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PROTG UNE FOIS COMPLT

Programme daccs spcial (PAS) de Sant Canada


Directives pour remplir le formulaire de suivi
FORMULAIRE C
SECTION A : RENSEIGNEMENTS SUR LE PRATICIEN
Nom du praticien : Le prnom et le nom du praticien qui fait la demande. Remarque : Le terme praticien dsigne toute personne autorise
par la loi dune province du Canada traiter des patients au moyen de nimporte quel mdicament mentionn ou dcrit lannexe F du Rglement comme substance
mdicamenteuse usage humain dont la vente sans ordonnance est interdite au Canada.
Hpital/Clinique : Le nom de lhpital ou de la clinique o travaille le praticien et o est/a t trait le patient.
Numro de tlphone et numro de fax : Le numro de tlphone et le numro de fax, y compris lindicatif rgional et le poste
(le cas chant), permettant de joindre le praticien ou une personne-ressource si un suivi ou dautres renseignements sont
ncessaires.
Date de la demande initiale : La date laquelle le mdicament a t demand pour le patient la premire fois.

SECTION B : RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT


Initiales : Les initiales du prnom, du deuxime prnom (le cas chant) et du nom du patient. Remarque : Pour assurer la confidentialit du
patient, ne pas indiquer le nom complet de ce dernier.
DN : La date de naissance (JJ/MM/AAAA) du patient.
Sexe : Cocher la case approprie (Homme ou Femme).
Indication : Lindication mdicale exacte pour laquelle le mdicament est demand.

SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE MDICAMENT


Appellation commerciale/Nom gnrique : Le nom du mdicament, y compris lappellation commerciale et le nom gnrique,
dans la mesure du possible.
Voie dadministration : Indiquer la voie dadministration.
Forme posologique : Indiquer la forme posologique.
Dose actuelle : La dose actuellement administre ou la dernire dose administre.
La dose a-elle t modifie? Indiquer si la dose a t modifie par rapport la dose indique dans la demande initiale.
Date de dbut du traitement : Indiquer la date laquelle le traitement a dbut.
Le traitement est-il toujours en cours? Cocher la case approprie. Si la rponse est NON, indiquer la date darrt du traitement.
Raison de larrt du traitement : Indiquer pourquoi le traitement a t interrompu.

SECTION D : RPONSE AU TRAITEMENT


Quel tait le but du traitement? Indiquer les rsultats viss par ladministration du mdicament.
Rponse au traitement : Cocher la case approprie.
Dcrire la rponse au traitement : Indiquer de quelle faon le patient a rpondu au traitement avec le mdicament, y compris les
effets positifs et ngatifs.
Mdicaments concomitants : Fournir la liste de tous les autres mdicaments que prend/prenait le patient pendant le traitement
avec le mdicament.

SECTION E : INNOCUIT - EFFETS INDSIRABLES


Le traitement a-t-il entran des effets indsirables graves et imprvus* chez le patient? Cocher la case approprie. Si la
rponse est OUI, prire de remplir un formulaire de dclaration des effets indsirables prsums du Conseil des organisations
internationales des sciences mdicales (CIOMS), disponible ladresse suivante (en anglais seulement) :
www.cioms.ch/cioms.pdf.
Remarque : La plupart des mdicaments offerts dans le cadre du PAS nont pas fait lobjet dun examen complet par Sant Canada et sont toujours en
dveloppement clinique. Le contenu, lexactitude et lexhaustivit des donnes sur le produit fournies par le fabricant nont pas t vrifis. Par consquent, les
praticiens doivent surveiller de prs la rponse du patient au traitement, et notamment en surveiller les effets indsirables potentiels ou la faible efficacit du produit.

* Un effet indsirable grave et imprvu se dfinit comme une raction indsirable grave un mdicament dont la nature, la gravit ou la frquence nest pas
indique dans les mentions de risque figurant sur ltiquette du mdicament.

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PROTG UNE FOIS COMPLT

PROGRAMME DACCS SPCIAL


FORMULAIRE C - FORMULAIRE DE SUIVI DU PATIENT
SECTION A : RENSEIGNEMENTS SUR LE PRATICIEN
Nom du praticien : Tl. :

Hpital/Clinique : Fax :

Date de la demande initiale :

SECTION B : RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT


Initiales du patient : DN : Sexe : H F
Indication :

SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE MDICAMENT


Appellation commerciale : Nom gnrique :
Voie dadministration : Forme posologique :
Dose actuelle :
La dose a-elle t modifie? Non Oui Raison(s) :
Date de dbut du traitement : Le traitement est-il toujours en cours? Oui Non Date darrt du traitement :
Raison de larrt du traitement :

SECTION D : RPONSE AU TRAITEMENT


Quel tait le but du traitement?
Rponse au traitement : Aucune Partielle Complte
Dcrire la rponse au traitement

Mdicaments concomitants

SECTION E : INNOCUIT EFFETS INDSIRABLES


Le traitement a-t-il entran des effets indsirables graves et imprvus* chez le patient? Oui Non

Si vous avez rpondu OUI la question ci-dessus, veuillez remplir un formulaire de dclaration des effets indsirables
prsums du Conseil des organisations internationales des sciences mdicales (CIOMS). Le formulaire est disponible
ladresse suivante (en anglais seulement) : www.cioms.ch/cioms.pdf.

Remarque : La plupart des mdicaments offerts dans le cadre du PAS nont pas fait lobjet dun examen complet par Sant Canada et sont toujours en
dveloppement clinique. Le contenu, lexactitude et lexhaustivit des donnes sur le produit fournies par le fabricant nont pas t vrifis. Par consquent, les
praticiens doivent surveiller de prs la rponse du patient au traitement, et notamment surveiller les effets indsirables potentiels ou la faible efficacit du produit.

* Un effet indsirable grave et imprvu se dfinit comme une raction indsirable grave un mdicament dont la nature, la gravit ou la frquence nest pas
indique dans les mentions de risque figurant sur ltiquette du mdicament.

Site Web : www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/index_sap_drugs_f.html 2


Adresse courriel : SAPdrugs@hc-sc.gc.ca
Rvis janvier 2008 TLPHONE : 613-941-2108 FAX : 613-941-3194

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