FORMULAIRE DE COMMUNICATION DU PHARMACIEN

AU MDECIN TRAITANT (ATTENTION REQUISE)

DATE : HEURE :

MDECIN TRAITANT * PATIENT

Nom : Nom :

Tl. : Tlc. : DNN :

No permis : NAM :

* ou IPS si applicable :
RSULTAT DANALYSES DE LABORATOIRE
NCESSITANT UNE OPINION MDICALE
CONDITION MINEURE NON TRAITE
Formule sanguine complte Cratinine
Motif de la consultation :

(PT-RNI) lectrolytes

Alanine Transaminase (ALT) Cratinine kinase

Glycmie Hmoglobine glyque HbA1C

ORDONNANCES NON PROLONGES Bilan lipidique Hormone thyrotrope (TSH)

Dosage srique des mdicaments

Analyse prescrite pour la surveillance du mdicament suivant :

ORDONNANCE AJUSTE (MODIFICATION DE DOSE)

Nombre de pices jointes :

JUSTIFICATIF

Nom du pharmacien : No de membre :

Signature : Tl. :

Pharmacie : Tlc. :

Jai pris connaissance du contenu de ce formulaire.

Signature du mdecin : Date : Heure :

IMPORTANT : RENVOYER UNE COPIE SIGNE AU PHARMACIEN S.V.P.