Vol. 27, No.

1 April 2014 MEDICINUS 1

2 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014
 contents
BOARD OF EDITORIAL

Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata,

MBA, PhD.
Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.
Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed.,
dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji 1 CONTENTS
Rahayu, S. Farm, Apt., Anggie Karunia S. 2 Instruction for Authors
Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Taufik Akbar,
S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan,
S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm.,
3 PERSPECTIVE
Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm.,
Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm., LEADING ARTICLE
Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos, Yosephine 5 Penyakit Refluks Gastroesofageal (GERD)
D. Hendrawati S.Farm., Apt.
8 Inlacin Therapy in Patients with Type-2 Diabetes
Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D,
Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Mellitus (The Prospective Surabaya-Inlacin Study)
Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. 23 Profil Produk REDACID
Editorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan 24 Profil Produk INLACIN
Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya
Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel.
+62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
Email: medical@dexa-medica.com, 25 The Effect of DLBS1033 in Peripheral Artery
Website: http://cme.medicinus.co/
Disease (PAD)

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)

33 Hipokalemia, Alkalosis Metabolik dengan
Penurunan Fungsi Ginjal

MEDICAL REVIEW
46 Penatalaksanaan Gangguan Saluran Cerna
dalam Kehamilan

MEET THE EXPERT

52 DR. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM
Sang Ahli Endoskopi Penggemar Film Aksi

55 PATIENCE COMPLIENCE
Lebih Patuh, Hidup Lebih Sehat

MEDICAL NEWS
59 Smartphone Menjajah, Gangguan Kesehatan
Bertambah!
60 Sering Mengorok?
Gabung dengan Klub Menyanyi!
Contribution
Tidur Siang Tingkatkan Kemampuan
Medicinus Editors accept participation in Belajar Si Kecil!
form of writings, photographs and other
62 Maksimalkan Mutu RS Guna Meminimalisir
materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit Arus Berobat ke Luar Negeri
or modify the writings, particulary redaction-
ally without changing the content of the
published articles, if necessary.
64 CALENDAR EVENT

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 1

 ralat

Berikut adalah gambar grafik yang benar dari artikel "Efektivitas Ekstrak Daun Zaitun (Olive, Olea
europaea) Dibandingkan dengan Captopril dalam Menurunkan Tekanan Darah pada Pasien Hi-
pertensi Derajat 1" pada halaman 30, Medicinus edisi Agustus 2013, Vol. 26 No. 2.

Gambar 2. Perbandingan nilai baseline dan akhir penelitian (minggu ke-8) within-group dari te-
kanan darah sistolik dan diastolik, kadar kolesterol total dan trigliserida pada masing-masing
kelompok. *: berbeda signifikan pada a = 0,05; **: berbeda signifikan pada a = 0,01.

Gambar 3. Kadar plasma trigliserida pada subgrup dengan kadar trigliserida baseline > 200mg/
dL. Jumlah subjek pada kelompok olive (n=15) dan captopril (n=9). Pada masing-masing kelom-
pok (within-group), analisis dilakukan terhadap baseline. *: berbeda signifikan pada a = 0,05; **:
berbeda signifikan pada a = 0,01.

2 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 Instruction for Authors
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-
view, research or case reports with original photographs in the field
of Medicine and Pharmacy.
1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-
curacy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our
editorial staff via e-mail: medical@dexa-medica.com
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double
space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-
ing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and key-
word. Abstract should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into
sub title.
7. The authors name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9. Writing system using a reference number (Vancouver style)
10. If there are tables or images please be given a title and descrip-
tion.
11. The papers that have been edited if necessary will be consulted
to the peer reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that
can be contacted directly.
ARTICLES IN JOURNALS
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-
kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-
ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102
Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reac-
tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in
non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem
1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-
tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt
1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrod-
esis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-
tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-
matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;
9(2):xi-xii
Vol. 27, No. 1 April 2014
BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS
12. Personal author(s)
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-
ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-
ple. New York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note: This Vancouver patterns according to the page marked with
p, not a colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis
and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-
rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-
vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-
zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.
of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-
spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-
search: Work Force and Education Issues. Washington:National
Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-
sored by the Agency for Health Care Policy and Research
19. Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The elderys access
and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-
sity; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995
ELECTRONIC MATERIAL
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-
cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy
Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-
tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-
pain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-
cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited
2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2
screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/
category/1736.html
26. CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Andersons electronic atlas of hema-
tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2002
MEDICINUS 3
 perspective

4 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 Leading article

PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL

Suzanna Ndraha
Konsultan Gastroenterohepatologi
Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana Jakarta

Refluks gastroesofageal sebenarnya merupakan proses fisiologis normal yang banyak dialami orang
sehat, terutama sesudah makan.1 PRGE atau Penyakit refluks gastroesofageal (gastro-esophageal reflux
disease/GERD) adalah kondisi patologis dimana sejumlah isi lambung berbalik (refluks) ke esofagus
melebihi jumlah normal, dan menimbulkan berbagai keluhan.1,2 Refluks ini ternyata juga menimbulkan
symptoms ekstraesofageal, disamping penyulit intraesofageal seperti striktur, Barrett's esophagus atau
bahkan adenokarsinoma esofagus.1,2

PRGE dan sindroma dispepsia mempunyai prevalensi yang sama tinggi, dan seringkali muncul de-
ngan simptom yang tumpang tindih sehingga menyulitkan diagnosis. Dispepsia non ulkus, di masa
lalu diklasifikasikan menjadi 4 subgrup yaitu dispepsia tipe ulkus, dispepsia tipe dismotilitas, dispepsia
tipe refluks dan dispepsia non spesifik. Namun kemudian ternyata dispepsia tipe refluks dapat berlanjut
menjadi penyakit organik yang berbahaya seperti karsinoma esofagus. Karena itulah para ahli sepakat
memisahkan dispepsia tipe refluks dari dispepsia dan menjadikan penyakit tersendiri bernama penyakit
refluks gastroesofageal.3

Prevalensi PRGE di Asia, termasuk Indonesia, relatif rendah dibanding negara maju. Di Amerika, hampir
7% populasi mempunyai keluhan heartburn, dan 20%-40% diantaranya diperkirakan menderita PRGE.
Prevalensi esofagitis di negara barat berkisar antara 10%-20%, sedangkan di Asia hanya 3%-5%, terke-
cuali Jepang dan Taiwan (13-15%).2,4 Tidak ada predileksi gender pada PRGE, laki-laki dan perempuan
mempunyai risiko yang sama, namun insidens esofagitis pada laki-laki lebih tinggi (2:1-3:1), begitu pula
Barrett's esophagitis lebih banyak dijumpai pada laki-laki (10:1).1PRGE dapat terjadi di segala usia, namun
prevalensinya meningkat pada usia diatas 40 tahun.1

Patogenesis PRGE meliputi ketidakseimbangan antara faktor ofensif dan faktor defensif dari bahan re-
fluksat (gambar 1).

Gambar 1. Patogenesis terjadinya PRGE Gambar 2. Heartburn, rasa terbakar di dada

disertai nyeri

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 5

 leading article
Yang termasuk faktor defensif antara lain disfungsi
SEB atau sfingter esophagus bawah (disfungsi sf-
ingter esofagus bawah/SEB), bersihan asam dari lu-
men esofagus, dan ketahanan epitel esophagus. Ben-
tuk anatomik SEB yang melipat berbentuk sudut, dan
kekuatan menutup dari sfingter, menjadikan SEB ber-
peran penting dalam mekanisme antirefluks. Pening-
katan tekanan intraabdomen (misalnya saat batuk),
proses gravitasi saat berbaring, dan kelainan anato-
mis seperti sliding hernia hiatal mempermudah ter-
jadinya refluks.5 Bersihan asam dari lumen esofagus
adalah kemampuan esofagus untuk membersihkan
diri-nya dari bahan refluksat. Kemampuan esophagus
ini berasal dari peristaltik esofagus primer, peristaltik
e-sofagus sekunder (saat menelan), dan produksi sa-
liva yang optimal. Ketahanan epitel esofagus berasal
dari lapisan mukus di permukaan mukosa, produksi
mukus, dan mikrosirkulasi aliran darah di post epitel.4
Sementara yang menjadi faktor ofensif adalah pe-
ningkatan asam lambung, dilatasi lambung, be-
berapa kondisi patologis yang mengakibatkan
berkurangnya kemampuan pengosongan lambung
seperti gastric outlet obstraction dan delayed gastric
emptying.2 Simptom khas PRGE adalah heartburn,
yaitu rasa terbakar di dada disertai nyeri (gambar 2)
dan regurgitasi (rasa asam pahit dari lambung terasa
di lidah).5,6 Salah satu dari keduanya cukup untuk
mendiagnosis PRGE secara klinis.5 Selain kedua gejala
tersebut, PRGE dapat menimbulkan keluhan nyeri
atau rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal
bawah, disfagia (kesulitan menelan makanan), odi-
nofagia (rasa sakit waktu menelan), mual dan rasa
pahit di lidah. Keluhan ekstraesofageal yang juga
dapat ditimbulkan oleh PRGE adalah nyeri dada non
kardiak, suara serak, laringitis, erosi gigi, batuk kronis,
bronkiektasis, dan asma.2,4
Diagnosis PRGE ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang. Pemeriksaan baku
emas untuk mendiagnosis PRGE berdasarkan kon-
sensus Montreal di tahun 2006 adalah pemantauan
pH esofagus selama 24 jam.7 Namun pemeriksaan
ini tidak mudah dilakukan di banyak pusat keseha-
tan, karena memerlukan alat dan keahlian khusus.8
Di Indonesia sendiri, konsensus nasional penatalak-
sanaan PRGE (2004) menetapkan endoskopi SCBA
sebagai standar baku untuk menegakkan diagnosis
PRGE Pada endoskopi SCBA akan didapatkan mucosal
breaks di esofagus, dan pada biopsinya ditemukan es-
ofagitis.2
Bila pada penderita dengan keluhan PRGE ternyata
tidak didapatkan kelainan pada endoskopi SCBA-
nya, maka diagnosisnya menjadi NERD (non erosive
6 MEDICINUS
reflux disease). Kesulitan dapat terjadi dalam mem-
bedakan dispepsia fungsional dengan NERD, karena
sama-sama mempunyai hasil endoskopi normal.
Apalagi dalam klinis GERD/NERD sendiri mempunyai
simptom yang tumpang tindih dengan sindroma dis-
pepsia, dan dapat muncul bersama dispepsia.3
Di sarana kesehatan yang belum mampu melaku-
kan pemeriksaan endoskopi SCBA, wawancara den-
gan kuesioner khusus juga dapat digunakan untuk
membantu menegakkan diagnosis dan memantau
keberhasilan terapi PRGE. Kuesioner ini juga mem-
bantu bila pasien menolak tindakan endoskopi. Salah
satu kuesioner yang banyak digunakan di Indonesia
adalah GERD-Q. Kuesioner yang berisi 6 pertanyaan
ini telah divalidasi dan direkomendasi dalam revisi
konsensus nasional tatalaksanana PGRE.4 Kuesioner
lain yang banyak di gunakan di Jepang adalah FSSG
(frequency scale for the symptoms of GERD). FSSG telah
divalidasi terhadap temuan endoskopik dan dida-
patkan sensitifitas 62%, spesifisitas 59%, akurasi 60%
pada cut off 8.11-12
Konsensus nasional penatalaksanaan PRGE 2013
(gambar 3a dan 3b) menyepakati terapi proton
pump inhibitor (PPI) test bila ditemui keluhan klinis
PRGE tanpa tanda alarm. Sebaliknya bila ada tanda
alarm langsung dirujuk untuk investigasi, termasuk
pemeriksaan endoskopi. Bila PPI test positif, maka
diagnossi PGRE dapat ditegakkan dan terapi dilanjut-
kan selama 8 minggu. Bila temuan endoskopi sesuai
dengan PRGE maka diberikan terapi PPI dosis ganda
sebagai lini pertama, selama 4-8 minggu. Dosis yang
disarankan ialah omeprazol 2 x 20 mg, atau lanso-
prazol 2 x 30 mg, atau pantoprazol 2 x 40 mg, atau
esomeprazol 2 x 40 mg. Kombinasi PPI dengan pro-
kinetik memberikan hasil yang lebih baik, terutama
pada PRGE dengan skor FSSG yang tinggi.10
Beberapa studi dewasa ini mendapatkan efek yang
menjanjikan dari fraksi bioaktif dari Cinnamomum
burmanii, yang dinamakan DLBS2411. DLBS2411 ini
terbukti dapat menghambat ekspresi gen H+/K+ATP-
ase, menghambat aktifitas H+/K+ATP-ase, sehingga
dapat bekerja sebagai antiulcer agent, serta mere-
duksi proses hyperoxidase sehingga bekerja sebagai
antioksidan.13 Studi pada hewan yang dilakukan oleh
Tjandrawinata dkk14 mendapatkan bahwa DLBS2411
dapat mengurangi ulkus gaster yang diinduksi oleh
indometasin dan etanol. Temuan ini membuktikan
efek gastroprotektif. Lebih jauh lagi, DLBS2411 juga
ternyata mempunyai efek antioksidan. Disimpulkan,
DLBS2411 adalah temuan novel yang menjanjikan
untuk mengatasi hiperasiditas, termasuk pada PGRE.
Vol. 27, No. 1 April 2014
 leading article

Selain terapi medikamentosa, pada tatalaksana PRGE sejumlah terapi non medikamentosa berupa modifi-
kasi gaya hidup juga tidak kalah pentingnya, yaitu meninggikan posisi kepala saat tidur, menghindari makan
menjelang tidur, berhenti merokok dan alkohol (mengurangi tonus SEB), kurangi lemak dan jumlah makanan
(meningkatkan distensi lambung), turunkan berat badan, jangan berpakaian ketat (meningkatkan tekanan in-
traabdomen), hindari teh, coklat, peppermint, kopi, minuman bersoda (meningkatkan sekresi asam), hindari: an-
tikolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium (menurunkan tonus SEB).2,5

Gambar 3a: Alur tatalaksana PRGE 2013 di Gambar 3b: Alur tatalaksana PRGE 2013 di
Pelayanan Primer.4 Pelayanan Sekunder dan TersieR.4

daftar pustaka
1. Fisichella PM, Patti MG.Gastroesophageal reflux disease (cited,
2010 August 24). Available from url:http://emedicine.med-
scape. com/article/176595-overview,
2. Makmun D. Penyakit refluks gastroesofageal. Dalam: Sudoyo
AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.hlm.317-321
3. Simadibrata M. Dispepsia and gastroesophageal reflux disease
(GERD): Is there any correlation?. Acta Med Indones-Indones J
Intern Med 2009; 41(4):222-7
4. Syam AF, Aulia C, Renaldi K, Simadibrata M, Abdullah M, Ted-
jasaputra. Revisi konsensus nasional penatalaksanaan penyak-
it refluks gastroesofageal (Gastro-esophageal Reflux Disease/
GERD) di Indonesia 2013. Perkumpulan Gastroenterologi Indo-
nesia; 2013.hlm.4-9,14-16
5. Djojoningrat D. Penyakit refuks esophageal. Dalam: Rani AA,
Simadibrata M, Syam AF. Buku Ajar gastroenterologi. Inter-
naPublising. Jakarta, 2011.hlm. 245-5
6. Malekzadeh R, Moghaddam SN, Sotoudeh M. Gastroesopha-
geal reflux disease: the new epidemic (cited 2010 August 25).
Diunduh dari url:http://www.ams.ac.ir/aim/0362/ 0362127.
htm.
7. Vakil N, van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, and Jones R: The Mon-
treal definition and classification of gastroesophageal reflux
disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroen-
terol 2006;101:1900-20.
8. Armstrong D, Gittens S, Vakil N . The montreal consensus and
the diagnosis of gastroesophageal reflux disease (Gerd):A cen-
tral american needs analysis. CDDW 2008 (cited, 2010 August
25). Diunduh dari urlhttp://www.pulsus.com/cddw2008 /abs/195.
htm,
9. Stanghellini V, Armstrong D, Mnnikes H, Bardhan KD. Do We Need
a Gastro-Oesophageal Reflux Disease Questionnaire? Review of the
Literature: Methods and Results, (cited, 2010 August30). Diunduh
dari urlhttp://www.medscape.com/ viewarticle/470939_4
10. Miyamoto M, Haruma K, Takeuci K, Kuwabara M. Frequency scale for
symptoms of gastroesophageal refluxdisease predicts the need for
addition of prokinetics toproton pump inhibitor therapy. J Gastroen-
terol Hepatol 2008;23:74651.
11. Kusano M, Shimoyama Y, Sugimoto S, Kawamura O, Maeda M, Mi-
nashi K et al. Development and evaluation of FSSG: frequency scale
for the symptoms of GERD. J Gastroenterol 2004;39:888-91.
12. Jinnai M, Niimi A, Takemura M, Matsumoto H, Konda Y, Mishima M.
Gastroesophageal reflux-associated chronic cough in an adolescent
and the diagnostic implications: a case report. Cough2008;4:5 doi:
10.1186/1745-9974-4-5,diunduh dari url: //www. coughjournal.com/
content/4/1/5, diakses pada August 2010.
13. DLBS2411 Product Monograph. DLBS 2013. Data on file.
14. Tjandrawinata RR, Nailufar F, Arifin PF. Hydrogen potassium adeno-
sine triphosphatase activity inhibition and downregulation of its
expression by bioactive fraction DLBS2411 from Cinnamomum
burmannii in gastric parietal cells. International Journal of General
Medicine. 2013;6:807-15.
15. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Man-
agement of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol
2013; 108:308 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444; published online 19
February 2013

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 7

 Leading article

Inlacin Therapy in Patients with Type-2 Diabetes

Mellitus (The Prospective Surabaya-Inlacin Study)
Askandar Tjokroprawiro
Sri Murtiwi
Surabaya Diabetes and Nutrition Center Dr. Soetomo Teaching Hospital
Faculty of Medicine Airlangga University, Surabaya

ABSTRACT

Prospective study on DLBS3233 (Inlacin) which is called Surabaya-Inlacin Study (SIS) has been per-
formed (2012-2013) by SURABAYA DIABETES and NUTRITION CENTER (SDNC) by using modified rocket
system design (Tjokroprawiro 1978). As seen in the map of OAD (Oral Anti Diabetes) which has been
illustrated TABLE-1, Inlacin (DLBS3233) is catagorized in a class of insulin sensitizer. Surabaya Diabates
and Nutrition Centre investigated this novel insulin sensitizer (2012-2013) through a study titled: The Ef-
fect of add-on therapy with DLBS3233 on glycemic control, lipid profile and adiponectin in patients with
type-2-diabetes mellitus). A sample size of 50 type-2-diabetes mellitus (T2DM) patients with A1C level
of 7.0 % after at least a 3-month therapy with a combination of metformin plus one or more oral OADs
were enrolled in a 12-week study period. The study has currently been finished. The complete results and
conclusions are presented in this paper, under Section IV.

Interestingly, after 12 weeks of treatment with Inlacin on top of the other OADs previously taken by
the subjects, a significant metabolic improvement consisting of: reduced 1-hour post prandial glucose
(p<0.021), reduced A1C (p<0.001), reduced LDL Chol (p<0.020), reduced total Chol. (p<0.013), and in-
creased adiponectin (p<0.001), was demonstrated. While regarding HOMA-R, we found an insignificant
reduction at week-12 (p<0.281); however, it was significant at week-6 (p<0.043). In addition, particular-
ly for the subgroup of subjects with routine exercise, the effect of Inlacin treatment on HOMA-R was
found more powerful than that in non-exercise subgroup, and significant reduction of HOMA-R at week-
6 (p=0.05) was obtained (TABLE-F).

Conclusion: The study concluded that add-on therapy with Inlacin (DLBS3233) in T2DM patients was
effective and safe in improving glycemic control and lipid profile, as well as increasing adiponectin level.
It was also indicated in this study that implementing routine physical activity plus this novel insulin sen-
sitizer may result in a more powerful effect.

INTRODUCTION:

Based on clinical experiences in daily practice, OAD can be categorized into 6 groups briefly described
below:

1. Insulin Secretagogues: SUs : Gliquidone, Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide, Glimepiride; Non-Sulpho-

nylureas (Metaglinides) : Nateglinide, Repaglinide (Dexanorm); GPR40 Agonist (TAK-875) : 50-200 mg
once/day. Long-chain fatty acids amplify glucose-stimulated insulin secretion, and increases GLP-1
level; GLIMIN (new tetrahydrotriazine-containing class) : IMEGLIMIN (1500 mg twice/day): increases
insulin secretion, increases muscle glucose uptake, and decreases hepatic glucose production.
2. Insulin Sensitizers:
A. Thiazolidinediones (TZDs): Glitazone Class (Pioglitazone, Neoglitazone, Darglitazone).
B. Non-TZDs:
i. Glitazar Class (Muraglitazar, Ragaglitazar, Imaglitazar, Tesaglitazar = MRIT); Muraglitazar has been
withdrawn
ii. Non-Glitazar Class (Metaglidasen: Non Edema and Non Weight Gain)

8 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 leading article

C. Biguanide: Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic-Acid

D. DLBS3233 (Inlacin)
3. Intestinal Enzyme Inhibitors: a-Glucosidase Inhibitor (AGI), a-Amylase Inhibitor (AMI)
4. Incretin-Enhancers DPP-4 Inhibitors: (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Alo gliptin, Denagliptin, Du-
togliptin, Linagliptin, Melogliptin, Teneligliptin, SYR-322, TA-666)
5. Fixed Dose Combination (FDC) Types: Glucovance, Amaryl-M, Galvusmet, Janumet, KombiglyzeXR,
TrajentaDuo, ACTOSmet, Duet act
6. Other Specific Types: Sodium GLucose co Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitors: ASP1941, BI 10773, Cana-
gliflozin, Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-543; Glu-
cokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941; OXPHOS-blocker; FBPase-Inhibitor, INCB13739 (11HSD1-
inhibitor); Berberine.

Berberine (Shan et al 2013), a natural plant alkaloid isolated from Chinese herb Coptis chinensis (Huan-
glian), stimulates GLP-1 secretion (co-secreted with GLP-2) from intestinal L-cells. Berberine treatment is
efficient in repairing the damaged intestinal mucosa, restoring intestinal permeability and improving
endotoxemia, all simultaneously while showing antidiabetic effects and a modulation of GLP-2 release
in the ileum. Berberine may improve hyperinsulinemia and insulin resistance. On the basis of clinical
experiences in daily practice, the map of OADs can be illustrated below (TABLE-1).

TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice

(Summarized : Tjokroprawiro1996-2013)

1 SUs : Gliquidone, Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide, Glimepiride

I INSULIN SECRETAGOGUE
2 NON-SUs (Metaglinides : Nateglinide, REPAGLINIDE)
3 GPR40 Agonist (TAK-875) : 50-200 mg once/day. Long-chain FAs amplify glucose-stimulated insulin secretion, GLP-1
4 GLIMIN (new tetrahydrotriazine-containing class) : IMEGLIMIN (1500 mg twice/day) : Insulin, Muscle glucose uptake, HGP

II INSULIN SENSITIZER
(Rosi-*),
Pio-, Neto-, Dar-glitazone)
1 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs): Glitazone Class
2 NON-TZDs :
a Glitazar Class (Mura-*), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRIT *) Withdrawn
b Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain)
3 BIGUANIDE : - Metformin , Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic-Acid

4 DLBS-3233 (INLACIN)

III INTESTINAL ENZYME INHIBITOR 1 -Glucosidase Inhibitor (AGI): Acarbose

2 -Amylase Inhibitor (AMI): Tendamistase
DPP-4 Inhibitors (Sita-, Vilda-**) , Saxa-, Lina-Alo-, Dena-, Duto-,
IV INCRETIN-ENHANCER GLP-1 Enhancers Melo-, Teneli-gliptin, SYR-322, TA-666)

V FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPE

Glucovance, Amaryl-M, Galvusmet, Janumet, KombiglyzeXR, TrajentaDuo, ACTOplusmet, Duet act
VI OTHER SPECIFIC (OS) TYPE 1 Sodium GLucose co Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitors:
1 ASP1941, BI 10773 , Canagliflozin, Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268,
KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-543 2 Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941.
3 Oxphos-Blocker 4 FBPase Inhibitor 5 INCB13739 (11 HSD1inhibitor) 6 Berberine

Thiazolidinediones (TZDs) such as pioglitazone and biguanide (metformin) as previous insulin sensiti-
zers have been available in Indonesia for years. However, Inlacin (DBLS3233), the novel sensitizer (see the
Insulin Sensitizer Group in TABLE 1), has been recently launched and available in the first months
of the year 2011
TABLE-2 CURRENT CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF DIABETES-ADA 2013
The aim of this article is to introduce the
STANDARDS novel insulin
of MEDICAL CAREsensitizer, Inlacin (DLBS3233) with its 7 (seven)
in DIABETES-2013
unique possible mechanisms of action underlying several metabolic improvements
Diabetes Care 36 (Suppl 1), S12, January 2013, Summarized : Tjokroprawiro 2013 demonstrated in
our Inlacin-study performed in Surabaya), to the residents of internal medicine and their associates,
internists, and associated spesialists.
1 A1C >6.5%. The test should be performed in a laboratory using a
method that in NGSP certified and standardized to the DCCT assay. *)
or
2 FPG >126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at
least 8 h. *)
or
3 2-h PLASMA GLUCOSE >200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT. The test should be
Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 9
performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g
 leading article

TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice

This article comprises 5 (five) subtopics men- The summarized criteria for the diagnosis of dia-
(Summarized : Tjokroprawiro1996-2013)
tioned below. betes of ADA-2013 can be seen in TABLE-2.
1 SUs : Gliquidone, Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide, Glimepiride
I INSULIN SECRETAGOGUE
2 NON-SUs (Metaglinides : Nateglinide, REPAGLINIDE)
I. RECENT INFORMATION ABOUT
3 GPR40 Agonist (TAK-875) : 50-200DIABETES
mg once/day. Long-chainIn
FAs 2009, an International
amplify glucose-stimulated insulin secretion,Expert
GLP-1 Committee that
4 GLIMIN (new tetrahydrotriazine-containing class) : IMEGLIMIN (1500 mg twice/day) : Insulin, Muscle glucose uptake, HGP
MEL LITUS IN 2011-2013 included representatives of the ADA, the Inter-
II INSULIN SENSITIZER
II. INLACIN (DLBS-3233), THE NOVEL INSULIN
1 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs): Glitazone Class
national(Rosi- Diabetes Federation (IDF), and the Euro-
*), Pio-, Neto-, Dar-glitazone)

SENSITIZER: AN OVERVIEW
2 NON-TZDs : pean Association for the Study of Diabetes (EASD)
III. SUMMARY ANDa CONCLUSIONS
Glitazar Class (Mura-OF THE RE- recommended the use of*)the
*), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRIT
A1C test to diagnose
Withdrawn
b Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain)
VIEW diabetes, with a threshold of > 6.5%, and ADA
3 BIGUANIDE : - Metformin , Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic-Acid

IV. PROSPECTIVE OPEN

4 DLBS-3233 (INLACIN STUDY
) ON adopted this criterion in 2010. The diagnostic test
INLACIN(SURABAYA-INLACIN STUDY) should be performed
1 -Glucosidase Inhibitorusing a method that is certi-
(AGI): Acarbose
III INTESTINAL ENZYME INHIBITOR
V. THE RESULTS OF THE SURABAYA-INLACIN fied2 by the National
-Amylase Glycohemoglobin
Inhibitor (AMI): Tendamistase Standardi-
STUDY (SIS) DPP-4 Inhibitors
zation Program (NGSP) and standardized
(Sita-, Vilda- , Saxa-, Lina-Alo-, Dena-, Duto-,
**) or trace-
VI. CONCLUSIONSIV INCRETIN-ENHANCER
OF THE SURABAYA-INLACIN GLP-1 Enhancers ableMelo-,
to Teneli-gliptin,
the Diabetes SYR-322, Control
TA-666) and Complications
STUDY V FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPE
Trial (DCCT) reference assay.
Glucovance, Amaryl-M, Galvusmet, Janumet, KombiglyzeXR, TrajentaDuo, ACTOplusmet, Duet act
I. RECENT INFORMATION ABOUT DIABETES
VI OTHER SPECIFIC (OS) TYPE 1 SodiumThe advantages
GLucose and(SGLT2)-Inhibitors:
co Transporter-2 disadvantages of A1C meas-
MELLITUS IN 2011-2013 urements
1 ASP1941, BI 10773 , Canagliflozin, Dapagliflozin, areRemogliflozin,
Seragliflozin, summarized below.
AVE-2268,
KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM-543 2 Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941.
Advantages of A1C measurement:
3 Oxphos-Blocker 4 FBPase Inhibitor 5 INCB13739 (11 HSD1inhibitor) 6 Berberine
Based on the report of Clinical Practice Recom- 1. A1C, a picture of the average of BG level over the
mendation 2011 of the American Diabetes Asso- preceding 2-3 months
ciation (ADA) published in Diabetes Care Janu- 2. Its values vary less than FPG (Fasting Plasma
Glucose)

TABLE-2 CURRENT CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF DIABETES-ADA 2013

STANDARDS of MEDICAL CARE in DIABETES-2013
Diabetes Care 36 (Suppl 1), S12, January 2013, Summarized : Tjokroprawiro 2013

1 A1C >6.5%. The test should be performed in a laboratory using a

method that in NGSP certified and standardized to the DCCT assay. *)
or
2 FPG >126 mg/dL (7.0 mmol/L). Fasting is defined as no caloric intake for at
least 8 h. *)
or
3 2-h PLASMA GLUCOSE >200 mg/dL (11.1 mmol/L) during an OGTT. The test should be
performed as described by the WHO, using a glucose load containing the equivalent of 75 g
anhydrous glucose dissolved in water. *)
or
4 In a PATIENT with CLASSIC SYMPTOMS of HYPERGLYCEMIA or
HYPERGLYCEMIC CRISIS, a RANDOM PLASMA GLUCOSE >200 mg/dL
(11.1 mmol/L)

*) In the ABSENCE of UNEQUIVOCAL HYPERGLYCEMIA, RESULT SHOULD

BE CONFIRMED BY REPEAT TESTING.

NORMAL : A1C < 5.7 % Pre-Diabetes: A1C 5.7 6.4%

ASK-SDNC

ary 2011 (Vol. 34, Supplement 1), categories of 3. More stable chemical moiety
increased risk for diabetes (IRDM) or prediabetes 4. More convenient
(PreDM) can be listed below. 5. No fasting; thus, A1C measurement can be per-
1. FPG 100 mg/dL to 125 mg/dL: IFGprediabetes formed anytime
2. 2-h PG 140 mg/dL to 199 mg/dL in the 75 g 6. Correlated tightly with the risk of retinopathy
OGTT: IGTprediabetes 7. Sufficiently sensitive and specific.
3. A1C 5.7 %6.4%: IRDM or prediabetes. The term
Pre DM may be applied if desired Disadvantages of A1C Measurement:
4. Patients with any of the abovementioned cri- 1. More expensive (Costly)
teria: 1, 2, 3 or its combination of each with other. 2. Inaccurate in case of severely low Hb levels (se-

10 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 leading article
vere chronic anemia, hemolytic anemia, etc).
Based on AACE Diabetes Care Plan Guidelines
2012, there are 3 interpretations :
A1C < 5.4 : Normal
A1C 5.56.4: High risk/prediabetes; requires
screening by glucose criteria
A1C > 6.5: Diabetes, confirmed by repeating the
test on a different day.
II. INLACIN (DLBS-3233), THE NOVEL INSULIN
SENSITIZER : AN OVERVIEW
Inlacin (DLBS3233) is extracted from Lagerstro-
emin speciosa and Cinnamomum burmanii. The
bioactive fraction DLBS3233 is standardized by its
content of lagerstroemin, an ellagitannin.
The summarized 7 unique mechanisms of action
of Inlacin (DLBS3233) are listed in TABLE-3 and il-
lustrated in FIGURE-1.
Inlacin (DLBS3233) has 7 (seven) unique mecha-
nisms of action briefly illustrated in the followings
(FIGURE-1).
1. To stimulate insulin insulin receptor binding
2. To increase phosphorylation of tyrosine re-
sulting in an increased insulin sensitivity. Thus,
Inlacin decreases insulin resistance. Inlacin
(DLBS3233) increases phosphorylation of tyros-
ine IRS (IRS-Ptyr) improve cellular responses
increased insulin sensitivity decreased insulin
Vol. 27, No. 1 April 2014
resistance.
3. Inlacin (DLBS3233) increases genes expression
of PPAR and PPAR which results in increased
GLUT-4 synthesis, increased PPAR number, sti-
mulated GLUT-4 activities (translocation, etc).
4. Inlacin stimulates GLUT-4 translocation from
cytoplasm to membrane.
5. Inlacin decreases TNF leading to a decreased
FFA decreased translocation of PKC and de-
creased PKC decreased serine phosphoryla-
tion and finally resulting in a decreased insulin
resistance. Inlacin also directly decreases trans-
location of PKC and decreases PKC and then
suppresses serine phosphorylation; and on the
other hand, it stimulates phosphorylation of ty-
rosine, and hence, decreased insulin resistance
can be pursued.
6. Inlacin increases adiponectin level
7. Inlacin may lower resistin level.
Based on the available data of DLBS3233 (Release
Date: December 2010) and recent publications of
Tjandrawinata et al 2010, Nailufar et al 2011, and
Tandrasasmita et al 2011, Inlacin (DLBS3233) can
be regarded as the novel insulin sensitizer with
metabolic-cardiovascular (MECAR) properties.
The eighteen (18) supporting findings for MECAR
properties of Inlacin are listed below (FIGURE-2).
1. Decreased fasting plasma glucose (FPG): 31.41%
2. Decreased prandial plasma glucose (PPG):
30.62%
3. Lowered A1C after 6 weeks of treatment: 1.13%
MEDICINUS 11
 leading article
4. Decreased random plasma glucose: 29.64%
5. Enhanced PPAR expression: 80%
6. Enhanced PPAR expression: 80%
7. Stimulated PI3 kinase: 80%
8. Stimulated Akt Expression (esp. Akt): 50%
9. Enhanced GLUT-4 expression: 100%
10. Stimulated glucose uptake: 20%
11. Lowered insulin plasma levels: 64.71%
12. Decreased HOMA-R after 6 weeks of treat-
ment: 10.88%
13. Increased adiponectin expression: 80%
14. Decreased resistin expression: 80% compared
to control
15. Lowered total cholesterol plasma level: 21.36%
16. Lowered LDL-cholesterol plasma level: 30.81%
17. Lowered triglyceride plasma level: 33.78%
18. Increased HDL cholesterol level: 18.20%
For practical point of view, such 18 supporting
properties of Inlacin (DLBS3233) with its 7 unique
mechanisms of action can be illustrated in FIG-
URE-2.
III. SUMMARY AND CONCLUSIONS OF THE RE-
VIEW
1. Inlacin (DLBS3233) is the novel OAD and this
drug can be included in insulin sensitizer ca-
tegory in the map of OAD (TABLE-1)
2. Inlacin (DLBS3233) has 7 unique mechanisms of
action which results in 18 possible therapeutic
12 MEDICINUS
benefits (TABLE-3 and FIGURE-1)
3. Inlacin (DLBS3233) is more than just an OAD-
since this novel OAD also shows metabolic car-
diovascular (MECAR) properties (FIGURE-2)
4. In conclusion, Inlacin can be used either as
monotherapy or as an add-on-therapy for pa-
tients with type 2 diabetes mellitus. On the ba-
sis of its metabolic-cardiovascular properties,
this novel insulin sensitizer can be assumed as
the promising drug for diabetic patients with
prominant insulin resistance and vascular com-
plications (FIGURE-3)
5. In clinical experiences with Inlacin as an add-on
therapy in more than 300 patients with T2DM,
improved glycemic control was demonstrated
and promising, and no significant adverse reac-
tion was observed.
Inlacin at a dose of 50 mg and 100 mg daily can
be prescribed, depending on the previous level of
the blood sugar. For practical point of view and
based on clinical experiences, FIGURE-2 and FIG-
URE-3 can be used as daily guideline to prescribe
Inlacin. In general, there are 4 (four) possible clin-
ical indications of Inlacin as listed below.
A. TYPE 2 DIABETES MELLITUS :
METFORMIN-, GLITAZONE-, ACARBOSE-, Sus-, IN-
SULIN- TREATED, ELDERLY, OBESITY
B. PREDIABETES
C. MODY (MONOGENIC DM AACE 2011)
D.TYPE-X DM (Tjokroprawiro, 1991). Type-X DM is
Vol. 27, No. 1 April 2014
 leading article

insulin dependent (partially: X1 and X2, or totally
X3) DM, derived from T2DM. Most patients are those
T2DM tho are suffering from poorly controlled
T2DM who have been long time. Mostly, they are of
more than 50 years old.
IV. PROSPECTIVE OPEN STUDY ON INLACIN
(SURABAYA-INLACIN STUDY)
Study title: Effect of add-on therapy with DLBS-
3233 on glycemic control, lipid profile and adi-
ponectin in patients with type-2-diabetes mel-
litus.
Investigators and Study Site
Principal Investigator: Prof. Dr. dr. Askandar
Tjokroprawiro, Sp.PD-KEMD, FINASIM
Co-Investigators : Study Design (FIGURE-4)
- dr. Sri Murtiwi, Sp.PD-KEMD, FINASIM
- dr. Jongky Hendro Prayitno, Sp.PD
- dr. Hermina Novida, Sp.PD
- dr. Hermawan, Sp.PD
- dr. Musofa Rusli, Sp.PD
- dr. M. Miftahussurur, Sp.PD
Study Site : Surabaya Diabetes and Nutrition Centre,
Dr. Soetomo Teaching Hospital Faculty of Medicine
Airlangga University Surabaya
Study population
- T2DM patients with A1C level of 7.0% after at least
a 3-month therapy with a combination of metformin
plus one or more oral anti-diabetic agents (uncon-
trolled / persistent hyperglycemia), sample size : 50
Study treatment : DLBS3233 on top of current OHAs
used by each subject.

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 13

 leading article

Study Objectives
1. To investigate clinical efficacy of add-on therapy with DLBS3233 in improving blood glucose control,
lipid profile and adiponectin in subjects with type-2-diabetes mellitus.
2. To investigate the safety of add-on therapy with DLBS3233 in subjects with type-2-diabetes mellitus.

V. THE RESULTS OF THE SURABAYA-INLACIN STUDY (SIS)

The results of the Surabaya-Inlacin Study (SIS) can
be described shortly in several points mentioned
below.
1. FASTING PLASMA GLUCOSE :
18.98 mg/dL (W 6: 10.14%) p = 0.072;
11.71 mg/dL (W 12: 6.26%) p = 0.298 (NS).
For routine exercise subgroup of patients (n=25):
27.92 mg/dL (W6: 17.45%) p=0.049. W = weeks
2. 1-h PRANDIAL PLASMA GLUCOSE:
23.31 mg/dL (W 6: 8.46%) p = 0.047;
26.06 mg/dL (W 12: 9.46%) p = 0.021
3. A1C (TABLE-B) :
0.36 mg/dL (W 6: 3.69%) p = 0.009;
0.65 mg/dL (W 12: 6.76%) p = 0.001
4. LDL CHOLESTEROL (TABLE-C):
10.04 mg/dL (W 6: 6.93%) p = 0.006;
10.59 mg/dL (W 12: 7.31%) p = 0.020
5. TOTAL CHOLESTEROL (TABLE-D):
11.49 mg/dL (W 6: 5.05%) p = 0.002;
10.39 mg/dL (W 12: 4.56%) p = 0.013
6. TRIGLYCERIDE (TG):
8.39 mg/dL (p = 0.405); 8,00 mg/dL (p = 0.217).
For Routine Exercise subgroup, the reduction in TG
is much better.
7. ADIPONECTIN (Apn, TABLE-E) :
+0.45mg/mL (W 6: 8.99%) p = 0.148 (not signifi-
cant),
+1.05mg/mL (W 12: 21.18%) p = 0.001.
But for Routine Exercise subgroup:
+0.98mg/mL (W 6: 17.98%) p=0.028.
+1.07mg/mL (W 12: 19.23%) p = 0.019
8. HOMA-R: 0.77 (W 6:16.84%) p = 0.043; 0.50
(W 12: 10.88%) p = 0.281 (NS).
For Routine Exercise subgroup (n=25): 1.12 (W 6:
32.13%) p=0.050
9. IMPROVEMENT IN HOMA-B (overall) was not
significant, but improvement in routine Exercise
Group is much better than that in Non-routine
Exercise subgroup.
10. NO EFFECT ON BODY WEIGHT : +0.36 kg (W 6)
p = 0.218; +0.23 kg (W 12) p = 0.412
11. NO SIGNIFICANT CHANGE IN HEART RATE AND
DIASTOLIC BLOOD PRESSURE (BP), HOWEVER
THERE IS A SIGNIFICANT REDUCTION IN SYSTOL-
IC BP FROM BASELINE AT WEEK-6 (from 131,12 to
124,29 mmHg, p=0.006), AND AT WEEK-12 (from
131,12 to 123,67 mmHg, p=0.004)
12. NO CLINICALLY SIGNIFICANT ADVERSE EVENTS

14 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 leading article

(AEs). Most AEs were mild and resolved at the end At WEEK 12, about 12.0% of subjects reached the tar-
of study. The most observed AEs are dizziness and get A1C level of less than 7.0%
feeling general weekness.
13. TAKEN TOGETHER, COMBINING WITH PHYSI-
CAL ACTIVITY, THE EFFICACY OF DLBS3233 WILL
RESULT IN A MORE POWERFULL EFFECT.

For practical point of view, six tables on 1-h post

prandial glucose (TABLE-A), Reduction in A1C
(TABLE-B), Reduction in LDL (TABLE-C), Reduc-
tion in total cholesterol (TABLE-D), Elevation of
Adiponectin (TABLE-E), and Reduction in HOMA-
R in Routine Exercise Group of Patients, either at
Week-6 or at Week-12 (TABLE-F) will be illustrated
in the following TABLES.

A. REDUCTION IN 1-h POST PRANDIAL GLUCOSE

(TABLE-A)

TABLE-A shows a significant reduction on one

hour-plasma glucose (1-h PG) after 6 weeks and 12
weeks of treatment with DLBS3233 from baseline
with p = 0.047 and p = 0.021, respectively. This re-
sult showed that DLBS3233 was effective in reduc-
C. REDUCTION IN LDL (TABLE-C)
ing 1-h PG.
TABLE-C shows a significant reduction from base-
line in LDL cholesterol level, after 6 weeks and 12
weeks of treatment with DLBS3233 with p = 0.006,
and p = 0.020, respectively. This result showed that
DLBS3233 was effective in reducing LDL cholesterol.
Of the total of 50 evaluable study subjects, only one
subject took statin (i.e. simvastatin) during the study
period.

B. REDUCTION IN A1C (TABLE-B)

TABLE-B shows a marked reduction in A1C from

baseline, after 6 and 12 weeks of treatment with
DLBS-3233 with p = 0.009 and p = 0.001, respec-
tively. These results showed that DLBS3233 was ef-
fective in reducing A1C.

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 15

 leading article

D. REDUCTION IN TOTAL CHOLESTEROL (TABLE-D)

TABLE-D shows that treatment with DLBS-3233 sig-

nificantly reduced total cholesterol level after 6 and 12
weeks with p = 0.002 and p = 0.013, respectively. These
results showed that DLBS3233 was effective in reducing
total cholesterol. Of the total of 50 evaluable study sub-
jects, only one subject took statin (i.e. simvastatin) du-
ring the study period.

E. INCREASE IN ADIPONECTIN (TABLE-E)

TABLE-E shows a marked elevation from baseline of

adiponectin (Apn), after 12 weeks of treatment with
DLBS3233 (p = 0.001). This result showed that DLBS3233
was effective in elevating adiponectin level. No signifi-
cant increase in Apn at week-6, however for Routine Exer-
cise Group showed significant increase in Apn (p=0.028)

F. REDUCTION IN HOMA-R IN PATIENTS WITH ROUTINE

EXERCISE, EITHER AT WEEK-6 OR AT WEEK-12 (TABLE-F)

TABLE-F shows that DLBS3233 regardless of exercise

(overall analysis) resulted in a significant reduction on
HOMA-R, after 6 weeks of treatment ( 0.77, p =0.043).
Interestingly, if we subset the analysis, the result indi-
cates that DLBS3233 altogether with routine exercise
demonstrated a more powerful effect on HOMA-R re-
duction (1.12, p=0.05). This is especially true because
exercise and DLBS3233 act in synergy in inducing insu-
lin-signaling pathway.
In Week 12, Non-Routine Exercise Group showed better
HOMA-R reduction than that of the Routine Exercise sub-
group (0.63 vs 0.37). This also indicates that the effect

16 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 leading article
of DLBS3233 was continuing while the more modest
effect in the Routine Exercise subgroup might be as-
sociated to non-compliance of subjects to lifestyle.
VI. CONCLUSIONS OF THE SURABAYA-INLACIN
STUDY (SIS)
Inlacin (DLBS3233), the novel insulin sensitizer
is able to demonstrate several significant benefits
which are important for the management of patients
with diabetes mellitus and also for the prevention
and treatment of its cardiovascular complications.
Such beneficial effects of DLBS3233 are listed below.
A. reduced 1 hour post prandial glucose p<0.021
(TABLE-A)
B. reduced A1C p<0.001 (TABLE-B)
C. reduced LDL Chol p<0.020 (TABLE-C)
D. reduced total Chol. p<0.013 (TABLE-D)
E. increased adiponectin p<0.001 (TABLE-E)
F. reduced HOMA-R (for overall) at week-6 (p<0.043)
but not significant at week-12. However, in patients
with routine exercise the reduction is even greater (i.e.
a significant reduction HOMA-R at week-6 (p<0.050,
TABLE-F) a that found in patients without routine ex-
ercise.
Taken together, the conclusions of the Surabaya-
Inlacin Study can be summarized below:
1. Add-on therapy with DLBS32233 in uncontrolled
T2DM subjects was effective in
- Improving glycemic control, by significantly
reducing post-prandial glucose level as well as
A1C level
- Improving lipid profile, by significantly reducing
LDL and total cholesterol level and reducing tri-
glyceride level but insignificant
2. Significantly increasing adiponectin level.
3. Add-on therapy with DLBS3233 was safe and toler-
able in T2DM subjects.
4. Additional benefit on lowering systolic blood pres-
sure was found
5. Implementing routine physical activity plus this
novel insulin sensitizer may result in a more po-
werful effect.
Abbreviation: 2hPG = 2 hour Plasma Glucose; AACE =
American Association of Clinical Endocrinologists; AC = Ante
Coenam (before meal); ADA = American Diabetes Associa-
tion; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial; EASD
= European Association for the Study of Diabetes; FFA = Free
Fatty Acid; FPG = Fasting Plasma Glucose; HOMA-R = Home-
ostasis Model Assessment Resistance; IDF = International
Diabetes Federation; IFG = Impaired Fasting Glucose; IGT =
Impaired Glucose Tolerance; IR = Insulin Resistance; IRDM =
Increased Risk for Diabetes; MECAR = Metabolic-Cardiovas-
cular; NGSP = National Glycohemoglobin Standardization
Program; OAD = Oral Anti Diabetes; OGTT = Oral Glucose
Tolerance Test; Pre-DM = Prediabetes; SIS = Surabaya-Inla-
cin Study; TZDs = Thiazolidinediones.
Vol. 27, No. 1 April 2014
reference
1. Dexa Medica (2010). Product Monograph DLBS3233
2. Investigators Brochure DLBS3233. Dexa Medica (2010)
3. Nailufar F, and Tjandrawinata RR (2011). Effects of DLBS3233,
an insulin sensitizer, on fructose-induced insulin resistance rat.
Medicinus 24,13
4. Shan CY, Yang JH, Kong Y, Wang XY, Zheng NY, XU YG, et al (2013).
Alteration of the Intestinal Barriers and GLP-2 secretion in Ber-
berine-treated type 2 diabetic rats. Journal of Endocrinology
218, 255
5. Tandrasasmita OM, Wulan DDDR, Nailufar F, et al (2011).
DLBS3233 increases glucose uptake by mediating upregulation
of PPAR and GLUT4 expression. Biomedicine and Preventive
Nutrition (In press)
6. Tjandrawinata R, Suastika K, Noflarny D (2010). DLBS-3233 ex-
tract and its low risk of hypoglycemia in normoglycemic non-
obese healthy subjects: a phase-I study. Phytotherapy Research.
http://mc.manuscriptcentral.com/ptr
7. Tjokroprawiro A (1978). The Dietetic Regimen for Indonesian
Patients with Diabetes Mellitus. Surabaya, Airlangga University
Press, Surabaya January 14
8. Tjokroprawiro A (2010). GalvusMet: the Novel FDC of Vildaglip-
tin and Metformin (Its Roles on Metabolic Cardiovascular Com-
plications in T2DM). Joint Symposium SUMETSU-7, MECARSU-7,
and SOBU-2. Surabaya, 12-13 February
9. Tjokroprawiro A (2011A). Inlacin : The Novel Insulin Sensitizer
with Mecar Effects (From 4 Unique Mechanisms to 18 Possible
Therapeutic Benefits). Launching Symposium. Surabaya 19
March
10. Tjokroprawiro A (2011B). Inlacin (DLBS-3233): The Novel Insulin
Sensitizer (From Theory to Clinical Benefits for Pts with Diabetes
Mellitus). Symposium III. Makassar, 16 - 17 July
11. Tjokroprawiro A (2011C). Inlacin (DLBS-3233): The Novel Insulin
Sensitizer with Multiple Unique Mechanism (Its Clinical Benefits
for Patients with Diabetes Mellitus). Symposium PKB-XXVI. Sura-
baya, 22-24 July
12. Tjokroprawiro A (2011D). Clinical Uses of Inlacin in Daily Practice
for Pts with T2DM (Its Clinical Benefits for Patients with Diabetes
Mellitus). Symposium SDU-XXI & SOBU-3. Surabaya, 8-9 October
13. Tjokroprawiro A (2011E). Inlacin (DLBS3233) : the Novel Insulin
Sensitizer with 5 Unique Mechanisms (Its Roles on Monoand
Addon Therapy in Pts with T2DM). Medan, 20 November
14. Tjokroprawiro A (2012A). Inlacin, the Novel Insulin Sensitizer for
Patients with T2DM (Its Roles on Monoand Addon Therapy).
Banda Aceh, 28 January
15. Tjokroprawiro A (2012B). Inlacin, the Novel Insulin Sensitizer in
Clinical Practice (Its Roles on Monoand Addon Therapy for Pa-
tients with Diabetes). Padang, 11-12 February
16. Tjokroprawiro A (2013A). The Roles of Inlacin in the Manage-
ment of Patients with T2DM. (Clinical Experiences and the Results
of Prospective Study on Inlacin). Temu Ilmiah Penyakit Dalam
2013. Holistic Management in Internal Medicine, from EBM to
Application . Palembang, 11 May
17. Tjokroprawiro A (2013B). Clinical Review of DLBS3233 (Inlacin)
on Patients with T2DM (Prelimenary Results of the Prospective
Study in Surabaya). The 7th DOCLink Jakarta, 14-16 June
18. Tjokroprawiro A (2013C). Clinical Review of DLBS-3233 (Inlacin)
on Patients with T2DM. Clinical Review of DLBS-3233 (Inlacin)
on Patients with T2DM (Provided with the Results of Prospective
Inlacin-Study in Surabaya). Medical Seminar : Scientific Session-
II. Balikpapan Diabetes Update-2013. Balikpapan, 13 October
19. Tjokroprawiro A (2013D). Inlacin as Add-on Therapy in Patients
with T2DM (Provided with the Results of the Prospective Inla-
cinStudy in Surabaya). SUMETSU-10, MECARSU-10, SOBU-7,
SDU-24. Surabaya, 19-20 October
20. Tjokroprawiro A (2013E). Clinical Review of DLBS3233 (Inlacin)
on Patients with T2DM (Provided with the Results of Prospective
Study in Surabaya) HP EXTRA-I Healthy Palu Exhibition & Train-
ing-I 2013. PALU, 2 November
21. Tjokroprawiro A (2013F). Inlacin : the Novel Insulin Sensitizer
Produced in Indonesia (Back up: the Results Surabaya-Inlacin
Study in Patients with Diabetes) East Indonesia Endometabolic
Up Date VIII. Manado, 9 November
MEDICINUS 17
18 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014
 profil produk redacid
Berdasarkan hasil penelitian, perdarahan saluran pencernaan bagian atas merupakan kasus kega-
watdaruratan yang paling sering ditemukan di Unit Gawat Darurat (UGD) dengan angka kematian
mencapai 5%-15%. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta, didapatkan 26% kasus
pada tahun 1995. Dalam Jurnal Gut (2002), sekitar 35%-50% penyebab dari perdarahan akut saluran
cerna atas adalah tukak lambung atau ulkus peptikum. Ulkus peptikum merupakan suatu kerusa-
kan atau hilangnya jaringan mukosa, submukosa sampai lapisan otot di saluran cerna yang terpajan
cairan lambung (asam dan pepsin). Umumnya, pasien datang dengan gejala nyeri ulu hati, karena
rangsangan asam lambung yang menimbulkan erosi dan peradangan kimiawi. Ada kalanya pender-
ita tidak merasakan nyeri, meski sudah dalam kondisi cukup berat.

Kini ada pilihan baru dalam pengobatan ulkus peptikum, yaitu Redacid, bioactive fraction DLBS2411
yang diisolasi dari Cinnamomum burmannii (kayu manis). Obat ini sudah melalui berbagai macam
test laboratorium secara molekuler dan terbukti secara ilmiah mampu bekerja sebagai proton pump
down regulator, proton pump inhibitor dan mempunyai sifat farmakologis gastro protector.

Pada uji anti sekresi asam, bioactive fraction DLBS2411 terbukti menurunkan ekspresi pembentukan
mRNA H+/K+/ATPase pada sel HEK 293 dan sel parietal lambung tikus wistar secara in vitro dan ex
vivo. Penghambatan aktivitas H+/K+/ATPase oleh DLBS2411 sangat bergantung pada pH lambung.
Studi menunjukkan DLBS2411 paling baik bekerja pada pH 2 dengan IC50 paling rendah 9,20 mcg/
ml dibandingkan pH 7,4 (IC50= 29,20cg/ml) dan pH 4 (IC50= 18,70 mcg/ml). Pada uji hewan peptic
ulcer yang diinduksi oleh indomethacin dan ethanol, DLBS2411 mengurangi jumlah peteki dengan
menurunkan aktivitas enzim H+/K+/ATPase.

Bioactive fraction DLBS2411 juga bekerja sebagai gastroprotektor dengan meningkatkan sekresi mu-
cus, PGE2, gen COX-2, Nitric Oxide (NO), dan gen MUC5A/C serta menunjukkan aktivitas antioksidan
dengan pembanding ascorbic acid.

Gambar 1. Redacid sebagai proton pump inhibitor menghambat enzim H+/K+ ATPase pada pH 7,4; pH 4; pH 2 dimana pH
makin asam dan konsentrasi makin tinggi akan menurunkan aktivitas enzim H+/K+ ATPase

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 19

 Gambar 2. Redacid sebagai mucoprotector meningkatkan PGE 2, COX-2, Nitric Oxide
(NO)x dan gen MUC5 A/5 (mucus)

Gambar 3. Persentase jumlah individu sehat pada kelompok Redacid 250 mg yang mencapai
pH > 4 lebih tinggi daripada kelompok placebo dalam 12 jam pertama (94% vs 75%)

Gambar 4. Redacid memiliki onset of action pada 12 menit pertama setelah pemberian 250
mg dosis 1 x 1 kaplet pada individu sehat

20 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 Gambar 5. Redacid 250 mg dengan dosis 1 x 1 kaplet sehari memiliki rata-rata pH lambung 24
jam lebih tinggi (pH 2,3) dibandingkan omeprazole 10 mg (pH 1,4) dan 20 mg (pH 1,8) pada
individu sehat

Dalam clinical study report-nya, dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH et al melakukan penelitian terha-
dap efek bioactive fraction DLBS2411 pada regulasi pH lambung individu sehat diban-dingkan den-
gan penggunaan placebo. Sebanyak 94% individu pada kelompok bioactive fraction DLBS2411 250
mg dibandingkan dengan mereka yang diberikan placebo mampu mencapai pH >4 dalam 12 jam
dengan onset of action selama 12 menit setelah diberikan single dose 250 mg. Dibandingkan dengan
omeprazole, Redacid 250 mg menaikan rata-rata pH lambung (pH 2,3) lebih baik dibandingkan pem-
berian Omeprazole 10 mg (pH 1,4) dan 20 mg (pH 1,8) pada individu sehat .

Profil keamanan bioactive fraction DLBS2411 yang baik ditunjukkan dengan tidak mempengaruhi vi-
tal sign, fungsi hati, fungsi ginjal maupun fungsi hematologi.

PROFIL PRODUK REDACID

Komposisi: Kemasan dan nomor registrasi:

Tiap kaplet mengandung Kotak, 5 strip@ 6 kaplet, POM TR. 131 568 231
bioactive fraction DLBS2411
Cinnamomum burmannii 250 mg Daftar Pustaka:

Kegunaan: 1. Redacid. Package insert. PT Dexa Medica

membantu meringankan gangguan pada
lambung
Dosis dan aturan pakai:
Nyeri ringan : 1 x 1 kaplet sehari
Nyeri sedang hingga berat : 2 x 3 kaplet sehari
Peringatan dan perhatian:
Selama penggunaan produk ini konsultasikan
pada dokter secara berkala
2. Tjandrawinata R., et al. 2013. Datas on file.
DLBS
3. Abdullah M, Simadibrata M, Fauzi A, Renaldi K.
Effect of DLBS2411 on gastric pH regulation in
healthy volunteers comparison with placebo.
2013. Datas on file.
4. Julia Kirchheiner J, Glatt S, Fuhr U, et al. Rela-
tive potency of proton pum inhibitors - com-
parison of effects on intragastric pH. Eur J. Clin
Pharmacol 2009; 65:19-31.(EDW, RKS)

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 21

Gambar 1. Bioactive fraction DLBS3233 mengembalikan fosforilasi thyrosine pada resep-
22 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014
tor insulin melalui peningkatan PI3 kinase dan Akt.
 profil produk
inlacin
PENDAHULUAN
Sekarang ini, semakin banyak penggunaan obat
herbal dan suplemen makanan. Beberapa studi
menunjukkan penderita diabetes lebih menyu-
kai menggunakan obat herbal atau suplemen
dibandingkan dengan orang yang tidak diabe-
tes. The NHIS (National Health Interview Survey, di
Amerika) menemukan bahwa 22% penderita dia-
betes menggunakan obat herbal. Sementara studi
yang lain menunjukkan 31% menggunakan suple-
men makanan. Namun, untuk menemukan in-
formasi yang terpercaya mengenai manfaat, cara
penggunaan dan keamanan obat herbal masih
sangat sulit.
DLBS (Dexa Laboratories Biomolecular Science)
melakukan riset terhadap 2 tanaman asli Indone-
sia yaitu Cinnamomum burmannii atau dikenal de-
ngan nama kayu manis dan Lagerstroemia speciosa
atau dikenal dengan nama bungur, untuk mem-
buka informasi mengenai manfaat, cara kerja dan
keamanannya. Produk hasil riset ini dipasarkan
dengan merk dagang Inlacin, yang memiliki kan-
dungan bahan aktif bioactive fraction DLBS3233. In-
lacin bukan sekedar obat herbal pada umumnya,
pembuatannya menggunakan teknologi modern
yaitu TCEBS (Tandem Chemistry Expression Bioas-
Gambar 2. Bioactive fraction meningkatkan ikatan
insulin dengan sel adiposa
Gambar 1. Bioactive fraction DLBS3233 mengembalikan fos-
forilasi thyrosine pada reseptor insulin melalui peningkatan
PI3 kinase dan Akt.
Vol. 27, No. 1 April 2014
say System). TCEBS merupakan serangkaian proses
dan metode yang sistematis untuk mendapatkan
komponen obat yang paling aktif dan poten dari
suatu ekstrak bahan alam untuk dikembangkan
menjadi produk. Teknologi ini melibatkan ekspresi
gen, teknik penguraian protein dan nantinya akan
didapatkan komponen obat dengan tingkat ke-
murnian tinggi. Inilah yang membedakan Inlacin
dengan produk yang mengandung kayu manis
lainnya.
Inlacin merupakan insulin sensitizer terbaru yang
bisa digunakan untuk terapi resistensi insulin pada
penderita DM tipe 2 dan PCOS (Polycystic Ovarian
Syndrome). Inlacin memperbaiki resistensi insulin
melalui peningkatan afinitas insulin terhadap re-
septornya, mengembalikan fosforilasi yang tepat
yaitu tirosine pada reseptor insulin, peningkatan
ekpresi PPAR & PPAR, peningkatan ekpresi PI3-
kinase & Akt, peningkatan ekspresi GLUT-4 dan
translokasinya ke membran sel sehingga pada
akhirnya akan meningkatkan pengambilan glu-
kosa ke dalam sel. Inlacin juga terbukti mampu
meningkatkan adiponectin dan resistin. Keduanya
merupakan sitokin yang berkaitan dengan resis-
tensi insulin.
MEDICINUS 23
 Gambar 4. Bioactive fraction DLBS3233 meningkatkan sintesis dan
Gambar 5. Pengaruh bioactive fraction DLBS3233 dan proglitazone dengan translokasi GLUT4 pada sel adiposity
ada atau tidaknya insulin padapeningkatan ekspresi gen GLUT4 di pre-
adiposit 3T3 Swiss albino (AU = arbitrary unit)

Gambar 6. Pemberian bioactive fraction DLBS3233 meningkat-

kan ambilan glukosa Gambar 7. Bioactive fraction DLBS3233 meningkatkan ekspresi
adiponektin, sementara ekspresi resistinmenurun

PROFIL PRODUK
Komposisi: daftar pustaka
Inlacin 50 mg, setiap kapsul mengandung bioac-
tive fraction DLBS3233 50 mg 1. Available from: http://www.diabetes.org/.
Inlacin 100 mg, setiap kapsul mengandung bioac- 2. Klein G, Kim J, Himmeldirk K, Cao Y, Chen X. Antidiabetes and anti-obesity
tive fraction DLBS3233 100 mg activity of Lagerstroemia speciosa. Evid Based Complement Alternat Med
2007; 4:401407
3. Kim SH, Hyun SH, Choung SY. Anti-diabetic effect of cinnamon extract on
Kegunaan: blood glucose in db/db mice. J Ethnopharmacol 2006; 104:119123
Membantu menurunkan kadar glukosa darah 4. Nailufar F, Tjandrawinata RR. Effect of DLBS3233, an insulin sensitizer, on
fructose-induced insulin resistance rat. Medicinus 2011; 24:1317
Dosis: 5. Sukandar EY, Sigit JI, Adnyana IK. Study of acute, subchronic toxicity and
teratogenicity of DLBS 3233. Study report. Bandung Institute of Technol-
1 kapsul, sekali sehari, monoterapi atau kombi- ogy, Bandung 2008.
nasi. 6. Sukandar EY, Sigit JI, Adnyana IK. Subchronic toxicity of DLBS-3233. Study
report. Bandung Institute of Technology, Bandung 2008.
Peringatan & Perhatian: 7. Sukandar EY, Sigit JI, Adnyana IK. Teratogenic effect of DLBS-3233. Study
report. Bandung Institute of Technology, Bandung 2008.
Hanya untuk penderita kencing manis atas 8. Tandrasasmita, OM, et al. Glucose lowering effect of DLBS 3233 is medi-
anjuran dokter ated through phosphorylation of tyrosine and upregulation of PPAR
Selama penggunaan produk ini konsultasikan and GLUT-4 expression. International Journal of General Medicine 2011;
pada dokter secara berkala 4:345-357.
9. Nailufar, F, et al. DLBS 3233 increase glucose uptake by mediating upregu-
lation of PPAR and PPAR expression. Biomedicine & Preventive Nutrition
Efek Samping: 1 2011:71-78.
Tidak ada laporan terjadinya efek samping. Aman 10. Tjandrawinata, RR, Suastika, K, et al. DLBS 3233 extract, a novel insulin sen-
jika digunakan pada dosis yang telah disarankan. sitizer with neligible risk of hypoglycemia: a phase 1 study. International
Journal Diabetes & Metabolism 2012; 21:13-20.
11. Wijaya, L., Hendri, P, Nofiarny, D., Tjandrawinata RR. Clinical Trial Phase II of
Kemasan & Nomor Registrasi: DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2010. Data on file.
Inlacin 50 mg, Kotak, 5 strip @6 kapsul, POM 12. Wijaya, L., Hendri, P, Nofiarny, D., Tjandrawinata RR. Clinical Trial Phase III of
TR.081391471 DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2013. Data on file.
13. Wiweko, et al. Klinik Yasmin 2012.
Inlacin 100 mg, Kotak, 5 strip @6 kapsul, POM 14. Hestiantoro, Andon. Inlacin Treatment in PCOS Patients. PEACE (PCOS,
TR.081391481. (SDH, RKS) Endometriosis, Adenomyosis Conference & Exhibition) 2013.
15. Inlacin Package Insert. PT Dexa Medica.

24 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 research
CONTINUING MEDICAL EDUCATION 4 skp

The Effect Of DLBS1033

In Peripheral Artery Disease
Suzanna Ndraha*, Fendra Wician*, Henny Tannady*, Helena Yap*, Marshell Tendean*
*. Department of Internal Medicine UKRIDA Christian University, Jakarta-indonesia

ABSTRACT

Introduction.
DLBS1033 as an oral antithrombotic and thrombolytic agent, is promising for the treatment of cerebro-
vascular disease, including Peripheral Artery Disease (PAD). The hallmarks of peripheral artery disease
(PAD) are intermittent claudication, rest calf pain, and gangrenous ulcer.

Objective.
This study aimed to describe the clinical picture and risk factors of intermittent claudication in Koja
Hospital, as well as investigate the efficacy of DLBS1033 in patients with intermittent claudication, as
measured by the improvement of Ankle Brachial Index (ABI).

Methods.
This was a preliminary, randomized, double-blind, and placebo-controlled study. The study enrolled 20
outpatients from Koja Hospital Internal Medicine Department (IM-OPD), who attended the study site
from April to August 2013. Patients were interviewed and measured for the Ankle Brachial Index (ABI),
then they were divided into two groups. Group A was given DLBS1033 (Disolf) tablet, one tablet three
times daily for 2 weeks, and group B was given placebo. After 2 weeks, ABI were reassessed and meas-
ured. The difference of ABI was compared between groups by independent t-test. Statistical analysis
was done using SPSS 20.

Results.
Among 20 subjects with ABI 0.9, 90% were females and mean age of all subjects was 54.47.2 years.
The most prevalent independent risk factors related with PAD observed were hypertension, diabe-
tes, dyslipidemia, and lack of exercise. Before treatment, ABI in DLBS1033 group was 0.810.05 and in
Control group 0.820.04 (p=0.73). After 2 weeks of treatment, ABI in DLBS1033 group was significantly
higher than that of Control group (1.080.7 vs. 0.780.03,p<0.01). That finding was accompanied by a
significantly greater improvement of ABI in DLBS1033 group than that in Control group (0.271.6 vs.
-0.040.03, p<0.01). The mean post-test ABI in DLBS1033 group was significantly higher (p<0.01) than
its baseline value (0.810.05). On the contrary, the mean post-test ABI in Control group was even lower
(p=0.02) than its baseline value.

Conclusion.
In Koja Hospital, the mean age of PAD patients was 54.4 years old, with 90% of them were females. The
most prevalent independent risk factors for PAD were hypertension, diabetes, dyslipidemia, and lack of
exercise. DLBS211033 showed to improve ABI in patients with intermittent claudication.

Keywords: Lumbrokinase, peripheral artery disease (PAD), Intermittent claudication

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 25

 research

INTRODUCTION

Atherothrombotic diseases generally manifest as ischemic stroke, transient ischemic attack (TIA), myocardial
infarction (MI), angina, and peripheral artery disease (PAD). The Peripheral artery disease is defined as an ob-
struction in the blood circulation due to atherothrombosis in the artery branches excluding the intracranial
and coronary circulation. The hallmark of PAD is recognized as intermittent claudication, resting calf pain,
and gangrenous ulcer.1

The prevalence of PAD still varies.1 A study by Arain in 20082 reported that intermittent claudication in-
creased parallel with age. PAD patients in 55-80 and 80 years old group were estimated around 1% and
>5%, respectively. The classification of PAD according to progression of clinical symptoms from Fontaine is
described in table 1.3

Table 1. Fontaine Classification of PAD
Stage I Asymptomatic
Stage II Intermittent claudication
Stage III Resting pain/ nocturnal pain
Stage IV Necrosis/ gangrene
Modified from SIGN Guidelines, diagnosis and management of PAD3
Similar with coronary artery disease, atherogenesis
is known as the most common cause of obstruction
in the peripheral artery.1 The endothelial dysfunc-
tion in PAD will activate the inflammation cascade.
This inflammatory process are hypothesized in-
volved in every stage of atherogenesis.1,4

Risk factors for PAD are as follows: age, smoking, hypertension, diabetes, lack of exercise and obesity.2,4
National Health and Nutrition Examination survey reported that in PAD patients, the highest prevalence were
among smokers, Afro-American, patients with glomerular filtration rate (GFR) < 60 ml/min, DM patients, and
hypercholesterolemia patients. Patients who progressed until stage III were related with diabetes, smoking,
ABI < 0.7, age > 65 years old, and hypercholesterolemia.2,4,5

Most patients with PAD are asymptomatic. The most common clinical presentation is intermittent claudica-
tion (stage II Fontaine classification).1,3,6 Symptoms occur if the blood vessel narrowed > 50%. Patients gen-
erally complain leg pain upon walking and flight of stairs, but usually the pain attenuates after rest. Other
than pain, the other most frequently complained by the patients are numbness, leg heaviness and weakness
when walking or climbing.6 Some patients with PAD will develop rest pain and gangrene ulcer in the lower
extremities.7,8

There are many procedures utilized to determine PAD. Generally Ankle Brachial Index (ABI), CT- Angiogra-
phy (CTA), Magnetic Resonance Angiography (MRA), and Contrast Angiography (CA) are used extensively.
ABI measurement are determined by computing the ratio between systolic blood pressure from the lower
extremity (dorsalis pedis or tibialis posterior) and the upper extremity (brachial artery), and this value is
determined with Doppler ultrasound. The normal ABI is set in the value of more than 0.9 (Table 2). But some
literatures consider the ABI between 0.91-1.30 as normal (table 3).1,2,9,10

The goals in treating PAD are to limit symptoms and delay progression, which offer non-invasive approach
and revascularization. Non-invasive approach includes the management for dyslipidemia, diabetes, hyper-
tension, antiplatelet, and specific therapy.2,11 The specific therapy for PAD is pentoxyfiline, cilostazol, and sta-
tin.2,11,12 The use of aspirin and antioxidant for primary prevention were not proven effective in patients with
PAD.13

DLBS1033 as antithrombotic and thrombolytic agent

Recently, earthworms (Lumbricus rubellas, family Lumbricidae) are used empirically in Indonesia, China, Ja-
pan, and in other East Asia region in treating some diseases.11 Some previous studies identified earthworm
with their antimicrobial, anti-inflammatory, and anti neoplastic properties. In 1992, Mihara found that earth-
worm can directly dissolve fibrin and activate plasminogen.14

26 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 research

The Lumbricus rubellus from Indonesia is eminent with fibrinolytic enzyme known as lumbrokinase. The Lum-
brokinase has been extracted in the form of bioactive protein fraction named DLBS1033.15 The bioactive pro-
tein fraction has a fibrinolytic and fibrinogenolytic properties. The other properties of the protein are known
to reduce blood viscosity, platelet aggregation, and finally reduce thrombus formation in the blood vessel.
DLBS1033 is known as an oral fibrinolytic agent with rapid onset and short acting. In one study done using
a fibrin plate, the fibrinolytic process occured in the first hour after incubation and had the activity after 12
hours.15 Lumbrokinase is absorbed mostly from the intestinal epithelium, thus enables the drug to be given
orally. The oral thrombolytic properties of Lumbrokinase have been being investigated extensively, mainly
for the vascular diseases.14,15,16

A pilot study which evaluated the efficacy of lumbrokinase in patients with chronic stable angina showed
that patients given lumbrokinase for 30 days were associated with the improvement of the myocardial perfu-
sion. From 10 samples, 6 samples (60%) showed a reduction in duration and frequency of the angina attack.
The exact mechanism of lumbrokinase to improve symptoms remains unclear. Lumbrokinase was hypoth-
esized to have anti ischemic properties in conjunction with the fibrinolytic properties, have the ability to
modify coagulation function, directly improve endothelial function or promote angiogenesis. The anti-in-
flammatory effect of lumbrokinase also associated with atherosclerosis and plaque stability.11,16

This study aimed to describe the clinical picture and risk factors of intermittent claudication in Koja Hospital,
as well as to investigate the efficacy of DLBS1033 in patients with intermittent claudication.

Methods

A total of 20 PAD patients in Internal Medicine Outpatient Department (IM-OPD) Koja Hospital, from April
2013 to August 2013, were included in this study. Patients included were patients with PAD, noted to have
intermittent claudication (Stage II), and had ABI 0,9. Patients were excluded if they were unconscious and re-
fused to participate in the study. Data collected for baseline characteristic were age, smoking status, exercise
status, and obesity according to BMI, history of hypertension and diabetes, and ABI.

The study design was a preliminary, randomized, double-blind, and controlled clinical trial. Subjects were
interviewed and measured for the Ankle Brachial Index (ABI), then randomized into two groups (Group A
and B). One group was given DLBS1033 tablet, one tablet three times daily for 2 weeks and another group
was given placebo for two weeks. Unblinding process were performed after the study has completed. Each
group was maintained with their previous antihypertensive, hypoglicemic, and hypolipidemic agent. After 2
weeks, patients in both groups were reassessed for ABI. The difference of ABI was compared between groups
by independent t-test. Statistical analysis was done using SPSS 20.0. All PAD patients were described in pro-
portion (%) for categorical variables, and mean (SD) for quantitative variable.

Results

There were 197 subjects with likely-intermittent claudication symptoms which were initially screened for the
ABI. Only 20 subjects (10.2%) showed ABI 0.9 and thus were eligible for this study. They were all showing mild

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 27

 research

and moderate ischemia, with mean age of 54.4 years old. Of 20 subjects, 90% were females. Most of the pa-
tients (80%) were non-smoker, and never had exercise (80%). Half of the patients were normoweight. There
were 70% hypertensive patients, 60% diabetes patients , and 60% dyslipidemic patients.

A block-randomization was performed to allocate the eligible study subjects to receive either DLBS1033 tab-
let, one tablet three times daily for 2 weeks (Group A, i.e. DLBS1033) or its matched placebo (Group B, i.e.
Control). The preparates were given in blinding. The unblinding process were performed after the study has
completed.

Baseline characteristics of each group are shown in Table 4. Statistical analysis was performed using inde-
pendent t-test and the results were as follows: before treatment, ABI in DLBS1033 group was 0.810.05 and in
Control group was 0.820.04 (p=0.73); after treatment, ABI in DLBS1033 group was 1.080.7 and in Control group
was 0.780.03 (p<0.01) (Figure 1).

Before treatment, the mean ABI in DLBS1033 group was 0.810.05 and in Control group, 0.820.04 (p=0.73)
(Figure 1). After 2 weeks of treatment, the mean ABI in DLBS1033 group was significantly higher than that
of Control group (1.080.7 vs. 0.780.03, p<0.01) (Figure 1). A significantly greater improvement of ABI in
DBLS1033 group than that in Control group (0.271.6 vs. -0.040.03, p<0.01) was also observed (Figure 2).
The mean post-treatment ABI in DLBS1033 group was significantly higher (p<0.01) than its baseline value
(0.810.05). On the contrary, the mean post-test ABI in Control group was even lower (p=0.02) than its base-
line value.

Figure 1. Ankle-Brachial Index (ABI) values in Figure 2. Improvement of Ankle-Brachial Index (ABI)
DLBS1033 and Control group, pre- and post-treat- values from baseline. Improvement of Ankle-Brachial
ment. Index (ABI) values in DLBS1033 group was significantly
higher than that in Control group (p < 0.01)

Discussion

In our study, we found that of 197 subjects suffered from leg pain and clinically suspected to have intermit-
tent claudication, there were only 10.2% patients who had ABI 0.9 and conferred the diagnosis of PAD. The
result reflected the challenge in diagnosing PAD and specifically in documenting intermittent claudication
because leg pain is very subjective and highly dependent with patient education levels.

Data from the Framingham study reported that the prevalence of PAD increases 10-fold in male with group-
age from 30-44 to 65-74 years old and almost 20-fold in female of the same group-age.3,4 The same finding
also noted in our study where almost all patients (90%) with PAD were females.The risk factors for PAD are as
follows: age, smoker, hypertension, diabetes and dyslipidemia, lack of exercises and obesity.2,4,5

Intermittent claudication will increase parallel with age.2,3,4 However, in contrast with the previous study,
most subjects in our study were < 60 years old. This was particularly because only few patients older than 80
years attended Koja Hospital for treatment.

28 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 research

Table 4. Baseline characteristic of patients with intermittent claudication in Koja Hospital

(n=20)

DLBS1033 (n=10) Control (n=10)

Baseline Characteristic
n % n %
1. Age
a. < 60 years old 6 30 8 40
b. 60-80 years old 4 20 2 10
c. > 80 years old 0 0 0 0
Mean age (years old) 55.8 7.8 53.2 6.8

2. Sex
a. Female 9 45 9 45
b. Male 1 5 1 5

3. Subjective complaint
a. Pain 7 35 5 25
b. Numbness 3 15 1 5
c. Leg heaviness 0 4 20

4. Smoker
a. Non-smoker 7 35 9 45
b. Ex-smoker 2 10 0 0
c. Smoker 1 5 1 5
d. > 10 cigarettes per day 0 0 0 0

5. Exercise
a. Never 7 35 9 45
b. Once a month 1 5 1 5
c. Once a week 2 10 0 0
d. 2-3 times a week 0 0 0 0

6. Body Mass Index (BMI)

2
a. Underweight (< 18.5 kg/m ) 2 10 2 10
2
b. Normoweight (18.5-25 kg/m ) 5 25 5 25
2
c. Overweight (25-29.9 kg/m ) 3 15 3 15
2
d. Obese (> 30 kg/m ) 0 0 0 0

7. Hypertension
a. Yes 7 35 5 25
b. No 2 10 4 20

8. Diabetes Mellitus (DM)

a. Yes 7 35 5 25
b. No 5 25 3 15

9. Dyslipidemia
a. Yes 6 30 6 30
b. No 4 20 4 20

10. Ankle Brachial Index (ABI)

a. Mild-moderate (0.41-0.9) 10 50 10 50
b. Severe (0.00-0.40) 0 0 0 0

The second most prevalent risk factor for PAD is smoking. However, most of our subjects were non-smokers.
This finding was also in contrast with a former report from Korean study.5 This phenomenon can be explained
by the fact that 90% subjects enrolled in the study were females and most of them were non-smokers. Other
possibility is the difficulty to interview some patients.

The third and the fourth risk factors are hypertension and diabetes. In our study we found that 70% of sub-
jects were hypertensive and 60% were diabetic, thus these findings were consistent with the finding in other
previous studies.1,4

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 29

 research
The fifth risk factor is dyslipidemia. In our study
60% of patients with intermittent claudication were
dyslipidemic. This finding was also consistent with
other previous studies.1,4
The sixth risk factor is lack of exercise. In our study
80% of patients never had exercise,10% of patients
exercise once a month and the other 10% exercise
once a week. This finding was consistent with previ-
ous studies.1,4 Last risk factor is obesity. In our study
only 30% of the subjects who were overweight. This
finding also contrasts with previous study.1,4 The
possibility of the difference was the small sample
size and the patients population were limited from
North Jakarta.
Most patients with intermittent claudication com-
plained pain after walking (60%), while the rest
complained numbness (20%) and leg heaviness
(20%). However, there was no previous reported
study about the clinical presentation of intermittent
claudication.
A study by Li et al.16 showed that lumbrokinase tab-
let given for 6 weeks in patients with arterioscle-
rosis obliterans significantly improved the periph-
eral blood flow and ankle brachial index. This report
showed the drug effect in lowering the plasma
viscocity, fibrin and blood vessel dilatation. In our
study, we noted a significant ABI improvement in
patients given DLBS1033 (Figure 1). In contrast, a
significant reduction of ABI in Control group was
observed, indicating the worsened progress of the
disease. The improvement of ABI in DLBS1033 group
was also significantly higher than that in Control
group (Figure 2). These findings demonstrated the
benefit of DLBS1033 treatment in improving the is-
chemic tissues in patients with PAD.
Such beneficial effect was strongly associated with
the mechanism of action of DLBS1033 that reduces
blood viscosity as well inhibits platelet aggrega-
tion and thrombus formation.The limitations of this
study were the small sample size and short study
treatment. We took only small sample size due to
the low incidence of intermittent claudication in the
study site. However, the results of this study have
provided a preliminary evidence of the efficacy of
DLBS1033 treatment in improving ABI in PAD pa-
tients. Indeed, these promising findings justified a
further larger randomized clinical study with a long-
er study period as well.
30 MEDICINUS
Conclusion
Almost all PAD subjects in Koja General Hospital
were females, mean age of all subjects was 55.4
years old. The most prevalent independent risk fac-
tors for PAD observed in the study were hyperten-
sion, diabetes, dyslipidemia, and lack of exercise.
DLBS1033 showed to improve ABI in patients with
intermittent claudication.
reference
1. Garcia, LA. Epidemiology and pathophysiology of lower ex-
tremity peripheral arterial disease. Journal of Endovascular
Therapy 2006;13:113.
2. Arain, FA, Cooper LT. Peripheral arterial disease: diagnosis
and treatment. Mayo Clinic Proceedings 2008;83,8:944.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and
management peripheral arterial disease: a national clini-
cal guideline. United Kingdom: NHS Quality Improvement
Scotland:2006.
4. Criqui M.H. Peripheral arterial disease - epidemiological
aspects. Vascular Medicine 2001; 6(1suppl):3-7. Cited from
url: http://vmj.sagepub.com/cgi/content/abstract/6/1_
suppl/3, accessed November 2009.
5. Lee YH, Shin MH, Kweon SS, Choi JS, Rhee JA, Ahn HR et
al. Cumulative smoking exposure, duration of smoking ces-
sation, and peripheral arterial disease in middle-aged and
older Korean men. BMC Public Health 2011;11(94):1-Cited
from http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-
2458-11-94.pdf. accessed August 2012.
6. Anonymous. Peripheral Arterial Disease. Updated:
05/02/2008. Cited from url: http://www. ohiohealth.com/
bodymayo.cfm?id=6&action=detail&ref=1341, accessed
November 2009.
7. Mahameed A.A Peripheral Arterial Disease. Cited from
dari url:http://my.clevelandclinic.org/heart/default.aspx,
accessed November 2009
8. Hiatt WR. Pathophysiology of Intermittent Claudication in
Peripheral Arterial Disease. Cardiology Rounds 2006:10(1).
Cited from http://www.cardiologyrounds.org/crus/car-
dus0106.pdf, accessed August 2012.
9. Mahameed A.A Peripheral Arterial Disease. Cited from
url:http://my.clevelandclinic. org/heart/default.aspx, ac-
cessed November2009
10. Carmo GAL, Mandil A, Nascimento BR, Arantes BD, Bitten-
court JC, Falqueto EB, et al. Can we measure the ankle-bra-
chial index using only a stethoscope? A pilot study. Family
Practice Advance Access 2008;22-6
11. Gey DC, Emil P. Lesho EP, Manngold J. Management of Pe-
ripheral Arterial Disease. Am Fam Physician 2004;69:525-
32,533
12. Castao G, Ms R, Fernndez L, Gmez R, Illnait J. Effects
of policosanol and lovastatin in patients with intermittent
claudication: a double-blind comparative pilot study. Angi-
ology. 2003 Jan;54(1):25-38
13. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott
R. The prevention of progression of arterial disease and
diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo
controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with
diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease.
BMJ 2008;337:a1840. Cited from http://www.bmj.com/
content/337/bmj.a1840.full, acessed August 2012.
14. Trisina J, Sunardi F, Suhartono M, Tjandrawinata RR.
DBLS1033, a protein extract from lumbricus rubellus, pos-
sesses antithrombotic and thrombolytic activities. Journal
of Biomedicine and Biotechnology 2011.
Vol. 27, No. 1 April 2014
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION
4 skp

Pilih Benar (B) atau Salah (S) pada pernyataan di bawah dengan membubuhkan tanda () di samping kanan.
No. Pernyataan B S

1 Penderita peripheral artery disease (PAD) akan mengalami obstruksi pada peredaran
darahnya yang disebabkan oleh aterotrombosis di dalam arteri cabang termasuk pada
sirkulasi intrakranial dan koroner
2 Berdasarkan survey dari National Health and Nutrition Examination, angka kejadian
PAD tertinggi menyerang para perokok, pasien keturunan Afro-Amerika, pasien dengan
GFR < 60 ml/menit, penderita DM dan penderita hiperkolesterolemia.
3 Baru-baru ini ditemukan Lumbricus rubellus yang secara empris digunakan untuk
pengobatan beberapa penyakit di negara-negara seperti Indonesia, Cina, Jepang, Brazil
dan daratan Skandinavia.
4 Enzim lumbrokinase yang dihasilkan oleh Lumbricus rubellus diekstraksi dalam bentuk
bioactive protein fraction DLBS1033.
5 Bioactive protein fraction DLBS1033 diketahui sebagai oral fibrinolitik dengan mula
kerja cepat dan durasi kerja singkat.
6 Karakteristik dasar dari data yang terkumpul pada penelitian ini antara lain usia,
status/riwayat merokok, riwayat olahraga dan obesitas berdasarkan hasil BMI, riwayat
hipertensi, diabetes dan PPOK, serta kondisi ABI
7 Dari studi ini ditemukan beberapa faktor risiko pada sampel. Faktor risiko urutan ketiga
terbesar adalah hipertensi (sebanyak 70%) dan diabetes (40%).
8 Sementara untuk faktor risiko urutan terakhir pada studi ini adalah obesitas, yakni
sebanyak 30%.
9 Efek yang menguntungkan pada penelitian tersebut sangat terkait dengan mekanisme
kerja bioactive protein fraction DLBS1033 dalam mengurangi viskositas darah dan
menghambat platelet serta pembentukan thrombus.
10 Dari penelitian yang dilakukan Ndraha.S., et al, mengenai efek bioactive protein
fraction DLBS1033 pada pasien PAD di RSUD Koja Jakarta menunjukkan bahwa DLBS1033
meperbaiki ABI pasien dengan intermittent claudication.

KETERANGAN:
Tandai () pada jawaban yang dipilih.
Sasaran dari artikel dan kuis CME ini adalah untuk dokter umum/dokter spesialis.
Dokter akan memperoleh jumlah SKP yang tertera di atas dan akan mendapatkan sertifikat jika
jawaban benar 60%.
Sertifikat akan dikirimkan setelah dokter mengerjakan setiap artikel CME dalam satu edisi terbit.
Masa berlaku kuis CME untuk setiap edisi adalah 3 tahun setelah artikel diterbitkan, sehingga
jawaban yang diterima melewati batas waktu tersebut, tidak akan memperoleh SKP.

CARA MENGIRIM JAWABAN:

Lipat tiga bagian (secara horizontal) lembaran ini hingga berbentuk seperti amplop (lihat gambar).
Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan lembaran kuis dan formulir biodata yang telah diisi ke alamat
redaksi MEDICINUS yang tertera di halaman selanjutnya. Atau bisa dengan cara men-scan lembar
biodata dan jawaban ke email manenda.rossi@dexa-medica.com.
Artikel dan kuis CME setiap edisinya juga bisa diakses langsung di http://cme.medicinus.co/

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 31

32 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014
 CASE REPORT

Hipokalemia, Alkalosis Metabolik

Dengan Penurunan Fungsi Ginjal
Anik Widijanti
Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Syaiful Anwar/FK Universitas Brawijaya, Malang

ABSTRAK
Laporan kasus ini berdasarkan pasien wanita berusia 45 tahun dengan hipokalemia, me-
tabolik alkalosis, hipertensi dan renal insufissiensi dengan dugaan diagnosa banding:
sindroma Liddles, Gittelmans dan Barter dewasa dengan hipertensi dan kemungkinan
hiperaldosteronisme. Kami menyarankan untuk melakukan pemeriksaan analisis genetik;
kadar hormon aldosteron, renin, prostaglandin, kalsium, dan magnesium dalam darah,
kalsium, magnesium dan klorida dalam urin, radiologi dan biopsi ginjal. Akan tetapi, se-
mua pemeriksaan yang ditawarkan tersebut ditolak oleh pasien.

ABSTRACT
This case report is based on 45 years old women patient with hypokalemia, metabolic aci-
dosis, hypertension and decreasing of renal function, with differential diagnosis: Liddle,
Gitelman and Barter's syndrome in adulthood with hypertension and possibility of hyper-
aldosteronism. We recommend that the patient do checking genetical analysis; aldosteron
hormonal level; renin and prostaglandin; calcium and magnesium level ini blood, calcium,
magnesium and chloride level in urine; renal radiology and byopsi. However, the patient
refused to take all the examination.

PENDAHULUAN

Potasium/kalium (K+) adalah kation mayor dalam tubuh, di dalam sel jaringan dengan kadar seki-
tar 150 mmol/L. Kadar dalam intraselular yang tinggi harus dipertahankan karena K+ berdifusi san-
gat lambat keluar dari membran sel, sedangkan Na-K-ATPase pump membutuhkan energi dari hasil
oksidatif, secara terus-menerus membawa K+ ke dalam sel melawan gradien konsentrasi. Pompa
tersebut merupakan faktor penting untuk mempertahankan pengaturan gradien ion yang dibu-
tuhkan untuk transmisi impuls syaraf, kontraktilitas otot jantung dan skeletal. Sekitar 98% total ka-
lium tubuh ditemukan dalam rongga ICW (intracellular waters) yang akan mencapai kadar sekitar
150160 mmol/L. Dalam rongga ECW (extracellular waters) kadar kalium hanya 3,55,0 mmol/L.1,2
Abnormalitas kadar potasium plasma akan terjadi bukan hanya karena abnormalitas total kalium
tubuh, tetapi juga karena pertukaran kalium antara kompartemen ekstraselular dan intraselular.
Sebanyak 98% kalium total dalam tubuh berada dalam intraselular, maka pertukaran (shiff) efeknya
lebih terlihat pada kalium plasma. Alkalosis menyebabkan terjadinya penurunan kadar kalium tu-
buh karena kalium bergerak dari rongga ekstraselular ke intraselular. Pada sel nefron distal ginjal,
kenaikan kalium intraselular tersebut menstimulasi sekresi kalium dan karenanya meningkatkan
ekskresi kalium renal.2

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 33

 CASE REPORT
Kelainan metabolisme kalium (hipokalemia dan
alkalosis metabolik) dapat terjadi pada con-
genital pottasium wasting seperti pada sindrom
Bartters, Gitelmans, Liddles. Dapat juga terjadi
pada adrenal hiperplasia kongenital, hiperaldo-
steronisme dan lain-lain. Kami akan melaporkan
suatu kasus dengan diagnosa banding: sindrom
Bartters, Gitelmans, Liddles, hiperaldosteron-
isme, cystic fibrosis,3-17 pada pasien wanita beru-
sia 45 tahun.
KASUS
Seorang wanita, 45 tahun, dengan hipertensi
dan kecenderungan terjadinya penurunan
fungsi ginjal (kreatinin cenderung meningkat),
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan labo-
ratorium. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tinggi dan berat badan normal, kompos mentis,
gambaran elektrokardiografi juga normal. Tidak
mempunyai keluhan dan dapat beraktifitas se-
cara normal, keluhan hanya terjadi bila aktifitas
pasien berlebihan maka pasien akan merasa
lemah, menderita hipertensi sudah lebih dari 5
tahun, cukup teratur minum obat antihiperten-
si, tetapi jenisnya tidak diketahui apakah men-
gandung diuretik atau tidak.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb
11,2 g/dl, hematokrit 34,4%, leukosit 6100 per
cmm, trombosit 310 per cmm. Evaluasi hapusan:
eritrosit, leukosit dan trombosit dalam batas
normal. Pemeriksaan urin rutin: berat jenis 6,5,
berat jenis 1,005, albumin trace, glukosa negatif,
eritrosit 0-1/lpb, lekosit 2-3/lpb, kristal kalsium
oksalat (+). Pemeriksaan kimia darah: gula darah
puasa 100 mg/dl, asam urat 10,3 mg/dl, koleste-
rol 297 mg/dl, trigliserida 120 mg/dl, bilirubin di-
rect 0,18 mg/dl, bilirubin total 0,46 mg/dl, biliru-
bin indirect 0,28 mg/dl, SGOT 15 mU/ml, SGPT 10
mU/ml, alkali fosfatase 159 mU/ml, total protein
8,2 mg/dl, albumin 4,2 mg/dl, globulin 4,0 mg/
dl, ureum 81,7 mg/dl, kreatinin 2,65 mg/dl, natri-
um 145 mmol/L, kalium 2,70 mmol/L, klorida 100
mmol/l. Analisis gas darah pH 7,609, pCO2 40,6
mmHg, pO2 85,0 mmHg, HCO3- : 40,9 mmol/L,
saturasi 102,99 %, base excess +17,60.
DISKUSI/PEMBAHASAN
Pada pasien meskipun terjadi hipokalemia dan
alkalosis metabolik serta insufisiensi ginjal pada
pemeriksaan darahnya, namun ternyata tidak
34 MEDICINUS
menimbulkan gejala. Pasien dapat beraktifi-
tas sehari-hari tanpa keluhan. Keluhan hanya
timbul jika aktifitas pasien berlebihan (terlalu
lelah). Keadaan ini kemungkinan karena ka-
lium intraselularnya normal. Tetapi kami tidak
bisa mengukur kadar kalium intraselular. Pada
pemeriksaan laboratorium lainnya (darah rutin,
faal hati, gula darah dalam batas norrmal, hanya
ditemukan albuminuria trace/nilai perbatasan
dan hiperkolesterolaemia. Pada awalnya kami
tidak percaya dengan hasil pemeriksaan labo-
ratorium kami sendiri, kemudian kami lakukan
pemeriksaan ulang dengan sampel yang sudah
pasti persiapannya, ternyata hasilnya sama.
Pasien juga mengatakan bahwa setiap kali di-
minta untuk melakukan pemeriksaan hasilnya
selalu sama.
Kemudian kami mencari kemungkinan pe-
nyebab dari kelainan tersebut, dan kami men-
emukan di literatur adanya suatu kelainan me-
tabolisme kalium (hipokalemia dan alkalosis
metabolik) yang dapat terjadi pada sindrom
Bartters atau Gitelmans. Sindrom Liddles, Bar-
tters atau Gitelmans merupakan kelainan kon-
genital dari tubulus ginjal (renal potasium wast-
ing) yang memberikan gambaran hipoklaemia,
alkalosis metabolik. Pada sindrom Liddles ter-
dapat hipertensi. Sedangkan pada Bartters atau
Gitelmans tidak ditemukan adanya hipertensi.
Penyakit lain yang dapat menyebabkan kelain-
an tersebut adalah hyperaldosteronism dan
cystic fibrosis.3-17
Pada pasien ini terdapat hipertensi yang lama,
kemungkinan karena sindrom Liddles, tetapi
kemungkinan lain juga dapat terjadi pada sin-
drom Bartters atau Gitelmans yang bersamaan
dengan hipertensi essential ataupun hipertensi
karena penurunan fungsi ginjalnya. Kemungki-
nan hiperaldosteron juga belum dapat dising-
kirkan. Akan tetapi, kami tidak dapat menen-
tukan jenis diagnosis pastinya pada pasien ini,
karena kami tidak dapat melakukan pemerik-
saan analisis genetik, kadar hormon aldosteron,
renin, prostaglandin, kalsium, dan magnesium
dalam darah, pemeriksaan kalsium, magnesi-
um dan klorida dalam urin, serta radiologi dan
biopsi ginjal. Karena semua pemeriksaan yang
ditawarkan ditolak oleh pasien. Hal ini kemung-
kinan karena memang penderita merasa tidak
sakit (keluhan hanya muncul pada saat kelela-
han saja).
Vol. 27, No. 1 April 2014
 CASE REPORT
Sindrom Bartters atau Gitelmans merupakan
kelainan kongenital dari tubulus ginjal yang
memberikan gambaran hipokalemia, alkalosis
metabolik dan dapat disertai berbagai kelainan
klinik serta biokimia yang lain. Pada kelainan
ini terjadi hipokalemia karena renal potasium
wasting dan biasanya tekanan darah normal.
Sindrom Bartters sampai saat ini telah dikenal
3 fenotip pada sindrom Bartter's, yaitu: 1. Ante-
natal Bartters syndrome yang ditandai dengan
poli-hidramnion dan kelahiran prematur. Se-
lama masa bayi terdapat episode demam dan
dehidrasi, serta sering mengalami retardasi
pertumbuhan. Sering terjadi kalsinosis ginjal
sekunder karena hiperkalsiuria, wajahnya ser-
ing triangular face, dengan mata dan telinga
yang lebih mencolok (prominent). 2. Sindrom
Bartters klasik terjadi pada masa anak dengan
gejala kelemahan dan kejang karena akibat dari
hipokalemianya. Poliuria dan nokturia sering
terjadi karena hipokalaemia yang disebabkan
oleh diabetes insipidus nefrogenik juga sering
terjadi retardasi pertumbuhan. 3. Varian dari sin-
drom Bartters adalah sindrom Gitelmans dima-
na terjadi pada masa remaja atau dewasa, den-
gan gejala yang lebih ringan. Gambaran yang
dominan adalah kelelahan dan kelemahan,
dibedakan dengan sindrom Bartters dengan
hipokalsiuria, hipomagnesemia dan hiperma-
gnemia, serta produksi prostaglandin normal
(lihat tabel 1, Fig 1 dan 2).3,4,7,8
Genetika molekular menunjukkan adanya mu-
tasi pada gen yang menyandi ion transporter
spesifik yang memberikan dua gambaran
klinik dan fisiologik berbeda. Mutasi pada bu-
metanide-sensitive Na+-K+-2Cl- co-transporter
memberikan gambaran fenotip yang disebut
sebagai sindrom Bartters, gejalanya alkalosis
metabolik, hipokalemia juga disertai hiperkalsi-
uria dan penurunan volume intravaskular pada
neonatus. Mutasi pada thiazide sensitive Na/
Vol. 27, No. 1 April 2014
Cl cotransporter menyebabkan sindrom Gitel-
mans, gejalanya alkalosi metabolik, hipoka-
lemia disertai hiperkalsiuria, hipomagnesemia,
kemudian muncul secara dominan gejala dan
tanda pada otot. Pada pasien ini terdapat al-
kalosis metabolik, hipokalemia, kristal kalsium
oksalat di urin, kelainan fungsi ginjal (pening-
katan ureum, kreatinin dan asam urat. Keadaan
tersebut sesuai dengan kelainan pada sindrom
Barters dan Gitelmans.3,4,7,8,11,12 Akan tetapi, pada
pasien ini terdapat hipertensi dan hal ini tidak
sesuai dengan kelainan pada kedua sindrom, di-
mana biasanya tidak terdapat hipertensi. Kami
tidak dapat membuktikan apakah pada pasien
ini terjadi campuran dengan hipertensi esensial
atau hipertensi karena penurunan fungsi ginjal.
Di sini kami menggambarkan patogenesis dari
kedua penyakit serta perbedaan keduanya (li-
hat tabel 1 dan 2).3 Namun kami tidak dapat
membedakan secara pasti mengenai kelainan
ini karena keterbatasan pemeriksaan yang ada.
Kami menyarankan agar dilakukan pemeriksaan
analisis genetik, kadar hormon aldosteron, re-
nin, prostaglandin, kalsium dan magnesium
dalam darah, juga pemeriksaan kalsium, mag-
nesium dan klorida dalam urin, serta foto dan
biopsi ginjal, yang ternyata tidak disetujui oleh
pasien.
Kemungkinan lain adalah sindrom Liddles yang
mungkin terjadi pada pasien ini dimana dite-
mukan hipokalemia, metabolik alkalosis dan
hipertensi. Sindrom Liddles (pseudoaldosteron-
ism) merupakan kelainan autosomal dominant
familial dengan gambaran klinik hyperaldo-
steronism berupa hipertensi, hipokalemia dan
metabolik alkalosis, tetapi kadar aldosteron
dan mineralokortikoid non aldosteron tidak ter-
deteksi. Pada kelainan ini, terjadi peningkatan
reabsorpsi natrium pada tubulus distal karena
adanya mutasi aktivasi amiloride-sensitive so-
dium channel.3-17
MEDICINUS 35
 CASE REPORT

Panel kiri menunjukkan operasi normal sel TAL. Panel tengah menunjukkan mutasi transporter Na, K,
Cl yang kehilangan fungsinya. Panel kanan menunjukkan mutasi hilangnya fungsi transporter kanal
K atau kanal Cl.

36 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 CASE REPORT

Panel kiri menunjukkan sel tubulus kontortus distalis. Panel kanan mengilustrasikan konsekuensi
mutasi hilangnya fungsi co-transporter Na/Cl.

KESIMPULAN

Telah dilaporkan wanita berusia 45 tahun dengan hipokalemia, metabolik, alkalosis, hipertensi dan
insufisiensi renal dengan dugaan diagnosis banding: sindrom Liddles, Gittelmans dan Bartters
dewasa dengan hipertensi dan hyperaldosteronism.

daftar pustaka
1. Scott MG, Heusel JW, Legrys VA, Anderson OS. Electrolytes and Blood Gases. In Burtis CA, Ashwood ER. Tietz
Fundamentals of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001:494517.
2. Kleinman LI, Lorenz JM. Physiology and pathophysiology of body water and electrolytes. In Kaplan LA, Pesce
AJ, 3th eds. Clinical Chemistry Theory, analysis, and correlation. St louis: Mosby, 1996:439463.
2. Mujais SK, Katz AI. Potasium Deficiency. In: Seldin DW, Giebsich G, 3th eds. The KIDNEY Physiology & Phato-
physiology. Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins:16151646.
3. Asplin JR, Coe FL. Heriditary Tubular Disorders. In:. Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongobDL,
Jameson JR, 15th Eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. USA 2001: McGraw-Hill ;1598-1606.
4. Singer GG, Brenner BM. Fluid and Electrolyre Disturbance. In: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser
SL, LongobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrisons Principles of Internal Medicine.:.USA 2001: McGraw-Hill ; 278
-283.
5. Longo N. Inhereted defects of membrane transport. In: Braundwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Lon-
gobDL, Jameson JR, 15th Eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. USA 2001: McGraw-Hill ; 2309 -2313.
6. Chesney RW. Specific Renal Tubular disorders. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medi-
cine. USA : WB Saunders, 2004 : 745 750.
7. Mc Ray Dell K, Avner ED. Barter / Gittelman Syndromes and other Inhereted Tubular Transport Abnormali-
ties. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, 17th eds. Nelson Textbook of Pediatrics. USA ; WB Saunders
: 1763 -1766.
8. Seifter JL. Acid-Base Disorders. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of Medicine. USA: WB
Saunders, 2004:696699.
9. Bazari H. Approach To The Patient With Renal Dissease. In Goldman L, Ausiello D, 22nd eds. Cecil Textbook of
Medicine. USA: WB Saunders, 2004:654-679.
10. Vargas-Poussou R, Huang C, Hulin P, et all. Fungctional Characterization of a Calsium-sensing Receptor
Mutation in Severe Autosomal Dominant Hypocalcemia with a Bartter-Like Syndrome. J Am Soc Nephrol
2002; 13:22592266.
11. Starremans PGJF, Kersten FFJ, Knoers NVAM, Van den Heuvel LPWJ, Bindels RJM. Mutations in the Human
Na-K-2Cl Cotransporter (NKCC2) Identified in Bartter Syndromes Type I Consistently Result in Nonfunctional
Transporters. J Am Soc Nephrol 2003; 14:14191426.
12. Pravervand S, Vandewalle A, Bens M, et al. Dysfuction of Epithelial Sodium Channel Expressed in the Kidney
of a Mouse Model for Liddle Syndrome. J Am Soc Nephrol 2003; 14:22192228.
13. Gladziwa U, Schwarz R, Gitter AH, Bijman J, Seybert H, Beck F, Ritz E, Gross P. Chronic hypokalaemia of adults:
Gitelmans syndrome is frequent but classical Bartters syndrome is rare. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:
16071613 (abstract).
14. Wald MK, Perrin EV, Bolande RP. Bartters syndrome in early infancy ; Physiologic, light and electron micro-
scopic observations. Pediatric 1971; 47:254263 (abstract).
15. Bates CM, Baum M, Quigley R. Cystic Fibrosis presenting with hipokalaemia and metabolic alkalosis in a
previously healthly aldolescent. J Am Soc Nephrol 1997 ; 8 : 352355 (abstarct).
16. Konrad m, Vollmer M, Lemmink HH, et al. Mutations in the Chloride Channel Gene CLCNKB as a Cause of
Classic Bartters Syndrome. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 14491459.

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 37

 MEDICAL REVIEW

Tumor Wilms (Nephroblastoma)

dr. Zaidatul Amalia
Puskesmas Lemito, Kabupaten Pohuwato, Propinsi Gorontalo/
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

ABSTRAK
Tumor Wilms (nephoblastoma) adalah neoplasma embrional ginjal yang tersusun atas
tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Insidensnya 6% dari seluruh kanker pada masa
kanak-kanak. Kebanyakan kasus bersifat sporadis, hanya 1%-2% bersifat familial, dan ditu-
runkan secara autosomal dominan. Sekitar 12%-15% kasus berkaitan dengan kelainan
kongenital dan sindrom tertentu, di antaranya aniridia, hemihipertrofi dan kelainan trak-
tus genitourinarius. Gejala klinis yang paling sering ditemukan berupa massa abdomen
yang dapat dipalpasi, di samping dapat ditemukan pula hematuria, anemia, nyeri perut,
demam, hipertensi, dan tanda-tanda infeksi saluran kemih. Menurut The National Wilms
Tumor Study Committee, perkembangan tumor Wilms terbagi atas 5 tingkatan. Pemerik-
saan pencitraan dengan USG abdomen sering menjadi langkah pertama pada kasus yang
dicurigai tumor Wilms. Namun, secara umum diperlukan pemeriksaan menyeluruh mulai
dari anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dan pencitraan. Penatalaksanaan meliputi
pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Prognosis bergantung pada beberapa faktor,
antara lain umur penderita, luasnya metastasis, besar tumor, dan histologis tumor.

Kata kunci: Tumor Wilms, Nefroblastoma, massa abdomen

ABSTRACT
Wilms tumor (nephroblastoma) is an embryonal neoplasm of the kidneys composed of
three elements: blastema, epithelia, and stroma. The incidence is approximately 6% of all
childhood cancers. Most cases of Wilms tumor are sporadic, only 1%-2% cases are familial
and inherited in an autosomal dominant manner. Approximately 12%-15% cases of Wilms
tumor are associated with congenital anomalies and several syndromes, such as aniridia,
hemihypertrophy, and genitourinary tract abnormalities. Most children with Wilms tumor
present with abdominal mass, and associated symptoms may include hematuria, anemia,
abdominal pain, fever, hypertension, and the symptoms and signs of urinary tract infec-
tion. The National Wilms Tumor Study Committee has developed the staging system of
Wilms tumor, it consists of five stages. Imaging study with abdominal ultrasound frequent-
ly become the first step in diagnosing a potential Wilms tumor. However, there should be
a holistic examinations that may consist of history taking, physical examinations, labora-
tory and imaging studies. The management of Wilms tumor includes surgical, radiation
therapy, and chemotherapy. Prognosis of patients with Wilms tumor depends on the age
of patient, the size, metastases, and histology of tumor.

Keywords: Wilms tumor, nephroblastoma, abdominal mass.

38 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 medical review

PENDAHULUAN

Tumor Wilms atau dikenal pula dengan istilah nefroblastoma merupakan tumor ginjal primer terse-
ring yang terjadi pada masa kanak-kanak, dan termasuk tumor ganas retroperitoneal. Tumor Wilms
merupakan neoplasma embrional yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan stroma. Gin-
jal yang terkena biasanya unilateral tapi bisa bilateral (5%). Insiden tertinggi terjadi pada usia 2-3
tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun. Hanya 10%-20% dari seluruh kasus tumor Wilms
yang didiagnosis selama tahun pertama kehidupan. Tumor Wilms dapat mengenai anak laki-laki
maupun perempuan dengan perbandingan yang sama, dan insidensnya lebih tinggi pada ras Afrika-
Amerika daripada ras Asia atau Kaukasia. Tumor ini berkaitan dengan kelainan kongenital tertentu
dan sindrom malformasi.1,2,3,4,5

ETIOLOGI

Kebanyakan kasus bersifat sporadis, sekitar 1% bersifat familial yang diturunkan secara autosomal
dominan. Delesi pada kromosom 11p13 (10% kasus), 11p15, dan 16q telah dilaporkan pada beberapa
pasien tumor Wilms dan dikaitkan dengan meningkatnya risiko menderita tumor tersebut. Gen 11p13
dinamai gen Wilms tumor 1 (WT1); gen 11p15 dinamai gen Wilms Tumor 2 (WT2); dan gen 16q dinamai
gen Wilms tumor 3 (WT3). Produk gen WT 1 adalah protein yang mengikat DNA yang ditemukan
pada ginjal janin dan jaringan genitourinari. Produk gen WT 2 dan WT 3 tidak diketahui.1,2,6

Kelainan kongenital terjadi pada 12%-15% kasus. Kelainan kongenital yang paling sering ditemukan
adalah aniridia, hemihipertrofi, Beckwith-Wiedemann Syndrome, dan kelainan traktus genitourinar-
ia, termasuk sindrom WAGR, dan Sindrom Denys-Drash. Tabel 1 memuat daftar beberapa kelainan
congenital dan sindrom yang berkaitan dengan tumor Wilm.5

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 39

 medical review
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang dapat ditemukan antara lain:
1. Perut membuncit (tumor abdomen): 75%-90%
2. Hematuria (makroskopis) terdapat kira-kira
20% kasus, mungkin akibat infiltrasi tumor ke
dalam kaliks.
3. Hipertensi diduga oleh karena penekanan
tumor pada arteri renalis sehingga terjadi
iskemia jaringan ginjal atau akibat hipersekre-
si renin.
4. Anemia dan penurunan berat badan
5.Demam, malaise, muntah-muntah, dan
anoreksia
6. Nyeri perut yang bersifat kolik akibat perdara-
han sehingga terjadi penggumpalan darah
dalam saluran kencing
7. Tanda-tanda infeksi saluran kencing7
PENYEBARAN DAN METASTASE
Tumor ini dalam pertumbuhannya mendesak
jaringan ginjal yang sehat di sekitarnya dan
membentuk semacam pseudokapsul sehingga
40 MEDICINUS
tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis
yang jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal.
Selanjutnya dalam perkembangannya tumor ini
mendesak pseudokapsul tersebut, disusul oleh
infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, kemu-
dian menyebar ke dalam jaringan perirenal dan
mulailah penyebaran atau metastase:
1. Perkontinuitatum: melalui jaringan lemak peri-
renal lalu ke peritoneum dan organ-organ ab-
domen (ginjal kontralateral, hepar, dll)
2. Hematogen: terjadi sesudah pertumbuhan tu-
mor ke dalam vasa renalis kemudian menye-
bar terutama ke paru-paru (90%) lalu ke otak
dan tulang-tulang.
3. Limfogen: penyebaran limfogen ini terjadi pada
kelenjar regional sekitar vasa para-aortal atau
dalam mediastinum.7
Penentuan stadium pada tumor Wilms berdasar-
kan penemuan histopatologi, dan metastase tu-
mor, dikenal lima tingkatan menurut The National
Wilms Tumor Study Committee, dapat dilihat
pada tabel 2.
Vol. 27, No. 1 April 2014
 medical review

DIAGNOSIS

Massa abdomen pada masa kanak-kanak harus dipertimbangkan sebagai keganasan sampai pemerik-
saan pencitraan dan laboratorium menegaskan asal massa tersebut. Jika diragukan, biopsi atau eksisi
dan pemeriksaan histologi adalah jalan terakhir untuk menegakkan diagnosis. Ketika massa abdo-
men ditemukan, sebaiknya langsung dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap diikuti oleh
pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, Pemeriksaan pencitraan meliputi pemeriksaan
radiografi, USG, dan CT-Scan dan/atau MRI. Penting pula untuk memperhatikan adanya kelainan kon-
genital atau sindrom malformasi yang mungkin menyertai. Ringkasan mengenai pemeriksaan me-
nyeluruh pada penentuan diagnosis tumor Wilms dapat dilihat pada tabel 3.2

Pemeriksaan USG abdomen seringkali menjadi langkah pertama yang sangat potensial dalam men-
diagnosis tumor Wilms (gambar E.1). Melalui pemeriksaan ini dapat dibedakan massa intrarenal dari
massa yang berasal dari kelenjar adrenal atau struktur-struktur di sekitarnya. Evaluasi vena cava infe-
rior penting karena tumor dapat meluas ke struktur tersebut.8,9

CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan memperte-
gas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertum-
buhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan ada-
nya metastase ke limfonodus atau hepar.2,4,10

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 41

 medical review

Gambar E.1. USG Abdomen potongan axial men- Gambar E.2. Gambaran CT-Scan abdomen menun-
unjukkan massa padat ukuran 4,5 cm di anterior jukkan tumor Wilm pada ginjal kanan. Sisa bagian
korteks, bagian bawah ginjal kiri.9 ginjal yang masih berfungsi (tanda panah) tampak
pada bagian perifer tumor.10

CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan memperte-
gas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi adanya pertum-
buhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan kemungkinan adan-
ya metastase ke limfonodus atau hepar.2,4,10

Pemeriksaan radiografi thoraks diperlukan untuk menentukan adanya metastasis ke paru. Pemerik-
saan CT-Scan thoraks tidak rutin dilakukan, namun dapat membantu menemukan adanya nodul yang
tersembunyi pada pasien dengan gambaran radiografi thoraks yang normal.2

Tumor Wilms berasal dari jaringan primitif metanefrik blastema dan ditandai oleh adanya gambaran
histopatologik yang beragam. Tumor Wilms yang klasik tersusun oleh blastema persisten, displasia
tubulus (epitel), dan jaringan mesenkim pendukung (stroma). Adanya sel epitel, blastema, dan stroma
dalam satu gambaran histologi disebut trifasik dan menunjukkan suatu tumor Wilms klasik (gambar
E.3). Masing-masing tipe sel dapat menampilkan spektrum diferensiasi, umumnya mereplikasi berba-
gai stadium embriogenesis ginjal. Proporsi masing-masing tipe sel dapat pula bervariasi antara tumor
satu dengan yang lain.1,5

Beberapa tumor Wilms bersifat bifasik atau bahkan monomorfik. Gambaran histologi tumor Wilms
dapat berupa diferensiasi baik dan diferensiasi buruk. Gambaran histologi berdiferensiasi baik lebih
sering ditemukan (89%) dan ditandai oleh adanya tiga komponen seperti yang telah dikemukakan
sebelumnya yaitu sel epitel, blastema, dan stroma.1,6

Gambaran histologi dengan diferensiasi buruk lebih jarang ditemukan (kurang dari 10%) dan digam-
barkan oleh adanya anaplasia (gambar E.4). Anaplasia ditandai oleh adanya nucleus polipoid raksasa
dalam sampel tumor. Untuk menentukan adanya anaplasia diperlukan kriteria berikut:

1. Nukleus dengan diameter utama sekurang-kurangnya tiga kali dari sel yang bersebelahan, dengan
peningkatan kromatin.
2. Gambaran multipolar atau gambaran mitosis polipoid lain yang dapat dikenali.1,4,6

Anaplasia dapat bersifat fokal ataupun difus. Kriteria untuk membedakan anaplasia fokal dan difus
bergantung pada penyebaran anaplasia. Anaplasia fokal ditunjukkan oleh perubahan nucleus anplas-
tik yang terbatas dalam tumor primer. Definisi ini membatasi anaplasia fokal menjadi satu atau be-

42 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 medical review

Gambar E.3. Tumor terdiri dari komponen jaringan blastema, epitel tubular, dan jaringan penyam-
bung fibrosa. Pola histologi trifasik (komponen epitel, blastema, dan stroma mesenkim) adalah
gambaran yang paling sering terlihat pada anak-anak dengan tumor Wilms, sedangkan gambaran
histologi epitel lebih sering ditemukan pada bayi. Perhatikan bagaimana sel stroma berbentuk ge-
lendong bercampur dengan sel blastema yang kecil, bulat, dan berwarna lebih gelap. Gambaran
mikroskopik sangat membantu dalam menegakkan diagnosis, seperti pada potong beku. H&E:_300.5

Gambar E.4. Tumor Wilm dengan anaplasia. Tumor Wilm dengan diferensiasi buruk pada
anak perempuan usia 5 tahun. Terdapat pembentukan tubulus yang tidak jelas yang tersu-
sun oleh sel-sel anplastik, berwarna lebih gelap menunjukkan pleomorfisme nyata dalam
ukuran dan bentuk sel. Terdapat sel raksasa dan gambaran mitosis besar. H&E:_200.5

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 43

 medical review
berapa lokus terpisah dalam tumor primer dan
tanpa anaplasia atau nukleus atipik lainnya. Di-
agnosis anaplasia difus harus memenuhi kriteria
berikut:
1. Anaplasia ekstrarenal, termasuk pembuluh
darah pada sinus renalis, infiltrasi ekstrakap-
sular, metastase kelenjar atau metastase jauh.
2. Anaplasia pada biopsi spesimen yang diacak
3. Anaplasia nyata pada satu daerah tumor,
tetapi dengan pleomorfisme nukleus yang
ekstrim mendekati kriteria naplasia lain pada
lesi.
4. Anaplasia di lebih dari satu sediaan tumor, ke-
cuali:
a. Diketahui bahwa tiap sediaan menunjukkan
anaplasia yang berasal dari daerah yang sama
pada tumor
b. Fokus anaplasia pada beberapa sediaan jum-
lahnya sedikit dan dikelilingi seluruhnya oleh
tumor nonanaplastik.1
DIAGNOSIS BANDING
Tumor Wilms harus dibedakan dari berbagai
keganasan abdomen. Diagnosis banding tumor
Wilm antara lain, hepatoblastoma, neuroblasto-
ma, hidronefrosis, penyakit polikistik ginjal, mes-
oblastik nefroma, dan renal cel carcinoma. Pada
hepatoblastoma ditemukan pembesaran hepar
dan peningkatan -fetoprotein (AFP). Pada neu-
roblastoma terdapat tanda-tanda obstruksi gas-
trointestinal dan genitourinaria. Pemeriksaan
urin pada neuroblastoma ditemukan homovanil-
ic acid (HVA) dan vanilmandelic acid (VMA).2,8
PENATALAKSANAAN
Di beberapa pusat di Amerika Serikat, penatalak-
sanan meliputi reseksi komplit sebelum pembe-
rian kemoterapi, dengan atau tanpa radioterapi.
Kondisi vena cava inferior harus diperhatikan,
jika tidak paten, kemoterapi preoperatif sebaik-
nya diberikan. Selama operasi, ginjal kontralat-
eral juga diperiksa untuk meniadakan kemung-
kinan tumor Wilms bilateral. Hepar sebaiknya
diperiksa untuk mencari kemungkinan metasta-
sis, meskipun telah dilakukan pemeriksaan USG
atau CT-Scan preoperatif. Kelenjar getah bening
retroperitoneal juga diperiksa dan dilakukan bi-
opsi pada kelenjar yang dicurigai.2,8
Di beberapa pusat di Eropa, diberikan kemotera-
pi preoperatif untuk memperkecil tumor dan hal
ini diharapkan mempermudah reseksi definitif.
44 MEDICINUS
Pasien tanpa metastasis saat didiagnosis diberi-
kan Vincristin dan Actinomisin-D sebagai terapi
preoperatif, pasien dengan metastase (paru, tu-
lang) diberikan Doxorubicin. Dosis Actinomisin D
yang diberikan 15 mg/kgBB/hari IV,dosis Vincris-
tin 0,05 mg/kgBB/hari IV, dan dosis Doxorubicin
1,0 mg/kgbb IV.7,8
Kebanyakan pusat pengobatan mengikuti pro-
tokol kemoterapi yang dikeluarkan oleh Na-
tional Wilms Tumor Study Group. Untuk tumor
stadium I dan II dengan diferensiasi baik diberi-
kan Vincristin dan Actinomisin-D. Untuk tumor
stadium III dengan diferensiasi baik diberikan
Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin, dan
terapi radiasi juga diberikan. Untuk tumor sta-
dium IV dengan diferensiasi baik, Vincristin, Ac-
tinomisin-D, dan Doxorubicin juga diberikan, dan
terapi radiasi diberikan pada tempat-tempat
terdapatnya metastasis tumor, khususnya paru.
Jika ditemukan tumor pada hepar, pembeda-
han lebih dianjurkan daripada radioterapi. Ra-
dioterapi yang diberikan pre-operatif bertujuan
memperkecil tumor sehingga mudah dioperasi,
sedangkan radioterapi post-operatif bertujuan
menghilangkan sisa-sisa tumor.2,7
Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vin-
cristin, Actinomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofos-
famid. Radioterapi juga diberikan pada tempat-
tempat terdapatnya penyakit.2
Kemoterapi diberikan untuk semua pasien tu-
mor Wilms yang inoperabel. Pada kasus ini, di-
agnosis ditegakkan dengan biopsi jarum per-
kutaneus. Pemilihan kemoterapi disesuaikan
dengan kriteria histologi. Untuk tumor dengan
diferensiasi baik, Vinkristin dan Actinomisin-D
diberikan pada stadium I dan II, sedangkan Vin-
cristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin diberikan
pada tumor stadium III dan IV. Untuk Tumor den-
gan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Acti-
nomisin-D, Doxorubicin, dan Siklofosfamid. Jika
tidak terjadi reduksi ukuran tumor dengan ke-
moterapi, dianjurkan radioterapi dengan dosis
1200-1260 cGy (150 cGy/hari selama 8 hari atau
180 cGy/hari selama 7 hari). Selama radioterapi,
pemberian Vincristin tetap dilanjutkan dengan
interval mingguan.1,2
Kemoterapi untuk tumor Wilms bilateral identik
dengan kemoterapi yang diberikan pada tumor
Wilms inoperable. Pembedahan yang dilakukan
dapat berupa nefrektomi unilateral dan nefrek-
Vol. 27, No. 1 April 2014
 medical review
tomi parsial kontralateral atau nefrektomi par-
sial bilateral. Pendekatan ini memungkinkan
pengangkatan neoplasma yang viable dengan
tetap berupaya mempertahankan sebanyak
mungkin jaringan ginjal yang masih berfungsi.
Kemoterapi dan radioterapi post-operatif juga
diberikan.2,8
Pemantauan post-terapi dianjurkan pada pasien
yaitu dengan pemeriksaan radiografi thoraks
setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua,
dan setiap 6 bulan selama 5 tahun berikutnya.
Pemeriksaan USG abdomen dianjurkan setiap 3
bulan selama tahun pertama dan kedua setelah
terapi, dan selanjutnya tiap 6 bulan sampai 5 ta-
hun setelah terapi.1
PROGNOSIS
Prognosis tumor Wilms dipengaruhi oleh sta-
dium dan histologi tumor. Bentuk anaplastik
mempunyai prognosis yang lebih buruk diband-
ingkan dengan tumor Wilms yang klasik. Umur
penderita juga mempengaruhi prognosis, se-
makin tua usia anak , semakin sering metas-
tase dan semakin luas metastasis semakin jelek
prognosisnya. Angka kesembuhan pada tumor
Wilms terlokalisir pada saat didiagnosis lebih
dari 85%, sedangkan pasien dengan metasta-
sis paru mempunyai disease-free survival sekitar
70%-80%. Stadium I sampai III mempunyai ting-
kat kesembuhan lebih dari 90%.2,7,8
KESIMPULAN
Tumor Wilms merupakan tumor ginjal primer
yang paling sering ditemukan pada masa kanak-
kanak. Gejala klinis yang dapat ditemukan anta-
ra lain perut membuncit akibat adanya massa
abdomen, hematuria, hipertensi, anemia, nyeri
perut, demam, dan tanda-tanda infeksi saluran
kemih. USG abdomen merupakan teknik penci-
traan yang paling sering dilakukan untuk men-
egakkan diagnosis tumor Wilms. Penatalaksan-
aannya meliputi pembedahan, radioterapi dan
kemoterapi.
Vol. 27, No. 1 April 2014
DAFTAR PUSTAKA
1. Redner A. Wilms Tumor. In: Lanzkowsky P,
editor. Manual of Pediatric Hematology and
Oncology . 4th ed. United States of America:
Elsevier; 2005. p.548-58
2. Huff V, Jaffe N. Wilms Tumor. In: Behrman
RE, Jenson HB, Kliegman RM, Marcdante, KJ,
editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th
ed. Elsevier; 2008. p.1-7
3. Pulito, AR. Wilms Tumor (Nephroblastoma).
In: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG,
Zenk KE, editors. Neonatology, manage-
ment, procedures, on-call problems, dis-
eases, and drugs. 5th ed. New York: McGraw
Hill; 2004. p.713-7
4. Blatt J, Geib KB, Gold SH. Solid Tumor . In:
Roberts KB, editor. Manual of Clinical Prob-
lems in Pediatrics, 5th ed. Lippincott Wil-
liams & Wilkins Publishers; 2002. p.235-6
5. Isaacs H. Wilms Tumor. Tumors of the Fe-
tus and Infant. New York: Springer - Verlag;
2002. p.268-78
6. Almond PS. Renal Tumors. In: Almond PS,
Arensman RM, Bambini DA, editors. Pediat-
ric Surgery. Texas: Landes Bioscience; 2000.
p.164-8
7. Rauf S. Tumor Ginjal. Catatan Kuliah Nefrol-
ogi Anak. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasa-
nuddin; 2002. p.63-5.
8. McLean TW, Wafford MM. Wilms Tumor.
In: Behrman RE, Jenson HB, Kliegman RM,
Marcdante, KJ, editors. Nelson Essentials of
Pediatrics. 5th ed. Elsevier; 2007. p.747-8.
9. Khan, AN. Wilms Tumor Imaging. In: Lin EC,
editor. 2011. Cited [2011 Dec 10]. Available
from: http://emedicine.medScape.com/
article/415012-overview
10. Warner BW. Wilms Tumor. In: Beau-
champ RD, Evers BM, Mattox KL, Townsend
CM, editors. Sabiston Textbook of Sur-
gery. 17th ed. Pennsylvania: Elsevier; 2004.
p.2127-9
MEDICINUS 45
 MEDICAL REVIEW

Penatalaksanaan Gangguan
Saluran Cerna dalam Kehamilan
M. Adi Firmansyah
PPDS Tahap Mandiri Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo

ABSTRAK

Selama kehamilan, hampir semua sistem organ termasuk gastrointestinal mengalami perubahan
fisiologi. Keluhan gastrointestinal yang muncul pun beragam seperti mual, muntah, hiperemesis
gravidarum, hingga penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal reflux disease/GERD). Mual dan
muntah dialami sekitar 60%-70% perempuan pada trimester pertama kehamilan, hiperemesis terjadi
pada 0,5% kehamilan dan heartburn terjadi pada 50%-80% kehamilan. Patogenesis yang mendasari
gangguan gastrointestinal ini dikaitkan adanya perubahan hormon selama kehamilan, penurunan
tekanan sfingter esofagus bawah, penurunan motilitas lambung, efek mekanik uterus gravid hingga
faktor psikologis. Terapi yang diberikan tentunya harus memperhatikan manfaat dan risiko terutama
keamanan obat tersebut dalam kehamilan.

Kata kunci: kehamilan, mual, muntah, hiperemesis gravidarum, gerd

PENDAHULUAN

Secara fisiologis, tubuh wanita hamil akan melakukan adaptasi, antara lain dengan perubahan anato-
mi, fisiologi serta biokimiawi sebagai adaptasi tubuh terhadap kehamilannya. Hampir semua sistem
organ termasuk gastrointestinal mengalami perubahan fisiologi selama kehamilan. Keluhan gastroin-
testinal selama kehamilan antara lain muntah, hiperemesis gravidarum, penyakit refluks gastroesofa-
geal, dan konstipasi.1 Mual terjadi pada hampir 50%-90% kehamilan dan muntah sekitar 25%-55% ke-
hamilan Meski begitu keduanya bersifat self-limiting.2 Sebagian besar perubahan yang terjadi selama
kehamilan ini akan kembali normal setelah selesainya masa persalinan dan laktasi.

Secara umum, kehamilan lebih banyak mempengaruhi motilitas saluran cerna dibandingkan pe-
ngaruh terhadap fungsi sekresi dan absorbsi.1 Sekresi asam lambung dilaporkan juga mengalami
peningkatan pada kondisi kehamilan,3,4,5 meski laporan lainnya menyebutkan bahwa tidak terjadi pe-
ningkatan.6,7 Perubahan motilitas ini terjadi pada hampir seluruh saluran cerna dan dikaitkan dengan
peningkatan hormon selama kehamilan. Selain itu, uterus yang membesar dapat mengganggu waktu
pengosongan lambung dan juga mempengaruhi gambaran klinis gangguan saluran cerna seperti
apendisitis.7 Artikel ini akan membahas gangguan gastrointestinal terkait asam lambung yang terjadi
selama kehamilan yakni mual, muntah, hiperemesis gravidarum dan penyakit refluks gastroesofageal.

PERUBAHAN HORMON SELAMA KEHAMILAN

Tiga hormon yang berperan pada perubahan fisiologi gastrointestinal adalah hormon hCG (human
chorionic gonadotropin), progesterone dan estrogen. Hormon hCG yang disekresi oleh trofoblas dan
kemudian oleh plasenta mencapai puncaknya pada trimester pertama kehamilan. Hormon ini ber-
fungsi untuk menyokong corupus luteum sampai plasenta dapat menghasilkan progrestron untuk me-
nyokong implantasi. Kadar puncak hormon ini selama trimester pertama kehamilan diduga berperan
dalam patogenesis terjadinya keluhan mual dan muntah serta hiperemesis gravidarum. HcG memiliki
struktur yang mirip sekitar 85% dengan hormon TSH (thyroid stimulating hormone) sehingga dapat

46 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 medical review

berikiatan dengan reseptor TSH di kelenjar tiroid dan merangsang produksi kelenjar tiroid meski ber-
sifat stimulator tiroid yang lemah. Diduga terjadinya hiperemesis bertalian langsung dengan kelenjar
tiroid yang hiperaktif bukan dari hCG yang berlebihan karena seiring dengan membaiknya emesis
maka hipertiroidnya juga membaik. Kondisi ini dikenal dengan istilah gestational transient thyrotoxi-
cosis.8,9

Progesteron dan estrogen memiliki efek yang kuat terhadap otot polos uterus untuk mempertahan-
kan miometrium dalam keadaan yang relatif relaksasi. Pengaruh ini juga terjadi pada otot polos sistem
organ lain termasuk gastrointestinal. Selain itu, progestron juga menyebabkan waktu pengosongan
lambung dan waktu transit intestinal memanjang sehingga dipikirkan menjadi faktor predisposisi ter-
jadi mual dan muntah.10

MUAL, MUNTAH, DAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Mual dan muntah dialami sekitar 60%-70% perempuan pada trimester pertama kehamilan. Gejala ini
merupakan bagian dari spektrum normal kehamilan trimester pertama dan umumnya membaik pada
usia kehamilan 12-16 minggu. Istilah morning sickness yang lazim digunakan sehari-hari sebenarnya
tidak terlalu tepat mengingat kondisi dapat terjadi pada setiap waktu bahkan dapat terjadi terus me-
nerus sepanjang hari. Namun begitu, sebagian besar perempuan hamil yang mengalami mual dan
muntah selama kehamilan umumnya dapat tetap cukup minum dan makan. Jika terjadi gejala mual
dan muntah yang berat serta persisten sehingga mengakibatkan dehidrasi, gangguan asam basa dan
elektrolit atau defisiensi nutrisi disebut sebagai hiperemesis gravidarum. Jika mual dan muntah dika-
takan sebagai spectrum normal dari kehamilan maka kondisi hiperemesis ini dikatakan sebagai kea-
daan yang ekstrim. Diperkirakan 0,5% perempuan hamil mengalami kondisi ini. Tidak seperti mual
dan muntah yang lebih ringan dan fisiologis, hiperemesis dapat berakibat buruk pada ibu hamil atau-
pun janin. Bila tidak ditatalaksana dengan adekuat dan tepat, hiperemesis dapat menyebabkan kom-
plikasi pada ibu seperti ensefalopati Wernicke (dikaitkan dengan 40% kematian janin), central pontine
myelinolisis, dan kematian.10,11,12

Patogenesis

Patogenesis mual dan muntah sejatinya masih diperdebatkan namun beberapa teori telah diajukan
seperti peningkatan hormon hCG. Pada sebuah studi komparatif, dilaporkan bahwa perempuan hamil
yang mengalami keluhan mual dan muntah didapatkan peningkatan kadar hormon hCG12 meski studi
lainnya tidak mendukung hal ini.13 Peranan hormon progesterone dan estrogen terhadap timbulnya
mual muntah tampaknya sebagai mediator terjadinya gangguan motilitas lambung. Sebuah studi
yang dilakukan Walsh dkk mendapati bahwa pada perempuan hamil yang mengalami mual muntah
terdapat gangguan irama lambung (gastric dysrithmia) melalui pengukuran elekrogastrografi. Peneli-
tian itu membandingkan dengan perempuan tidak hamil yang diberikan hormon progesterone dan
atau estrogen, yang juga mengalami gangguan irama lambung dan mengalami keluhan mual mun-
tah.14 Peranan sekresi asam lambung terhadap keluhan mual dan muntah tidak banyak dilaporkan.
Peningkatan sekresi asam lambung selama kehamilan tampaknya lebih berperan terhadap patogen-
esis timbulnya penyakit refluks gastroesofageal selama kehamilan.

Patogenesis hiperemesis gravidarum juga belum sepenuhnya jelas. Studi-studi menunjukkan hubun-
gan langsung antara beratnya hiperemesis (yang ditandai dengan hasil tes fungsi hati dan gangguan
elektrolit) dengan peningkatan kadar tiroksin, kadar homon hCG, dan kadar estriol. Selain itu, overaktif
aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, sistem imunitas yang overaktif, defisiensi vitamin, distensi saluran
pencernaan bagian atas, disfungsi otonom, gangguan pengosongan lambung dan faktor psikologi
juga dilaporkan berperan dalam terjadinya hiperemesis gravidarum.10,15 Infeksi Helicobacter pylori lebih
sering ditemukan pada perempuan hamil dengan komplikasi hiperemesis gravidarum. Hayakawa
dkk mendapati 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis ternyata positif terinfeksi Helicobacter
pylori dan pemberian antibiotik dapat mengurangi keluhan mual dan muntah pada pasien dengan
hiperemesis.17 Penurunan tekanan LES (lower esophageal sphincter), penurunan peristalsis gaster dan

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 47

 medical review

lambatnya pengosongan lambung dapat memperberat gejala hiperemesis meski diduga kondisi ini
bukan penyebab tersendiri. Gambar 1 menunjukkan betapa rumitnya patogenesis dari hiperemesis
gravidarum.

Diagnosis

Pada perempuan hamil, kondisi mual, muntah, produksi air liur berlebihan (ptyalism) dan hipere-
mesis biasanya terjadi antara minggu ke-6 dan ke-8 kehamilan dan membaik pada trimester kedua.
Jika keluhan muncul setelah 12 minggu sejak amenore biasanya tidak berkaitan dengan hiperemesis
gravidarum sehingga sebaiknya dipikirkan penyebab lain mual dan muntah ini. Karena hiperemesis
umumnya berulang maka anamnesis riwayat hiperemesis pada kehamilan sebelumnya akan mem-
bantu mengarahkan diagnosis. Kehilangan berat badan dan massa otot dapat terjadi pada kasus-kasus
yang berat. Begitu juga dengan gangguan cairan dan elektrolit, dehidrasi, keton uria dan asetonuria.
Idealnya, usia kehamilan secara pasti harus diketahui dengan bantuan ultrasonografi uterus yang juga
dapat membantu mengonfirmasi ada tidaknya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa. Tidak ada
pemeriksaan penunjang yang memberikan gambaran spesifik untuk hiperemesis. Umumnya yang da-
pat ditemui adalah abnormalitas fungsi hati, gangguan elektrolit, gangguan fungsi tiroid (penurunan
kadar TSHs, peningkatan T4 bebas), dan ketonuria. Pada saat hiperemesis perbaikan, umumnya abnor-
malitas hasil laboratorium kembali normal.10,11

Diagnosis banding hiperemesis gravidarum yang perlu dipikirkan adalah gastritis, ulkus peptikum,
hepatitis, pancreatitis, obstruksi usus, hiperparatiroidism, hipertiroidism, IBS, nefrolitiasis, infeksi salu-
ran kemih hingga uremia.10

Gambar 1. Faktor-faktor yang berperan dalam patogenesis hiperemesis gravidarum (HG).15

Panah dengan garis sambung menunjukkan faktor yang telah diteliti. Garis putus-putus
menunjukkan masih hipotesis. ACTH=adrenocorticotropic hormon; GIT=gastrointestinal tract; LESP=lower esopha-
geal sphincter pressure

48 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

 medical review
Tata Laksana
Umumnya, tata laksana mual dan muntah
disesuaikan dengan beratnya keadaan. Pasien
dapat dianjurkan untuk makan dengan porsi
kecil namun sering (small but frequent) dan
juga menghindari makanan/minuman atau-
pun kondisi yang dapat mencetuskan mual dan
muntah. Medikamentosa umumnya jarang di-
gunakan. Namun pada kondisi mual dan mun-
tah sehingga timbul dehidrasi dan gangguan
asupan maka terapi cairan intravena dan atau
nutrisi parenteral dapat diberikan. Pemberian
cairan infus dekstrose tidak dianjurkan karena
selain dapat mencetuskan ensefalopati Wer-
nicke, pada hiperemesis umumnya terjadi gang-
guan elektrolit sehingga cairan yang sesuai ada-
lah normal saline atau ringer lactate atau cairan
Hartmann.10,11,15
Suplementasi vitamin B1 (thiamin) hendaknya
diberikan pada perempuan hamil yang memer-
lukan perawatan karena hiperemesis. Thiamin
dapat diberikan per oral dalam bentuk tablet thi-
amin hidroklorida 3 x 2550 mg. Jika tidak dapat
mentolerir pemberian oral maka dapat diberi-
kan secara intravena seminggu sekali dengan
melarutkan 100 mg thiamin dalam 100 cc normal
saline dan diinfus dalam 3060 menit. Sedang-
kan pemberian vitamin B6 (piridoksin) diketahui
dapat mengurangi mual namun tidak mengu-
rangi muntah secara signifikan.15
Obat antiemetik seperti antagonis dopamine
(metoclopramid dan domperidon misalnya
Vometa), fenotiazin (chlorpromazine dan
prochlorperazine) dan antihistamin (prometh-
azine) dari berbagai penelitian menunjukkan
kurangnya efek teratogenik. Antihistamin (H1
blockers) seperti ranitidin diketahui aman untuk
kehamilan sedangkan omeprazole termasuk ke-
las C (tidak dianjurkan pada ibu hamil). Meski
infeksi Helicobacter pylori berperan dalam pa-
togenesis hiperemesis gravidarum, tidak serta
merta menjadikan terapi eradikasi langsung
diberikan. Hal ini terkait karena masalah kea-
manannya.10,11,15 Terapi alternatif seperti bubuk
jahe (powdered ginger root) diketahui memberi-
kan efek signifikan dibandingkan plasebo dalam
mengurangi gejala hiperemesis gravidarum.10,11
Pada kasus-kasus mual dan muntah yang persis-
ten dengan pemberian terapi anti-emetik maka
pemberian kortikosteroid dapat dibenarkan.
Vol. 27, No. 1 April 2014
Safari dkk melaporkan tingkat keberhasilan pem-
berian metilprednisolon oral sebesar 94% pada 18
pasien dengan hiperemesis refrakter. Dosis metil-
prednisolon yang diberikan adalah 48 mg per hari
selama 3 hari yang kemudian dititrasi turun dalam
2 minggu.16
Dukungan emosional hendaknya tidak dilupakan
dalam penatalaksanaan hiperemesis mengingat
adanya peranan faktor psikologi dalam patoge-
nesisnya. Sikap yang bersahabat dari dokter dan
staf medis akan membantu menentramkan hati
pasien. Pada beberapa kasus, psikoterapi suportif,
terapi perilaku (misalnya cognitive behavioral the-
rapy) hingga hipnoterapi dilaporkan membantu
pengobatan hiperemesis.10,11
PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL
Gejala heartburn atau disebut juga sebagai pi-
rosis diperkirakan terjadi pada 50%-80% perem-
puan hamil.18 Selain keluhan heartburn, perem-
puan hamil juga dapat mengalami refluks yang
sering ditandai dengan batuk persiten dan men-
gi. Keluhan biasanya muncul saat akhir trimester
kedua bahkan dapat menetap hingga masa par-
tus dan dapat menjadi prediktor berkembangnya
penyakit refluks gastroesofageal (gastroesopha-
geal reflux disease/GERD) yang berulang.17 Faktor
risiko terjadinya GERD ini pada kehamilan antara
lain multiparitas, usia ibu saat hamil, peningkatan
berat badan yang berlebihan, dan riwayat heart-
burn pada kehamilan sebelumnya.18 Meskipun
terkadang keluhan dapat menjadi berat, namun
esofagitis jarang terjadi dan biasanya GERD ini
membaik setelah masa melahirkan.
Patogenesis
Mekanisme yang mendasari terjadinya GERD
pada perempuan hamil dikaitkan dengan adanya
perubahan hormon yang mempengaruhi mo-
tilitas esofagus, penurunan tonus otot sfinger
esofagus bawah (lower esophageal sphincter/LES),
dan pengosongan lambung. Kompresi lambung
dan peningkatan tekanan intraabdominal akibat
pembesaran uterus juga diyakini berperan dalam
terjadinya GERD ini. Namun secara umum, dua
mekanisme yang dapat menjelaskan terjadinya
GERD adalah berkurangnya tekanan sfingter eso-
fagus bawah dan efek mekanik uterus gravid.17
Penurunan tekanan LES diperkirakan sebagai aki-
bat peranan hormon estrogen dan progesteron
MEDICINUS 49
 medical review
dan juga dikaitkan dengan efek mekanik dari
uterus gravid meski hanya sedikit.18,19 Diduga
bahwa kompetensi LES memang sudah ter-
ganggu sejak awal kehamilan meskipun belum
menunjukkan gejala yang berarti. Hormon pro-
gesterone saja ataupun kombinasi dengan es-
trogen dapat menurunkan tekanan LES sepan-
jang masa kehamilan, dimana titik nadirnya
terjadi sesaat sebelum melahirkan. Hal ini dikait-
kan karena pada saat tersebut, kadar hormon
estrogen dan progesteron mencapai puncak-
nya. Selama kehamilan, LES sangat dipengaruhi
oleh tekanan ekstrinsik maupun faktor intrinsik.
Misalnya pembesaran uterus meningkatkan te-
kanan intra-abdominal dan tekanan intra gaster
serta mengubah posisi menempati sfingter eso-
fagus bawah sehingga segmen intra-abdominal
LES menjadi hilang. Faktor mekanik lain yang di-
duga berperan adalah adanya perubahan struk-
tur anatomi sekitar LES, terbentuknya hiatal her-
nia, dan melambatnya pengosongan lambung.
Selain itu, dilaporkan juga bahwa kemampuan
pembersihan esofagus menurun akibat menin-
gkatnya frekuensi kontraksi-kontraksi meski de-
ngan amplitudo yang rendah.10
Diagnosis
Gambaran klinis GERD pada kehamilan tidak
jauh berbeda dengan kondisi populasi umum
dimana heartburn menjadi gejala utama selain
regugirtasi, mual, muntah dan disfagia. Gam-
baran klasik heartburn biasanya berupa rasa pa-
nas substernal yang terjadi setelah makan atau
pada keadaan posisi berbaring. Jangan lupa
bahwa gejala refluks kerap mirip dengan gejala
batuk persisten, mengi ataupun nyeri dada. Ge-
jala-gejala GERD ini umumnya timbul pada akhir
trimester kedua dan dapat memburuk selama
trimester ketiga. Namun begitu, komplikasi yang
ditimbulkan jarang berakibat serius. Komplikasi
yang dapat terjadi misalnya esofagitis, perdarah-
an dan striktur. Gejala heartburn memiliki sensi-
tivitas dan spesifitas yang tinggi (hampir 90%)
untuk mendiagnosis GERD sehingga seringkali
pemeriksaan penunjang radiologi tidak diper-
lukan selain karena alasan teratogenisitas ra-
diasi. Meski manometri esofagus dan endoskopi
aman dilakukan selama kehamilan namun ja-
rang dilakukan. Endoskopi hanya dilakukan bila
dicurigai terjadi komplikasi seperti striktur atau
ulserasi. Sedasi yang digunakan dalam endosko-
pi misalnya midazolam, meperidine, fentanil,
dan diazepam cukup aman digunakan meski-
pun FDA mengkategorikan meperidine dan fen-
50 MEDICINUS
tanil sebagai kategori C serta midazolam dan di-
azepam sebagai kategori D. Karena alasan inilah,
maka sebaiknya esofagogastroduodenoskopi
sebaiknya dilakukan hanya pada kasus-kasus re-
frakter dengan obat-obatan atau bila ada kom-
plikasi serius. EGD sebaiknya ditunda sampai
setelah melewati trimester pertama kehamilan.
Tata Laksana
Tujuan utama tata laksana adalah untuk me-
ngurangi refluks dan netralisasi volume lam-
bung. Umumnya untuk gejala yang ringan,
dapat dilakukan dengan modifikasi perilaku
dan diet seperti menghindari berbaring atau
terlentang setelah makan, menghindari makan-
makanan tertentu yang mencetuskan sekresi
asam lambung (misalnya kopi, coklat, alkohol,
makanan asam ataupun makanan berlemak,
dan me-rokok), serta dengan meninggikan
kepala saat berbaring.10,18 Pada gejala GERD se-
dang sampai berat, dapat dilakukan pemberian
obat-obatan dengan mempertimbangkan man-
faat dan risikonya terhadap kehamilan. Antacid
dan sukralfat dianggap aman sebagai terapi lini
pertama bila digunakan pada trimester pertama
dan ketiga kehamilan.18,19 Antacid berbasis mag-
nesium harus dihindari karena magnesium sulfat
dapat mengganggu kotraksi otot persalinan dan
dapat menyebabkan kejang. Begitu juga dengan
antacid yang mengandung natrium-bikarbonat,
karena dapat menyebabkan alkalosis metabolik
pada ibu dan janin serta dapat mengakibatkan
retensi cairan. Pada perempuan hamil dengan
anemia defisiensi besi yang mendapatkan pre-
parat besi, pemberian antacid ini sebaiknya
diberikan dengan waktu berbeda untuk meng-
hindari interaksi yang dapat mengganggu ab-
sorbsi besi.10
Jika tidak ada respon, maka dapat dilanjutkan
dengan pemberian antagonis reseptor H-2
yakni ranitidine. Simetidin harus dihindari ka-
rena adanya efek anti-androgenik. Penghambat
pompa proton (proton pump inhibitorPPI) se-
baiknya diberikan pada kasus-kasus dengan ge-
jala persisten atau bila ada komplikasi.18,19 Ome-
prazol tidak boleh diberikan selama kehamilan
karena termasuk kategori C (menimbulkan efek
teratogenik pada janin) sedangkan golongan
PPI lainnya termasuk kategori B.18 Tabel 1 berikut
menunjukkan keamanan obat GERD dalam ke-
hamilan dan algoritma tata laksana GERD dalam
kehamilan disajikan dalam gambar 2.
Vol. 27, No. 1 April 2014
 medical review
Gambar 2. Algoritme terapi GERD pada
kehamilan.10
Vol. 27, No. 1 April 2014
reference
1. Roy PK, Chelmow D. Gastrointestinal disease and pregnancy. http://www.
emedicine.medscape.com; 2011. [disitasi 1 September 2012]..
2. Koch KL. Gastrointestinal factors in nausea and vomiting of pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 2002;186:198-203.
3. Lilja B, Svensson SE, Gastric secretion during pregnancy and lactation in
the rat. J Physiol 1967;190:261-72.
4. Crean GP, Rumsey RD. Hyperplasia of the gastric mucosa during preg-
nancy and lactation in the rat. J Physiol 1971;215:181-97.
5. Al-Amri SM. Twenty-four hour pH monitoring during pregnancy and at
postpartum: a preliminary study [abstrak]. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2002;102:127-30.
6. Bianco A, Lockwood CJ, Barss VA. Maternal gastrointestinal tract adapta-
tion to pregnancy. Uptodate; 2012. [disitasi 1 September 2012]. Tersedia
di: http://www.uptodate.com.
7. Waldum HL, Straume BK, Lundgren R: Serum group I pepsinogens during
pregnancy [abstrak]. Scand J. Gastroenterology 1980; 15:61-63.
8. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of
endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocrine Reviews
1997;18:404-34.
9. Fantz CR, Jack SD, Ladenson JH, Gronowski AM. Thyroid function during
pregnancy. Clinical Chemistry 1999;45:2250-8.
10. Fauzi A, Rani AA. Gangguan sistem gastrointestinal pada kehamilan.
Dalam: Laksmi PW, Alwi I, Setiati S, Mansjoer A, Ranita R; editor. Penyakit-
penyakit pada kehamilan: peran seorang internis. Jakarta: Pusat Penerbit
Ilmu Penyakit Dalam 2008; 91-102.
11. Malagelada JR, Malagelada C. Nausea and Vomiting. Dalam: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, editor. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal
and liver disease. Edisi ke-9. Philadelphia: Saunders 2010: 197-209.
12. Masson GM, Anthony F, Chau E. Serum chorionic gonadotrophin (hCG),
schwangerschaftsprotein 1 (SP1), progesterone and oestradiol levels in
patients with nausea and vomiting in early pregnancy [abstrak]. Br J Ob-
stet Gynaecol 1985;92:211-5.
13. Soules MR, Hughes CL Jr, Garcia JA, Livengood CH, Prystowsky MR, Al-
exander E. Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic
gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone [abstrak]. Obstet Gynecol
1980;55:696-700.
14. Walsh JW, Hasler WL, Nugent CE, Owyang C. Progesterone and estrogen
are potential mediators of gastric slow-wave dysrhythmias in nausea of
pregnancy [abstrak]. Am J Physiol 1996;270:506-14.
15. Verberg MFG, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas N. Hyperem-
esis gravidarum, a literature review. Human Reproduction Update
2005;5:52739.
16. Safari H, Alsulyman O, Gherman R, Goodwin TM. Experience with oral
methylprednisolone in the treatment of refractory hyperemesis gravidar-
um [abstrak]. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1054-8
17. Hayakawa S, Nakajima N, Karasaki-Suzuki M, Yoshinaga H, Arakawa Y, Sa-
toh K, et al. Frequent presence of Helicobacter pylori genome in the saliva
of patients with hyperemesis gravidarum. Am J Perinatol 2000;17:243-7.
18. Esposti SD, Reinus JF. Gastrointestinal and hepatic disorders in the preg-
nant patient. Dalam: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editor. Sleisen-
ger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease. Edisi ke-9. Philadel-
phia: Saunders 2010: 625-38.
19. Richter JE: Gastroesophageal reflux disease during pregnancy [abstrak].
Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:235.
MEDICINUS 51
 Meet The Expert

DR. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM

Sang Ahli Endoskopi Penggemar Film Aksi

Saat berkesempatan menyambangi ruang kerjanya di RSUPN Cipto Mangunkusumo, masih terlihat kesibukan yang mendera
DR. dr. Dadang Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM. Pria yang kini menjabat Ketua Divisi Gastro Entero Hepatologi FKUI dan Ketua
Persatuan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia itu pun bercerita banyak mengenai kegiatan yang berkaitan dengan profes-
inya dan juga aktivitasnya di waktu luang. Banyak hal inspiratif yang terungkap dari berbagai pengalaman hidupnya, baik saat
mengenyam pendidikan hingga ia memilih jalur karier di dunia medis. Menariknya lagi, di tengah kepadatan kerjanya, seperti
menjalani praktik konsultasi gastro entero hepatologi, mengajar di FKUI hingga menjadi pembicara di acara seminar kedokter-
an, pria kelahiran Bandung itu selalu ikhlas dalam melakukannya dan menjadikan hal itu sebagai prinsip hidup sehatnya. Ingin
tahu lebih banyak mengenai sosok yang satu ini? Berikut hasil wawancara Redaksi Medicinus (RM) dengan DR. dr. Dadang
Makmun, SpPD-KGEH, FINASIM (DM).

di daerah pedalaman di Kalimantan Timur menjadi sebuah

RM: Mengapa dokter tertarik menjadi spesialis
gastroenterohepatologi?
DM: Motivasi awal saya menjadi seorang dokter adalah
karena kejadian yang menimpa ibu saya ketika saya masih
duduk di bangku SMA dimana ibu saya divonis menderi-
ta kanker pankreas hingga akhirnya beliau berpulang ke
Illahi. Selain itu, di Bandung, daerah tempat tinggal saya
dulu, jumlah petugas medis, terutama dokter masih sa-
ngat sedikit, sehingga membuat saya berkeinginan un-
tuk menjadi seorang dokter. Sementara itu, motivasi saya
untuk menjadi seorang ahli gastroenterohepatologi ber-
awal dari pandangan saya terhadap kondisi daerah saat
saya ditugaskan untuk praktik di puskesmas di salah satu
kawasan terpencil di Kalimantan Timur, yakni kecamat-
an Muara Komam. Banyaknya angka kejadian penyakit
infeksi, Demam Berdarah, Malaria dan penyakit lain lain
yang berkaitan dengan organ bagian dalam di daerah
itu, mendorong saya untuk mengambil spesialis penyakit
dalam. Lalu saya mengambil sub spesialis gastroentero-
hepatologi karena melihat masih kurangnya jumlah spe-
sialis ini sementara kecenderungan prevalensi penyakit
saluran cerna diprediksi mengalami peningkatan dari ta-
hun ke tahunnya.
RM: Adakah suka duka menjadi seorang dokter?
DM: Lebih banyak sukanya, karena profesi dokter mem-
butuhkan kesabaran dan totalitas, terutama konsultan se-
perti saya yang harus bisa membangun komunikasi yang
baik dengan pasien, mendengarkan keluh-kesah pasien
supaya saya bisa memberikan solusi terapi yang tepat
sesuai dengan gejala dan keluhan si pasien. Selain itu,
momen-momen terdahulu saat saya menjadi berpraktik
pengalaman yang tidak terlupakan. Sebab, baik dalam hal
medan (daerah) tempat bertugas, cara menangani pasien
dengan segala kebiasaan dan perbedaan kultur antara
saya dan penduduk setempat merupakan suatu hal yang
sangat menantang bagi saya dan saya bisa banyak belajar
juga dari mereka. Satu-satunya kesulitan yang saya alami
yaitu sewaktu berpraktik di Longikis (Kalimantan Timur)
dimana saya harus berpikir bagaimana merubah mindset
penduduk setempat melalui penyuluhan dan edukasi ke-
pada mereka bahwa proses pengobatan seyogyanya tidak
selalu harus disuntik seperti yang terbiasa mereka peroleh
dari para mantri yang mengobati mereka sebelum kedata-
ngan saya. Saya harus mengedukasi mereka bahwa sebe-
narnya penanggulangan penyakit yang paling baik adalah
dengan usaha pencegahan, seperti dengan menjaga ke-
sehatan tubuh dan memelihara kebersihan lingkungan.
RM: Bagaimana dukungan keluarga terhadap
profesi dokter saat ini?
DM: Istri dan anak-anak saya sangat mendukung peker-
jaan saya. Kebetulan istri saya juga berkecimpung di du-
nia medis, sehingga sudah mengetahui benar bagaimana
seluk-beluk lingkungan medis dan bagaimana ritme kerja-
nya. Sementara untuk anak-anak, dunia medis sudah tidak
asing bagi mereka, karena ketika masih kecil, saya kerap
mengajak mereka ke tempat kerja saya meskipun mereka
hanya duduk-duduk saja di lobi rumah sakit. Mungkin
karena itulah dua dari tiga anak saya tertarik mengambil
jalur pendidikan kedokteran. Di waktu luang pun, saya se-
lalu mengusahakan untuk bisa memiliki family time, baik
melakukan kegiatan nonton bioskop bersama ataupun
hanya sekedar makan dan jalan-jalan bersama keluarga.

52 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014


RM: Adakah pencapaian lain di bidang medis yang
masih ingin dokter wujudkan?
DM: Pencapaian yang masih ingin saya wujudkan adalah
ingin terus mengembangkan ilmu gastroenterohepatolo-
gi dan endoskopi saluran cerna yang merupakan kom-
petensi saya, supaya kedua ilmu tersebut dapat dikuasai
dengan mudah oleh para dokter ahli gastroenterohepa-
tologi di Indonesia. Paling tidak, kemampuan para ahli
gastroenterohepatologi Indonesia dalam penguasaan
kedua ilmu tersebut dapat disejajarkan dengan ahli gas-
trohenterohepatologi di kawasan Asia Pasifik. Menurut
data terakhir, jumlah konsultan gastroenterohepatologi di
Indonesia hanya sekitar 120 orang, dan kita hanya memiliki
sekitar 550 ahli endoskopi saluran cerna. Jika kita berkaca
pada jumlah ahli gastroenterohepatologi negara lain, se-
perti Jepang yang mempunyai 30.000 konsultan gastroen-
terohepatologi atau di Inggris yang pada tahun 2007 saja
sudah memiliki 900 orang konsultan gastroenterohepa-
tologi, pastinya Negara kita masih harus menelurkan kon-
sultan gastroenterohepatologi dan ahli endoskopi yang
lebih banyak dengan berbekal kompetensi yang memadai
dan keilmuan yang mumpuni.
RM: Apa hobi dokter? Apakah saat ini masih memiliki
waktu luang untuk menekuni hobi tersebut?
DM: Hobi utama saya adalah membaca dan menonton
film action di bioskop. Jenis bacaan yang saya baca be-
ragam; mulai dari berita, buku pengetahuan hingga buku
keagamaan. Sementara untuk menonton, kalaupun saya
tidak sempat menonton film action di bioskop, saya akan
cari DVD-nya dan menonton bersama keluarga di rumah.
Aktor action favorit saya antara lain Steven Seagal, Bruce
Willis, Sylvester Stallone dan yang paling anyar adalah
Jason Statham. Semua film action yang mereka bintangi
wajib saya tonton. Bahkan saya sampai rela menonton film
mereka pada jadwal tayang midnight di bioskop.
RM: Bagaimana dengan perkembangan gangguan
saluran cerna saat ini di Indonesia?
DM: Ada dua hal yang menjadi perhatian dalam perkem-
bangan penyakit saluran cerna di Indonesia. Pertama,
semakin meningkatnya prevalensi penyakit yang ber-
hubungan dengan asam lambung (acid-related disease),
khususnya GERD (Gastro-esophageal reflux disease) de-
ngan berbagai komplikasinya. Kedua, semakin mening-
katnya angka kejadian penyakit keganasan pada saluran
cerna, khususnya usus besar dengan kecenderungan fak-
tor risiko usia yang semakin muda. Hal ini merupakan tan-
tangan bagi para ahli gastoeneterologi untuk mengurangi
prevalensi tersebut. Berkaca dari hal tersebut, berdasar-
kan guideline yang disusun oleh para ahli gastroenterolo-
gi di Amerika Serikat, untuk mencegah timbulnya tumor
ganas pada usus besar (colorectal cancer), individu yang
sudah mencapai usia 50 tahun dianjurkan untuk menjala-
Vol. 27, No. 1 April 2014
ni pemeriksaan kolonoskopi, sekali dalam seumur hidup,
meskipun mereka tidak memiliki riwayat keluarga yang
mengalami tumor ganas saluran cerna. Salah satu upaya
pencegahan dini yang bisa dilakukan adalah jika berdasar-
kan pemeriksaan histopatologis, seseorang ditemukan
polip adenoma di usus besarnya, harus segera dilakukan
pengangkatan. Kenapa? Sebab berdasarkan data statis-
tik, pembiaran polip adenoma di usus besar memberikan
peluang 1% untuk bisa berkembang menjadi kanker usus
besar dan hal itu tidak boleh disepelekan.
RM: Bagaimana dengan perkembangan gangguan
saluran cerna saat ini di Indonesia?
DM: Ada dua hal yang menjadi perhatian dalam perkem-
bangan penyakit saluran cerna di Indonesia. Pertama,
semakin meningkatnya prevalensi penyakit yang ber-
hubungan dengan asam lambung (acid-related disease),
khususnya GERD (Gastro-esophageal reflux disease) den-
gan berbagai komplikasinya. Kedua, semakin mening-
katnya angka kejadian penyakit keganasan pada saluran
cerna, khususnya usus besar dengan kecenderungan fak-
tor risiko usia yang semakin muda. Hal ini merupakan tan-
tangan bagi para ahli gastoeneterologi untuk mengurangi
prevalensi tersebut. Berkaca dari hal tersebut, berdasar-
kan guideline yang disusun oleh para ahli gastroenterolo-
gi di Amerika Serikat, untuk mencegah timbulnya tumor
ganas pada usus besar (colorectal cancer), individu yang
sudah mencapai usia 50 tahun dianjurkan untuk menjala-
ni pemeriksaan kolonoskopi, sekali dalam seumur hidup,
meskipun mereka tidak memiliki riwayat keluarga yang
mengalami tumor ganas saluran cerna. Salah satu upaya
pencegahan dini yang bisa dilakukan adalah jika berdasar-
kan pemeriksaan histopatologis, seseorang ditemukan
polip adenoma di usus besarnya, harus segera dilakukan
pengangkatan. Kenapa? Sebab berdasarkan data statis-
tik, pembiaran polip adenoma di usus besar memberikan
peluang 1% untuk bisa berkembang menjadi kanker usus
besar dan hal itu tidak boleh disepelekan.
RM: Apa prinsip hidup sehat versi DR. dr. Dadang
Makmun SpPD-KGEH?
DM: Prinsip hidup sehat saya adalah keseimbangan anta-
ra beban kerja, baik fisik maupun psikologis dengan aktivi-
tas yang menyehatkan. Imbangi ritme tubuh yang biasa
melakukan kegiatan menyita waktu (misalnya bekerja)
dengan gaya hidup sehat seperti olahraga, mengatur pola
makan yang sehat, istirahat yang cukup dan juga kegiatan
rekreasi. Sebab,beban kerja yang berlebihan tanpa diim-
bangi dengan aktivitas yang menyehatkan justru akan
menjadi anomali hingga akhirnya menimbulkan stres dan
berbagai penyakit lainnya. Selain itu, prinsip hidup sehat
yang saya jalankan adalah selalu ikhlas dalam melakukan
sesuatu. Jika kita tidak ikhlas, pastilah akan menimbulkan
masalah bagi kita sendiri yang pada akhirnya bisa me-
nyebabkan stres dan penyakit juga. (NDA)
MEDICINUS 53
54
2 MEDICINUS Vol.26
Vol. 27,No.2
No. August
1 April 2014
2013
 Patience
compliance
LEBIH PATUH, HIDUP LEBIH SEHAT
(PERMASALAHAN KEPATUHAN PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS)
DIABETES MELLITUS SEBAGAI BEBAN GLOBAL
Diabetes mellitus atau yang lebih dikenal de-
ngan penyakit kencing manis, merupakan suatu
penyakit atau gangguan metabolik yang kom-
pleks dan progresif, yang populasinya semakin
meningkat dari tahun ke tahun. Projeksi oleh
International Diabetes Federation (IDF) menyata-
kan bahwa jumlah populasi diabetes akan men-
ingkat dari 366 juta pada 2011 menjadi 552 juta
pada tahun 2030. Jumlah pasien diabetes tipe-2
meningkat di setiap negara, dan terdapat seki-
tar 78.000 anak-anak yang didiagnosis diabetes
tipe-1 setiap tahun. Saat ini, sebanyak 80% pasien
diabetes hidup di negara dengan penghasilan
rendah dan menengah (negara berkembang),
dengan populasi terbesar berusia 4059 tahun.
China menempati urutan pertama negara de-
ngan populasi pasien diabetes dewasa (2079
tahun) terbanyak di dunia (90 juta, pada tahun
2011), disusul India, Amerika Serikat, Rusia dan
Brazil. Indonesia sendiri menempati peringkat
10 dengan jumlah pasien diabetes sebanyak 7.3
juta, pada tahun 2011, dan diproyeksikan naik ke
peringkat 9 di tahun 2030 dengan 11.8 juta pasien
diabetes.1 Sementara berdasarkan data WHO,
pada tahun 2000, Indonesia berada pada urutan
ke-4 negara dengan populasi diabetes terbanyak
di dunia (dengan jumlah sekitar 8,4 juta pasien),
di bawah India, China dan Amerika Serikat. Pada
tahun 2030, jumlah pasien diabetes Indonesia
diproyeksikan akan mencapai 21,3 juta orang.2
TINGKAT KEPATUHAN PASIEN TERHADAP
TERAPI DIABETES
Sangat ironis bahwa terlepas dari begitu ban-
yaknya pengobatan diabetes yang efektif yang
tersedia saat ini, fakta menunjukkan bahwa hanya
kurang dari 50% pasien diabetes yang berhasil
mencapai target pengobatan, yaitu terkontrolnya
kadar glukosa darah sebagaimana ditunjukkan
oleh kadar HbA(1c) < 7.0%; dan tidak kurang dari
dua pertiga pasien diabetes meninggal karena
penyakit kardiovaskular (termasuk serangan jan-
tung dan stroke).3 Penanganan diabetes telah
menjadi beban kesehatan yang dialami oleh ham-
pir setiap negara di dunia. Secara global, tidak
kurang dari 11% total pengeluaran kesehatan
pada pasien dewasa (2079 tahun) digunakan
Vol. 27, No. 1 April 2014
untuk penanganan penyakit diabetes.1
Apa sebenarnya yang menyebabkan rendahnya
tingkat keberhasilan terapi diabetes? Kepatuhan
(adherence) pasien terhadap terapi ternyata men-
jadi faktor penentu yang sangat kritikal bagi ke-
berhasilan penanganan diabetes; tetapi justru hal
tersebut sering diabaikan oleh pasien.1 Kepatuhan
pasien (adherence) didefinisikan sebagai perilaku
pasien untuk secara aktif dan sadar mengikuti
dengan benar terapi yang dianjurkan/diberikan,
baik itu regimen pengobatan, pola makan (diet)
dan olahraga (perubahan pola hidup).4
Tidak kurang dari separuh (50%) populasi pasien
tidak patuh terhadap regimen pengobatan pen-
yakit kronis (termasuk diabetes) dan terhadap
anjuran perubahan pola hidup.4,5 Dilihat seba-
gai suatu kelompok, pasien diabetes cenderung
mengalami masalah mendasar terhadap kepatu-
han terapi.6 Mengapa? Karena terapi diabetes ber-
sifat kompleks, multidimensi. Penanganan diabe-
tes pada dasarnya menuntut kedisiplinan pasien
untuk melakukan perubahan pola hidup (diet
dan olahraga) dan memerlukan lebih dari satu
macam obat (polifarmasi) untuk menurunkan/
mengendalikan kadar glukosa darah yang tinggi,
mengurangi risiko komplikasi penyakit jantung
dan pembuluh darah (kardiovaskular) dan untuk
menangani penyakit-penyakit penyerta diabetes
(comorbidities). Karena kompleksitas terapinya,
kepatuhan pasien terhadap dimensi yang satu
tidak menjamin kepatuhan pasien tersebut terha-
dap dimensi lainnya dari terapi.68
Penelitian menunjukkan bahwa pasien akan lebih
patuh untuk minum obat daripada mengubah
pola hidupnya.9 Penelitian lainnya menunjukkan
bahwa tingkat kepatuhan pasien terhadap an-
juran diet dapat mencapai 65%,7 tetapi hanya 19%
untuk kepatuhan terhadap olahraga.8 Semua stu-
di yang ada dengan jelas menunjukkan bahwa se-
jumlah besar (bervariasi antara 36%93%) pasien
diabetes menunjukkan ketidakpatuhan (non-
adherence) terhadap pengobatan, yang didefin-
isikan sebagai penggunaan obat oleh pasien
hanya mencapai kurang dari 80% dari jumlah
yang dianjurkan oleh dokter.3 Tingkat kepatuhan
pasien terhadap pengobatan dengan obat anti
diabetes oral mencapai 53%67% ketika glukosa
MEDICINUS 55
 Patience
compliance
darah pasien dimonitor secara rutin mengguna-
kan perangkat elektronik (glukometer).10,11 Pasien
yang sudah lama menderita diabetes menunjuk-
kan tingkat kepatuhan sebesar 104% terhadap
pengobatan dengan regimen satu kali sehari, dan
hanya sebesar 87% terhadap regimen tiga kali se-
hari.12
Monitoring-sendiri (self-monitoring) kadar glu-
kosa darah menggunakan glukometer dilaku-
kan oleh sebanyak 94% pasien dengan regimen
pengobatan satu kali sehari, dan hanya dilakukan
oleh sekitar 57% pasien dengan regimen dua atau
tiga kali sehari.12 Studi terakhir juga menunjukkan
bahwa sebanyak 24% pasien dengan terapi insu-
lin, 65% pasien dengan terapi anti diabetes oral,
dan 80% pasien yang hanya mendapat terapi
dengan diet dan olahraga, tidak pernah melaku-
kan monitoring-sendiri kadar glukosa darah nya
atau kurang dari sekali dalam sebulan.13 Moni-
toring-sendiri sedikitnya sekali sehari dilaporkan
oleh 39% pasien dengan terapi insulin, dan hanya
oleh 5% pasien dengan terapi anti-diabetes oral
ataupun diet/olahraga.13
Penelitian Cross-National Diabetes Attitudes,
Wishes, and Needs (DAWN),14 menunjukkan ting-
kat kepatuhan pasien diabetes tipe-1 terhadap
pengobatan sebesar 83% dan diabetes tipe-2
sebesar 78%; tingkat kepatuhan terhadap moni-
toring-sendiri kadar glukosa darah, masing-ma-
sing sebesar 70% dan 64%; dan terhadap jadwal
kontrol ke dokter, masing-masing sebesar 71%
dan 72%. Kepatuhan pasien diabetes tipe-1 dan
tipe-2 terhadap diet, masing-masing sebesar 39%
dan 37%; dan terhadap olahraga, sebesar 37% dan
35%. Dalam penelitian tersebut dilaporkan bahwa
secara umum kepatuhan pasien diabetes tipe-1
relatif lebih baik dibandingkan dengan pasien
diabetes tipe-2.
APA YANG MENGHAMBAT KEPATUHAN PASIEN
TERHADAP TERAPI DM?
Faktor-faktor penghambat kepatuhan pasien ter-
hadap terapi diabetes antara lain adalah regimen
pengobatan yang kompleks (polifarmasi, ban-
yaknya penyakit penyerta yang juga memerlukan
pengobatan), kegagalan dokter dan tenaga me-
dis profesional untuk bertindak benar dan tepat
waktu sekalipun mereka mengetahui permasala-
han pasien (yang dalam istilah medis lebih dikenal
sebagai inersia klinis), keamanan atau efek-samp-
ing obat, harga obat (isu ekonomi dan sosial), et-
nisitas, usia, pemahaman dan kepercayaan pasien
terhadap manfaat pengobatan, serta dukungan
keluarga atau lingkungan sekitar pasien.3,5,15,16
56 MEDICINUS
Ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan
berkontribusi signifikan terhadap kegagalan
terapi/pengobatan diabetes dan hal ini sering-
kali membuat frustasi para profesional kesehatan.
Memberikan petunjuk kepada pasien dengan
sikap seolah-olah dokter yang paling tahu yang
terbaik untuk pasien bukanlah pendekatan yang
bijak. Hal tersebut justru menimbulkan resistensi
atau penolakan dari diri pasien terhadap hal-hal
yang dikemukakan oleh dokter karena pasien
merasa tidak diberikan hak untuk menangani di-
rinya sendiri.
BAGAIMANA MENINGKATKAN KEPATUHAN
PASIEN TERHADAP TERAPI DIABETES?
Rekomendasi bagi para profesional kesehatan
untuk meningkatkan kepatuhan pasien, yaitu
dengan menerapkan model penanganan pasien
yang bersifat kolaboratif antara dokter dan
pasien, yang lebih menekankan kepada otonomi
dan pilihan pasien terhadap pengobatan penya-
kitnya, serta pendekatan yang lebih strategik un-
tuk mengubah perilaku pasien,14,17 seperti: mem-
bangun hubung-an yang baik dan kepercayaan
pasien terhadap dokter yang menangani mereka,
tidak menggurui pasien untuk melakukan tinda-
kan ini dan itu, memberikan kesempatan pada
pasien untuk memegang kendali atas pengobatan
penyakitnya, jangan terlalu berharap pasien selalu
siap untuk mengubah pola hidup, jangan berde-
bat dengan pasien, dan jangan sesekali menyalah-
kan mereka dengan mengatakan mereka tidak
peduli diri sendiri ataupun menakuti mereka se-
cara berlebih-an. Kepuasan pasien terhadap edu-
kasi yang diberikan oleh dokter kepada mereka,
kepercayaan pasien akan kebutuhan mereka ter-
hadap pe-ngobatan dan pengetahuan mengenai
diabetes berkorelasi dengan tingkat kepatuhan
yang lebih baik terhadap pengobatan dengan
anti diabetes oral. Demikian pula jangka waktu
pengobatan yang lebih pendek dan bentuk se-
diaan obat oral memberikan tingkat kepatuhan
yang lebih tinggi. Pada akhirnya, tingkat usia,
dukungan yang dite-rima pasien (baik dari kelu-
arga, teman dan lingkungan sosialnya) ikut mem-
berikan pengaruh signifikan terhadap kepatuhan
pasien terhadap pengobatan.18
APA YANG HARUS SAYA LAKUKAN?
Harapan setiap pasien atau penderita diabetes
mellitus adalah dapat sembuh dari penyakitnya,
sayangnya sampai saat ini kecil sekali kemungkin-
an bahwa diabetes mellitus dapat sembuh total,
namun penyakit ini bisa dikontrol sehingga pen-
deritanya tetap bisa memiliki kualitas hidup yang
baik. Lalu apa yang dapat dilakukan oleh pende-
rita?
Vol. 27, No. 1 April 2014
 Patience
compliance
1. Menerima dan berpikir positif
Tidak mudah untuk bisa menerima vonis diagno-
sis diabetes mellitus, ketakutan dan kekhawati-
ran atau bahkan sikap skeptis bisa saja muncul
sebagai bentuk penyangkalan terhadap diagno-
sis yang sudah ditegakkan. Tidak jarang juga ke-
marahan dan stress yang berkepanjangan juga
menyertai perilaku penderita diabetes mellitus.
Perlu diketahui, sikap demikian tidak akan mem-
buat anda sebagai penderita menjadi lebih baik,
namun berupaya lah untuk bisa menerima diag-
nosa ini. Berpikirlah lebih optimis dan positif un-
tuk bisa menjaga kualitas hidup sebagai pende-
rita diabetes. Kalau perlu libatkan keluarga atau
orang-orang terdekat untuk membantu anda
dalam terapi diabetes mellitus. Dukungan orang-
orang tersebut mungkin bisa membuat anda
menjadi lebih tenang.
2. Makanan sehat
Pengaturan makanan bagi penderita diabetes
termasuk dalam bentuk terapi non farmakologi
(tanpa obat) yang memegang peranan penting
dalam keberhasilan terapi. Penderita diabetes
perlu tahu apa dampaknya makanan-makanan
tertentu terhadap kadar gula darah, sehingga da-
pat mengatur makanan yang dikonsumsinya. Inti
pengaturan makanan sebetulnya adalah men-
cukupi kebutuhan nutrisi dan kalori dari menu
makanan yang dikonsumsi sehari-hari tanpa
mengakibatkan peningkatan gula darah atau me-
nambah risiko perburukan kondisi pada pende-
rita diabetes mellitus.
3. Tetaplah aktif
Berolahraga secara teratur akan membantu me-
ngontrol glukosa darah, oleh karena itu para pen-
derita diabetes mellitus dianjurkan untuk tetap
berolahraga. Sebelum memulai olahraga sebaik-
nya konsultasikan terlebih dahulu dengan dokter
yang merawat anda agar dapat menyesuaikan
jenis dan intesitas olahraga yang sesuai.
4. Patuh dan disipilin dalam terapi
Penderita yang sudah didiagnosa diabetes melli-
tus akan membutuhkan obat antidiabetes untuk
mengontrol gula darahnya. Perhatikan anjuran
dan aturan pakai setiap obat anti diabetes yang
diberikan dokter.
5. Monitoring gula darah secara rutin
Target terapi pada penderita diabetes mellitus
adalah tercapainya kadar gula darah sesuai target
Vol. 27, No. 1 April 2014
dan tetap terkontrol sepanjang waktu. Pende-
rita diabetes perlu secara rutin mengontrol kadar
gula darahnya.
Keberhasilan terapi pada penderita diabetes mel-
litus tidak hanya menjadi tanggung jawab pro-
fesional kesehatan saja, ataupun si penderita itu
sendiri. Butuh kerjasama dan komunikasi yang
terencana dari semua pihak, bahkan komunitas
pun memiliki peranan yang penting untuk keber-
hasilan terapi dan mengendalikan pertambahan
jumlah penderita diabetes mellitus.
references
1. International Diabetes Federation. Diabetes atlas: The global bur-
den. Available at URL: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-
global-burden. Retrieved on 28 August 2013.
2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of
diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030. Dia-
betes Care. 2004; 27:10471053.
3. Bailey CJ, Kodack M. Patient adherence to medication re-
quirements for therapy of type 2 diabetes. Int J Clin Pract.
2011;65(3):314-322.
4. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL: Compliance in health care. Balti-
more, Md., Johns Hopkins University Press. 1979.
5. Ahmad NS, Ramli A, Islahudin F, Paraidathathu T. Medication ad-
herence in patients with type 2 diabetes mellitus treated at pri-
mary health clinics in Malaysia. Patient Preference and Adherence
2013:7 525530.
6. Kurtz SMS: Adherence to diabetes regimens: empirical status and
clinical applications. Diabetes Educ. 1990; 16:50-56.
7. Glasgow RE, McCaul KD, Schafer LC: Self-care behaviors and gly-
cemic control in type 1 diabetes. J Chron Dis. 1987; 40:399 -412.
8. Kravitz RL, Hays, RD, Sherbourne CD, DiMatteo MR, Rogers WH, Or-
dway L, Green-field S: Recall of recommendations and adherence
to advice among patients with chronic medical conditions. Arch
Intern Med. 1993; 153 : 1869-1878.
9. Anderson RM, Fitzgerald JT, Oh MS: The relationship of diabetes-
related attitudes and patients' self-reported adherence. Diabetes
Educ1993; 19 : 287-292.
10. Mason BJ, Matsuyama JR, Jue SG: Assessment of sulfonylurea ad-
herence and metabolic control. Diabetes Educ. 1995; 21:52 -57.
11. Paes AHP, Bakker A, Soe-Agnie CJ: Impact of dosage frequency on
patient compliance. Diabetes Care. 1997; 20:1512 -1517.
12. Winkler A, Teuscher AU, Mueller B, Diem P. Monitoring adherence
to prescribed medication in type 2 diabetic patients treated with
sulfonylureas. Swiss Med Wkly. 2002; 132:379 -385.
13. Harris MI. Frequency of blood glucose monitoring in relation to
glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.
2001; 24:979982.
14. Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Snoek FJ, Matthews DR, Skovlund
SE: Psychosocial problems and barriers to improved diabetes man-
agement: Results of the Cross-National Diabetes Attitudes, Wishes
and Needs (DAWN) Study. Diabet Med. 2005; 22:13791385.
15. Rubin RR. Adherence to pharmacologic therapy in patients with
type 2 diabetes mellitus. Am J Med. 2005;118 Suppl 5A:27S-34S.
16. Zafar A, Davies M, Azhar A, Khunti K. Clinical inertia in manage-
ment of T2DM. Primary Care Diabetes. 2010; 4 (4): 203-207.
17. Delamater A. Improving patient adherence. Clinical Diabetes.
2006; 24: 71-72,75-77.
18. Schoenthaler AM, Schwartz BS, Wood C, Stewart WF. Patient and
physician factors associated with adherence to diabetes medica-
tions. Diabetes Educ. 2012;38(3):397-408.
19. American Association Diabetes Educator. Selfcare behavior guide-
line: Understanding the selfcare behaviors. Available at URL:
http:// http://www.diabeteseducator.org/diabeteseducation/pa-
tientresources. Retrieved at 29 Agustus 2013.
MEDICINUS 57
 Medical news
Smartphone Menjajah,
Gangguan Kesehatan
Bertambah!
Hampir sama halnya dengan televisi, para pengguna
telepon pintar (smartphone) kini harus bersiap den-
gan kenyataan bahwa pemakaian telepon berfitur
dan berlayanan serba lengkap dan pintar tersebut
bisa memberikan efek negatif. Sebuah penelitian ba-
ru-baru ini dilakukan oleh para peneliti di Kent State
University, Ohio menyatakan hal tersebut. Meng-
gunakan smartphone mungkin tidak memiliki ting-
kat stigma negatif sebesar kebiasaan duduk di sofa
sembari menonton televisi sepanjang hari, namun
efek buruk yang akan muncul bisa saja sama dengan
perilaku tersebut, tukas Jacob Barkley, asisten Guru
Besar Ilmu Olahraga Kent State University, Ohio.
Telepon selular atau yang kini bertajuk Smartphone
sudah menjadi benda multifungsi dan serba bisa,
sebab bukan lagi untuk berkomunikasi hanya den-
gan dua subjek (menelpon, mengobrol, mengirim
SMS, email, dll), namun juga menyediakan layanan
untuk berkomunikasi dengan orang banyak melalui
fitur media sosial, baik melalui teks, audio, maupun
dengan mengunggah foto atau video ke beberapa
subjek. Kemudahan smartphone pun tidak berhenti
sampai di situ, tesedianya fitur berbagai permainan
menarik dan futuristik serta layar sentuh di hampir se-
58 MEDICINUS
mua smartphone membuat alat komunikasi ini makin
digandrungi oleh banyak orang.
Jacob menemukan bahwa para siswa pemilik smart-
phone di kampusnya rata-rata menghabiskan waktu
5-8 jam dengan telepon selularnya tersebut dan
mengirimkan ratusan pesan setiap harinya. Jacob
menambahkan, meskipun dianggap sebagai benda
pintar yang bisa dibawa kemanapun dan dimanapun,
ternyata smartphone bisa memperlambat kemam-
puan gerak manusia. Saat berjalan menuju ke halte
bus, pengguna smartphone pasti sedang menggu-
nakan telepon pintar-nya, yang akhirnya pada saat
bus yang ditunggu datang, Anda tidak mengetahu-
inya, akhirnya Anda ditinggal oleh bus tersebut, jelas
Jacob. Masih banyak contoh perilaku penggunaan
smartphone lainnya yang bisa merugikan diri sendiri,
seperti: awalnya berniat datang ke taman untuk jog-
ging, tapi setiap kali telepon selular Anda berbunyi
atau bergetar, Anda pasti langsung meresponnya
saat itu juga, atau aktivitas jogging Anda akan ter-
henti bila tiba-tiba menemukan kejadian/gambar
yang membuat Anda tertarik, lalu mengambil foto
moment tersebut dengan smartphone dan mengirim-
kannya ke media sosial. Hal tersebut, ujar Jacob, me-
Vol. 27, No. 1 April 2014
nyebabkan semua aktivitas utama yang tadinya akan
Anda lakukan menjadi terganggu karena keberadaan
smartphone.
Pendapat senada juga dilontarkan oleh para ahli kes-
ehatan masyarakat yang menyatakan bahwa smart-
phone akan mengubah gaya hidup dan kebiasaan se-
hat Anda. Studi jenis ini menggambarkan fenomena
yang terjadi di masyarakat tentang bagaimana se-
makin modern teknologi yang kita gunakan akan ber-
dampak pada perilaku dan kebiasaan kita; bagaima-
na kita bergerak, makan dan tidur. Oleh karena itu,
kita harus melihat dan memikirkan dampak lebih
jauh penggunaan teknologi yang semakin canggih
tersebut terhadap kondisi kesehatan kita di masa
mendatang, kata Direktur Kesehatan Masyarakat,
Kantor Konsultan Kesehatan North Shore-LIJ, New
York, Nancy Cooperman.
Bayangkan saja, hanya dengan satu smartphone saja,
aktivitas penting yang harusnya Anda lakukan, bisa
saja Anda tunda atau bahkan dilewatkan, seperti ma-
kan, mandi, olahraga, dan lain-lain. Dengan kata lain,
Anda seperti memiliki dunia sendiri dengan smart-
phone. Bahkan smartphone juga bisa mengubah ke-
biasaan tidur seseorang; seperti pengakuan beberapa
siswa di New York yang pernah mengalami 'sleep text'
dimana mereka secara tidak sadar mengirimkan sms
ke beberapa rekannya yang tercatat di daftar buku
telepon di saat mereka sudah tertidur. Mereka pun
tidak tahu tepatnya jam berapa pesan itu terkirim.
tambah Nancy.
Para ahli juga semakin khawatir dengan 'daya jajah'
smartphone ini, sebab sementara di satu sisi para ahli
sedang fokus pada riset efek penggunaan smart-
phone pada remaja berusia 20 tahun-an, di sisi lain,
Vol. 27, No. 1 April 2014
penggunaan smartphone sudah mulai merambah
di kalangan anak-anak Sekolah Dasar. Dampak per-
lambatan daya gerak seseorang dari penggunaan
smartphone tersebut dikhawatirkan akan le-bih cepat
karena bisa terjadi pada usia dini.
Pada studi ini, para peneliti melakukan survei terha-
dap lebih dari 300 mahasiswa mengenai pola peng-
gunaan smartphone, aktivitas di saat santai dan ak-
tivitas fisik yang mereka jalankan terhadap kondisi
kesehatan. Sebelumnya, peneliti melakukan wawan-
cara terhadap responden untuk mengetahui rata-rata
waktu yang dihabiskan para responden mengguna-
kan smartphone masing-masing dalam sehari. Kemu-
dian, 200 diantaranya diminta untuk melakukan tes
pada treadmill untuk mengevaluasi kondisi jantung
dan paru-paru mereka. Hasilnya, rata-rata responden
yang menghabiskan waktu lebih dari 14 jam sehari
menggunakan smartphone, memiliki kondisi keseha-
tan yang kurang fit dibandingkan dengan responden
yang hanya menggunakan smartphone selama
kurang dari 2 jam sehari.
Dari hasil penemuan ini, para peneliti dan ahli kes-
ehatan masyarakat menyarankan kepada para or-
angtua dimanapun berada, untuk terus memantau
kebiasaan anak-anaknya dalam menggunakan smart-
phone, terutama di rumah, tidak hanya perihal apa
saja yang anak-anak mainkan dengan smartphone,
tetapi juga berapa lama dalam sehari mereka meng-
gunakan smartphone. Yang tak kalah penting adalah
para orangtua juga harus melakukan pola hidup yang
terkontrol dalam penggunaan smartphone supaya
bisa menjadi model peran yang baik untuk anak-
anak. Jadi, ambil waktu rehat sejenak untuk men-
jauhkan diri dari smartphone guna menjaga kualitas
hidup Anda dan generasi penerus Anda! (NDA)
MEDICINUS 59

Medical news
Apakah Anda dan pasangan Anda punya kebiasaan
mengorok? Kalau iya, cobalah mengikuti klub me-
nyanyi atau paduan suara, karena kegiatan tersebut
akan banyak membantu mengurangi kebiasaan me-
ngorok. Adalah Exeter University dan The Royal Devon
and Exeter NHS Foundation Trust, melalui hasil uji
klinisnya menyatakan bahwa dengan mengikuti latihan
menyanyi atau olah vokal, selain dapat memperkuat
otot-otot tenggorokan, aktivitas tersebut juga bisa
mengurangi gejala gangguan pada tidur, seperti sleep
apnea dan juga mengorok, dimana kondisi gangguan
sleep apnea dapat membuat seseorang berhenti ber-
napas secara tiba-tiba, di tengah tidur lelapnya.
Mengorok dan gangguan sleep apnea sendiri lebih di-
sebabkan oleh lemahnya otot-otot di sekitar langit-lan-
git lunak rongga mulut dan kerongkongan bagian atas
(otot faringeal). Maka itu, para anggota klub paduan su-
ara bisa meningkatkan kemampuan intonasi nada dan
kekuatan otot-otot di kerongkongan dan langit-langit
dengan cara berlatih vokal dengan serius.
Studi ini berawal dari pengakuan sang pelatih vokal di
The Royal Devon, Alise Ojay, yang mengatakan kepada
Malcolm Hilton, konsultan Otolaringologi, Exeter Hos-
pital, sekaligus Pembantu Dekan Fakultas Kedokteran,
Exeter University, bahwa sejak mulai mengikuti kursus
vokal hingga kini ia menjadi pelatih vokal, kebiasaan
mengoroknya semakin lama semakin berkurang. Se-
jak mengetahui kebiasaan mengoroknya semakin
berkurang, Alise langsung menyusun program pelatih-
an vokal intensif khusus untuk penderita gangguan ti-
dur, termasuk mengorok.
Lebih lanjut, Malcolm mengemukakan bahwa me-
60 MEDICINUS
Sering
Mengorok?
Gabung dengan
Klub Menyanyi!
ngorok dan gangguan tidur obstructive sleep apnea
(OSA) sangat berdampak pada banyak orang. Mung-
kin me-ngorok hanya dianggap sebagai gangguan
biasa dan tidak memerlukan terapi yang intensif se-
lama seumur hidup, tetapi baik bagi penderitanya
maupun orang-orang yang sedang tidur di sekitarnya,
mengorok akan sangat mengganggu kualitas istirahat
mereka. Bahkan ada beberapa penderita gangguan
mengorok yang sampai meminta nasihat medis dari
seorang dokter agar bisa menghilangkan kebiasaan
buruknya tersebut. Sementara itu, OSA sendiri juga ber-
potensi memunculkan dampak yang tidak kalah buruk
dengan mengorok. Para penderita OSA kerap berhenti
bernapas tiba-tiba di tengah keadaan tidur lelapnya
sehingga dapat me-ngurangi kualitas pola tidurnya.
Gangguan OSA sangat bisa berpotensi menyebabkan
risiko hipertensi bahkan kematian mendadak sebagai
akibat dari tidak berfungsinya jantung secara tiba-tiba,
tambah Malcolm.
Setelah mendengarkan pengakuan dari Alise dan meli-
hat potensi risiko yang mungkin bisa disebabkan dari
gangguan memgorok dan OSA, Malcolm pun segera
menyusun trial yang dalam proyek studi tersebut, be-
berapa ahli jantung dan pembuluh darah mengambil
60 orang yang masuk pada kelompok penderita me-
ngorok pada level kronis dan 60 orang lainnya masuk
ke dalam kategori penderita OSA dari level ringan hing-
ga sedang. Kemudian, anggota dari masing-masing
kelompok tersebut diambil secara acak dan diminta
untuk mengikuti program latihan vokal dengan durasi
20 menit per sesi, 3 sesi per hari, selama 3 bulan penuh.
Hasil olah vokal mereka pun direkam di dalam satu set
CD selama satu sesi latihan.
Vol. 27, No. 1 April 2014

Setiap bulannya, para peneliti terus
memantau perkembangan pola ti-
dur peserta studi, dan hasilnya me-
mang menakjubkan. Dari bulan ke
bulan, para penderita gangguan
tidur tersebut yang mengikuti lati-
han vokal me-nunjukkan bahwa
gangguan me-ngorok dan OSA yang
mereka derita semakin lama semakin
berkurang, bahkan dua pertiga dari
mereka meminta untuk meneruskan
dilakukan pelatihan seperti itu hing-
ga gangguan tidur mereka bisa hi-
lang. Ini adalah konsep terapi yang
sangat menarik dan mudah, karena
hanya diperlukan niat dan kemauan
dari si penderita, sementara tidak
ada intervensi medis yang kami beri-
kan dalam terapi ini. Memang tidak
pernah ada proses penyembuhan
yang instant bagi penderita ganggu-
an tidur. Tetapi dengan adanya terapi
ini, penderita bisa memilih proses
penyembuhan secara non-invasif,
namun tetap aman dan bermanfaat
bagi kesehatan organ tubuh lainnya.
jelas Malcolm. Namun, Malcolm juga
menyarankan proses terapi ini akan
lebih cepat berhasil jika si penderita
juga menerapkan gaya hidup sehat
lainnya, seperti mengatur pola ma-
kan dan berolahraga secara teratur.
Sebab, kelebihan berat badan justru
semakin memperparah gangguan
mengorok dan OSA pada seseorang.
(NDA)
Vol. 27, No. 1 April 2014
Tidur Siang
Tingkatkan Kemampuan
Belajar Si Kecil!
Setiap orangtua pasti menginginkan anaknya bisa memiliki daya tangkap
yang tinggi dalam belajar. Salah satu caranya adalah dengan membuatnya
rajin tidur siang, karena aktivitas tersebut dipercaya bisa meningkatkan ke-
mampuan belajar si kecil. Studi terbaru yang dilakukan tim peneliti asal Uni-
versity of Massachussetts, Amherst, menyebutkan bahwa dengan si kecil yang
masih duduk di bangku kelompok bermain (pre-schooler) mengambil waktu
tidur siang selama satu jam akan dapat meningkatkan memorinya untuk bisa
menangkap ilmu atau mata pelajaran yang mereka peroleh, baik di sekolah
maupun di tempat-tempat lainnya.
Menurut Rebecca Spencer, Casey Duclos dan Laura Kurdziel, anggota tim pe-
neliti studi ini yang juga psikolog anak, aktivitas tidur siang berpotensi secara
kritis untuk merangsang kekuatan memori dan kemampuan belajar secara
dini bagi si kecil. Studi yang kami lakukan ini menunjukkan bahwa melalui
tidur siang, si kecil dapat mengingat dengan baik apa yang sudah diajarkan di
sekolah maupun hal-hal lain yang pernah mereka pelajari di lingkungan seki-
tarnya, sehingga mereka akan dengan mudah memutarkan kembali rekaman
memori tersebut untuk menjadi bahan pelajaran, jelas Rebecca. Dalam studi
ini, Rebecca dan tim peneliti lainnya mengambilsampel sebanyak 40 anak pre-
school dari 6 Lembaga Pre-school di Massachussetts Barat. Empat puluh anak
tersebut diajarkan permainan untuk menguji kemampuan visual-spasial sep-
erti halnya permainan memory untuk anak-anak. Dalam permainan tersebut
anak-anak diperlihatkan beberapa pasang gambar yang diacak untuk bebera-
pa detik, lalu setelah gambar-gambar tersebut ditutup, mereka harus menun-
jukkan dimana letak gambar-gambar dan pasangannya berada.
Namun sebelum diuji kemampuannya, anak-anak pre-school tersebut dibagi
menjadi dua kelolmpok, yakni kelompok yang diminta untuk tidur siang se-
belum mengikuti permainan dan kelompok anak-anak yang dibiarkan terus
beraktivitas sebelum bermain memori. Durasi tidur dan aktivitas untuk ma-
sing-masing kelompok adalah sama, yaitu selama 77 menit. Setelah mengikuti
permainan memori tersebut, hasilnya adalah kelompok anak yang tidak tidur
siang hanya memiliki akurasi 65% dalam menebak keberadaan gambar dan
pasangannya dengan benar. Sementara untuk kelompok anak yang tidur
siang memiliki akurasi kemampuan daya ingat dalam menebak letak gambar-
gambar tersebut sebesar 80%.
Para peneliti juga melihat perkembangan kemampuan kedua kelompok
tersebut keesokan harinya, setelah mereka tidur di malam hari lalu diminta
untuk mengikuti permainan memori. Hasilnya adalah tetap sama; kelompok
anak yang tidur siang memiliki akurasi jawaban yang lebih tinggi daripada
kelompok yang tidak tidur siang. Dari hasil tersebut, para peneliti menyim-
pulkan bahwa ketika melewatkan waktu tidur siang, anak-anak tidak dapat
memulihkan kemampuan memorinya hanya dengan melalui tidur di malam
hari saja. Sebaliknya, ada sebuah keuntungan tambahan untuk meningkatkan
kemampuan belajar jika anak bisa memanfaatkan waktu sebentar untuk tidur
di siang hari (selain tidur wajib di malam hari). Hasil studi ini telah dipublikasi-
kan dalam jurnal Proceedings of National Academy of Sciences. (NDA)
MEDICINUS 61
Medical news

Maksimalkan Mutu RS
Guna Meminimalisir Arus
Berobat ke Luar Negeri
Semakin banyaknya masyarakat Indonesia yang berobat ke luar negeri merupakan gambaran
bahwa masih kurangnya kualitas pelayanan medis terutama di rumah sakit. Hal itu disampaikan
oleh Ketua Umum PERSI, Sutoto, saat menghadiri acara Seminar Nasional Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) ke-12, Hospital Expo ke-26 serta Seminar Tahunan Patient Safety
ke-7, di Jakarta Convention Center, 6-9 November lalu. Sutoto menambahkan bahwa kunci untuk
menekan arus penduduk Indonesia yang berobat ke luar negeri adalah dengan semakin mem-
perbaiki mutu pelayanan RS nasional, baik dari segi tempat, SDM, kesediaan alat medis dan obat-
obatan serta kemudahan akses mendapatkan pelayanan kesehatan.

Terlebih lagi, beberapa bulan ke depan kita akan menghadapi era SJSN (Sistem Jaminan Sosial
Nasional), dimana akses mendapatkan pelayanan kesehatan tidak akan sulit lagi bagi masyarakat
luas, sehingga harus terjadi pemerataan kualitas pelayanan di semua RS di Indonesia. tambah
Sutoto. Jadi, tidak akan ada lagi masyarakat Indonesia, terutama yang berkocek tebal, lebih per-
caya pada mutu pengobatan di negeri orang dibandingkan di negeri sendiri. Bahkan Sutoto
bercita-cita bahwa suatu saat, jika mutu pelayanan RS dan farmasi nasional sudah sangat baik,
masyarakat kita bisa mengajak orang luar negeri untuk berobat ke Indonesia, karena pelayanan
pengobatan kita yang sudah baik dan tentunya dapat dipercaya.

Padahal, menurut Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes, Akmal Taher, saat ini Indonesia sudah

62 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

memiliki lima RS yang berstandar Internasion-
al, yakni RS di Jakarta, Tangerang, dan Band-
ung. Sedangkan yang terbaru adalah RS Cipto
Mangunkusumo dan RS Premier Bintaro yang
berhasil menyabet standar internasional versi
Badan Akreditasi RS Internasional JCI. Akmal
pun berharap, dengan adanya RS di Indonesia
yang berstandar Internasional akan mengu-
rangi arus warga berobat ke luar negeri.
Sebagai informasi, menurut data terakhir yang
dihimpun Direktorat Jenderal Pengembangan
Destinasi Pariwisata, Kementerian Pariwisata
dan Ekonomi Kreatif menyebutkan ada sekitar
600 ribu warga Indonesia yang berobat ke luar
negeri pada 2012. Sementara total biaya yang
mereka keluarkan mencapai US$1,4 miliar atau
setara Rp13,5 triliun dengan Singapura dan
Malaysia yang masih menjadi tujuan utama tu-
ris kesehatan Indonesia. Sejumlah negara lain
pun mulai melirik calon pasien dari Indonesia,
seperti Thailand, China, India, dan Jepang.
Mengingat krusialnya isu peningkatan kuali-
tas pelayanan RS, Sutoto menegaskan bahwa
event Hospital Expo ini menjadi gerbang
utama bagi para praktisi RS untuk menimba
ilmu serta tukar-menukar informasi yang se-
banyak-banyaknya. Sehingga ilmu yang akan
diperoleh dari acara ini bisa mereka aplikasi-
kan untuk memperbaiki segala hal yang masih
kurang pada instansi perumahsakitan masing-
masing.
Sebelumnya, perhelatan Seminar Nasional
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI) ke-12, Hospital Expo ke-26 serta Semi-
nar Tahunan Patient Safety ke-7 ini dibuka oleh
Ketua Panitia Seminar Nasional, Sri Rachmani,
bersama dengan Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan, Ak-
mal Taher serta Robert Imam Sutedja dari PT
Okta Sejahtera Insani, selaku penyelenggara
Hospital Expo.
Seminar yang ditujukan bagi dunia peru-
mahsakitan ini, pada tahun 2013 diikuti oleh
Vol. 27, No. 1 April 2014
1.010 peserta dari kalangan rumah sakit, baik
pemerintah maupun swasta nasional. Semen-
tara untuk peserta pameran diikuti oleh 335
perusahaan yang mayoritas digawangi oleh
perusahaan penyedia alat-alat kesehatan de-
ngan mendirikan sekitar 557 stan pameran.
Dari 335 peserta tersebut, 239 diantaranya be-
rasal dari perusahaan alkes nasional dan 96 si-
sanya merupakan peserta penyedia alkes dari
mancanegara. Adapun negara-negara partisi-
pan pameran di Hospital Expo ini adalah Thai-
land, Korea Selatan, China, Malaysia, India dan
Pakistan.
Salah satu rangkaian acara dari Seminar Na-
sional ini adalah diadakannya Penganugera-
han PERSI Award yang sudah memasukki kali
kedelapan. Penghargaan PERSI Award ini di-
berikan bagi RS seluruh Indonesia yang diang-
gap berprestasi dalam mengembangkan ino-
vasi dan memperbaiki mutu pelayanan. Pada
PERSI Award tahun ini, ada 163 makalah yang
masuk ke meja panitia yang berasal dari 83 RS.
Ada 8 kategori yang dilombakan, yaitu:
1. Kategori Family Planning Project (diraih oleh
RSUD dr. R. Goeteng, Taroenadibrata-Kabu-
paten Purbalingga);
2. Kategori Quality Medical Care Project (diraih
oleh RS Kanker Dharmais-Jakarta);
3. Kategori Customer Service, Marketing and
Pubic Relation Project (diraih oleh RS MMC-
Jakarta);
4. Kategori Internal Service Project (diraih oleh
RS Islam Cempaka Putih-Jakarta);
5. Kategori Technical Service Improvement
Project (dimenangkan oleh RSUP Sanglah-
Denpasar);
6. Kategori Social Responsibility Project (dime-
nangkan oleh RS Baptis Kediri);
7. Kategori Human Resources Development
Project (dimenangkan oleh RSUD dr Cipto
Mangunkusumo-Jakarta); dan
8. Kategori Patient Safety project (dimenang-
kan oleh RSUP Sanglah-Denpasar). (NDA)
MEDICINUS 63
 CALENDAR EVENT

MARCH APRIL

The 8th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF INDONESIAN THE 7th ASIAN PACIFIC CONGRESS OF HEART FAILURE
SOCIETY OF HYPERTENSION It Is More Than Diagnostic Tool
Theme: Optimizing Hypertension Management in April 17th-19th, 2014, at Hotel , Bali
Primary and Referral Care for Morbidity and Mortality Contact Person:
Reduction Indonesian Heart Association
March 7th-9th, 2014, at Ritz Carlton, Mega Kuningan, National Cardiovascular Center Harapan Kita Hospital
Jakarta Jl. Letjend. S. Parman Kav. 87
Contact Person: Jakarta Barat 11420
PERKI House 2nd Floor Phone : +6221 5681149/5684093, ext. 1441, 1440
Jl. Danau Toba No 139 A-C Fax : +6221 5684220
Bendungan Hilir Jakarta Pusat Email: inaheart@indosat.net.id/scientific.inaheart@
Telp : +6221 5734978 gmail.com
Email : inash@inash.or.id Website : www.7thapchf.org
Website : www.inash.or.id
THE 5th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF INDONESIAN
2nd BALIKPAPAN RHEUMATOID UPDATE 2014 UROGYNEACOLOGY ASSOCIATION
Theme: Updating all the Rheumatology Knowledge Vaginal Surgery for Better Quality of Life
including New Discovering of all Rheumatoid Diseases April 25th-26th, 2014, at JW Marriot, Surabaya
Medicines Contact Person:
March, 14th-16st, 2014, at Hotel Gran Senyiur Balikpapan Reproduction Urogyneacology Department, Dr. Soeto-
Contact Person: mo General Hospital
Indonesian Rheumatology Association, Branch of Balik- Jl. Mayjen Prof. dr. Moestopo No. 6-8, Surabaya
papan Phone : +6231-5501639/5013374
RSUD Kanijoso Djatiwibowo E-mail : mice@blesslinkrema.com
Jl. MT Haryono (Ring Road) No, 565 Website : www.hugi2014.com
Balikpapan
Phone : +62542 873901
Phonecell : +628125828617 (Endang)/+6282157012190 MAY
(Ramlah)
Fax : +62542 873527
Email : reumatologi.bpp@gmail.com THE 4th NATIONAL CONFERENCE OF PABI
Acute Care Surgery
NATIONAL SYMPOSIUM AND WORKSHOP ON ANTI- May 13th-17th, 2014, Trans Luxury Hotel, Bandung
AGING MEDICINE Contact Person:
Theme: Keep Healthy and Young, But How? Emergency Division of RSUP Hasan Sadikin Bandung
March, 14th-16st, 2014, at Patra Hotel Bali Phone : +6222-70888720
Contact Person: Fax : +6222-2033925
Secretariat of Center for Study of Anti Aging Medicine Email : pabibandung2014@gmail.com
Medical Faculty, Udayana University
Denpasar, Bali THE 25th PDGI CONGRESS
Email : csaam_fkunud@ymail.com
or May 28th-31st, 2014, Aston Milenia Hotel & Convention
PT Blesslink Rema Center, Pontianak
Jl. Sunda No. 50A Contact Person:
Bandung PB PDGI, Pontianak Branch
Phone : +6222 426 2063 Phone : +62852 4593 721
Phonecell : +62813 2172 3083/+62811 2255636 Fax : +62561 779773
Fax : +6222 426 2065 Email : kongrespdgi2014@yahoo.com
Email : info@naswaambali.com Website: http://kongres.pdgi-kalbar.org/

64 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014

Vol. 27, No. 1 April 2014 MEDICINUS 65
66 MEDICINUS Vol. 27, No. 1 April 2014