Вы находитесь на странице: 1из 4

No.

SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

KUESIONER CAVING DAN POTHOLING


CAVING AND POTHOLING QUESTIONNAIRE

UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA


(APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT
(IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta: :


Life To Be Assured Name

Beri tanda pada kegiatan yang Anda lakukan:/Tick the activities you do:
Caving saja/Caving only
Potholing saja/Potholing only
Keduanya/Both (Caving & Potholing)
1. Pada usia berapakah Anda mulai melakukan kegiatan tersebut?/When did you first start the activity?

2. Sudah berapa lama Anda melakukan kegiatan ini secara teratur?/How long have you been regularly doing this
activity?

3. Untuk tujuan apakah Anda melakukan kegiatan ini? (hobby, fotografi, untuk pekerjaan, dan lain-lain)./Why are your
doing this activity? (hobby, photography, job, etc.).

4. Berapa kali per tahun Anda biasanya melakukan kegiatan ini?/How many times per annum do you usually do this
activity?

5. Apakah Anda selalu ditemani dalam melakukan kegiatan ini?/Does somebody always accompany you when doing
this activity?

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance


Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.3/Caving Quest/Underwriting Dept/150611

*12010501* 1 2 0 1 0 5 0
1/4
1
No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

6. Mohon tuliskan nama lokasi, panjang ekspedisi, tanggal dan frekuensi melakukan kegiatan ini./Please mention
location, length, date and frequency of doing this activity.
Nama lokasi Panjang/Length Tanggal Frekuensi
Location (meter) Date Frequency

7. Apakah Anda menjadi anggota suatu klub?/Are you a member of a club?


Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon sebutkan nama klub./If YES, please state name of club.

8. Berapa panjang maksimal yang pernah Anda lakukan (dalam meter)?/How long is your maximum expedition (in
meter)?

9. Adakah keinginan melakukan kegiatan ini di luar negeri pada waktu yang akan datang?/Do you have any intention
of doing this activity overseas in the future?
Kapan
Date expected
Lokasi
Location
Panjang ekspedisi
Length of expedition meter

10. Pernahkah Anda mengalami trauma/kecelakaan/gangguan kesehatan sewaktu melakukan aktivitas ini?/Have you
experienced any trauma/accident/medical disorders when doing this activity?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon sebutkan./If yes, please explain.

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance


Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.3/Caving Quest/Underwriting Dept/150611


2/4
No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

11. Apakah Anda memeriksakan kesehatan Anda sebelum melakukan aktivitas ini?/Did you do any medical before
doing the activity?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, sebutkan hasilnya./If YES, how is the result.

12. Apakah kegiatan berbahaya lainnya yang Anda tekuni?/What other hazardous activities are you involved in?

13. Dalam melakukan kegiatan ini, apakah Anda juga harus melakukan kegiatan menyelam?/When doing this activity, is
there any diving involved ?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon lengkapi kuesioner menyelam./If YES, please complete the diving questionnaire.

14. Mohon berikan informasi tambahan yang menurut Anda akan memperlancar pemrosesan aplikasi Anda:/Please
provide any additional information which you feel will be helpful in processing your application:

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance


Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.3/Caving Quest/Underwriting Dept/150611


3/4
No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Caving dan Potholing ini dengan sejelas-
jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan
Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari SPAJ saya pada
PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya
kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.

I declare that the answers I have given in this Caving And Potholing Questionnaire, to the best of my knowledge, are
true and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life
Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with
PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as
stipulated in the respective Application Form.

di .tanggal . bulan ... 20


Signed at on month of

............ ....
Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/ Disaksikan oleh: Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran
Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/ Witnessed by Name & Signature of Sales Representative
Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta (Sales Representatives No: )
berusia di bawah 21 tahun
Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant
or by its parent if (Proposed) Insured/Participant
is under 21 years old

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance


Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.B.3/Caving Quest/Underwriting Dept/150611


4/4

Вам также может понравиться