mostrar, se siguieron los cuatro
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
pasos del programa de rehabilitacin (Christensen, 1979;
Christensen y Uzzell, 1988):
1. Evaluacin precisa de la funcin psicolgica.
2. Utilizacin de funciones automticas e intactas.
3. Un programa por pasos con el objetivo de integrar
las funciones alteradas y conseguir que vuelvan a
tener un nivel automtico de funcionamiento.
4. Retroalimentacin continua y seguimiento cuando
sea necesario.
En el momento de su ingreso en el Departamento de
Neurociruga, en el ao 1973, la paciente tena 53 aos,
era soltera y directora del laboratorio de un hospital.
No tena antecedentes familiares de inters. El padre era
mdico, as como tambin lo eran dos de sus tres herma-
nos. La paciente fue descrita por la familia y por sus com-
paeros como una persona enrgica, alegre, equilibrada y
colaboradora. Tena muchos amigos, as como intereses
diversos. La encontraron inconsciente en el suelo del
cuarto de bao de su apartamento con una hemiparesia
del lado izquierdo.
La exploracin neurolgica en el momento del ingreso
mostr paresia oculomotora del lado izquierdo, hemi
anopsia izquierda, paresia facial del lado izquierdo,
hemiparesia espstica del lado izquierdo, hemianestesia-
Captulo |1|
analgesia izquierda y signo de Babinski del lado izquierdo.
El lquido cefalorraqudeo tena el color de la sangre. Una
angiografa de la arteria cerebral anterior derecha mostr
cierto desplazamiento hacia el lado izquierdo. Tambin
se observ desplazamiento superior de la arteria cerebral
media y un aneurisma sacular de 6 6mm.
Se efectu una operacin quirrgica para evacuar un
hematoma de 25 ml, resultado de la rotura de la arteria
cerebral media en el lbulo temporal derecho y para
ligar el aneurisma. Tras la intervencin se observ la
presencia de confusin y desorientacin intermitente
en tiempo y espacio. La paciente no era consciente de
su situacin ypareca presentar deterioro intelectual. Se
observ una afectacin del campo visual izquierdo y
se describieron trastornos del comportamiento que pare
can caractersticos de estados soolientos (p. ej., descri-
bi cmo navegaba temprano, por la maana, por una
determinada ruta hacia frica). El electroencefalograma
mostr actividad de 9-10 Hz en el lado izquierdo con
picos de 14 Hz. Tambin se observ un foco de 1-2 Hz
de actividad a nivel frontal y temporal en el hemisferio
derecho.
La paciente fue trasladada al Departamento de Neuro-
loga, donde sigui mostrando signos de grave deterioro,
sin afecto, desvinculada de su entorno y con una grave
alteracin de la memoria. Presentaba una ligera hemi-
paresia del lado izquierdo e incontinencia urinaria. Se le
administr un neurolptico como tratamiento farmacol
gico y mejor lentamente. Cuando 10 das despus de la
intervencin fue trasladada a una unidad de rehabilita-
cin neuropsicolgica, permaneca confusa, con deterioro
cognitivo y emocional.
Tres semanas despus de la operacin se llevaron a
cabo tareas de memoria verbal y visual, junto con tareas
de cubos y del dibujo de una persona. Una semana ms
tarde se aadieron pruebas complementarias. La ejecu-
cin en memoria verbal estaba dentro de los lmites de la
normalidad. Despus de cuatro repeticiones, la paciente
se acord de 8 de los 10 pares de aprendizaje asociado,
tanto inmediatamente como despus de un intervalo de
40 min. La repeticin de frases era adecuada, excepto para
los tems de lugar y direccin. Presentaba dificultad en la
ejecucin de pruebas de reconocimiento de caras, que
compensaba caracterizndolas verbalmente: Se parece
a Bill Crosby, Mi hermano mayor, Una oveja recin
esquilada, etc. La afectacin era ms acusada cuando
las caras se presentaban en el campo visual izquierdo,
de acuerdo con la hemianopsia homnima del lado
izquierdo. En la prueba de cubos se observ desorgani-
zacin y la ejecucin se realiz de derecha a izquierda.
El dibujo de una persona era primitivo, con los 10 dedos
colocados en la mano derecha en uno de los dibujos.
Los resultados de la valoracin neuropsicolgica de
Luria mostraron orientacin respecto a los datos perso-
nales, al espacio y parcialmente al tiempo. La mayora de
las dificultades se produjeron durante las evaluaciones
de secuencias temporales y sus relaciones. La expresin
7
Parte |1| Fundamentos de rehabilitacin neuropsicolgica
verbal se hallaba en un nivel elevado con un vocabulario
extenso, de acuerdo con su inteligencia premrbida. No
se observaba ninguna aceptacin realista de su enferme-
dad, pero estaba dispuesta a admitir que se producan
experiencias extraas. Por ejemplo, cont que las cica-
trices craneales de la operacin haban sido causadas por
unos tornillos que se haban cado del tejado y que le
haban provocado una prdida de conocimiento. Al pre-
guntarle directamente por las quejas somticas, reconoci
que tena incontinencia y prdida de fuerza en una mano.
Las pruebas preliminares de las funciones visuales se
realizaron con normalidad. La paciente percibi correc-
tamente objetos e imgenes de objetos. La percepcin de
imgenes confusas, sin embargo, era inexacta. Adems la
paciente tena percepciones autorreferentes (p. ej., vea visoespacial (cubos) y negaba la existencia de la tarea.
las gafas como venas). La percepcin visoespacial estaba
alterada en el nivel ms complejo. No expresaba correc-
tamente la hora ni los cambios direccionales de las agujas
del reloj y se observ la presencia de negligencia en la
percepcin de imgenes complejas.
La funcin motora estaba afectada en la mano iz-
quierda. Durante una de las pruebas, se omiti el lado
izquierdo de la cara y del cuerpo. La paciente no poda
mantener el orden cuando tena que tocar partes del
cuerpo en secuencia (ojo, oreja, nariz, boca). Las funcio-
nes cinestsicas y estereognsicas estaban afectadas en el
lado izquierdo, pero la funcin acstica estaba intacta.
Pruebas ms complejas mostraron un funcionamiento
verbal intacto. Sin embargo, la negligencia del lado
izquierdo era predominante y la paciente ley un texto
sin sentido. La escritura y el dibujo eran imprecisos. Se
observaron dificultades al dibujar figuras geomtricas,
especialmente en el dibujo de un tringulo. No obstante,
a la paciente le pareca fcil el clculo mental.
La funcin de la memoria estaba afectada, pero cuando
se combinaban dos modalidades (visual y verbal) la
dificultad de aprendizaje desapareca. La ejecucin el
recuerdo de una historia se encontraba dentro de los
lmites normales, aunque con intromisin de experien-
cias personales. Las pruebas de categoras y de abstraccin
se resolvieron sin dificultad.
Las conclusiones de la valoracin de Luria mostraron
un estado ligeramente confuso con falta de concen-
tracin. Haba alteraciones motoras con afectacin en el
hemisferio derecho, as como en las funciones sensoriales
cinestsicas y estereognsicas en el lado izquierdo del
cuerpo. La paciente presentaba hemianopsia izquierda
y negligencia en el lado izquierdo. La funcin visual
pareca intacta, pero haba alteraciones en las funciones
visoespaciales caractersticas de lesiones en el hemisferio
derecho. Entre estas se encontraban la falta de percepcin
de diseos complejos, y dificultades en las relaciones y
transformaciones espaciales. Las funciones del lenguaje
estaban conservadas. La paciente tena poca capacidad de
introspeccin y a menudo afrontaba las dificultades con
un humor ligeramente eufrico.
8
Asimismo, se obtuvo informacin relativa a la familia,
a los amigos, al trabajo y a los intereses de la paciente.
Se describi la estructura neuropsicolgica de funciona-
miento y las alteraciones caracterizadas, y se resaltaron las
funciones intactas.
A continuacin se describe el programa de rehabilita-
cin que se plante. Teniendo en cuenta su ligera falta
de conciencia del dficit, el primer paso hacia la recupe-
racin de los sistemas funcionales afectados consisti en
aumentar la conciencia de sus dificultades. Esto inclua
la transformacin de las acciones que antes se ejecuta-
ban inconscientemente a un nivel consciente, tal como
se ilustra a continuacin. La paciente pareca aburrida y
desinteresada cuando se le peda que resolviera una tarea
Cuando se le recordaba la tarea, se mantena indiferente.
Slo cuando se le peda por tercera vez que hiciera la
tarea admita con lgrimas en los ojos que no saba
hacerlo. Era evidente cierta tendencia proyectiva, debido
a sus acusaciones hacia el examinador, ya que segn ella
este le haba presentado aposta problemas que no era
capaz de resolver. Se llev a cabo una conversacin acerca
de su reaccin hacia la tarea con finalidades teraputicas;
se habl sobre el sentimiento de pena que senta por su
falta de efectividad, sobre la importancia de intentarlo y
de usar toda su capacidad, sobre la aceptacin de ayuda
inicial y, por ltimo, sobre el resultado exitoso final.
El lenguaje adecuado que tena la paciente facilit la
implementacin del programa de rehabilitacin. El tipo
apropiado de compensacin era, en este caso, la reorgani-
zacin intrasistemtica, por ejemplo, transferir una actividad
no verbal y anteriormente inconsciente a un nivel semn-
tico consciente (una rima de una cancin conocida: mira
hacia la izquierda, mira hacia la derecha, todo el regi-
miento se da la vuelta). Durante las primeras 4 semanas se
enfatizaron la orientacin y la conciencia de la situacin y
del entorno. Cada programa diario fue planeado y seguido
estrictamente. La paciente participaba en la planificacin
anotando las horas y repasndolas. Las sesiones diarias
empezaban con un resumen de los acontecimientos del
da anterior. Al final de cada sesin se comparaba el resu-
men de lo que se haba hecho con la planificacin previa y
la paciente comentaba esta comparacin. Tras 4 semanas,
se empezaron a tratar la negligencia del lado izquierdo y la
desorientacin del derecho. Todo se planeaba teniendo en
cuenta la izquierda y la derecha, y se hicieron diagramas de
personas comentndolos con la paciente. Todas las tareas
ejecutadas por ella en el hospital, tanto en fisioterapia y
terapia ocupacional como en el tratamiento con el psi-
clogo se verbalizaban, haciendo hincapi primero en la
parte izquierda y despus la derecha. Esto inclua lavarse,
vestirse, comer, escribir y leer. El equipo profesional traba-
jaba de acuerdo con esta idea. La inclusin de diagramas
tambin significaba que se utilizaba la reorganizacin
intersistemtica con el uso de la meditacin externa, de
manera que cada actuacin se realizaba conscientemente.
 Principios de rehabilitacin neuropsicolgica
Se cambi gradualmente hablar en voz alta por hacerlo
silenciosamente. Los diagramas dejaron de ser tan necesa-
rios y los programas, de acuerdo con los planteamientos
de Luria, se pudieron disminuir.
El perodo de tratamiento formal fue de 6 meses en este
caso. La negligencia del lado izquierdo disminuy (o se
control) y la orientacin visoespacial se fue llevando a
cabo gradualmente de forma ms automtica. El proceso
se vio entorpecido por sucesos emocionalmente molestos.
Por ejemplo, el da que la paciente se fue a casa para la
primera visita de fin de semana, slo se aplic los polvos
de maquillaje y el carmn en un lado de la cara.
Las visitas de fin de semana continuaron durante los
siguientes 2 meses. En el domicilio se iba observando a la
paciente, de forma que los posibles problemas se pudie-
ran incluir y resolver en el programa. Este se extendi al
entorno del trabajo durante el ltimo mes y a su tarea
habitual en el laboratorio del hospital. Se llevaron a cabo
procedimientos y diagramas del trabajo con el jefe del
laboratorio. La paciente sigui los planes por s misma,
controlando su propio trabajo paso a paso. La mejora
fue notable. Hacia el final del programa de tratamiento
de 6 meses, se realiz una valoracin: su actitud haba
cambiado y su estado de nimo se mantena estable en
un nivel ligeramente superior.
Parece que, despus de que la paciente fuera dada de
alta, se produjo una transferencia de los efectos del tra-
tamiento a situaciones de la vida diaria, tal como se des-
cribe en la siguiente historia. La paciente acudi a una cita
con un amigo en un restaurante conocido con un metro.
Lleg pronto y decidi dar una vuelta. De repente, tal
como lo describi ella misma, el restaurante ya no estaba
all y se dijo a s misma mira hacia la izquierda y, segn este caso ha dependido y se ha llevado a cabo junto con
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
explic, all estaba.
Una TC realizada 5 aos despus de la operacin no
mostr cambios recientes: el antiguo infarto en el hemis-
ferio derecho desde el lbulo temporal hasta arriba en
la convexidad segua presente; las reas que rodeaban la
arteria cerebral media estaban especialmente daadas; los
ventrculos laterales estaban dilatados, de forma ms pro-
nunciada en el lado del infarto; y los surcos en la superfi-
cie eran normales.
Se realiz una reevaluacin neuropsicolgica al mismo
tiempo que la TC. Su nivel funcional era consistente para
su edad de 58 aos. Socialmente, su comportamiento era
discreto. Iba vestida adecuadamente y con buen gusto,
estaba bien orientada, y conoca la situacin poltica
y otros temas de importancia. Durante la valoracin
record sucesos de su vida sin dificultad y con una acti-
tud un tanto filosfica. Cuando se le pregunt sobre sus
sentimientos, describi su situacin como anloga a una
botella de champn que se haba abierto haca un rato:
Las burbujas ya no estn all. Aparte de cierto cansan-
cio, consideraba que su vida era satisfactoria. Le gustaban
su apartamento y sus amigos, y se manejaba de forma
independiente. Invitaba a gente a cenar y cuidaba a un
Captulo |1|
sobrino que estudiaba en la ciudad. Hablaba con una voz
poco meldica y estaba un poco inquieta (cambiaba de
postura y mova los dedos continuamente). Era participa-
tiva, pero de vez en cuando se mostraba algo desintere-
sada. No daba la impresin de que hubiera sufrido una
lesin cerebral.
Los resultados de seguimiento de la valoracin neurop-
sicolgica de Luria mostraron movimientos individuales
ejecutados sin problemas con repeticin de secuencias
motoras incontrolada. Mientras dibujaba se produca
un patrn continuo. Los movimientos de los dedos no
mostraban ninguna direccin preferida, con ecopraxia, y
an presentaba dificultades estereognsicas en la mano
izquierda. La hemianopsia visual todava era evidente
cuando copiaba posiciones cinestsicas, pero la negligen-
cia del lado izquierdo ya no se apreciaba. La funcin visual
era normal, aunque an presentaba dificultades en la per-
cepcin de imgenes complejas y en el reconocimiento de
relaciones espaciales. La funcin auditiva pareca ser ade-
cuada. Las tareas de lectura y escritura se ejecutaban a un
nivel alto. El clculo mental simple se ejecutaba correcta-
mente pero despacio. La expresin verbal era fluida, pero
se llevaba a cabo de forma algo descuidada. Las tareas de
memoria se resolvieron adecuadamente y plenamente al
nivel premrbido de inteligencia.
Disminuyeron los signos de la misma naturaleza de las
alteraciones caractersticas de los 5 aos anteriores y en
un porcentaje elevado se compensaron. Sin examinar su
comportamiento a fondo, la paciente pareca comportarse
y actuar de una forma acorde con su personalidad y tal
como la describieron los miembros de su familia.
En conclusin, el proceso de rehabilitacin descrito en
un anlisis cualitativo profundo, con el objetivo de identi-
ficar tanto las funciones afectadas como las conservadas,
as como los medios de compensacin.
Es el resultado de un anlisis que sienta las bases para
la planificacin individualizada de un proceso de rehabi-
litacin que, en su ejecucin, se basa en la comunicacin
interactiva continua, en el respeto y en el vnculo feno-
menolgico. Por tanto, tal como se ha descrito en este
estudio de caso nico, la evaluacin y la rehabilitacin
estaban vinculadas a la teora de Luria sobre las funcio-
nes corticales superiores; ambas deben llevarse a cabo tan
pronto como sea posible de una manera individual, din-
mica e interactiva y deben basarse en una retroalimenta-
cin continua.
FUNDACIN DE UN CENTRO
DE PRUEBA EN 1985
Las experiencias llevadas a cabo con la metodologa de
Luria en cuanto al diagnstico y el tratamiento, adqui-
ridas en departamentos universitarios de Neurociruga
9
Parte |1| Fundamentos de rehabilitacin neuropsicolgica
yPsiquiatra, constituan una base prometedora para una
rehabilitacin de xito nunca antes vista en Dinamarca.
Adems, las experiencias se vieron a su vez reforzadas por
las visitas hechas a centros de rehabilitacin inicial des-
critas anteriormente en el captulo, lo cual llev progresi-
vamente al deseo de establecer un centro de rehabilitacin
en Copenhague. Para ello, y gracias a un presidente de
mente abierta de la Fundacin Egmont de Dinamarca, se
hizo una donacin de 5,3 millones de coronas danesas, de
los cuales una suma de 2 millones estaba garantizada, en
el ao 1983, para una prueba de 3 aos, con la finalidad
de aclarar las posibilidades de iniciar una estrecha cola-
boracin con las autoridades pblicas y, finalmente, con
instituciones privadas de rehabilitacin neuropsicolgica.
El regalo dio lugar a la eleccin de una junta que super-
visase la institucin, nombrada Center for Rehabilitation
of Brain Injury (CRBI) y asignada a la Facultad de Psico-
loga de la University of Copenhagen. El objetivo de la
donacin fue descrito de la siguiente forma: llevar a cabo
evaluaciones neuropsicolgicas y tratamientos de rehabi-
litacin en personas con lesiones cerebrales, y para inves
tigar y educar en este campo (Mehlby y Larsen, 1994).
Los resultados econmicos pasados esos 3 aos fueron
convincentes y aseguraron las referencias del CRBI. Ade-
ms, se consider apropiado mandar invitaciones para la
primera conferencia internacional Neuropsychological
Rehabilitation: Current Knowledge and Future Direc-
tions, que tuvo lugar en el ao 1987 en la University of
Copenhagen.
El programa de tratamiento estaba diseado para pro-
mover la recuperacin de la funcin hasta un punto en el
que, en el mejor de los casos, los pacientes pudieran vol-
ver a trabajar a tiempo completo o parcial, o bien trabajar
en los llamados puestos de trabajo protegidos, plantea-
dos como posibles soluciones. En los casos ms graves se
debera o bien intentar evitar su ingreso en instituciones,
o bien conseguir que los pacientes pudieran vivir con sus
familias en su propio domicilio.
El centro deba estar dirigido por un neuropsiclogo
y el equipo deba incluir a neuropsiclogos, psiclogos
clnicos, internos de Psicologa, profesores de Educacin
especial y logopedas, fisioterapeutas, as como personal
administrativo. Los especialistas mdicos de las reas de
Neurociruga, Neurologa, Psiquiatra y Fisiologa deban la persona.
constituir un grupo asesor de consulta para el programa.
Las remisiones al centro deban ser efectuadas por las
autoridades competentes encargadas de la atencin de
los pacientes y la participacin en el programa deba ser
decidida por un grupo de valoracin. Se tena que ofrecer
tratamiento a pacientes con diagnsticos diversos (p. ej.,
traumatismos craneoenceflicos, aneurismas, accidentes
vasculares cerebrales, anoxias, encefalitis, etc.).
Los criterios de inclusin en el programa deban ser los
siguientes: 1) etiologa conocida de lesin cerebral;
2) tener 16 aos o ms, un buen sistema de soporte familiar
y/o entorno social; 3) posibilidad de recibir educacin o
10
de tener un trabajo despus de terminar el tratamiento;
4) tener la graduacin de la escuela primaria (la educacin
especial era aceptable), y 5) aceptacin por parte del
paciente de su propia situacin y motivacin para recibir
el tratamiento. Sin embargo, si se careca de aceptacin
debido dao cerebral, el paciente no sera excluido, siem-
pre que tuviera la capacidad para comunicarse parcial-
mente conservada.
Los criterios de exclusin del programa eran los siguien-
tes: 1) que el paciente no fuera ambulatorio (debido a
las limitaciones fsicas en el actual emplazamiento del
CRBI); 2) presencia de una enfermedad progresiva del sis
tema nervioso central; 3) historia significativa de abuso
de sustancias, incluidos el alcohol, frmacos o drogas;
4) enfermedad psiquitrica de larga duracin que requiriera
tratamiento especfico, y 5) presencia de enfermedades
crnicas degenerativas.
PLANES PARA EL PROGRAMA
DEREHABILITACIN
El principal marco terico para el programa de rehabi-
litacin se planific de acuerdo con las teoras de Luria,
segn las cuales los procesos corticales superiores se
conciben como sociales de origen, mediados a travs del
habla y conscientes en su ejecucin, considerados jerr-
quicos y evaluados de acuerdo con el proceso descrito
en la investigacin neuropsicolgica de Luria. Se hizo
hincapi en una valoracin cuidadosa de los sntomas,
inherente al mtodo, con el propsito de comprender
mejor las estructuras psicolgicas de las lesiones y sus
interrelaciones. La valoracin de cada paciente de acuerdo
con estos principios era estrictamente individualizada.
Para comparar los resultados con programas occidentales
relevantes, tambin se administraron pruebas neuro
psicolgicas tradicionales. Adems, para clarificar los aspec
tos emocionales y sociales, se hizo una evaluacin de la
personalidad y de las actividades de la vida diaria. A su
vez, el programa de rehabilitacin fue diseado funda-
mentalmente de acuerdo con el modelo de Luria y, por
tanto, construido en torno a los recursos y trastornos de
De acuerdo con el modelo Luria, la primera regla en la
rehabilitacin es que los pacientes estn bien informados
acerca de los resultados de la evaluacin; el conocimiento
de la enfermedad, la situacin y el entorno se considera un
requisito previo para el inicio del tratamiento. La segunda
regla consiste en utilizar las funciones cerebrales que toda-
va estn intactas. La tercera regla establece que el entrena-
miento ha de repetirse para alcanzar un mayor aprendizaje,
con el objetivo de que se llegue a la automatizacin de
nuevas vas neurales. La cuarta regla hace hincapi en la
sistematizacin, con el objetivo final de que el individuo
haga propios los procedimientos de entrenamiento. Se
 Principios de rehabilitacin neuropsicolgica
desarroll un mtodo especfico para proporcionar herra-
mientas para la estructura y la integracin. Los pacientes
tenan que realizar revisiones continuas por escrito (efec-
tuadas por los pacientes, por los terapeutas o por una
combinacin de ambos) de las sesiones de intervencin
cognitiva y psicoterapia de grupo, e incorporarlas en sus
carpetas.
Asimismo, en el programa se incluy el entrenamiento
modular especfico, descrito por Ben-Yishay et al. (Ben-
Yishay, 1981; Ben-Yishay et al., 1978). Finalmente, se
incorporaron la psicoterapia de grupo y la terapia individual
como partes muy importantes del tratamiento. El enfo-
que holstico descrito por Prigatano se ajusta muy bien al
concepto de Luria sobre los procesos corticales superiores
(Prigatano et al., 1986).
Se plante que el tratamiento ofrecido tuviera una
duracin de 4 das a la semana, 6 h al da, durante de
4,5meses. Diez pacientes considerados estudiantes dada
su ubicacin en la universidad empezaron el programa al
mismo tiempo y lo realizaron juntos. Cada participante
fue asignado a un neuropsiclogo o psiclogo clnico,
que era su responsable para guiarlo durante y despus del
perodo de tratamiento. La meta era aumentar la auto
aceptacin y las habilidades prcticas, superar la tendencia
al retraimiento social, y ayudar a la persona a recuperar
habilidades educativas y profesionales hasta niveles lo
ms cercanos posible al funcionamiento premrbido.
En dicho programa de tratamiento se incluyeron las
siguientes actividades:
Reunin por la maana. El objetivo de esta reunin es
aumentar el nivel de actividad, concentracin y conciencia
del entorno, la orientacin hacia el mundo y la habilidad
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
para estructurar la vida diaria. Entre las actividades se en-
cuentran la revisin del programa del da y las noticias de la
maana, as como cantar y hacer gimnasia. Los estudiantes
se turnaban para ser el lder del grupo, y su actuacin era
evaluada por los miembros del grupo y los terapeutas.
Entrenamiento cognitivo en pequeos grupos cogni-
tivos. El objetivo es mejorar la velocidad, la concentracin,
la orientacin, el aprendizaje, la memoria y la resolucin
de problemas. Las actividades se programan en mdulos
adaptados a las necesidades de los participantes. Los mto-
dos especficos (p. ej., noticias, programas de televisin y
de ordenador) sirven como vehculos de entrenamiento.
Entrenamiento cognitivo individual. Los objetivos son
mejorar las alteraciones cognitivas y del habla de los par-
ticipantes. Las actividades se planifican de acuerdo con las
dificultades especficas manifestadas por cada participante.
Tras la evaluacin inicial, se desarrolla una lista de pro-
blemas con tareas de recuperacin cognitiva asociadas y se
ofrece retroalimentacin continuamente.
Psicoterapia de grupo. Cada sesin de terapia est es-
tructurada alrededor de un tema especfico (p. ej., reaccio-
nes al dao cerebral, cambios de personalidad, relaciones
con la familia, etc.). Los participantes se turnan para dis-
Captulo |1|
cutir cada problema. Las metas son aumentar la motiva-
cin, una identidad positiva, y la aceptacin de los puntos
fuertes y dbiles de cada uno sobre la base de la mutua
comprensin.
Psicoterapia individual. Se ofrece apoyo para clarificar
problemas emocionales que aparecen durante el perodo
de rehabilitacin. Se hace nfasis en aumentar la acepta-
cin del participante. Los puntos adicionales consisten en
poner metas realistas, planear el futuro teniendo en cuenta
las relaciones familiares, emplear bien el tiempo libre y
planear el trabajo futuro.
Grupo social y cognitivo. Los participantes se distribu-
yen en grupos en funcin de sus niveles de funcionamiento
y de los tipos de problemas en las habilidades sociales. Se
disean sesiones de terapia para aumentar las habilidades
cognitivas y sociales a travs de la utilizacin de procesos
de grupo. Juegos, juegos de rol (role-playing) e imaginacin
(p. ej., situaciones relacionadas con viajes, cocinar o finan-
zas) son algunas de las tcnicas utilizadas para mejorar las
habilidades sociales.
Educacin especial. Se proporcionan instrucciones de
educacin especial individualizada para mejorar habili-
dades acadmicas y profesionales superiores. Se imparten
las principales habilidades acadmicas, tales como lectura,
escritura, ortografa y clculo, a los niveles que necesitara
cada participante para acceder a un empleo o a programas
educativos.
Terapia de voz. Si es necesario, en la terapia de voz se
ayuda al participante a cambiar la velocidad, el tono, el
tempo y el volumen de voz. Entre las tcnicas utilizadas
se encuentran ejercicios de relajacin y respiracin en
profundidad, as como la respiracin rtmica con y sin
sonido. El tono de voz con frecuencia se utiliza como una
modalidad de entrenamiento. Se intenta compensar pa-
trones de habla lenta, pronunciada inadecuadamente y
difcil de comprender que a menudo causan problemas
psicosociales.
Fisioterapia. Muchos participantes necesitan mejorar la
postura corporal, el equilibrio de coordinacin de la mo-
tricidad gruesa y fina, la respiracin, el tono y la resisten-
cia. La gimnasia, los deportes (p. ej., natacin), el masaje,
y el entrenamiento para vestirse y en la higiene personal
son algunas de las actividades realizadas. Se llevan a cabo
visitas en el domicilio con la finalidad de orientar a los par-
ticipantes sobre la ptima organizacin y el equipamiento
especial para compensar las discapacidades fsicas.
Entrenamiento en relajacin. Esta parte del tratamien-
to pronto fue sustituida por una mayor intensidad de la
fisioterapia. Sin embargo, la concienciacin de los parti-
cipantes sobre una variedad de aspectos del cuerpo se ha
mejorado a travs de ejercicios gimnsticos y, de vez en
cuando, con el baile.
Entrenamiento profesional. Un paciente puede tener
un trabajo inicial con empresarios con los que el centro
11
Parte |1| Fundamentos de rehabilitacin neuropsicolgica

haya establecido una colaboracin para as probar su
adaptacin social y determinar la presencia de habilidades
especficas necesarias para efectuar un trabajo concreto. La
asignacin de tareas est precedida por pruebas de trabajo
apoyadas por el municipio.
Lecturas. Especialistas externos presentan lecturas sema-
nales de diversos temas, como anatoma y organizacin
funcional del cerebro, mtodos de tratamiento, experien-
cias contadas por antiguos participantes en la rehabili-
tacin, nutricin y relaciones interpersonales y sexuales;
asimismo, se plantean lecturas sobre arte, literatura y
msica.
Grupos familiares. Se realizan sesiones de terapia de
grupo por separado para cnyuges y otros familiares. En
ellas se ofrece informacin sobre el dao cerebral y los
miembros del grupo hablan sobre sus sentimientos acerca
de convivir con un familiar afectado por dao cerebral, el
cual sufre lo que generalmente se caracteriza como cam-
bios de personalidad, un tema que a menudo es discutido
en detalle con otras personas que se encuentran en una
situacin similar. Asimismo, se habla de las adaptaciones
necesarias cuando se producen mejoras en el proceso de
rehabilitacin.
Consultas familiares. Los familiares y los participantes
se renen con el terapeuta regularmente durante el pero-
do de tratamiento con la finalidad de hablar acerca de los
problemas emocionales y de adaptacin.
Sesiones familiares. Durante el perodo de rehabilita-
cin, se llevan a cabo dos o tres sesiones sociales con los
participantes y las familias. El objetivo es dar a conocer a
las familias las actividades del centro para que entren en
contacto con otros participantes y familiares, e intercam-
bien experiencias y esperanzas.
Temas que tienen un inters actual. Las posibilidades
estn abiertas con el propsito de estimular intereses y
compromisos.
Seguimiento. Despus de haber terminado el programa
en el centro, se realiza un seguimiento intensivo, el cual
ha mostrado ser un componente esencial para una recu-
peracin exitosa. Ya que las crisis vitales a veces son ms
difciles de manejar para aquellos pacientes con lesiones
cerebrales, es esencial que la relacin con el psiclogo se
prolongue y se pueda restablecer cuando sea necesario o
deseado. Se considera que el participante es capaz de ca-
pitalizar al mximo las metas alcanzadas durante la reha-
bilitacin y reintegrarse en la sociedad slo si el centro se
mantiene en contacto a largo plazo y de forma continuada
con el paciente, la familia y la comunidad. Tal como lo
expresa Thomas Teasdale, psiclogo de investigacin del
centro durante muchos aos, tenemos una poltica de
puertas abiertas.
A lo largo de los aos, el programa ha sido flexible
con la intencin de realizar el seguimiento, as como
para incluir cambios y nuevos aspectos inspirados por el
conocimiento y los resultados de recuperacin obtenidos.
Ha crecido de manera constante, se ha desarrollado y ha
adquirido una posicin aceptada en la universidad y en la
sociedad en su conjunto.
Programa de rehabilitacin actual
Para un programa que abarque la rehabilitacin neuro
psicolgica moderna de hoy en da las exigencias son altas,
pero las posibilidades de obtener resultados importantes
son evidentes, tanto para la persona que sufre una lesin
cerebral como para la sociedad a la cual esta persona per-
tenece.
A continuacin, a modo de conclusin, se exponen
algunas recomendaciones que constituyen un resumen de
las ideas y consideraciones ms importantes que se han
expuesto:
El programa de rehabilitacin neuropsicolgica
recomendado debe iniciarse tan pronto como posible
despus de la lesin cerebral.
Una vez terminados los tratamientos quirrgico
y farmacolgico iniciales, hay que evaluar las
alteraciones mentales de acuerdo con un fundamento
terico y adaptado a la persona.
El equipo debe estar constituido por profesionales
y especialistas de todas las reas de tratamiento,
mdicas, psicolgicas y sociales, incorporadas
oportunamente: si esto est disponible se puede
lograr mucho.
La rehabilitacin neuropsicolgica es estresante,
tantopara la persona afectada por dao cerebral
como para su entorno.
Finalmente, cabe sealarse que al especialista
en rehabilitacin se le exige mucho y que una
rehabilitacin con xito es la mejor recompensa.

BIBLIOGRAFA

Ben-Yishay, Y. (1981). Working
approaches to remediation of
cognitive deficits in brain damaged
persons. Nueva York: Institute of
Rehabilitation Medicine/New York
University Medical Center.
Ben-Yishay, Y., Ben-Nachurn, Z.,
Cohen, A., Gross, Y., Hofien, D.,
Rattok, J., y Diller, L. (1978).
Working approaches to remediation
of cognitive deficits in brain damaged
persons. Nueva York: Institute of
Rehabilitation Medicine/New York
University Medical Center.
Boake, C. A. (1989). History of cognitive
rehabilitation of head-injured
patients, 1915 to 1980. Journal of
Head Trauma Rehabilitation, 4, 18.

12

Christensen A. L. (1975). Lurias
neuropsychological investigation,
manual and test material (4. ed.,
1990). Nueva York: Munksgaard,
Copenhagen, Spectrum Publications
Inc.
Christensen, A. L. (1979). A practical
application of the Luria methodology.
Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 1, 241247.
Christensen, A. L., Goldberg, E., y
Bougakov, D. (2009). Lurias Legacy in
the 21st Century. Nueva York: Oxford
University Press.
Christensen, A. L., y Uzzell, B.
(Eds.). (1988). Neuropsychological
rehabilitation. Boston: Kluwer
Academic Publishers.
Christensen, A. L., y Uzzell, B.
(Eds.). (2000). I nternational
Handbook of N europsychological
Rehabilitation. Nueva Y ork: Kluwer
Academic/Plenum Publishers.
Goldstein, K. (1942). After effects of brain
injuries in war. Londres: William
Heineman.
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Principios de rehabilitacin neuropsicolgica
Goldstein, K. (1963). The organism; a
holistic approach to biology derived from
pathological data in man. Nueva York:
Am. Bk. Co.
Luria, A. R. (1963). Restoration of function
after brain injury. Oxford: Pergamon
Press.
Luria, A. R. (1966). Higher cortical
functions in man. Oxford, Inglaterra:
Basic Books.
Luria, A. R. (1968). Traumatic aphasia: its
syndromes, psychology and treatment.
The Hague: Mouton Press.
Luria, A. R. (1969). The origin and
cerebral organisation on mans conscious
action. Londres: Evening Lecture to
the XIX International Congress of
Psychology.
Luria, A. R., Naytin, V. L., Tsvetkova, L. S.,
y Vinarskaya, E. N. (1969).
Restoration of higher cortical
function following local brain
damage. En P. J. Vinken, y G. W. Bruyn
(Eds.). Handbook of clinical
neurology (pp. 368433)., 3. Nueva
York: American Elsevier.
Captulo |1|
Mehlby, J., y Larsen, A. (1994). Social
and economic consequences of
brain damage in Denmark: a case
study. En A. L. Christensen, y
B. P. Uzzell (Eds.), Brain injury and
neuropsychological rehabilitation.
Hillsdale, NJ: International
Perspectives, LEA.
Newcombe, F. (1996). Very late
outcome after Focal Wartime Brain
Wounds. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology,
18(1), 123.
Prigatano, G. P. (1999). Principles of
Neuropsychological Rehabilitation.
Oxford: Oxford University Press.
Prigatano, G. P., Fordyce, D. J., Zeiner, H. R.,
Roueche, J. R., Pepping, M.,
y Wood, B. C. (1986).
Neuro-psychological rehabilitation after
brain injury. Baltimore: John Hopkins
University Press.
Stein, D. G., Brailowsky, S., y Will, B.
(1995). Brain repair. Oxford: Oxford
University Press.
13