Historia Clnica Psicolgica Ocupacional

N H C: Fecha de
evaluacin: Da Mes Ao
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de Instruccin :
Lugar de Residencia :
Evaluacin : Pre-Ocupacional: Ocupacional: Post-Ocupacional:
II.- MOTIVO DE EVALUACION:

III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabaj)
Nombre de la Empresa :
Actividad de la Empresa :
rea de trabajo: Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando:
Puesto:

Principales Riesgos:

Medidas de Seguridad:

3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

NOMBRE DE LA TIEMPO CAUSA DEL

FECHA ACT. DEL EMPRESA PUESTO
EMPRESA SUP SUB RETIRO

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

1
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

VI.- HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

VIII. EXAMEN MENTAL:

8.1. OB S E R V ACI O N D E CO ND UC T A S : Ptje Nombre
- Presentacin: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Inventario Millon de Estilos de
- Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) Personalidad - MIPS
- Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rpido ( ) Fluido ( ) Escala de Motivaciones
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Psicosociales MPS
Articulacin: con dificultad ( ) sin dificultad ( ) Luria DNA Diagnostico
- Orientacin: Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( ) neuropsicolgico de Adultos
Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Escala de Apreciacin del Estrs
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) EAE
Inventario de Burnout de Maslach
8.2. P RO C E S OS COGNI T I V OS Clima Laboral
Lucido, atento: Batera de Conductores
WAIS
Pensamiento:
Test BENTON
Percepcin: Test Bender
Memoria: Corto plazo Mediano plazo Largo plazo Inventario de la ansiedad ZUNG
Inventario de la depresin ZUNG
Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( ) Escala de Memoria de Wechsler
Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( ) RM
Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
Apetito:
Sueo:
Personalidad:
Afectividad:
Conducta Sexual:

XI. DIA G N O S T ICO F INA L :

rea Labo:

rea Emocional:

Lic.
C.Ps.P:
PSICLOGA / O