INFORME DE ANAMNESIS PARA ADULTO

I. DATOS DE FILIACIN

Nombres y apellidos:

Edad: Fecha de N: Lugar de N:

Grado de Instruccin:

Nmero y lugar entre hermanos: /

Ocupacin: Lugar:

Estado civil:

Vive con:

Religin:

Lugar de entrevista:

Tcnicas e instrumentos:

Responsable:

II. OBSERVACIONES GENERALES

Observaciones Fsicas:

Observaciones de Conducta:

Observaciones del Ambiente:

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. PROBLEMA ACTUAL

V. HISTORIA FAMILIAR

VI. NIEZ

VII. EDUCACIN

VIII. TRABAJO

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA

X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

XI. VIDA SEXUAL

XII. HBITOS E INTERESES

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

XIV. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

XV. SUEO