You are on page 1of 88

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan


Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

...................
Pemohon,

( .................................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

Disetujui
Permohonan Kemampuan
Rincian Kewenangan klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 Infeksi Saluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asma ringan

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 Food Alergi

14 Acut Bronchitis

15 Malaria

16 Dysentry bacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru


Penanganan sesak nafas ringan
2 sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang

11 Penanganan awal trauma kepala


Penanganan awal fraktur terbuka
12 dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ...........................................
Anggota :

1. ...................................................

2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :
1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.

......................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian


Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................


Disetujui
Kemampuan
Rincian kewenangan klinis Klinis
No
1 2 3 4

1 Typhoid fever 4

2 Gastritis 4

3 Essential hypertension 4

4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas. 4

7 Gastro enteritis 4

8 Asma ringan 4

9 Infeksi saluran kencing ringan 4

10 Pharingitis 4

11 Rhinitis 4

12 Tonsilitis 4

13 Food Alergi 4

14 Acut Bronchitis 4

15 Malaria 4

16 Dysentry bacilli 4

17 Cholera 4

18 Pertussis 4

19 Influenza 4

20 Morbilli 4

21 Mumps 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru 4
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa 4
2 ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4
7 vagina
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
GIGI DAN MULUT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.


sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit .............


ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis


Rincian Kewenangan Klinis
No 1 2 3 4

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10 Pembersihan karang gigi / scaling 4

11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4

17 Perawatan resesi ginggira 4

18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
Nomor : / ...../ ./ 20.
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :


LULUSAN : TAHUN LULUS:

Permohonan Disetujui
Kemampuan klinis Kemampuan Klinis

No Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan Disetujui
Keterampilan Klinis Keterampilan klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................

Anggota :

1. ...................................................

2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Anggota :
1. ...................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / ........ / ./ 20.
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
Disetujui Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2

3 Tonsilitis 3

4 Tumor Laring 2

5 Ca Naso Pharing 2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis


No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Benda Asing dibagian THT 4
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4

13 Peritonsiler Abses 4

14 Laringitis 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Interpretasi EKG 4
2 Kardioversi 4
3 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
4 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 4
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
6 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 4
7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 4
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 4
9 Pengelolaan penyakit rematologi 4
10 Pengelolaan penyakit hematology onkologi 4
11 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
12 Pengelolaan intoksikasi 4
13 Pengelolaan syok sepsis 4
14 Pengelolaan syok kardiogenik 4
15 Pengelolaan syok hipervolemik 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Punksi Sumsum tulang 4
2 Punksi Pleura 4
3 Punksi Ascites 4
4 Pemasangan CVP 4
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 4
2 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 4
3 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan penyakit hemato onkologi 4
7 Pengelolaan penyakit rematologi 4
8 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
9 Pengelolaan syok septik 4
10 Pengelolaan syok kardiogenik 4
11 Pengelolaan syok hipovolemik 4
12 Pengelolaan intoksikasi 4
13 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
14 Interpretasi EKG 4
15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
16 Pengelolaan pasien di ICU 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pungsi Asites 4
2 Resusitasi jantung paru 4
3 Pemasangan CVP 1
4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4

RONGEN

1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4

2 SCHEDEL AP/LAT 4

3 SCHULLER & STENVER 4

4 WATERS 4

5 TMJ 4

6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4

7 CLAVICULA 4

8 SHOULDER AP/LAT 4

9 HUMERUS AP/LAT 4

10 ELBOW JOINT AP/LAT 4

11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4

12 WRIST JOINT AP/LAT 4

13 MANUS AP/LAT 4

14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4

15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4

16 BNO POLOS 4

17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) 4

18 PELPIS AP/LAT 4

19 HIP JOINT AP/LAT 4

20 FEMUR AP/LAT 4

21 GENU AP/LAT 4

22 CRURIS AP/LAT 4

23 ANKLE JOINT AP/LAT 4

24 PEDIS AP/LAT 4
USG

25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4

26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4

27 MAMMAE 4

28 HEPAR 4
29 GALL BLADDER 4

30 PANCREAS 4

31 LIEN 4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4

USG

32 ILIACAL 4

33 REN 4

34 URETER 4

35 VESICA URINARIA 4

36 PROSTAT 4

37 APPENDIX 4

38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4

39 TESTIS / SCROTUM 4

40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4

41 UTERUS 4

42 AGNEXA 4

43 KEHAMILAN 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis

1 2 3 4

PROSEDUR

1 BNO IVP

2 COLON IN LOOP

3 CYSTOGRAFI

4 URETROCYSTOGRAFI
5 FISTULOGRAFI

6 MAAG DUODENUM

7 ESOFAGOGRAFI

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
2 Menunjang fungsi vital tubuh
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5 Mengatasi nyeri akut
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui


Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, 4
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil 4
pemeriksaan lab patologi klinik
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter 4
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4 Memberikan pelayanan konsultasi 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui


Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Teknik
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4
2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada 3
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar 4
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat 4
dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan 4
tenaga laboratorium
6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga 4
laboratorium
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap 4
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen 3
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan 4
laboratorium
11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan 4
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan 4
pengembangan laboratorium

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Terapi gigi berjejal klas I 4

2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4

3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4

4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4


5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

Disetujui Keterampilan Klinis


No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Tumor Payudara 4
2 Mastitis 4
3 Mama Displasia 4
4 Galaktokel 4
5 Penyakit Fibrokistik 4
6 Karsinoma Intraduktal 4
7 Karsinoma Duktal Invasif 4
8 Karsinoma Lobular Invasif 4
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain 4
10 KGB Aksilla 4
11 Tiroiditis 4
12 Adenoma Tiroid / Paratiroid 4
13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 4
14 KGB Colli 4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4
16 Melanoma Maligna 4
17 Karsinoma Epidermoid 4
18 Karsinoma Sel Basal 4
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 Malignant Ribrons Histioastoma 4
23 Rhabdo Myosarcoma 4
24 Leromyo Sarcoma 4
25 Tumor Kelenjar Lidah 4
26 Adenoma Kelenjar Lidah 4
27 Tumor Ganas Parotis 4
28 Tumor Ganas Submandibularis 4
29 Tumor Ganas Sublingualis 4
30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor 4
Disetujui Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
31 Lesi / Tumor Rongga Mulut 4
32 Tumor Jinak Rongga Mulut 4
33 Tumor Ganas Bibir 4
34 Tumor Ganas Mukosa Pipi 4
35 Tumor Ganas Lidah 4
36 Tumor Ganas Rongga Mulut 4
37 Tumor Ganas Ginggiva 4
38 Tumor Ganas Mandibula 4
39 Tumor Ganas Palatum Durum 4
40 Khemoterapy 4
41 Tumor Tiroid 4
42 Tumor Kulit Melanoma 4
43 Tumor Kulit Non Melanoma 4
44 Tumor Jaringan Lunak 4
45 Tumor Sistem Limfe 4
46 Biopsi Insisi 4
47 Biopsi Ekstirpasi 4
48 Biopsi Eksisi 4
49 Mastektomi Radikal 4
50 Mastektomi Radikal Modifikasi 4
51 Breast Conserving Therapy 4
52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi 4
53 Rekonstruksi Defak Payudara 4
54 Khemoterapi Kanker Payudara 4
55 Terapi Hormonal Kanker Payudara 4
56 Terapi Paliatir Kanker Payudara 4
57 Isthmolobektomi Tiroid 4
58 Tiroidektomi Subtotal 4
59 Tiroidektomi Near Total 4
60 Tiroidektomi Total (Komplit) 4
61 Diseksi Leher Radikal 4
62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal 4
Disetujui Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi 4
64 Parotidektomi Super Ficial 4
65 Parotidektomi Total 4
66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi 4
67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi 4
68 Operasi Commando 4
69 Glosektomi Partial 4
70 Glosektomi Total 4
71 Glosektomi Radikal 4
72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak 4
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen 4
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4
75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi 4
76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................

Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4

2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4

3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4

4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) 4

5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction 4

6 : Orif fraktur around wristjoint 4

7 : Fiksasi eksterna 4

8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4

9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4

10 : Fiksasi eksterna 4

11 : Closed / open reduction + eksternal support 4

12 : Close reduction + internal fiksasi 4

13 : Arthrodesis + orif 4

14 Humerus : Orif 4

15 : Fiksasi eksterna 4

16 : Closed reduction + internal fiksasi 4

17 : Closed reduction + eksternal support 4

18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4

19 : Fiksasi eksterna 4

20 : Close reduction + eksternal support 4

21 : Close reduction + internal fiksasi 4

22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4

23 : Closed reduction & internal fiksasi 4

24 : Fiksasi eksternal 4

25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4

26 : closed reduction + eksternal support 4

27 : fiksasi eksterna 4

28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4

29 : Closed reduction & eksternal support 4

30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4

31 : Fiksasi eksterna 4

32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4

33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4


Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4

35 : Closed reduction & eksternal support 4

36 : Closed reduction & internal fiksasi 4

37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3

38 Stabilisasi posterior 3

39 Stabilisasi anterior 3

40 Debridement pada spine 3

41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4

42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4

43 Debridement 4

44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty 4

45 : Hemi hip Arthroplasty 4

46 : Total knee Arthroplasty 4

47 : Elbow Anthroplasty 3

48 : Shoulder Arthroplasty 3

49 Repair muscle 4

50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4

51 Flap pada ekstremitas 4

52 Arteri repair pada ekstremitas 4

53 Vein repair 4

54 Nerve repair pada ekstremitas 4

55 Fasciotomy pada compontment syndrome 4

56 Arthroscopy knee : Debridement 4

57 : Ligament repair 4

58 Orif pada fraktur pelvis 4

59 Fiksasi eksterna pelvis 4

60 Soft tissue lengthening 4

61 Tenoplasty 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pemeriksaan ANC 4

2 Keluarga Berencana 4

3 Abortus & Molahidatidosa 4

4 Patologi Kehamilan 4

5 Patologi Persalinan 4

6 KET 4

7 Kista Ovarium 4

8 Kelainan Endokrin 4

9 Prolaps Uteri 4

10 Penanganan Tumor Ginekologi 4

11 Partus Spontan 4

12 Insersi / Ekstraksi IUD 4

13 Kuretase 4

14 Forcep Ekstraksi 4

15 Vakum Ekstraksi 4

16 Sterilisasi Minilaparostomi 4

17 Salpingo Ovarektomi 4

18 Sectio Sesarea 4

19 Histerektomi Transvaginal 4

20 Histerektomi Total 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4

2 Tumor Jinak Payudara 4

3 Tumor Ganas Payudara 3

4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4

5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4

6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 3

8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4

9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4

10 Ekstraksi Kuku (LA) 4

11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4

12 Circumsisi (GA) 4

13 Water Seal Drainage (WDS) 4

14 Polip Recti 4

15 Fistulektomy Simple 4

16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3

17 Reseksi Anastomose karena trauma 3

18 Istmulobektomy 3

19 Repair Stump (Finger tip injury) 4

20 Nekrotomy Debridement 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANAK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................

Disetujui Kemampuan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi 4


2 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi 4
3 Penyakit pulmonologi 4
4 Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan syok septik 4
7 Pengelolaan syok kardiogenik 4
8 Pengelolaan syok hipovolemik 4
9 Pengelolaan intoksikasi 4
10 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
11 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 3
12 Penyakit Hematologi dan Onkologi 2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pengelolaan pasien di ICU 4


2 Resusitasi Jantung Paru 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

Permohonan
Kemampuan Klinik
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke 4
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi 4
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi 4
4 Pengelolaan Neuroonkologi 4
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya 4
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak 4
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot 4
8 Pengelolaan Neurogeriatri 4
9 Pengelolaan Neurobehavior 4
10 Pengelolaan Neuroimmunology 4
11 Pengelolaan Neurotologi 4
12 Pengelolaan Gangguan Tidur 4
13 Pengelolaan Neuropediatri 3

14 Pengelolaan Neurooftalmologi 4

15 Pengelolaan Neurotoksikologi 3
16 Pengelolaan Neurorestorasi 4

17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency 4

18 Pengelolaan Nyeri nyeri kepala 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

Permohonan
Keterampilan Klinik

No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal 4
2 Myelografi 4
4
3 Injeksi Intra Artikuler
4
4 Injeksi Botox
3
5 Elektroensefalografi
3
6 Elektroneuromiografi

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................

Disetujui Kemampuan Klinik


No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
1 bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
2 rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah

3 Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive

5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

6 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

7 Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
10 penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
11 penyakit jantung & pembuluh darah

12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
13 menggunakan modalitas non invasif

14 Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinik


No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
5 menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung
7 Pengelolaan IABP
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Asesmen Fungsi Sensori 4
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS 4

3 Asesmen Kekuatan Otot 4

4 Asesmen Kontrol Postur 4

5 Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak 4

6 Asesmen Pola Jalan 4

7 Asesmen Fungsi Lokomotor 4

8 Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi 4

9 Asesmen Gangguan Komunikasi 4

10 Asesmen Fungsi Luhur 4

11 Asesmen Fungsi Eksekusi 4

12 Asesmen Fungsi Menelan 4

13 Asesmen Aktivitas Sehari-hari 4

14 Asesmen Fungsi Bladder 4

15 Asesmen Neurogenic Bowel 4

16 Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE 4

17 Peresepan & Check Out Prosthesis 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
Disetujui Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Lingkup Gerak Sendi 4
2 Manual Muscle Test 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bells Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
22 Manual Muscle Test 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................

Disetujui
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan masalah Paru & Respirasi 4
2 Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator, 4
1 analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura, 4
2 Pleurodesis
3 Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen 4

4 Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi 4

5 Tindakan Biopsi Pleura 4

6 Tindakan Bronkoskopi 4

7 Terapi oksigen LPAP 4

8 Manajemen jalan nafas 4

9 Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Darmatitis 4
2 Infeksi bakteri pada kulit 4
3 Infeksi virus pada kulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kulit 4
7 Infeksi menular seksual 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter) 4
2 Tumor jinak pada kulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.......................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
MATA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
Dr. ......................................

Disetujui Kemampuan Klinik


No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Peradangan mata luar

2 Peradangan mata dalam

3 Peradangan retina, syaraf optic

4 Kelainan Refraksi

5 Strabismus

6 Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
7 vena sentralis retina

8 Uveitis anterior posterior

9 Choroid detach ment, Ablasio Retina,

10 Neuritis opticus, infeksi toxsis

11 Glaukoma

12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela

13 Rekontruksi Okuli

14 Tumor Okuli

15 Katarak dan komplikasinya

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinik


No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Trauma Eksternal
2 Laksimal obstruksi
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4 Hordiulum interna dan eksterna
5 Operasi Katarak
6 Operasi Biposterior mata
7 Rekontruksi Berat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI
Dr. ...........................................

Disetujui
Keterampilan Klinik
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )

2 Pemeriksaan Ca Prostat

3 Pemeriksaan Batu Saluran Kemih

4 Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih

5 Pemeriksaan Tumor Testis

6 Pemeriksaan Tumor Ginjal

7 Pemeriksaan Infertilitas Pria

8 Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis

9 Pemeriksaan Ca Penis

10 Operasi Batu Ginjal Open

11 Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)

12 Operasi Prostat ( TURP / OPEN)

13 Operasi Varicocele

14 Operasi Hidrocele

15 Operasi Orchidectomy

16 Operasi Tumor Ginjal

17 Operasi Cystocele

18 Operasi Rekontruksi ureter


19 Operasi Nefrektomy
20 Operasi Sectio Alto / Litotripsi
21 Operasi Hypospadia

22 Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum

23 Operasi Nefrostomy

24 Operasi Cystostomy

25 Operasi Cystectomy

26 Operasi TUR Bladder Tumor

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai
prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat