Universidad Francisco de Paula Santander

Facultad Ciencias de la Salud

Programa de Enfermera

Caso Clnico
Presentado por
Esther Nay Blanco Toro

Presentado a
Enfermera Miryam Garca
 Informacin Bsica

Fecha de Valoracin: 1 dic 2011.

Nombre: Laura Arias.
Edad: 33 aos.
Estado Civil: Union Libre.
Direccin: Cll 6N #14-20 San
Martin VR.
Problemas Mdicos Existentes

Hipertensin gestacional
Preeclampsia Leve
Sndrome de Hellp
 Motivo de Consulta

Queja Principal: remitida del Hospital de Villa

del Rosario con dx de preeclampsia.

Ampliacin Queja Principal: El 30/11/11 a

las 22:44 horas ingresa paciente G2 C1 P0 A0 M1
V0 con embarazo de 39,2 semanas por ECO
realizada el 31/11/11 con 34,6 semanas, la
paciente no recuerda FUM, acude al hospital
local por presentar eritema descamativo
generalizado que le produce prurito, niega dolor
o sangrado, presenta movimientos fetales, niega
cefalea, tinnitus, fosfenos, epigastralgia, solo
presenta edema GI en miembros inferiores.
 Evolucin
30 de noviembre de 2011

11:55 pm.
Paciente que ingresa a sala de partos del Hospital Erazmo Meoz traslada
del Hospital de Villa del Rosario por embarazo de alto riesgo.

Examen fsico:
Se toman y registran signos vitales.
Tensin Arterial 164/100 mmHg.
Frecuencia Cardiaca 97/min
Frecuencia Respiratoria 18/min
Temperatura 37
 Evolucin

30 de noviembre de 2011
Examen fsico:
Se observa crneo simtrico, redondo, tamao proporcional.
Buena implantacin del cabello, sin resequedad. A la palpacin del
crneo no hay presencia de masas ni depresiones. Mucosa oral
hmeda, conjuntivas normocrmicas, escleras claras y pupilas
isocricas, reactivas.
Respiracin torcica nasal, frecuencia respiratoria de 18/min
normal, regular y profunda, sin aleteo nasal, no se detectan masas
ni crepitaciones. Ruidos cardiacos rtmicos con una frecuencia de
97/min sin ruidos sobreagregados.
 Evolucin
Abdomen grvido, feto nico, ceflico, longitudinal, dorso
derecho con FCF positiva de 180/min, negativo para actividad
uterina. Vagina eutermica, cuello posterior cerrado, no se aprecia
salida de lquido o sangre a travs de genitales ni tapn mucoso.
Presenta edema GI en extremidades inferiores.

La paciente se encuentra Alerta con respuesta ocular 4:

Espontnea, respuesta verbal 5: Orientada, y respuesta motora 6:
Obedece ordenes, es decir un Glasgow: 15 / 15. Orientada en
sus tres esferas: espacio, tiempo y lugar. Aspecto fsico
adecuado, no demuestra una conducta de desconexin con el
medio, posee memoria remota, lejana e inmediata.
 Primer diagnstico

HTA gestacional sin proteinuria

significativa-
Preeclampsia.
Sfilis tratada.
Macrosoma fetal.

Conducta:
Se traslada a hospitalizacin en cama 5 de SP, se ordena nada va oral, SSN 0,9%
500 cc a chorro seguido de 100 cc/h. Se solicita cuadro
hemtico, TP, TPT, parcial de orina, cido
rico, BUN, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas, serologa, VIH, hepatitis
B, monitoreo fetal y glicemia. Se ordena administrar nifedipino 10 mg VO, 20 mg
inicial y contina 10 mg c/6h. Vigilar FCF y TA por hora. Vigilar actividad
 Evolucin
1 de diciembre de 2011

1:20 am
Se realiza monitorizacin fetal evidenciando FCF base de 180/min con
desaceleraciones no patolgicas.

Se toman y registran signos vitales.

Tensin Arterial 140/87 mmHg.
Frecuencia Cardiaca 79/min
Frecuencia Respiratoria 18/min
Temperatura 37

Se comenta con el Dr. Canchica iniciar DAD 5% 500cc chorro y repetir

monitoreo fetal en 2 horas.
 Evolucin
3:20 am
La paciente refiere cefalea.
Se toman y registran signos vitales.
Tensin Arterial 142/86 mmHg.
Frecuencia Cardiaca 101/min
Frecuencia Respiratoria 18/min
Temperatura 37
Negativo para actividad uterina. La Dr. Gamarra ordena
desembarazar por cesrea y 1gr. de cefalotina IV 30 minutos antes
del procedimiento.
3:30 am
El Dr. Uribe ordena Lactato de Ringer 1000 cc a chorro y preparar para
cesrea.
 Laboratorios Alterados
Referencia
QUMICA SANGUNEA
Transaminasa Oxalacetica (GOT) 44 UI/L 0-40

HEMATOLOGA
Eritrocitos 2,59x106 mm3 3,8-4,2
Hemoglobina 7,97 g/dl 12-14,5
Hematocrito 23,8% 36-42

NDICES HEMTICOS
Plaquetas 60 103xmm3 150-400
 Evolucin
3:00 pm
La paciente se prepara para cesrea, se administra cefalotina 1gr
IV, ranitidina 50mg IV, metoclopramida 10 mg IV, ondansetrn 4 mg
IV.

Se toman signos vitales.

Tensin Arterial 143/91 mmHg.
Frecuencia Cardiaca 104/min
Frecuencia Respiratoria 20/min
Temperatura 37

Nombre de la intervencin: Incisin Phanestiel, Alumbramiento

normal completo, Revisin de cavidad uterina, Cesrea Segmentaria
 Evolucin
A las 3:35 pm nace recin nacido vivo, nico, de sexo femenino. Se
realiza pinzamiento de cordn umbilical habitual. Se extrae
muestra de sangre para HC y TSH. Se valora APGAR al minuto:
9/10, se APOYA adaptacin neonatal inmediata, APGAR a los 5
minutos: 9/10 por leve flexin de tono muscular. Se realiza
reanimacin efectiva.

Se toman medidas antropomtricas:

Peso 3300 gr
Talla: 52 cm
Permetro ceflico 36 cm
Permetro torcico 35 cm
 Evolucin
4:20 pm
Paciente ingresa a UCPA bajo efectos de anestesia general. Con
herida quirrgica en regin suprapbica sin presencia de
alteraciones.

Se registran signos vitales:

Tensin Arterial 205/119 mmHg.
Frecuencia Cardiaca 115/min
Frecuencia Respiratoria 29/min
Temperatura 37
SaO2 98%
 Evolucin
5:20 pm
Se proporciona contacto madre-hijo. La paciente refiere dolor a nivel
suprapbico. Se toman y registran signos vitales:
Tensin Arterial 168/94 mmHg.
Frecuencia Cardiaca 117/min
Frecuencia Respiratoria 28/min
Temperatura 37
SaO2 99%

11:00 pm
La paciente es trasladada a la UCI DUMIAN por presentar un
sndrome de HELLP incompleto, recin nacido se traslada a sala
cuna.
 Evolucin
3 de diciembre de 2011
Paciente post-cesrea de 2 das de evolucin por
Sindrome de Hellp incompleto en buenas condiciones
generales, hemodinmicamente estable, con medicacin
antihipertensiva, con adecuado gasto urinario, dan egreso
de UCI ya que la paciente no tiene criterios de
permanencia en el servicio. Glasgow 15/15.
Haba presentado alteraciones de enzimas hepticas y
hematolgicas por lo que inician protocolo de
dexametasona 8 mg (3 dosis) IV, hoy con regresin de
dichos valores enzimticos. Actualmente en tratamiento
con Tramadol 50 mg amp c/8h, Ranitidina 50 mg amp
c/8h, Ion K c/8h, Metoclopramida 10 mg
c/8h, Nifedipino 30 mg c/12h, Losartn 50mg c/12h.
Es valorada por el Dr. Jurado quien ordena traslado a
piso. RN en casa.
 Evolucin
Reporte de laboratorios alterados.

HEMATOLOGA Referencia
Eritrocitos 3,43x106 mm3 3,8-4,2
Hemoglobina 10,18 g/dl 12-14,5
Hematocrito 31,4% 36-42
 Evolucin
4 de diciembre de 2011

5:25 pm
Ingresa paciente a servicio de ginecobstetricia en
5to piso, alerta, orientada, afebril, con herida
quirrgica en regin suprapbica, limpia y sin
presencia de alteraciones. Mamas congestivas,
tero involucionado, trae paal en el que se
observan loquios hemticos leves, no ftidos. Trae
tapn heparinizado en MSI. Se observan
extremidades sin edema. RN en sala cuna, se
anexa certificado de nacido vivo en la HC #
109086642 ya que lo tenan los familiares.
 Evolucin
5 de diciembre de 2011
La paciente es valorada por el Dr. Uribe quien decide continuar la
estancia hospitalaria ya que la paciente aun presenta cifras
tensionales elevadas y en tratamiento con Clonidina 150 mg VO
c/8h, Losartn 50 mg VO c/12h, Nifedipino 30 mg VO c/12h.
Presenta herida quirrgica limpia, ausencia de alteraciones. La
paciente no refiere sentir cefalea, fosfenos, tinnitus o alguna otra
anormalidad. Se encuentra acompaada de recin nacido quien se
observa ictrico, la pediatra de turno ordena Bilirrubinas, en espera
del resultado. No tolera lactancia materna. Se anexa a la HC la
hemoclasificacin de RN: A positivo. Madre se observa con fascias
de tristeza, refiere extraar su casa y su familia.
Dominios de Salud Alterados
 Dominio 1. Promocin de la Salud.

Salud en general ha sido buena -> VDRL R

Tinto, lo consume 3 veces al da.
Sigue recomendaciones de personas ajenas
Malos estilos de vida ni aun sabiendo que
est embarazada y puede daar a su bebe
No reconoce los signos de alarma.
La paciente manifiesta haber estado
hospitalizada por una cesrea hace 4 aos.
Tiene un antecedente traumtico de Fx de
rodilla cuando tena 7 aos.
Dominio 1. Promocin de la Salud.

Control Fecha
Medicina 31 de octubre de 2011
Enfermera 31 de octubre de 2011
Odontologa 31 de octubre de 2011
Nutricin 31 de octubre de 2011
Citologa y Autoexamen de Nunca
mamas

Antecedentes familiares de hipertensin arterial y asma por

primera y segunda lnea de consanguinidad.
 Dominio 2. Nutricin.

86 kg -> 97 kg
No sigue una dieta balanceada.
Peso 97 Kg. Altura 1.59m
IMC de 38, indicando obesidad tipo II.
Tiene por orden mdica NVO, deglucin normal.
La paciente conserva todas sus piezas
dentales, presenta dos obturaciones en las piezas 14
y 15.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
X X
38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48
Dominio 2. Nutricin.

Abdomen globoso y asimtrico por

tero grvido de 39,2 semanas por
ECO, con AU de 40 cm, presencia de
lnea alba, ombligo plano, estras de
embarazo actual, feto
nico, ceflico, longitudinal, dorso
derecho con FCF positiva de
180/min, en 10 minutos negativo
para actividad uterina. Presenta
cicatriz quirrgica en regin
suprapbica por cesrea hace 4 aos.
 Dominio 3. Eliminacin.

Sistema Urinario:
La paciente micciona espontneo por lo menos 10 veces al da, color
mbar intenso, olor caracterstico. No refiere ninguna alteracin ya
sea dolor, ardor, retencin o incontinencia al orinar. Reporte de
laboratorio en parcial de orina con una cruz de protenas, resto
dentro de la normalidad.
 Dominio 3. Eliminacin.

Sistema Gastrointestinal
La paciente informa que presentaba estreimiento por el sulfato
ferroso por lo que lo suspendi hace 15 das; refiere 4 deposiciones
al da, de consistencia normal, de color amarillento, presenta
hemorroides, ausencia de fisuras anales, prolapso rectal o alguna otra
alteracin.
 Dominio 4. Actividad y Reposo.

Reposo y Sueo:
La paciente refiere no dormir mucho, se
recuesta en su cama a las 10 pm y no
logra conciliar el sueo hasta las 4 de la
maana del da siguiente y slo duerme
2 o 3 horas, en el da refiere no poder
dormir debido al calor, este problema
para dormir es la razn para que se
interrumpa su sueo frecuentemente, la
paciente expresa que cuando duerme no
tiene pesadillas. Presenta cansancio e
irritabilidad.
Dominio 4. Actividad y Reposo.

Reflejo Maseterino ++ Activo

Reflejo Bicipital: ++ Activo
Reflejo Tricipital: ++ Activo
Reflejo Radial: +++Hiperactivo
Reflejo Patelar: +++Hiperactivo
Reflejo Aquiliano: +++Hiperactivo

CONVENCIONES
+ Hipoactivo
++ Activo
+++ Hiperactivo
++++ Marcadamente hiperactivo
 Dominio 9.
Afrontamiento y Tolerancia al Estrs.

La paciente considera una crisis

importante en su vida la prdida
de su primer beb y del VDRL
REACTIVO de su embarazo
anterior, situacin que afront
con ansiedad, tristeza y
aceptacin; cuando se siente
preocupado o est pasando por
momentos difciles acude a su
familiar ms cercano que es su
madre.
Modelo Terico
 La nica funcin de una enfermera
es ayudar al individuo sano y
enfermo, en la realizacin de aquellas
actividades que contribuyan a su
salud, su recuperacin o una muerte
tranquila, que ste realizara sin ayuda
si tuviese la fuerza, la voluntad y el
conocimiento necesarios.

Virginia Henderson
Relacionadas con la Fisiologa
Buena oxigenacin a travs de
una respiracin normal.
Nutricin e hidratacin. Comer
y beber adecuadamente.
Eliminacin de los productos
de desecho del organismo.
Moverse y mantener una
posicin adecuada.
Sueo y descanso.
Usar prendas de vestir
adecuadas.
Termorregulacin. Mantener la
temperatura corporal.
Relacionadas con la Seguridad
Mantener la higiene corporal.
Evitar los peligros del entorno.
Relacionada con la Propia
Estima
Comunicarse con otras
personas, expresar
emociones, necesidades, miedos
u opiniones.
Relacionada con la Pertenencia
Vivir segn sus valores y
creencias.
Relacionadas con la
Autorealizacin.
Trabajar de la forma que
permita sentirse realizado.
Participar en actividades
recreativas.
Estudiar, descubrir o satisfacer
la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud.
PROCESO DE ATENCIN
DE ENFERMERA
Hipertensin en el embarazo

Hipertensin Gestacional.
Preeclampsia.
Eclampsia.
Hipertensin Crnica.
Hipertensin Crnica +
Preeclampsia.
 Hipertensin Gestacional

> 20 SG.
> 140/90 mmHg en dos
tomas de tiempo
diferente, mnimo c/6h.
 Preeclampsia

Presin sangunea alta (mayor a

140/90 mm Hg)
Protenas en la orina
Edema
 Preeclampsia
ELEMENTOS LEVE GRAVE
DIAGNOSTICOS
Tensin arterial 140/90 159/109 > = 160/110
Proteinuria >300 mg en orina de > 5 g. en orina de 24
24 horas 1 cruz en horas 3-4 cruces en
una muestra ocasional una muestra ocasional
Eliminacin urinaria >400 ml. en 24 h. <400 ml. en 24 h.
Signos de alerta Ausente Presente: cefalea
intensa y persistente,
epigastralgia y
trastornos visuales y
auditivos
RCIU Ausente Presente
Edema de pulmn Ausente Presente
Paraclnicos: Normales Alterados
creatinina, plaquetas y
enzimas hepticas.
 Eclampsia
Inminencia de Eclampsia
> 160/110 mmHg.
Cefalea.
Tinnitus.
Epigastralgia.

Eclampsia: aparicin de convulsiones

tnico clnicas, no causada por
enfermedad neurolgica, coincidente
como la epilepsia, en una mujer que
tambin cumple los criterios de la
preeclampsia. Es causada por
vasoespasmo el cual provoca anoxia
y edema cerebral produciendo una
encefalopata hipertensiva.
HIPERTENSIN AGRAVADA POR EL
EMBARAZO

Aparicin de preeclampsia o
eclampsia en mujeres con
hipertensin crnica. Se
caracteriza por elevacin de la
presin arterial, edema y
proteinuria significativa se
denomina preeclampsia o
eclampsia superpuesta.
 SNDROME DE HELLP

(H) hemolisis, que es la desintegracin de eritrocitos.

(EL) elevado nmero de enzimas en el hgado.
(LP) bajo nmero de plaquetas.
COMPLICACIONES
Accidente cerebrovascular

Ruptura heptica

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia renal aguda

Abruptio placentario
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Exmenes paraclnicos
Parcial de orina: proteinuria y
hematuria
Cuadro hemtico: anemia
moderada y hemoconcentracin.
Qumica sangunea:
BUN, creatinina, GOT, GPT, bilir
rubinas, electrolitos y
DESHIDROGENASA
LACTICA
Pruebas de coagulacin: TP y
TPT, plaquetas y fibringeno.