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El Abierto de Rehabilitacin Diario, 2013, 6, 1-20 1

Acceso abierto

Lesin de ligamentos y Curacin: Una revisin de los actuales diagnsticos clnicos y teraputicos

RA Hauser *, EE Dolan, HJ Phillips, AC Newlin, RE Moore y BA Woldin

El cuidado mdico y servicios de rehabilitacin, SC 715 Lake Street, Ste. 600, Oak Park, IL 60301, EE.UU.

Abstracto: lesiones de ligamentos estn entre las causas ms comunes de dolor en las articulaciones y discapacidad musculoesqueltica encontradas en la prctica primaria en la

actualidad. Ligamento lesiona crear perturbaciones en el equilibrio entre la movilidad articular y estabilidad de la articulacin, causando de transmisin de fuerza anormal a travs de la

articulacin, lo que resulta en dao a otras estructuras en y alrededor de la articulacin. La consecuencia a largo plazo de la lesin del ligamento nonhealed es la osteoartritis, el

trastorno articular ms comn en el mundo de hoy.

Los ligamentos se curan a travs de una secuencia distinta de eventos celulares que tienen lugar en tres etapas consecutivas: una fase aguda inflamatoria, una fase
proliferativa o regenerativa, y una fase de remodelacin tisular. El proceso puede tardar meses en resolverse, ya pesar de los avances en la teraputica, muchos
ligamentos no recuperar su resistencia a la traccin normal.

Varios procedimientos de diagnstico se han utilizado para determinar y evaluar la lesin del ligamento. Tradicionalmente, MRI y rayos X han sido las tcnicas ms utilizadas; Sin
embargo, debido a los ligamentos no se muestran claramente con estos dispositivos, se han producido muchos falsos positivos y negativos reportados debido a lecturas inexactas
o no concluyentes. Las tecnologas ms recientes, como la ecografa y el movimiento de rayos X digitales, son capaces de proporcionar una imagen ms detallada de la
estructura y funcin de un ligamento.

Numerosas estrategias se han empleado en los ltimos aos que intentan mejorar la cicatrizacin del ligamento despus de una lesin o ciruga. Uno de los
ms importantes de ellos se basa en el entendimiento de que el seguimiento de la pronta reanudacin de la actividad puede estimular la reparacin y
restauracin de la funcin y que la prolongacin de reposo en realidad puede retrasar la recuperacin y afectar negativamente a la respuesta del tejido a
reparar. Del mismo modo, hay un cambio de distancia desde el uso de inyecciones de esteroides y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Aunque
estos compuestos se han mostrado eficaces en la disminucin de la inflamacin y el dolor de las lesiones de ligamentos de hasta seis a ocho semanas, su
uso se ha demostrado que inhibe la histolgico, bioqumico, y las propiedades biomecnicas de la curacin del ligamento. Por esta razn su uso se advirti
en contra de los atletas que tienen lesiones de ligamentos.

Las tcnicas de medicina regenerativa, como la proloterapia, se ha demostrado, tanto en series de casos y estudios clnicos, para resolver las lesiones de ligamentos de la columna

vertebral y las articulaciones perifricas. Se necesitan ms investigaciones y estudios adicionales para evaluar mejor las lesiones de ligamentos y propiedades curativas.

palabras clave: del ligamento cruzado anterior, la movilidad articular y la estabilidad, la curacin de ligamentos, la osteoartritis, la proloterapia, medicina regenerativa, la ciruga.

INTRODUCCIN
Los ligamentos son densas bandas de tejido conectivo fibroso que sirven para unir
dos o ms huesos del sistema msculo-esqueltico. Pueden aparecer como largas hojas
de tejido opaco o tiras engrosadas como cortas en cpsulas articulares y pueden variar
en tamao, forma, orientacin y ubicacin. Los ligamentos cruzan las articulaciones que
tienen tanto amplios rangos de movimiento y poco movimiento y la funcin principalmente
para proporcionar estabilizacin de las articulaciones cuando est en reposo y durante el
rango normal de movimiento. Aunque ligamentos fueron una vez cree que son
estructuras inactivas, estn en tejidos complejos hecho de que responden a muchas
influencias locales y sistmicos [1].
* Domicilio a efectos de este autor en los Servicios Mdicos y Rehabilitacin que cuidan, SC 715
Lake Street, Ste. 600, Oak Park, IL 60301, EE.UU.; Tel: 708.848.7789; Fax: 708.848.7763; E-mail:
drhauser@caringmedical.com
lesiones de ligamentos estn entre las causas ms comunes de dolor en las
articulaciones y discapacidad musculoesqueltica encontradas en la prctica primaria en la
actualidad. lesiones de ligamentos causan perturbaciones en el equilibrio entre la movilidad
articular y la estabilidad de la articulacin; Este desequilibrio puede llevar a la transmisin
anormal de fuerzas a lo largo de la articulacin y puede resultar en dao a otras estructuras
dentro y alrededor de la articulacin. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas por
lesiones de ligamentos son las rodillas, caderas, hombros, tobillos, codos y muecas.
Los ligamentos son los tejidos ms frecuentemente lesionada dentro de una
articulacin. Alrededor de 150.000 lesiones del LCA se producen anualmente en los
Estados Unidos, y ms de 4 millones de artroscopias de rodilla se realizan en todo el
mundo cada ao [2, 3]. ACL lgrimas ocupan el segundo lugar a los esguinces de tobillo
como la causa principal de lesiones en los atletas universitarios, y la incidencia de estas
lgrimas est aumentando en alrededor de 1,3% al ao en esta poblacin [4]. Esta misma
tendencia se observa en la poblacin peditrica, como desgarros del LCA son reportados a
ser la principal causa de lesiones de rodilla en

1874-9437 / 13 2013 Bentham abierto

2 El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6
los nios y los ligamentos en general, la causa del 36% de todas las lesiones de
rodilla infantil [5].
lesiones de ligamentos pueden clasificarse ya sea como intrnseca o extrnseca, lo que
significa que pueden ocurrir como resultado de un movimiento incorrecto dentro de la
articulacin o ser causada por factores externos. En la configuracin de atletismo, lesiones de
ligamentos son principalmente causadas por las colisiones entre los atletas. Los mecanismos
ms comunes de lesiones incluyen traumatismo cerrado, la siembra o pivotante, y
subluxacin anterior de la articulacin, todos los cuales pueden estirar demasiado el
ligamento, a veces hasta el punto de desgarrar [6-9].
Las mujeres son conocidos por ser ms ligamento dominante y los hombres,
ms msculo dominante [10, 11]. En consecuencia, los ligamentos torcidos son ms
frecuentes en mujeres que en hombres. Se ha especulado que tambin puede haber
una relacin entre la lesin del ligamento y el momento del ciclo menstrual, lo que
sugiere que los factores hormonales pueden hacer que las mujeres sean ms
propensos a las lesiones del ligamento [12].
Si bien existe un vasto cuerpo de conocimiento disponible acerca de la
estructura y funcin de los ligamentos normales, no ha habido datos limitados
frente a los efectos de la lesin en la estructura y funcin de ligamento en trminos
de la variabilidad y la naturaleza impredecible de la curacin del ligamento. Sin
embargo problemtico este curso de la curacin puede ser, es probable debido a
los dramticos cambios fisiolgicos y estructurales que los ligamentos se someten
como resultado de la lesin, as como para los procesos celulares complejos y
dinmicos que se producen durante la curacin. Estos procesos provocan
alteraciones en la biologa y biomecnica del ligamento lesionado, lo que lleva a la
cicatrizacin inadecuada y la formacin de tejido que es inferior a la del tejido que
ha sustituido. La curacin incompleta e inferior integridad del ligamento nuevo
resultados de tejido en ligamento laxitud,
predisponente de la articulacin para una lesin mayor. Este ciclo de lesin del ligamento
y la posterior laxitud provoca inestabilidad de la articulacin, que entonces conduce a
dolor crnico, la funcin disminuida, y en ltima instancia, a la osteoartritis (OA) de la
articulacin afectada [2326].
A pesar de la utilizacin de numerosas estrategias en los ltimos aos, los
intentos de mejorar la curacin despus de una lesin de ligamento no han sido del
todo exitosa. OA sigue siendo la consecuencia a largo plazo de la lesin del
ligamento y sigue siendo el trastorno articular ms comn en el mundo [27]. Por lo
tanto, la comprensin de los complejos procesos celulares que se producen
despus de una lesin de ligamentos, as como la determinacin y aplicacin de las
estrategias que optimicen la restauracin de ligamentos, son medidas necesarias
para reducir la enorme carga individual y la salud pblica de la OA.
ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL LIGAMENTO
Los ligamentos estn compuestas principalmente de agua, colgeno, y
diversos aminocidos. De la masa total del ligamento, aproximadamente dos
tercios est compuesto de agua y un tercio, de los slidos [1]. El colgeno
representa aproximadamente el 75% del peso seco de los ligamentos y los
proteoglicanos, elastina, glicoprotenas y otras protenas constituyen el 25%
restante. Colgeno de tipo I representa casi el 85% del colgeno total dentro de
los ligamentos, el resto de los cuales consta de, en peso, tipos III, colgeno VI, V,
XI y XIV [1, 28]. Microscopa de los tejidos de ligamento ha demostrado que
haces de fibras de colgeno estn compuestas de fibrillas ms pequeas
dispuestas en paralelo a lo largo del eje largo del ligamento. Como el colgeno
Hauser et al.
fibras se renen, asumen un patrn reticulado caracterstica, la formacin de
que parece estar diseado especialmente porque contribuye a la tremenda
fuerza que los ligamentos tienen. Bajo el microscopio, los haces de colgeno
aparecen onduladas o rizadas a lo largo de su longitud y se cree que el
engarce est presente en relacin con la capacidad de carga o tensin
aplicada a los ligamentos. Tras la carga, determinadas zonas del ligamento
de crimpado, permitiendo que el tejido para alargar sin sufrir daos
estructurales [1, 29]. Parece que algunas fibras apretar o aflojar dependiendo
de posicionamiento musculoesqueltico y fuerzas aplicadas, cualquiera de los
cuales soporta la articulacin a travs de diversas tensiones y rangos de
movimiento.
RESISTENCIA A LA TRACCIN
Los fibroblastos, que se encuentran entre las filas de las fibras de
colgeno, producen y mantienen la matriz extracelular. Estudios recientes
sugieren que las clulas de fibroblastos en los ligamentos normales pueden ser
capaces de la comunicacin de clula a clula, lo que permite la coordinacin
de procesos celulares y metablicos en todo el tejido [1, 30, 31]. Los
proteoglicanos, que residen en la matriz, el agua tienda extracelular y
contribuyen a las propiedades viscoelsticas de los ligamentos. Estos atributos
permiten viscoelsticas ligamentos para alargar progresivamente cuando est
bajo tensin y vuelven a su forma original cuando se elimina la tensin.
ligamentos adjuntar a los huesos en sitios especficos en el hueso llamados
inserciones. Los ligamentos y sus sitios de insercin pueden variar tanto en la
configuracin; sin embargo, su forma geomtrica parece referirse a la forma en que las
fibras dentro del ligamento se dedican como la articulacin se mueve. La direccin de
movimiento de la articulacin determina que las fibras dentro de un ligamento particular,
son reclutados para ejecutar un movimiento especfico. Los ligamentos estn cubiertos
por una capa superpuesta vascular y celular llamado el epiligament, que es a menudo
indistinguibles desde el ligamento real. El epiligament contiene nervios sensoriales y
propioceptivas, el porcentaje ms grande de que se encuentra ms cerca de los sitios de
insercin de ligamentos huesudo [1, 32, 33]. Cuando se tensan los ligamentos, los
nervios propioceptivos inician las seales de retroalimentacin neurolgicos que activan
la contraccin muscular alrededor de la articulacin, permitiendo que el cuerpo para
proteger y estabilizar la articulacin despus de la lesin. Los ligamentos impiden un
movimiento excesivo de las articulaciones, proporcionando estabilizacin pasiva y las
articulaciones de gua a travs del rango normal de movimiento bajo carga de traccin. Al
hacerlo, los ligamentos son capaces de transferir la fuerza desde y hacia el esqueleto
mientras que la distribucin dinmicamente las cargas aplicadas a ellos con el fin de
realizar los patrones de movimiento especficos [34].
Aunque ms frecuentemente visto con tendones, ligamentos tambin pueden
adherirse al periostio, un tejido que juega un papel importante en el crecimiento seo y
reparacin del hueso y tiene un impacto en el suministro de sangre del hueso y
msculo esqueltico. El periostio se compone de una capa fibrosa externa y una capa
interna llamada el cambium [35].
La capa fibrosa exterior se compone de una porcin superficial que es
esencialmente inelstico y celular deficiente y una porcin ms profunda que es
fibroelstica, sin embargo, tambin celulares deficientes. La porcin superficial
contiene una matriz que es predominantemente de colgeno y compuesto de
pequeos haces compactos intercalados con fibroblastos alargados. Es la ms
altamente
Lesin de ligamentos y Curacin El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 3

Tabla 1. Datos demogrficos de ACL Registro Nacional de Bases de Datos

Nmero de
Recopilacin Base de Datos Procedimiento N Causa
Diseo del Las Sexo (M / Edad (media /
Estudiar de datos de Poblacin / Incidencia (por SportsRelated Tendencias / Comentarios
estudio lesiones del F) Rango)
(Aos) Total 1000) (%)
LCA / Tasa

Reconstruccin Alejarse de uso de autoinjertos

M: 27,8 F: tendn rotuliano con frustrar los
Reconstruccin:
M: 9402 F: 25,3 autoinjertos tendn
Ahlden [13] Las series de casos, 2005-2010 SNACLR 16351 15387 N/A
cohorte 6949 Versin M:
Revisin: 964
29,0 F:
26,2

4485 / 29,6 M: aumento constante en el IR de las

41,1; F: 17,5 reconstrucciones del LCA en la poblacin

(incidencia IR femenina, con el mayor aumento de 14-17

Ftbol M:
Csintalan Retrospectivo M: 3068 F: M: 29,8 / 12-85 F: 26,8 // 13-68 aos de edad
2001-2005 KPSC / HMO Reconstruccin 1534-1550 F:
[14] anlisis 13008 tasa por 1392 grupo
464/33
100.000
miembros
KPSC)

registros ACL Edad en la ciruga mayor en Dinamarca,

Reconstruccin
escandinavos excepto para las mujeres <20 aos;

clnicamente,
Lesiones: 27 / 7-70
Dinamarca: M: 2993 F: puntajes KOOS no
Reconstruccin: 4972/34 NA / 84
significativamente diferentes entre
DACLR 1979
30 / 10-71
Comparacin los registros, excepto que Dinamarca
Granan [15] epidemiologa 2004-2008 N/A informa ms
M: 3038 Lesiones: 25 / 6-65
descriptiva Noruega: sntomas
Reconstruccin: 5329/38 NA / 68
NKLR
F: 2291 27 / 12-67

Lesiones: 23 / 5-66
Suecia: M: 4252 F:
Reconstruccin: 7331/32 NA / 62
SNACL 3079
25 / 8-67

4888/100 Las lesiones del LCA aumentaron

182 000
(representa 1.3% por ao, P = . 02
lesiones,> 1 milln
0,3% del total,
de registros de
pero 88% de los
Hootman Descriptivo exposicin (tasa
N/A N/A Diagnstico casos consumen
[4] epidemiologa 1988-2004 NCAA ISS de lesiones por
10+ das de
cada 1000 A-
tiempo perdido)

Es)

Prevalencia de fuente injerto

significativamente diferentes ( P <. 001);

pacientes de mayor edad y de sexo

cohorte
Inacio M: 6331 F: femenino con menor ndice de masa
transversal 2005-2010 KP ACLR 9849 27.7 Reconstruccin N/A
[16] 3518 corporal ms probable que reciben

aloinjertos y autoinjertos isquiotibiales que

HTH

autoinjertos

KOOS puntuacin Los pacientes <20 aos de edad en el

para los deportes: momento de la reconstruccin primaria en

Revisin 500 /
12193 NA (grupo de 62, ACL mayor riesgo de revisin. Los resultados
Lind De observacin M: 7316 F: 4,1%
2005-2010 DACLRR (Reconstruir- edad ms grande> primaria subjetivos menos favorables para la
[17] cohorte 4877 Re-revisin 59
iones) 30) reconstruccin; revisin
/ 5,4%)
52, 1 yr ciruga.
postrevision

Reconstruccin Alta similitud de los hallazgos

11217 / 0.9%
M: 6016 F: Lesiones: 25,0 10468 iniciales entre NKLR y KP
2004-2010 NKLR (Revisin 6048 / 74,2
4452 Ciruga: 27.0 Revisin 749 ACLRR cohortes permite la
la comparacin tarifa)
(total) generalizacin de
de la seccin
Maletis [18] datos
transversal de
Reconstruccin
cohorte 11050 / 1.5% 2,513 / 70,4
M: 6702 F: Ciruga NA: 10394
2005-2010 KP ACLRR (Revisin (2008-2010
3692 27.8 Revisin 656
tarifa) solamente)
(total)
4 El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 Hauser et al.

(Tabla 1) se continua ... ..

Nmero de
Recopilacin Base de Datos Procedimiento N Causa
Diseo del Las Sexo (M / Edad (media /
Estudiar de datos de Poblacin / Incidencia (por SportsRelated Tendencias / Comentarios
estudio lesiones del F) Rango)
(Aos) Total 1000) (%)
LCA / Tasa

Lesiones: M: CL lesiones ms frecuentes en los

32.13.1-98 hombres, pero ocurrir en edad ms

aos F: temprana en las mujeres; 1 S t estudio de

56 659 (Todos
32.44 / 1-98 la epidemiologa de la lnea de base
los CLS) 78 por
Nordenvall Descriptivo M: 33 778 F: Ciruga aos: Reconstruccin
SNPR N/A
[19] epidemiologa 2001-2009 22881 M: 28.34 / 5-89 20.622 lesiones durante toda la CL
100.000
personas
aos F:
26.08 / 5-89
aos

funciones y la rodilla de la calidad de

Reconstruccin M:
vida relacionados con el deporte
1 de enero de 179 (89%) F: 165
mejor despus de 2 y 6year
Spindler cohorte de 2002October M: 201 F: M: 26 / 19-36 F: (95%) Revisin
LUNA 448 100 seguimientos, pero el nivel de
[20] poblacin 1, 174 20 / 17-34,5 M: 22 (11%) F: 9
actividad fsica (Marx) cay ms
2009 (5%)

hora.

La mayora de modo comn de fallo: una

1 de mayo de
longitudinal nueva lesin traumtica;
El Grupo 2006March 31, M: 262 F:
prospectivo MARTE 460 26 / 12-63 Revisin 76 eleccin de injerto: aloinjerto
MARS [21] 198
cohorte (54%), especialmente bonepatellar
2009
tipo tendn-hueso

Revisin de reconstruccin del

LCA se traduce en una

M: 200 F: peor resultado de

1 de enero de M: 22 F: NA Revisin
longitudinal 164 reconstruccin del LCA primaria,
2002December Re-revisin 326
Wright [22] prospectivo LUNA 446 Re-revisin N/A como se muestra
grupo: 26 / Re-revisin
cohorte grupo: M: por disminuciones
31, 2002 16-49 29
20; F: 9 estadsticamente y clnicamente

significativas en la Marx

escala de actividad.

Abreviaturas: SNACLR: Nacional Sueco ACL Registro; NCAA ISS: Asociacin Atltica Colegial Nacional del Sistema de Vigilancia de Lesiones; KPSC: Kaiser Permanente Sur de California; DACLRR: Dans ACL Registro Reconstruccin;
NKLR: Nacional de Noruega ligamentos de la rodilla Registro; KP ACLRR: Kaiser Permanente del ligamento cruzado anterior Registro; Registro de Pacientes SNPR Nacional Sueco; LUNA: Multicntrico Ortopdicos Resultados de red;
MARS: Multicntrico ACL Estudio de Revisin.

vascularizado de los dos sustratos y contiene una red neuronal rica. Aunque la
porcin superficial es el principal contribuyente a la fuente de la sangre del hueso
y msculo esqueltico, las fibras nerviosas que contiene generalmente terminan
en el sustrato ms profundo. unin de los tendones del periostio tambin terminan
en la parte fibroelstica. Al igual que su contraparte, la parte ms profunda es
tambin altamente colgeno, pero es poco vascularizado. Debido a sus muchas
fibras elsticas, el substrato ms profundo se caracteriza por un alto grado de
elasticidad [35].
A diferencia de, la capa de cambium es altamente celular,
compuesto de clulas progenitoras mesenquimales, clulas progenitoras
osteognicas diferenciadas, fibroblastos y osteoblastos que residen en una
matriz de colgeno escasa. Aunque el cambium parece ser el componente
principal de la periostio, su integridad disminuye con la edad. Es ms gruesa en
el feto y se vuelve progresivamente ms delgada con la edad, tanto es as, que
en el adulto que no se puede distinguir de la capa fibrosa superpuesta. densidad
de los vasos y el nmero de fibroblastos periostio experimentan el mismo
destino, de modo que el periostio en la edad adulta es una cscara de s misma,
existente slo como un tejido muy fina que envuelve las estructuras seas [35].
Como entesis, el periostio envuelve estrechamente todo el hueso, a excepcin de
la de las superficies articulares en las articulaciones, que se cubre no por una membrana
sinovial. Al igual que otros puntos
de embargo, el periostio puede sufrir trauma o convertirse enferma, en el que
el estrs recurrente causa inflamacin y a menudo fibrosis y calcificacin.
Los ligamentos tambin proporcionan homeostasis conjunta a travs de sus
propiedades viscoelsticas, una funcin que refleja las interacciones complejas
entre los colgenos, proteoglicanos, agua, y otras protenas [1, 36]. Estas
propiedades viscoelsticas, junto con el reclutamiento de colgeno engarzado,
contribuyen al comportamiento mecnico de
la estructura bajo cargando
condiciones. Cuando se aplica la tensin, ligamentos se deforman (es decir, alargar) de una
manera no lineal mediante el reclutamiento de las fibras de colgeno rizadas. A medida que
la tensin aplicada sobre los aumentos de ligamentos, las fibras de colgeno se alargan
progresivamente (un-acanaladura), hasta que todas las fibras son casi lineal (ver Fig. 1). A
medida que las fibras se vuelven cada vez ms lineal, la estructura de ligamento se vuelve
cada vez ms rgido. Diversos grados de rigidez ligamento son necesarios para diversas
cargas y diversos rangos de movimiento de la articulacin.
Cuando una carga aplicada hace que todas las fibras a convertirse casi lineal, el
ligamento contina para absorber la energa hasta el fallo a la traccin o la interrupcin del
tejido. Del mismo modo que lo hace con los ligamentos sobrecargados,
articulacin inestabilidad se produce con
interrupciones o desgarros de ligamentos, a menudo con ms severidad. A travs de sus
propiedades viscoelsticas, ligamentos son capaces
Lesin de ligamentos y Curacin El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 5

la relajacin se refiere a una disminucin de la tensin del tejido con el tiempo cuando el
ligamento se somete a un alargamiento constante [3739].

Cuando los ligamentos se estiran o alargan ms all de un cierto punto durante un

perodo prolongado de tiempo, pueden perder su capacidad para conservar su forma
original. Cuando esto ocurre, el ligamento se vuelve flcida e incapaz de soportar
adecuadamente la articulacin, lo que lleva a la inestabilidad y el dolor, y, finalmente, a la
OA de la articulacin.

Ligamentos, rganos de los sentidos y el reflejo ligamento-muscular

Mientras que los ligamentos estn predominantemente conocidos como agentes

Figura 1). grfico de la resistencia estructural del ligamento. A medida que aumenta la carga, ms
fibras de ligamento son reclutados (lneas rectas), y la holgura o la fluencia en las fibras se
elimina hasta que todo el desgarros de ligamentos. La carga en la rotura completa del ligamento
representa su resistencia estructural mxima.
de tanto la actividad de la fluencia y la relajacin de carga y exhiben estos
comportamientos en un intento de evitar el estiramiento excesivo y la interrupcin.
Fluencia y ayuda accin de relajacin para evitar el fallo por fatiga del tejido cuando
los ligamentos son cargados en tensin. Fluencia se define como la deformacin o
alargamiento de un ligamento con el tiempo bajo una carga constante o estrs. Carga
estabilizantes en las articulaciones, sino que tambin tienen un papel igualmente importante
como rganos sensoriales implicados en reflejos ligamento-muscular. Como rganos de los
sentidos, los ligamentos son capaces de proteger la articulacin y evitar lesiones al ligamento
y la articulacin estn bajo estrs. Los estudios histolgicos demuestran que los ligamentos
contienen mecanorreceptores dotados de terminaciones nerviosas llamadas corpsculos de
Pacini, los rganos tendinosos de Golgi, y terminaciones de Ruffini [40]. Mecanorreceptores en
los ligamentos de la columna vertebral y las extremidades
responder a los estmulos ese proporcionar
propiocepcin y la cinestesia, causando la activacin o inhibicin de la actividad
muscular [41] (vase la Fig. 2). El reflejo ligamento-muscular es un reflejo de
proteccin que emana de los receptores sensoriales de los ligamentos a los
msculos, la transmisin de los cuales aparece de modificar directa o
indirectamente la carga impuesta sobre el ligamento.
El reflejo ligamento-muscular se ha estudiado ms ampliamente en la
ACL, aunque su presencia ha sido

Ligamentos, un rgano sensorial

ligamentos

Propiedades
Propiedades La contraccin muscular para preservar
sensoriales
mecnicas (Ruffini, Pacician, Golgi
la estabilidad conjunta

Libre-terminaciones nerviosas)

Ligamento-muscular
Tensin / estiramiento
Reflex (Ligamento
aferentes neuronas motoras en los
msculos)

Pasiva y Funcional
Estabilidad conjunta

Figura 2). Ligamentos como un rgano sensorial. plan de organizacin bsica adaptada de Johansson H, Sojka P. Un papel sensorial para los ligamentos cruzados. Ortopedia clnica e
investigaciones relacionadas. 1991; (268): 161-178.
6 El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6
demostrado la existencia en la mayora de articulaciones de las extremidades [40]. Los
estudios biomecnicos revelan dos funciones principales del reflejo ACL: estabilidad de
la articulacin y de inhibicin muscular. Cuando se activan los reflejos de los msculos
implicados, actan para evitar la distraccin conjunta [42] y reducir la tensin en el
ligamento cruzado anterior [43] y trabajar juntos de una manera excitatorio para crear
estabilidad en la articulacin. Los estudios ms recientes se han centrado en los
efectos inhibitorios del reflejo ligamento-muscular, que protegen los ligamentos
mediante la reduccin de la acumulacin de la fuerza en los msculos que ellos [44, 45]
estrs. Por ejemplo, el reflejo inhibidor impide la fuerza en el cudriceps que flexionar lo
contrario totalmente la articulacin y la causa de distraccin de la rodilla, los cuales
esfuerzo sobre la ACL. control inhibitorio similar tambin se puede observar en el
ligamento colateral medial (LCM) del tobillo. Por ejemplo, el reflejo inhibidor es capaz
de prevenir la eversin del pie mediante la activacin de msculos intrnsecos en la
extremidad [40]. En general, la activacin muscular causada por reflejos de ligamentos
proporciona para la preservacin de la estabilidad articular, ya sea directamente por los
msculos que cruzan la articulacin o indirectamente por los msculos que no cruza el
conjunto [40].
RESPUESTA DE LIGAMENTO DE LESIONES
Cuando los ligamentos estn expuestos a la carga durante un perodo
prolongado de tiempo, aumento de la masa, la rigidez, y la carga al fracaso [28]. Sin
embargo, cuando un ligamento est sobrecargado, o expuestos a tensiones mayores
que la estructura puede sostener, el tejido falla, resultando en discontinuidades del
ligamento parciales o completas, ms comnmente conocidas como interrupciones o
lgrimas. Cuando se producen estas discontinuidades, el cuerpo responde al intentar
curar la lesin a travs de una secuencia especializada de superposicin, pero,
eventos celulares distintos. Estos eventos son parte de la respuesta del cuerpo al
insulto y producirse con cualquier lesin de tejidos blandos. Se pueden clasificar en
tres fases consecutivas que se producen durante
hora: la aguda
fase inflamatoria, la proliferativa o regenerativa / fase de reparacin, y la fase de
remodelacin de tejido (vase la fig. 3).
La fase inflamatoria aguda comienza dentro de minutos de la lesin y contina
durante los prximos 48 a 72 horas. Durante esta fase, la sangre se acumula en el sitio de
las clulas de lesiones y de plaquetas interactuar con ciertos componentes de la matriz, el
cambio de su forma y el inicio de la formacin del cogulo. Los factores de crecimiento
comunicados cogulo de fibrina ricos en plaquetas que son necesarios para la curacin y
proporciona una plataforma en la que muchos eventos celulares
Fig. 3). La intensidad y la cantidad aproximada de tiempo en las tres etapas de curacin: inflamatoria, proliferativa y de remodelacin fases de un ligamento lesionado. (Adaptado de
Cruess et al. Curacin del hueso, tendn y el ligamento. 1975).
Hauser et al.
ocurrir. Varios factores de crecimiento han sido identificadas, incluyendo el factor de
crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformante-B, Vascular
Endotelial Growth Factor, y
El factor de crecimiento de fibroblastos. Cada uno de estos factores de crecimiento
tiene un papel especfico en el proceso inflamatorio. Por ejemplo, plaquetas factor
de crecimiento derivado y factor de crecimiento transformante-B atraer clulas del
sistema inmune al rea y estimularlos a proliferar; SIDA Factor de Crecimiento
Endotelial Vascular en la nueva formacin de vasos sanguneos, lo que aumenta la
vascularizacin en reas lesionadas; y factor de crecimiento de fibroblastos
promueve el crecimiento de las clulas implicadas en la formacin de colgeno y el
cartlago. Adems, cuando son estimuladas por factores de crecimiento, neutrfilos,
monocitos y otras clulas inmunitarias migrar al tejido lesionado en el que ingieren y
eliminar los residuos y las clulas daadas producidos durante la fase inflamatoria,
iniciando de este modo recambio de la matriz.
La fase proliferativa / reparacin comienza cuando las clulas inmunes liberan
diversos factores de crecimiento y citoquinas. Esto inicia las seales de proliferacin de
fibroblastos para la reconstruccin de la matriz de tejido de ligamento. El tejido formado
inicialmente aparece tejido cicatricial como desorganizado, que consiste en ms vasos
sanguneos, las clulas de grasa, fibroblastos y clulas inflamatorias que el tejido de
ligamento normal contiene [1, 46]. Durante las prximas semanas, los fibroblastos
clulas depositan diversos tipos de colgeno,
proteoglicanos, glicoprotenas, y otras protenas en la matriz. El colgeno se
alinea con el eje largo del ligamento durante este tiempo; sin embargo, las
fibrillas de colgeno recin formadas son anormales y de menor dimetro que
el tejido de ligamento normal.
Despus de unas semanas, la fase proliferativa se funde en la fase de
remodelacin, durante el cual se inicia la maduracin del colgeno tiempo, a menudo
una duracin de meses a aos, siempre y cuando despus de la lesin inicial. Con el
tiempo, la matriz de tejido empieza a parecerse a tejido del ligamento normal; sin
embargo, diferencias crticas en la estructura y funcin de la matriz persisten. De
hecho, la evidencia sugiere que la estructura del ligamento lesionado es
reemplazado por tejido que
es groseramente, histolgicamente,
bioqumicamente, y biomecnicamente similar al tejido de la cicatriz [37, 47, 48] (vase la Fig. 4). Como
Frank et al. en cuenta, incluso tejido de la cicatriz completamente remodelado permanece
groseramente, microscpicamente, y funcionalmente diferente de los tejidos normales [49]
(vase la Fig. 5).
Por lo tanto, la fase de remodelacin de la reparacin del ligamento puede
continuar durante muchos meses al ao, durante el cual el
Lesin de ligamentos y Curacin El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 7

Los ligamentos normales Las cicatrices de ligamentos

B S

Cell y recambio de la matriz de baja Cell y recambio de la matriz de alto

El colgeno alineado El colgeno desorganizado

El colgeno alta densidad de poblacin F

Alta relacin de clulas de matriz matriz

relacin
inferior
de celda de la

baja densidad celular celular

mayor densidad

colgeno maduro enlaces cruzados colgeno inmaduro enlaces cruzados

Principalmente colgeno tipo I Ms colgeno III

Principalmente pequeos proteoglicanos grandes

proteoglicanos ms

la divisin de clulas raras celular

Ms de la divisin

Fig. (4). Diferencia entre los ligamentos y las cicatrices normales.

de colgeno y el ligamento matrices se vuelcan continuamente por sntesis de , La persistencia de los dimetros de las fibrillas de colgeno pequea, clula alterada madura

tejido y la degradacin del tejido. Estos procesos proporcionan oportunidades
continuas para el ligamento de adaptacin, ya sea por cada vez ms mejorado
funcionalmente o degradantes, y no con las cargas aplicadas.
Las anormalidades persistentes presentes en la matriz ligamento
remodelado pueden tener profundas implicaciones en la biomecnica articular,
dependiendo de las demandas funcionales colocadas en el tejido. Desde
ligamento remodelado el tejido es
morfolgica y biomecnicamente inferior a tejido del ligamento normal, los resultados
de la laxitud de los ligamentos, provocando la incapacidad funcional de la articulacin
afectada y predisponente otros tejidos blandos en y alrededor de la articulacin para un
mayor dao. Algunas de las diferencias identificables entre la matriz remodelada y la
matriz de ligamento normal incluyen alteraciones a los proteoglicanos y los tipos de
colgeno, insuficiencia de reticulaciones de colgeno para
conexiones, aumentado vascularidad, anormal
inervaciones, aumento de la celularidad y la incompleta
resolucin de defectos de la matriz [1, 28, 49, 50-54]. Aunque la investigacin sugiere que la
persistencia de anomalas de colgeno puede ser el aspecto ms crtico de la recuperacin de
la funcin del tejido de ligamento, prcticamente todos los otros componentes del tejido es
probable que desempeen papeles igualmente importantes en la funcin del tejido, ya sea
directamente o indirectamente [46, 49, 55-57].
Uno de tales componentes de tejido es el lquido sinovial, una sustancia
viscosa y mucinoso que lubrica las articulaciones. Todas las juntas no soportan
peso estn revestidos con membrana sinovial, el tejido que produce el lquido
sinovial, la cpsula de los cuales est encerrado en una capa de tejido conectivo
denso de colgeno. El lquido sinovial es un ultrafiltrado de plasma que se
combina con hialuronato, un mucopolisacrido sintetizado por el

Fig. (5). las apariencias histolgicas de midsubstance 'defectos' dentro de cicatrices MCL de conejo, que muestran diferentes tipos de defectos dentro de la nueva matri: ( UN) vasos sanguineos, ( SEGUNDO)
clulas grasas, ( DO) colgeno suelto, ( RE) colgeno desorganizado, ( MI) sitio inflamatorio con poca matriz, ( F) una combinacin de todos. Todo hematoxilina y eosina mancha x 125 aumentos (Fig. 5 usada
con permiso de Frank et al.).
8 El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6
sinovial, que se pega a las superficies de deslizamiento para mantenerlos separados [58].
Las articulaciones sinoviales consisten en un sistema de tejido blando y un
sistema de cartlago-on-cartlago, ambos de los cuales requieren lubricacin. La
lubricacin del suave sistema de tejido es
depende de hialuronato, mientras que la lubricacin del sistema de
cartilageon-cartlago depende de una fraccin de glicoprotena del lquido sinovial.
Las propiedades lubricantes de lquido sinovial en el sistema de tejido blando estn
directamente relacionadas con la concentracin y el peso molecular del hialuronato.
La funcin del lquido sinovial es doble: para ayudar en el funcionamiento mecnico
de las articulaciones por la lubricacin de las superficies de articulacin y para
ayudar en el transporte de sustancias nutricionales, tales como la glucosa en el
cartlago articular [59].
Normalmente, la cantidad de lquido sinovial en las articulaciones es bastante
pequeo; en la articulacin de la rodilla, esto es generalmente no ms de 4 ml de
lquido. lquido sinovial normal es incoloro y claro y muy viscoso debido
su alta concentracin de
hialuronato polimerizado. En la presencia de inflamacin, fluido sinovial se
convierte en amarillo y nublado y cae en la viscosidad [58].
El lquido sinovial contiene niveles similares de glucosa y cido rico, pero alrededor de un
tercio el nivel de protenas en el lquido sinovial. niveles de glucosa en fluidos sinoviales son
tpicamente de 10 mg / dl o menos por debajo de los niveles sricos, pero en el contexto de
trastornos de las articulaciones, que pueden disminuir a tanto como 20 mg / dl por debajo de los
niveles sricos normales. los niveles de cido rico en el lquido sinovial gama de 6 a 8 mg / dl.
El rango normal de protenas en el lquido sinovial es de 1-3 g / dL. se sabe que han aumentado
los niveles de protena de lquido sinovial Los pacientes con artritis. El lquido sinovial contiene
todas las protenas que se encuentran en el plasma, a excepcin de algunas protenas de alto
peso molecular como el fibringeno que pueden estar presentes en cantidades mnimas. El
fibringeno puede entrar en la cpsula sinovial durante el dao a la membrana sinovial o como
resultado de trauma. El aumento de fibringeno puede causar la coagulacin del fluido sinovial
[58].
Vascular permeabilidad y membrana sinovial
permeabilidad se alteran por la inflamacin, que se refleja en diferencias en el
contenido de protena y otros cambios en el lquido sinovial enfermo. lquido
sinovial inflamatoria se caracteriza generalmente por alteraciones en su
volumen, la disminucin de la viscosidad, y el aumento de la celularidad, que
puede afectar el nmero de monocitos y linfocitos, y de vez en cuando los de
eritrocitos [59].
Ligamentos remodelado - no es tan bueno como nuevo
Como se seal anteriormente, el tejido de ligamento normal se compone
principalmente de colgeno de tipo I que es la protena responsable de la
rigidez y la resistencia del tejido. Es la naturaleza reticulada densamente
empaquetado de colgeno de tipo I fibrillas que da cuenta de la estabilidad,
resistencia y rigidez de los ligamentos normales. Sin embargo, despus de la
lesin, los fibroblastos sintetizan principalmente colgeno de tipo III, no
colgeno tipo I, que se produce en un grado mucho menor [60, 61]. El anormal
reticulacin de colgeno y los dimetros ms pequeos de las fibrillas de
colgeno en reparado ligamento causa tejido debilidad tanto en la resistencia
del tejido y la rigidez del tejido, a menudo restante durante meses o aos
despus de la lesin inicial [46, 49, 50, 52, 56, 62, 63]. Adems, la evidencia
sugiere que las fibrillas de colgeno remodeladas no se empaquetan tan
densamente como en ligamentos normales,
Hauser et al.
colgeno, tales como los vasos sanguneos, las clulas de grasa, y los bolsillos de clulas
inflamatorias, todas las cuales contribuyen a su debilidad [1, 46, 49].
La mayora de los estudios en animales se han centrado en la ACL y MCL de la
articulacin de la rodilla. Con el fin de entender mejor cicatrizacin del ligamento,
muchos de estos estudios se han utilizado los MCL de conejos como modelos
experimentales. Tales estudios han demostrado que la curacin o remodelado MCL son
en ltima instancia, ms dbil, menos rgido, y absorber menos energa antes del fallo,
en comparacin con MCL normal [62, 64, 65]. Varios estudios han documentado que
conservadoramente tratada lesionado MCL tpicamente recuperar slo el 40% a 80%
de su rigidez estructural y la resistencia en comparacin con MCL normal [37, 39, 49].
Por otro lado, las propiedades viscoelsticas del lesionada MCL tienen una mejor
recuperacin, volviendo a dentro de 10% a 20% de la capacidad MCL normal. Sin
embargo, estos tejidos continan exhibiendo una mayor relajacin de la tensin, lo
que indica que, una vez ligamentos han sufrido lesiones, siguen siendo menos
eficiente en el mantenimiento de las cargas de los ligamentos normales [49].
Remodelado MCL tambin exhiben propiedades de fluencia inferior, alargando ms
de dos veces tanto como MCL normal, incluso a bajas tensiones de [1, 49, 66, 67].
Adems, remodelado MCL estn en riesgo de alargamiento permanente, ya que no
parecen volver a su longitud original, a pesar de que son capaces de cargar tan rpido
o tan completamente como MCL normales [49]. La laxitud de la resultante de la MCL
curacin conduce a la inestabilidad mecnica de la articulacin de la rodilla, lo que
altera la mecnica de contacto de la articulacin. Cuando la rodilla (o cualquier
articulacin) es inestable, de deslizamiento entre las superficies articulares aumenta, y
la eficiencia de los msculos que rodean las disminuciones conjuntos. Esto provoca
alteraciones en la distribucin de la carga de la articulacin, que interrumpe el
cartlago subyacente y el hueso, causando un desgaste y el aumento de cizallamiento.
A tiempo,
esto lleva a osteocondral
degeneracin o OA [23].
Los estudios en animales han demostrado tambin que diferentes ligamentos curan a velocidades
diferentes [37, 68-73], y que las lesiones de ligamentos combinados curar a una velocidad ms lenta
que la de lesiones aisladas y producen tejido de calidad inferior [37, 68, 69, 74-78]. Ms
especficamente, las estructuras de ACL y MCL tienden a sanar a diferentes tasas relativamente, y la
calidad del tejido remodelado global entre diferentes especies animales sigue siendo inferior a la de los
ligamentos normales [53, 54, 56, 60, 63, 68, 79-83] . De hecho, los estudios de los ligamentos de
curacin han demostrado consistentemente que ciertos ligamentos no se curan siguiente
independientemente ruptura, y los que lo hacen sanar, hacerlo con propiedades de composicin
caractersticamente inferior en comparacin con el tejido normal [64, 74, 84, 85]. No es raro que ms de
un ligamento de someterse a una lesin durante un solo evento traumtico. Por ejemplo, modelos de
conejo con lesiones ACL / MCL combinados muestran propiedades estructurales y material inferior en el
examen de la MCL curacin, en comparacin con los de un modelo con una lesin MCL aislado [68, 69,
75-78]. Algunos investigadores creen que esto puede estar relacionado con la inmovilidad de los
animales con las rodillas inestables o dolorosamente a las fuerzas excesivas colocados en el tejido de
cicatrizacin cuando MCL tambin puede haber dao a la ACL [37]. Por qu algunos ligamentos curan
espontneamente, aunque con la configuracin tisular inadecuada, y otros muestran una muy pobre
capacidad de curacin intrnseca puede estar relacionado con las propiedades especficas de cualquier
ligamento result herido (interrupcin parcial o total), a lo que el tipo de lesin en comparacin con las
de un modelo con una lesin MCL aislado [68, 69, 75-78]. Algunos investigadores creen que esto puede
estar relacionado con la inmovilidad de los animales con las rodillas inestables o dolorosamente a las
fuerzas excesivas colocados en el tejido de cicatrizacin cuando MCL tambin puede haber dao a la
ACL [37]. Por qu algunos ligamentos curan espontneamente, aunque con la configuracin tisular
inadecuada, y otros muestran una muy pobre capacidad de curacin intrnseca puede estar relacionado
con las propiedades especficas de cualquier ligamento result herido (interrupcin parcial o total), a lo
que el tipo de lesin en comparacin con las de un modelo con una lesin MCL aislado [68, 69, 75-78].
Algunos investigadores creen que esto puede estar relacionado con la inmovilidad de los animales con las rodillas ine
Lesin de ligamentos y Curacin
ligamento sostenida o a lo que se emplearon intervenciones despus de la lesin.
LIGAMENTO LAXITUD-va a la osteoartritis
La artrosis o degeneracin de la articulacin es una de las consecuencias ms
comunes de la laxitud del ligamento. Tradicionalmente, se pensaba que la fisiopatologa
de la OA que es debido al envejecimiento y el desgaste de una articulacin, pero los
estudios ms recientes han demostrado que los ligamentos juegan un papel crucial en el
desarrollo de la OA [86, 87]. OA comienza cuando uno o ms ligamentos se vuelven
inestables o laxa, y los huesos comienzan a realizar un seguimiento de forma incorrecta y
ejercer presin sobre diferentes reas, lo que resulta en el roce de los huesos en el
cartlago. Esto provoca la ruptura de cartlago y en ltima instancia conduce a deterioro,
por lo que la articulacin se reduce al hueso en el hueso, un problema mecnico de la
articulacin que conduce a la anormalidad de la mecnica del conjuntas [23, 87].
Hipermovilidad y la laxitud del ligamento se han convertido en factores de riesgo claros
para la prevalencia de la OA [88, 89]. Los resultados de lesin del ligamento espinal
muestran que con el tiempo la incapacidad de los ligamentos para curar provoca un
aumento en la degeneracin del disco y de la faceta articulaciones, que finalmente conduce
a la degeneracin osteocondral [23, 90]. Los estudios de los atletas que fueron seguidos
durante 5-12 aos despus de una lesin en los ligamentos han informado de un inicio
precoz de la artrosis en estos pacientes y una incapacidad para que vuelvan a su nivel
previo a la lesin de la actividad [23, 90]. A los 10 aos despus de la lesin, el 21% se
encontr -48% de estos atletas tener la osteoartritis, que demuestra los efectos deletreos
de ACL y desgarros de menisco [91]. Un estudio separado siguiente atletas de sexo
femenino durante 12 aos despus de una lesin ACL informado de que 50% de las
mujeres tuvo OA radiogrfica y aproximadamente el 80% tienen otras caractersticas de OA
[92]. Adems, los estudios de ligamento en los conejillos de indias han demostrado que la
laxitud del ligamento podra predisponer a estos animales
a secundario, as como
OA espontnea [87, 93, 94]. Por lo tanto, la laxitud del ligamento no slo conduce a una
mayor prevalencia de OA, pero tambin aumenta los factores secundarios de OA, a saber,
debilidad muscular, laxitud de la articulacin, inestabilidad de la rodilla, y la funcin [95, 96]
disminuyeron.
DIAGNOSIS DE lesiones de ligamentos
Las herramientas de diagnstico ms importantes en el tratamiento de cualquier
lesin corporal son los sntomas fsicos del paciente. la rotura del ligamento ocurren con
mayor frecuencia durante la actividad fsica intensa y, a menudo pueden ser identificados
por un pop distinta odo en la articulacin en el momento de la lesin. Los sntomas
caractersticos de la lesin del ligamento, cuya aparicin puede no ser tan instantneo
como el ruido de chasquido, incluyen dolor, hinchazn, la inestabilidad, y la incapacidad de
soportar la carga de peso.
tcnicas de examen clnico utilizado para determinar la laxitud del
ligamento son especficos para cada ligamento, sobre la base de su funcin y la
ubicacin. Las lesiones de rodilla, por ejemplo, se evalan utilizando cuatro
pruebas principales para determinar la funcionalidad de cada ligamento. Las
pruebas de cajn anterior y posterior se llevan a cabo para probar la hacia
adelante y el movimiento hacia atrs de la ACL y el ligamento cruzado posterior
(LCP), respectivamente; las pruebas de valgo y en varo evaluar limitaciones
internas y externas de la MCL y lateral del ligamento colateral (LCL),
respectivamente [97]. Del mismo modo, el tobillo es evaluada por una serie de
mtodos, incluyendo la prueba de cajn anterior del ligamento talofibular
anterior (ATFL), una prueba de inversin de la ATFL y calcaneofibular
El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 9
ligamento (CFL), y una prueba de eversin del ligamento deltoideo [98].
RM - no siempre el mejor HERRAMIENTAS DEL COMERCIO
Aunque la resonancia magntica (MRI) se ha utilizado como un estndar
para dcadas en el diagnstico de la distensin de ligamento y lgrimas, la
investigacin sugiere que puede ser un componente innecesario de
diagnstico y tratamiento de ligamentos lesionados con eficacia. Una
deficiencia importante en la evaluacin MRI de los ligamentos es que, mientras
que es semi-efectiva en el reconocimiento de las perturbaciones importantes
de tejido incluyendo desgarros de ligamentos completos, MRI es incapaz de
detectar cuando los ligamentos son laxas o estirado [99]. Por ejemplo, un
ligamento lesionado que se ha convertido estir dos o incluso tres veces su
longitud normal aparece de manera diferente que uno no lesionado debido a la
RM slo muestra el contraste de tejidos blandos, no la calidad del tejido. La
sensibilidad y la precisin de imgenes de resonancia magntica tambin
pueden variar entre los ligamentos s mismos,
Otro de los retos de la utilizacin de la RM es que tiene una tendencia a diagnosticar
errneamente lesiones de ligamentos de falsos positivos, mientras que la evaluacin
clnica y / o posterior artroscopia puede ser ms preciso. En uno de esos estudios
comparando la RM para artroscopia informes, Ben-Galim et al. encontrado una tasa de
falsos positivos del 47,2% para las lgrimas ACL en sujetos sanos [100]. En otro estudio,
las resonancias magnticas de las muecas mostr leve a moderada lesin de ligamentos
en todos los casos a pesar de todos los sujetos (gimnastas de elite) estaban asintomticos
[101].
Con la posibilidad de resultados falsos positivos viene el riesgo de tratamientos
innecesarios que se lleva a cabo, incluyendo los procedimientos quirrgicos. En un
estudio, cirugas para 33% de los sujetos con resonancias magnticas positivos para
ACL lgrimas completas fueron canceladas despus de la artroscopia revel lesiones
incompletas [102]. En el estudio BenGalim se ha mencionado anteriormente, 37% de
las cirugas que se consideren necesarias a partir de resultados de la RM se rindi ms
tarde injustificada [100]. Adems, los estudios que comparan la exactitud de
diagnstico de lesiones de resultados de la RM con los obtenidos mediante el examen
fsico o que se encuentran en la artroscopia revel que la exploracin fsica es al
menos tan eficaz, si no ms eficaz, que las lecturas de MRI [103, 104]. Estos hallazgos
llevaron a Jah y sus colegas a la conclusin: Cuando la RM es normal, alta sospecha
clnica y un examen clnico experto son ms fiables [105]. Liu et al. eco de un
sentimiento similar, diciendo que pruebas de bajo costo en la clnica puede permitir el
tratamiento de proceder rpidamente y de la manera ms econmica sin el uso
rutinario de MRI [106].
Imaging por ultrasonido musculoesqueltico diagnstico tambin se ha
utilizado para ver y diagnosticar diversas lesiones ligamentosas [107]. La
ecografa tiene la capacidad nica de demostrar
el corriente fisiolgico estado de
musculoesqueltico anatoma. B-mode (modo de brillo)
la ecografa es la visualizacin de las densidades de tejido variables a lo largo de una
escala de grises lineal. Debido a formacin de imgenes en modo B muestra el
espectro entero fisiolgica de inflamacin activa a la fibrosis resuelto, es el sello
distintivo de la ecografa musculoesqueltico [108].
La naturaleza impredecible de la cicatrizacin del ligamento y la variabilidad de
fisiolgico del tejido y estructural
procesos y alteraciones se prestan a ecogrficos
10 El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6
evaluacin. Por ejemplo, la actividad fisiolgica se traduce en cambios detectables
en ecodensidad, y se representa la integridad estructural y la estabilidad va imgenes
dinmicas y medicin [109] (ver Fig. 6). Por lo tanto, el ultrasonido
musculoesqueltico permite a los mdicos para tratar los sntomas de un paciente
directamente con la ayuda de procedimientos guiados por imagen [110]. Esto
tambin permite la visualizacin directa de las zonas dolorosas durante el
tratamiento.
Fig. (6). imagen de ultrasonido de un ligamento colateral lateral heridos (LCL).
Los rayos X tambin se utilizan para detectar cambios en la estructura de la
articulacin y signos de inestabilidad, que a menudo son indicaciones de fallo del
ligamento. Aunque los rayos X no son el procedimiento estndar para el diagnstico de
la lesin del ligamento ya que los ligamentos s mismos no se muestran, ellos recogen
ciertas anormalidades estructurales que se consideran indicativos de lesiones de
ligamentos particulares [111]. Ms recientemente, cinerradiografa tales como Digital
Motion X-ray (DMX) se ha utilizado como un medio de visualizacin de la articulacin
se mueve bajo
radiografa o
fluoroscopia. DMX es capaz de detectar dao en los ligamentos que las pelculas
estticas y la seorita MRI y muestra limitaciones de ciertos movimientos de la
articulacin, proporcionando al clnico una idea de la funcionalidad de particulares
ligamentos. Aunque puede ser utilizado para observar el movimiento de cualquier
articulacin mvil, DMX es particularmente til en el diagnstico de la lesin del
ligamento cervical superior, especialmente en el caso de segmentos vertebrales C1-C2
que no tienen discos.
ESTRATEGIAS ACTUALES PARA LA OPTIMIZACIN reparacin de
ligamentos: EN BUSCA DEL SANTO GRIAL
Como se seal anteriormente, la cicatrizacin del ligamento es lento y con frecuencia
incompleta. laxitud de las articulaciones causado por la lesin del ligamento mejora lentamente
durante un perodo de 6 semanas a un ao, despus de lo cual un gran porcentaje de los pacientes
todava tienen laxitud mecnica objetiva y subjetiva inestabilidad de la articulacin [112, 113].
Hubbard et al.
informar que hasta el 31% de los pacientes con lesiones de ligamentos del tobillo a
exhibieron un cajn anterior positivo firmar seis meses despus de la lesin. Adems, la
sensacin de inestabilidad afectados 7% a 42% de los participantes hasta un ao despus
de la lesin [113].
Varias estrategias se han implementado en los ltimos aos que intentan
restaurar las propiedades del ligamento lesionado al estado previo a la lesin
incluyendo, resto, movilizacin, frmacos anti-inflamatorios no esteroideos, las
inyecciones de corticosteroides, y proloterapia. Aunque cada una de estas terapias
pueden ayudar a aliviar el sntoma subjetivo del dolor despus de una lesin de
ligamentos, no todos necesariamente contribuir a la reparacin celular real y la
curacin del tejido del ligamento. De hecho, algunos
Hauser et al.
de estas terapias han demostrado perjudicial para el proceso de curacin del
ligamento porque reprimen e inhiben ciertos procesos celulares que se requieren
para la reparacin de tejidos de ligamento. Otros han sido demostrado que
contribuyen a la curacin mediante la estimulacin de ciertos procesos celulares
implicados en la regeneracin del tejido del ligamento.
INMOVILIZACIN Y DESCANSO
Tradicionalmente, las extremidades lesionadas han sido tratadas con reposo por una
frula o fundicin. Mientras que la inmovilizacin de la articulacin afectada durante mucho
tiempo ha sido prescrito despus de una lesin de ligamento, desde entonces se ha
descubierto que los ligamentos de curacin se ven afectados drsticamente por la presencia
o ausencia de movimiento de la articulacin. La teora ha sido que el descanso o
inmovilizacin impide an ms el dao tisular en la articulacin, limitando su movimiento, y
por lo tanto, disminuir el dolor y la hinchazn. Tambin se ha pensado que el descanso
puede ayudar a mejorar el tiempo de recuperacin, en la disminucin de deterioro funcional,
y en la reduccin del dolor a largo plazo. Sin embargo, la inmovilizacin de una articulacin
con una lesin en el ligamento puede causar efectos secundarios perjudiciales, tales como
sinovial
adherencias [114], un aumento en el colgeno
degradacin y una posterior disminucin de la sntesis de colgeno [28], y un mayor
porcentaje de las fibrillas de colgeno desorganizadas [62, 65]. A pesar de esta
evidencia, el descanso y el arroz (descanso, hielo, compresin y elevacin) de
protocolo siguen prescrita rutinariamente como tratamiento de primera lnea para
ligamento, tendn, y otras lesiones de tejidos blandos.
inmovilizacin causas ligamento fisiologa a
cambiar progresivamente de un anablico a un estado ms catablico. Un
estudio [115] documentado claramente que el aumento o disminucin de los
niveles de ejercicio puede influir sustancialmente la resistencia de los
ligamentos, medido por dimetros de haces de fibra de colgeno en los
ligamentos normales y reparados de perros. El estudio inform de que haba
una correlacin directa entre la cantidad de ejercicio realizado por el animal y el
nmero de fibrillas de colgeno, su disposicin y su espesor medio dentro del
ligamento.
Disminucin de la carga del tejido del ligamento altera recambio de la matriz,
de modo que con el tiempo, degradacin de la matriz excede a la formacin, la
matriz recin sintetizado se vuelve menos bien organizado, y los descensos de
tejido en la rigidez y fuerza. Adems, prolongada inmovilizacin de miembros
disminuye el contenido de agua y glicosaminoglicanos en el ligamento y altera el
grado de orientacin de las fibrillas de colgeno de la matriz dentro del tejido. En
ltima instancia esto hace que el ligamento a tener menos masa y la fuerza (vase
la fig. 7). Disminucin de la carga ligamento tambin tiene un profundo efecto en la
fuerza de la unin del ligamento-hueso (unin fibro-seo) porque la inmovilizacin
provoca osteoclastos subperisticas a reabsorber gran parte de las inserciones
seas de los ligamentos. Este evento causa una disminucin sustancial en la
resistencia a la traccin en la interfaz boneligament [116]. De acuerdo con las ms
recientes revisiones sistemticas en la investigacin de lesiones de tejidos blandos
en los seres humanos,
no controlado estudios Aparecer a favor
inmovilizacin para el tratamiento de lesiones de ligamentos [117, 118].
MOVILIZACIN Y EJERCICIO
De acuerdo con una revisin sistemtica de Kerkhoff et al.,
Evaluacin de la investigacin sobre las lesiones de ligamentos de tobillo en 2.184 adultos de los
autores concluyeron que el tratamiento funcional que implica
Lesin de ligamentos y Curacin
el movimiento de la articulacin afectada fue una estrategia estadsticamente significativa
para la curacin del ligamento lesionado, en comparacin con una inmovilizacin de la
articulacin. Los pacientes que trataron a sus lesiones de ligamentos con el movimiento
fueron capaces de volver a trabajar ms rpido y reanudar la actividad deportiva antes que
los que se inmovilizaron, y tena la inestabilidad menos objetivo, como se muestra por el
estrs de rayos X [117]. En otra revisin sistemtica, se encontr que la movilizacin
temprana para disminuir el dolor, hinchazn y rigidez, para conservar ms del rango del
ligamento de movimiento, y para dar como resultado un retorno ms rpido al trabajo [118].
Fig. (7). dimetros de haz de fibras del ligamento. dimetros de las fibras de colgeno del ligamento se
incrementan con el ejercicio y disminuyen significativamente cuando se inmovilizan las extremidades.
(Adaptado de Tipton et al.).
Adems, la reanudacin controlada temprano de la actividad despus de
la lesin, incluyendo la carga repetitiva en estructuras de tejido blando
lesionado, se ha demostrado que tienen un nmero de efectos beneficiosos
en la recuperacin de ligamentos lesionados y tendons- a saber, mejoras
tanto en la actividad celular sinttica y proliferativa, aumentos en la masa de
tejido y la fuerza, mejoras en la organizacin de la matriz, y los cambios a
niveles ms normales en el contenido de colgeno [116]. Adems, la
movilizacin se ha demostrado para beneficiar al ligamento lesionado por
haciendo que formar ms tejido conectivo, evolucionando en el tejido que era
ms fuerte y ms rgida que su contraparte inmovilizado [37, 69, 70, 119]. Los
estudios en animales han tenido resultados similares, algunos de los cuales
han demostrado que la fuerza de los ligamentos reparados es mayor en los
animales que se les permiti continuar el ejercicio,
Por otra parte, un programa estructurado de rehabilitacin y el ejercicio puede
retrasar o impedir posiblemente reconstruccin del LCA. Los resultados de un
ensayo clnico controlado aleatorio publicado recientemente en el New England
Journal of Medicine,
pacientes en rehabilitacin en comparacin con reconstruccin del LCA temprana
estructural con las personas en proceso de rehabilitacin estructurado con la
opcin de reconstruccin del LCA ms tarde si es necesario. Sobre la base de las
puntuaciones KOOS al inicio y al 2 aos de seguimiento, el estudio demostr que
una estrategia de rehabilitacin ms temprana reconstruccin del LCA no fue
superior a una estrategia de rehabilitacin signo opcional de la reconstruccin del
LCA retrasado. Segn los autores, la reconstruccin temprana en comparacin
con la opcin de reconstruccin diferida no se tradujo en una mejora significativa
de la KOOS anotar o en cualquiera de los resultados secundarios
predeterminados: dolor, sntomas, funciones en las actividades de la vida diaria y
en el deporte y la recreacin , rodilla de la calidad de
El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 11
vida, estado de salud general, el nivel de actividad, y volver al nivel de actividad previo a
la lesin a los 2 aos [124].
Rehabilitacin despus de ciruga de LCA ha sido un tema de
controversia. Sin embargo, hoy en da la mayora coincide en que los
ejercicios de rehabilitacin de los msculos de los muslos juegan un papel
importante en la curacin. La evitacin de las contracciones del cuadriceps
primeros despus de la reparacin o reconstruccin del ligamento cruzado
anterior ha sido advertido por algunos, mientras que otros han abogado por
cudriceps isomtricos primeros y contracciones de los msculos
isquiotibiales o de ejercicios isotnicos dentro de un rango limitado de
movimiento. Como se cree que la funcin de los msculos isquiotibiales para
funcionar de forma sinrgica con la ACL para evitar el desplazamiento anterior
de la tibia sobre el fmur, muchos mdicos se han convertido en defensores
de la rehabilitacin de los msculos isquiotibiales cuando la ACL se ha
daado. Un estudio sueco que utiliza muestras de rodilla retirados de
cadveres para medir la deformacin ACL durante la actividad tendn de la
corva simulado solo, la actividad del cudriceps solo,
En general, parece que los planes de ejercicio cuidadosamente controladas promover la
cicatrizacin de los ligamentos lesionados. Movimiento en s provoca un aumento en el flujo
sanguneo a la articulacin afectada, proporcionando el tejido daado de
el ligamento de nutrientes y
metabolitos necesarios para su reparacin y cicatrizacin. Bajo condiciones de carga,
las clulas dentro de las cepas de tejido de sentido ligamento y responder modificando
el tejido. Movilizacin para el tratamiento de dao de tejidos blandos tambin se ha
encontrado para disminuir la atrofia muscular, osteoporosis, adherencias, y rigidez en
las articulaciones despus de la lesin [125-131]. De acuerdo con una revisin por
Hurley y Roth, los estudios han indicado que, incluso en personas mayores sanas y
enfermas, el entrenamiento de fuerza de alta intensidad a corto plazo es tambin
tolerada y ayuda a reducir
citoquinas proinflamatorias y cargas articulacin de rodilla. A pesar de tales informes de que el
entrenamiento de fuerza es beneficioso para las personas con artrosis de rodilla, la intensidad
adecuada y el efecto de las intervenciones a largo plazo siguen sin estar claros [132].
MEDICAMENTOS antiinflamatorio no esteroide (AINE)
Los AINE han sido una piedra angular del tratamiento de las lesiones de ligamentos
durante muchos aos, especialmente en el caso de lesiones deportivas agudas, pero una
nueva investigacin ha demostrado que estos frmacos antiinflamatorios no solamente
son ligeramente eficaces en el alivio de los sntomas de la mayora de los msculos,
ligamentos y las lesiones del tendn y son potencialmente perjudiciales para la curacin
de los tejidos blandos [133, 134]. Hay razones vlidas para esperar que los AINE podran
tener un efecto adverso sobre la curacin, ya que la inflamacin inducida por las
prostaglandinas es una secuela temprano en la cascada de eventos injuryinduced. Esta
respuesta se traduce normalmente en el reclutamiento de clulas en la zona lesionada,
donde eliminan los restos necrticos e iniciar el proceso de curacin. Sin embargo,
NSAIDs son conocidos para bloquear especficamente las enzimas de la ciclooxigenasa,
que catalizan la conversin de cido araquidnico en prostaglandinas que de otro modo
desempear un papel importante en la cicatrizacin de ligamento [135]. Adems, a causa
del efecto analgsico de los AINE, los pacientes pueden sentir ninguna molestia
12 El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6
y pasar por alto los primeros sntomas de lesin del ligamento, lo que podra causar
ms daos en el ligamento, y por lo tanto, retrasar la curacin definitiva.
Un estudio examin el uso del piroxicam AINE en el ejrcito australiano para el
tratamiento de los esguinces de tobillo agudas. Mientras que los reclutas fueron
capaces de reanudar el entrenamiento ms rpidamente, en el largo plazo, los del
grupo de piroxicam tratadas experimentaron un aumento en la inestabilidad del
tobillo, como se evidencia por una seal de cajn anterior positivo [136]. Se han
realizado mltiples estudios sobre la ciclooxigenasa-2 (COX-2) clase de los
inhibidores de los AINE, y los investigadores han llegado a la conclusin de que el
uso de estos medicamentos inhibe la cicatrizacin del ligamento, y por lo tanto,
conduce a la alteracin de la resistencia mecnica [137-139]. Por lo tanto, los AINE
ya no se recomiendan para las lesiones de tejidos blandos crnica (ligamento), y su
uso se advierte en los atletas que tienen lesiones de ligamentos. En el caso de
lesiones de ligamentos agudas, los AINE se debe utilizar para el menor perodo de
tiempo posible,
Las inyecciones de cortisona
Las inyecciones de corticosteroides han sido tambin un rgimen de tratamiento
a largo de pie para los trastornos msculo-esquelticos, incluyendo lesiones de
ligamentos. Aunque las inyecciones de esteroides se han demostrado eficaces en la
disminucin de la inflamacin y el dolor en las lesiones de ligamentos de hasta seis a
ocho semanas, que inhiben la histolgico, bioqumico, y las propiedades
biomecnicas de la curacin del ligamento [142, 143]. Mientras que las acciones
antiinflamatorias de corticosteroides se derivan de su capacidad para prevenir la
liberacin de enzima lisosomal, esto tambin inhibe los neutrfilos y otras clulas
inflamatorias que se acumule en el sitio de la lesin, as como altera la sntesis de
citoquinas y otros mediadores de la inflamacin [144].
la creciente evidencia ha demostrado que las inyecciones de corticosteroides en los
ligamentos lesionados tienen un efecto adverso sobre la curacin. Por ejemplo, las
inyecciones de corticosteroides en los ligamentos y los tendones tambin se han conocido
para inhibir la funcin de los fibroblastos y por lo tanto la sntesis de colgeno [145-147],
incluso hasta el punto de causar necrosis de colgeno en el sitio de inyeccin [148, 149].
ligamentos de esteroides-inyectado se han demostrado para ser ms pequea en rea de
seccin transversal [143, 150, 151] y ms dbil en la integridad, tal como se manifiesta por la
disminucin de resistencia a la traccin mxima y de carga (energa) para ligamento fracaso
[152, 153]. Teniendo en cuenta los efectos inhibidores de las inyecciones de corticosteroides
tienen en la curacin de ligamentos, muchos expertos advierten contra su uso para el
tratamiento de lesiones de ligamentos, especialmente en los atletas [154, 155].
Dieta y la nutricin
Al igual que con cualquier condicin de salud o enfermedad, la dieta y la
nutricin tienen un efecto sobre la homeostasis del cuerpo, incluyendo los
ligamentos y su potencial para sanar. Joel Fuhrman, MD es un mdico certificado
por el consejo de familia, un autor de xito del New York Times, e investigador
nutricional que se especializa en la prevencin y revertir la enfermedad a travs
de mtodos naturales y nutricionales. En su blog prevenir y revertir
http://www.drfuhrman.com/disease/arthritis.aspx artritis, el Dr. Fuhrman discute un
culpable principal en el desarrollo de la OA, a saber, la dieta estadounidense,
afirmando que provoca mala circulacin de la vasos sanguneos microscpicos
que transportan oxgeno y otros nutrientes a las articulaciones, hacerlo mediante
la creacin de estras grasas y las placas en los vasos sanguneos ya en el
dcimo ao de vida. Estos cambios microscpicos, junto con
Hauser et al.
la tendencia de las clulas rojas de la sangre se adhiera a la guarnicin del vaso despus de una
comida rica en grasa, impide el flujo de sangre y el resultado en la oxigenacin disminuida de las
articulaciones. Puesto que el hueso de articulacin y la articulacin circundante
cartlago recibir su
alimento y oxgeno a partir tanto de fluido cpsula de la articulacin y de los
vasos sanguneos pequeos, se convierten comprometida cuando el suministro
de sangre se deteriora. Por lo tanto, aconseja comer una dieta que es baja en
grasas saturadas y rica en micronutrientes, que pueden ayudar a evitar la
aparicin y / o progresin de la OA.
La obesidad se ha convertido en un problema universal que abarca todas las edades.
nutricionistas, incluyendo la American Dietetic
Asociacin, han atribuido esto a una dieta poco saludable llenos de caloras
vacas y la falta de ejercicio fsico. Numerosos estudios han fundamentado
una asociacin entre la obesidad y la OA de la rodilla. De hecho, la evidencia
es abrumadora en un estudio, casi el doble de los atletas de sexo femenino
con artrosis de rodilla eran obesos, en comparacin con un grupo control; en
otra, el riesgo de OA de la rodilla era casi 7 veces mayor en personas cuyo
ndice de masa corporal (IMC) fue de 30 kg / m2 o superior, en comparacin
con la de los controles de peso normal. De un estudio prospectivo diferente,
se encontr una prdida de la masa corporal de 5,1 kg durante un perodo de
10 aos para reducir las probabilidades de OA en desarrollo en ms de un
50%. Los estudios tambin han demostrado que la prdida de peso no slo
reduce los factores de riesgo para la OA de rodilla sintomtica, sino que
tambin disminuye las citoquinas proinflamatorias y adipoquinas cree que
desempean un papel en la degradacin del cartlago.
Las vitaminas y los minerales estn involucrados en las reacciones que ayudan a
proporcionar energa al cuerpo, ayudan a regular de hidratos de carbono, grasa y
metabolismo de las protenas, y promover la transferencia de oxgeno y de entrega, as
como la reparacin de tejidos. En una serie de casos retrospectivos de pacientes con dolor
crnico, Turner et al. inform que insuficiencia de vitamina D se asocia con la medicacin
musculoesqueltico refractaria
dolor y neuromuscular
disfuncin. La prevalencia global de la insuficiencia de vitamina D fue del 26%.
Esto fue ms evidente en los pacientes usando opioides, donde no haba una
diferencia significativa entre insuficiencia de vitamina D y dosis equivalente de
morfina significa ( P = 0,001), duracin media de uso de opioides ( P = 0,023),
peor funcionamiento fsico ( P = 0,041), y la percepcin de la salud ( P = 0,003)
[157].
A pesar de la evidencia de los beneficios que se derivan no es concluyente,
otro diettico suplementos son a menudo
recomendada para los pacientes con osteoartritis. Por ejemplo, el sulfato de condroitina se
conoce para reducir sntomas de la OA, y el sulfato de glucosamina, para aliviar los
sntomas de dolor relacionado con la enfermedad, as como para retrasar la progresin de
la enfermedad en pacientes rodilla OA [158].
CIRUGA
El objetivo final de la ciruga para lesiones de ligamentos, incluyendo desgarros de
ligamentos parciales y totales y la laxitud del ligamento, es tener un mnimo de
complicaciones y retener movimiento en la articulacin mientras que la restauracin de su
estabilidad y la funcin [159]. ciruga de reparacin est destinado a restaurar tanto la
anatoma normal como sea posible para el ligamento lesionado por cualquiera de sutura de
los dos extremos del ligamento desgarrado juntos o mediante el uso de alambre para
adjuntarlo de nuevo al hueso. La ciruga reconstructiva es una mayor
Lesin de ligamentos y Curacin
Tabla 2. Herramientas de rodilla funcin de medicin
Nombre de la prueba
Fairbank
Documentacin Comit Internacional de la rodilla (IKDC)
escala Kellgren- Lawrence
lesin osteoartritis de rodilla y de resultados Score (KOOS)
KT-1000 artrmetro Evala la traslacin anterior (laxitud) de la rodilla afectada, en comparacin con el normal de la rodilla
puntuacin de Lysholm rodilla Evala la funcin de la rodilla del paciente percibida y el nivel de inestabilidad durante las actividades diarias
Escala de Marx
Noyes escala de clasificacin
prueba de una pierna-hop
Grados significan nivel de las actividades deportivas de 0 a 10, donde 10 significa extenuante competitiva
Escala Tegner
procedimiento implicaba que utiliza injertos o tendones del husped o de un donante
como un medio de estabilizacin de la articulacin [160]. Sin embargo, el uso de la
ciruga reconstructiva y la reparacin se ha convertido en una opcin de tratamiento
controvertido en los ltimos aos, ya que, incluso despus de ligamentos han sido
reparada quirrgicamente o reconstituidas, siguen siendo ms dbil que los ligamentos
originales y son incapaces de mantener la misma carga de traccin. Se ha estimado que
slo el 65% de los pacientes en rentabilidad media en el mismo nivel de actividades
deportivas despus de la reconstruccin del LCA [161]. Sin embargo,
proyecciones indicar esa rodilla
Se espera que la ciruga de reemplazo de ver un aumento de casi 7 veces
entre 2005 y 2030 [162].
Teniendo en cuenta esto, la reparacin quirrgica de la rotura del ligamento ha
tenido un relativamente alto grado de xito en el pasado, aunque sin su cuota de
problemas. Esto se ha hecho evidente a partir de los resultados de numerosos estudios
que han investigado los resultados a largo plazo de los pacientes que han sido
sometidos reconstruccin o ciruga de revisin despus de sufrir la lesin del LCA.
Estos estudios han empleado una o ms de las pruebas de la funcin de la rodilla
estandarizados muestra en la tabla 2 para evaluar los resultados del paciente antes y
despus de la ciruga de LCA.
En un primer estudio, los resultados mostraron que el 93% de los atletas que
haban sido sometidos a la reparacin de las lgrimas mediados de sustancias fueron
capaces de volver a su deporte un promedio de dos aos y medio ms tarde sin su
rodilla experimentan signos de givingway [163]. Sin embargo, registros principales
(consulte la Tabla 1) se han acumulado datos durante las ltimas dos dcadas que
refleja con mayor precisin
la corriente resultados de ACL
reconstruccin.
Todas las subescalas de las puntuaciones KOOS en los seguimientos de uno y
dos aos despus de la reconstruccin registrada para el perodo 2004-2007 por los
registros escandinavos (Dinamarca, Noruega y Suecia) mejoraron en general desde
la lnea de base, con Dinamarca informar el menor aumento (57/61) en el categora
sntomas [15]. Sin embargo, los datos a un 5 aos de seguimiento de la Nacional
Sueco del ligamento cruzado anterior Registro indican que la nica mejora
significativa para los pacientes que tenan lesiones de menisco concomitante o
condrales en la reconstruccin estaba en la subescala de deporte / recreacin.
Durante el perodo de 5 aos, el 9,1% de los pacientes requiere la reconstruccin o
revisin reconstruccin de la rodilla ndice [13]. En la ACL danesa
El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 13
Medida de resultado
clasificacin radiolgica de la OA
formulario de evaluacin subjetiva de la rodilla
clasificacin radiolgica de la OA
formulario de evaluacin subjetiva de la rodilla
Precios nivel de actividad de la rodilla
Medidas de lesiones del cartlago
Evala el sentimiento subjetivo del paciente acerca de la funcin propia de la rodilla
actividades deportivas
Registro de reconstruccin, la tasa de revisin de ACL
reconstruccin despus de 5 aos para era 4,1%, y la tasa de rerevision fue mayor
(5,4%), principalmente la primera revisin se realiz utilizando aloinjerto, en
contraposicin al autoinjerto de tejido [17]. De acuerdo con la NKLR, la tasa de revisin
al ao de seguimiento en Noruega fue de 0,9%. Esto estaba en lnea con la tasa de
revisin de Estados Unidos (1,5%) a partir de la base de datos ACLRR de Kaiser
Permanente, que tambin informa de la tasa de incidencia en bruto para varios adverso
eventos / complicaciones respecto a total rodilla
reemplazo para mediados de 2001 hasta 2009: la ciruga de revisin,
2,0; profundo infeccin del sitio quirrgico, 0,7; infeccin del sitio quirrgico
superficial, 0,3; trombosis venosa profunda, 0,4; y la embolia pulmonar, 0,5 [18].
La Red multicntricos Ortopdicos Resultados, o la luna, tal como se
acu, instrumentos de resultado informados por los pacientes validados
desarrollados para una poblacin deportivamente activo que puede realizar el
anlisis multivariable para la identificacin de pronstico y modificables
predictores para los resultados tanto a corto plazo como a largo plazo
despus de una ACL reconstruccin. El seguimiento se obtuvo a los 2 aos
(88%) y a los 6 aos (84%). La capacidad de realizar la funcin de los
deportes se mantuvo a los 6 aos, pero el nivel de actividad Marx sigui
disminuyendo desde la lnea base. ACLR revisin y uso de aloinjerto
predijeron peores resultados segn la IKDC y las dos subescalas KOOS.
tratamiento menisco lateral al inicio del estudio fue tambin un predictor,
como era de reconstruccin revisin que dio una puntuacin de nivel de
actividad inferior. A los 6 aos despus de la reconstruccin,
En un artculo publicado el ao siguiente, Wright et al,
pacientes evaluados a partir de la base de datos LUNA que haban tenido
reconstrucciones de revisin del LCA. A los 2 aos, el seguimiento, los pacientes con
LCA revisiones tuvieron un resultado significativamente peor en comparacin con los
que slo la reconstruccin del LCA primaria, como se muestra por una disminucin en
las puntuaciones medias para Marx ( P = 0.03), para IKDC ( P = 0,003), y KOOS
subescalas: Rodilla calidad de vida relacionada ( P < 0,001) y Deportes y recreacin ( P = 0,005),
y el dolor ( P = 0,002) [22].
14 El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6
Otra base de datos, el Estudio de Revisin multicntrico ACL (MARS), fue
desarrollado especficamente para permitir el anlisis multivariable de una cohorte
de reconstruccin ACL revisin
determinar los predictores de los resultados clnicos. Para aquellos que requieren
ACL de revisin, el modo ms frecuente de fracaso fue traumtica (32%), el tipo
ms comn de injerto fue autoinjerto (70%), la duracin de tiempo desde el ltimo
reconstruccin fue
> 2 aos, y el dao concomitante ms frecuente fue por menisco a lo largo y
/ o daos condrales (90%) [21].
Estos informes de registro son consistentes con los de la literatura, que ha
establecido que los ligamentos tienden a fallar con el tiempo, a pesar de la curacin
inicialmente, y por lo tanto, se vuelven incapaces de mantener una carga normal [37,
164]. La investigacin ha demostrado que un ligamento puede fallar ya en 3-5 aos
despus de la ciruga. En una revisin de la literatura, Murray et al. [ 163] informan de que
el 94% de los pacientes que haban sido sometidos a ciruga se encontr que tenan
inestabilidad a 5 aos de seguimiento y el 72% inform de que todava tena dolor, a
pesar de que 25 de los 30 pacientes haban informado originalmente tener un resultado
bueno o excelente 2 aos despus de la ciruga. Los autores tambin se refieren a otro
estudio de pacientes que recibieron ciruga reconstructiva despus de ACL ruptura, en la
que el 17% tena una tasa de fracaso general (inestabilidad clnica o givingway) durante
el seguimiento, y el 42% demostr laxitud en el examen clnico.
Muchos otros estudios han informado sobre los efectos de la ciruga observados en
atletas unos pocos aos despus de rupturas del LCA. Un estudio de evaluacin de los
atletas 2-7 aos despus de la ciruga reconstructiva inform que menos del 50% haba sido
capaz de volver a su nivel de habilidad previo a la lesin [165]. Un estudio similares evaluar
jugadores de balonmano que tenan desgarros del LCA encontr que slo el 58% de los
jugadores que haban sido sometidas a ciruga regres a su habilidad previo a la lesin o el
nivel de actividad en comparacin con el 82% que no tiene la ciruga [166].
Otros de estos estudios han estimado que el 10% y el 30% de los pacientes
que se someten a ciruga de LCA tener efectos secundarios indeseables o
sntomas crnicos relacionados con la rigidez de las articulaciones, tendinitis o
sinovitis, y la experiencia hinchazn, dolor, debilidad muscular o 'dando paso' de la
articulacin [ 37, 160 167]. Aparte de la inestabilidad, la rigidez y el dolor en las
articulaciones, otras complicaciones de la ciruga incluyen la transmisin viral de la
infeccin, hemorragia, entumecimiento, coagulacin de la sangre, el fracaso del
mecanismo extensor, y lesiones placa de crecimiento. Incluso sin la aparicin de
estas complicaciones, se requieren muchos meses de rehabilitacin para una
recuperacin ptima [168] desde el ligamento reparado o reconstruido tiende a
permanecer inestable y propenso a lesiones adicionales. La pobre respuesta
woundhealing de la ACL, sobre todo despus de la ruptura, es bien conocido, pero
las razones de esto no han sido completamente dilucidado [163]. La consecuencia
de esta recuperacin incompleta es la degeneracin de las
la articulacin y eventual
osteoartritis.
Un estudio de investigacin sigui a los atletas universitarios de sexo femenino de 12
aos despus de una ruptura del ligamento cruzado anterior de evaluar el curso de la
degeneracin de la articulacin despus de la ciruga. Del total, 60% de los atletas tuvo que
someterse a ciruga reconstructiva ACL dentro de los 3 aos de la lesin inicial. Doce aos
ms tarde, el 51% de los participantes del estudio mostraron osteoartritis de rodilla
radiogrfica de la rodilla lesionada, con slo el 7% mostrarlo en la rodilla lesionada [92]. En
un estudio de seguimiento de 15 aos de los atletas con rupturas del LCA, incluidas las
principales lesiones de menisco, artrosis se encontr en slo el 11% de las rodillas en
comparacin con nonreconstructed
Hauser et al.
35% de las rodillas reconstruidas [169]. Otro estudio inform que la ciruga no
redujo la prevalencia de la osteoartritis en una articulacin, sin importar el
a ligamento lesionado, ni la ciruga a retardar la degeneracin del cartlago an
ms, a menudo haciendo que se acelere en lugar [23, 170].
Mientras que la reconstruccin del LCA se ha convertido en el tratamiento
estndar para los desgarros del LCA, no es la panacea para el retorno de la
rodilla de un paciente a la funcin normal y no impide el desarrollo de la OA.
En general, de todas las personas que reciben ciruga de LCA, slo el 50%
est satisfecho con el resultado a largo plazo [165]. Hasta la fecha, no ha
habido ninguna evidencia para demostrar que la reconstruccin del LCA o
ciruga de revisin posterior puede prevenir la OA [91]. En un estudio tras otro
[168, 171-174], el consenso ha sido que hay un riesgo importante de
progresin de la OA vez una lesin del LCA ha sido sostenido. Un estudio
indic que la reconstruccin del LCA no puede impedir la OA, pero puede
conducir a una menor prevalencia de su aparicin e inform de que la tasa de
progresin de la osteoartritis mostraron cambios ms graves en los pacientes
no reconstruidas con lesin de menisco adicional [175].
En su revisin del tratamiento de los desgarros del LCA, Delince y Ghafil
pregunt, Podra impedir la reconstruccin del LCA
la osteoartritis?y respondi a su propia pregunta, afirmando queEn la actualidad no
tenemos ningn argumento incontestable para recomendar una reconstruccin
quirrgica sistemtica a cualquier paciente que rompi el ligamento cruzado para evitar
ms lesiones de menisco y la posterior degeneracin de la articulacin.[160] en un
estudio separado por Neuman et al., sin artrosis de rodilla fue encontrado en un
seguimiento de 15 aos en los pacientes que haban sido tratados de forma no
quirrgica de una lesin del LCA [168]. Por lo tanto, la mejora de la estabilidad de la
rodilla despus de la lesin del LCA es una meta no se limita a la ciruga sola; en
muchos casos puede ser realizado por ms conservadora, ya menudo ms rentable,
significa.
PROLOTERAPIA
Proloterapia es una terapia de inyeccin que ha surgido como una opcin de
tratamiento viable para el dolor musculoesqueltico y artrticos y es conocido por
varios nombres, incluyendo la terapia proliferativa, la terapia de inyeccin
regenerativa y plasma rico en plaquetas [176]. Proloterapia implica la inyeccin de
pequeas cantidades de diferentes soluciones proliferantes (tales como dextrosa
hipertnica, morruato de sodio, o el plasma rico en plaquetas) en ligamentos y
tendones en la entesis dolorosa (sitio de unin al hueso), as como en los puntos de
activacin y los espacios articulares adyacentes ; este procedimiento induce la
curacin de las estructuras lesionadas [177].
Los estudios histolgicos de los ligamentos y los tendones despus prolotherapy
Las inyecciones tienen se muestra una mejorada
respuesta de curacin inflamatorio que implica la proliferacin fibroblstica y capilar,
junto con la estimulacin del factor de crecimiento [178-180] (Fig. 8). factores de
crecimiento, incluyendo bsica
Factor de crecimiento fibroblstico y factor de crecimiento derivado de plaquetas, median los
procesos biolgicos necesarios para la reparacin de tejidos blandos en los msculos,
tendones y ligamentos despus de una lesin aguda, traumtica o uso excesivo [169, 181].
La investigacin en animales tambin se ha documentado que los ligamentos de exhibicin
de proloterapia con inyeccin de aumentos en la masa ligamento, en la matriz extracelular,
de espesor, y en la fuerza de unin con el hueso [182-186].
Lesin de ligamentos y Curacin
Inyecciones de proloterapia se dan a los ligamentos articulares de la totalidad de la
columna vertebral, pelvis y las articulaciones perifricas para endurecer articulaciones
inestables. Las series de casos han documentado la eficacia de proloterapia para
muchas lesiones de ligamentos: la articulacin sacroilaca [187-189], baja de la espalda
[190, 191], el cuello [192, 193], el hombro [194], el codo [195], la rodilla [196 , 197], de la
articulacin temporomandibular [198, 199], y otras articulaciones [200, 201].
Fig. (8). Post-Proloterapia imagen de ultrasonido del ligamento colateral lateral.
Longitudinal imagen de LCL demostrando menos
ligamento hipoecoica se indica por las flechas blancas. intrasustancia residual lesin / cicatriz
designado por el resplandor solar del blanco. Comparar con la Fig. ( 6).
CONCLUSIONES Y FUTURAS DIRECCIONES
lesiones de ligamentos estn entre las causas ms comunes de dolor en
las articulaciones y discapacidad musculoesqueltica que los mdicos se
enfrentan en la prctica primaria. lesiones de ligamentos crean perturbaciones
en el equilibrio entre la movilidad articular y la estabilidad de la articulacin,
provocando la transmisin de fuerza anormal en todo el conjunto que resulta
en dao a otras estructuras dentro y alrededor de la articulacin. La
osteoartritis es la consecuencia a largo plazo de las lesiones del ligamento
nonhealed y sigue siendo el trastorno articular ms comn en el mundo. Los
ligamentos se curan a travs de una secuencia distinta de eventos celulares
que se producen en tres fases consecutivas: la fase inflamatoria aguda, la
proliferativa o fase regenerativa y la fase de remodelacin tisular. cicatrizacin
del ligamento suele ser lenta e incompleta,
lesin. Sin embargo, incluso en este punto, el objetivo
laxitud mecnica y inestabilidad de la articulacin subjetiva todava se observan en un
gran porcentaje de los pacientes.
Numerosas estrategias se han empleado en los ltimos aos en un intento de
mejorar la calidad de la cicatrizacin del ligamento despus de una lesin o ciruga. Uno
de los avances ms importantes en el tratamiento de las lesiones del ligamento ha
venido de la realizacin que controla y pronta reanudacin de la actividad puede
estimular la reparacin y restauracin de la funcin, y que el tratamiento de lesiones de
ligamentos con reposo prolongado en realidad puede retrasar la recuperacin y
adversamente afecta el tejido de capacidad de repararse a s mismo. Igualmente,
el histolgico, bioqumico,
propiedades biomecnicas de la curacin del ligamento son inhibidos por el uso
de inyecciones de esteroides y AINE, aunque estos medicamentos se han
demostrado ser eficaces en la disminucin de la inflamacin y el dolor de las
lesiones de ligamentos durante el corto plazo. Esto ha llevado a la cautela en su
uso, sobre todo en los atletas que tienen lesiones de ligamentos; AINE ya no se
recomiendan para lesiones de tejidos blandos crnicas. En el otro
El Abierto de Rehabilitacin Journal, 2013, Volumen 6 15
lado, las tcnicas de medicina regenerativa como la proloterapia han tenido xito en
varias series de casos que involucran lesiones de ligamentos de la columna vertebral
y las articulaciones perifricas, pero estudios adicionales llevados a cabo en los
entornos ms controlados y se necesitan con mayor nmero de pacientes en el futuro.
La investigacin sobre la curacin de ligamentos y sus procesos intrincados contina. Muchos de
los nuevos experimentos relacionados con la biologa y biomecnica de los ligamentos estn
proporcionando mejores conocimientos sobre los tratamientos que pueden ayudar en la curacin de
ligamentos lesionados y mejorar los resultados a largo plazo. La terapia gnica es una va que est
siendo perseguido como una ayuda en la curacin y la remodelacin de los ligamentos lesionados, pero
requiere ms investigacin. Se ha especulado que un da puede ser posible para controlar ciertos
genes que codifican para los mecanismos especficos, tales como la disminucin de la expresin del
gen de decorina que dara lugar a fibras de colgeno ms grandes durante la curacin de ligamentos
[74, 202]. Otra rea que necesita ms investigacin es la produccin del factor de crecimiento.
Investigaciones anteriores han demostrado que el aumento de la proliferacin de un factor de
crecimiento tiene efectos positivos sobre la cicatrizacin del ligamento, pero los resultados parecen ser
de corta duracin y rpidamente diluida. Debido a que las plaquetas son conocidos para producir
factores de crecimiento autlogos, plasma rico en plaquetas es una tcnica que se utiliza para aumentar
el nmero de factores de crecimiento que se pueden introducir en un ligamento lesionado [203].
Tambin se necesita investigacin para examinar ms la relacin entre los factores de crecimiento de
un individuo y los efectos de la disminucin o el aumento de su liberacin para determinar cul de los
factores de crecimiento son ms capaces de aumentar la produccin y el dimetro de las fibras de
colgeno y, posteriormente, tendra un mayor efecto positivo en la curacin del ligamento. plasma rico
en plaquetas es una tcnica que se utiliza para aumentar el nmero de factores de crecimiento que se
pueden introducir en un ligamento lesionado [203]. Tambin se necesita investigacin para examinar
ms la relacin entre los factores de crecimiento de un individuo y los efectos de la disminucin o el
aumento de su liberacin para determinar cul de los factores de crecimiento son ms capaces de
aumentar la produccin y el dimetro de las fibras de colgeno y, posteriormente, tendra un mayor
efecto positivo en la curacin del ligamento. plasma rico en plaquetas es una tcnica que se utiliza para
aumentar el nmero de factores de crecimiento que se pueden introducir en un ligamento lesionado
[203]. Tambin se necesita investigacin para examinar ms la relacin entre los factores de crecimiento de un individ
En los ltimos aos, el campo de la biomecnica del tejido se ha vuelto ms
ampliamente conocido y mejor comprendido, lo que ha llevado a la
experimentacin con la creacin de los tejidos conectivos artificiales. Otro aspecto
de esta investigacin consiste en el diseo de un andamio ideal, que servira como
base para el ligamento lesionado para mejorar su capacidad de promover el
proceso de curacin. En vivo Se estn realizando estudios que utilizan el intestino
delgado de los animales como un andamio y han mostrado efectos prometedores
sobre la mejora de la cicatrizacin del tejido, ya que acta como una base para las
fibras de colgeno para alinear correctamente [62]. Siembra esos andamios con
fibroblastos del ligamento tambin se persigue como un enfoque adicional para
ayudar a los ligamentos se alinean dentro del andamio artificial. A travs de la
investigacin y mejoras introducidas en dichos tejidos artificiales y andamios, se
espera que lo hagan una oferta da propiedades biomecnicas similares a los
ligamentos normales y saludables y ayudar en la reduccin de la actual tasa de
fracaso de la reparacin y reconstruccin de ligamentos.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores confirman que esta contenido del artculo no tiene conflictos de
inters.
y EXPRESIONES DE GRATITUD
Ninguno declarado.
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Recibido: 5 Septiembre 2012 Revisado: December 21, 2012 Aceptado: December 23, 2012

Hauser et al .; Concesionario Bentham abierto.

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