BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini diuraikan asuhan keperawatan dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, tindakan/pelaksanaan dan evaluasi (SOAP).

Adapun kasus yang dibahas yaitu pada klien Ny. A dengan diagnosa medis

Gagal Jantung Kongestif Di Ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Tingkat I

Tarakan, yang dimulai tanggal 08 Agustus 2011 sampai dengan 10 Agustus 2011.

Data yang diperoleh berdasarkan pengamatan langsung, anamnese klien, dan

keluarganya, informasi dari dokter dan perawat, serta catatan medik dan catatan

keperawatan.

A. Pengkajian
1. Identitas Klien.

Nama klien Ny.A, umur 59 tahun, agama islam, pekejaan ibu rumah

tangga, alamat jalan aki limbang RT 03 Bulungan, tanggal masuk rumah

sakit pada tanggal 7 Agustus 2011, nomor registrasi 09.96.20, dengan

diagnosa medis gagal jantung kongestif. Dan tanggal pengkajian pada

tanggal 08 Agustus 2011.

2. Identitas Penanggung.
Nama penanggung Tn.A, umur 61 tahun, agama islam, hubungan

dengan klien adalah suami klien, pekerjaan swasta, alamat jalan aki

limbang RT 03 Bulungan.
3. Keadaan Umum
a. Kesadaran.

1
 Pada saat dilakukan pengkajian keadaan klien lemah, kesadaran

klien compos mentis dengan GCS 15 (M6, V5, E4).

b. Tanda-tanda vital
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh tekanan darah

120/60 mmHg, nadi 100 x/ menit, suhu 36C, danrespirasi 20x

/menit.
c. Antropometri
Berat badan sebelum sakit : 23 kg
Berat badan saat sakit : 28 kg
Tinggi badan : 154 cm
Lingkar lengan atas : 16 cm
d. Alasan masuk rumah sakit
Pada tanggal 7 Agustus 2011 klien mengatakan nyeri pada dada

sebelah kiri dan mengalami sesak nafas, selera makan klien berkurang,

mual, batuk berdahak.

e. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri.
f. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan, Tiga hari yang lalu klien mengalami sesak nafas,

nyeri pada dada sebelah kiri. Kemudian oleh keluarga pada tanggal 7

Agustus 2011 klien dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan,

klien masuk IGD pukul 17.00 WITA dengan keluhan nyeri dada

sebelah kiri, sesak nafas, kemudian klien dirawat ke ruang perawatan

dahlia.
Saat pengkajian ditemukan data sebagai berikut: klien mengatakan

nyeri dada sebelah kiri, sesak nafas, mual, nafsu makan berkurang. P:

Klien mengatakan nyeri setelah aktifitas, Q: klien mengatakan

nyerinya seperti ditusuk-tusuk, R: klien mengatakan nyeri dibagian

dada sebelah kiri, S: klien mengatakan nyeri sedang dengan skala 5, T:

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul.

g. Riwayat kesehatan masa lalu
2
 Klien mengatakan enam bulan yang lalu pernah dirawat di Rumah

Sakit Tanjung Selor dengan batuk berdahak yang tidak kunjung

sembuh, karena jarang kontrol apabila obatnya habis, Klien juga sering

merasakan dada sebelah kiri berdebar-debar setelah aktifitas dan

kelelahan.
h. Riwayat kesehatan keluarga
1. Kesehatan keluarga
Klien mengatakan suaminya mempunyai riwayat DM,

Hipertensi.

2. Genogram

Keterangan
: Perempuan
Tiadak diketahui umurnya
: Laki-laki Status Hubungan
: Pasien
: Tinggal serumah
X : Meninggal

// : Cerai

3
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola nutrisi
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan selera makan baik, porsi makan dihabiskan,

menu makanan nasi, lauk pauk dan sayur, frekwensi makan 3 x

sehari, ritual saat makan klien selalu berdoa.

2) Saat Ini
Sejak klien masuk rumah sakit selera makan menurun, porsi

dihabiskan, menu makanan bubur, sayur, dan lauk pauk,

ditambahkan dengan roti, frekwensi makan 3 x sehari.

b. Pola cairan
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien minum air putih 7-8

gelas/hari, jenis minuman yang klien minum yaitu air putih, teh,

susu.
2) Saat Ini
Klien mengatakan saat ini klien minum 4-5 (600ml) gelas,

dengan jenis minuman air putih, susu, teh dan klien terpasang infus

NaCl 0,9%: 20 tetes/menit.

c. Eliminasi BAB
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2 x sehari dengan

konsistensi padat lunak, warna feses kuning berbau anyir, dan klien

tidak ada mengalami kesulitan dalam BAB.

2) Saat Ini
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit BAB klien

tidak tentu, konsistensi padat, warna feses kuning, berbau anyir.

d. Eliminasi BAK
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK 3-5 x/hari, dengan

warna urine kuning jernih dan berbau amoniak, kesulitan BAK

tidak ada.

4
 2) Saat Ini
Klien mengatakan setelah masuk rumah sakit, tidak ada keluhan

dengan BAK, warna urine kuning dan berbau amoniak

menggunakan obat deuretik lasix 40 mg 1x1 ampul.

e. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur.

Pada saat sebelum sakit klien biasanya tidur siang pada pukul

10.00-14.00 Wita dan tidur malam pada pukul 20.00-06.00 Wita.

2) Saat Ini
Klien mengatakan pada saat sakit kebutuhan tidur klien tidak

menentu, klien tidur pada siang hari pukul 13.00-15.00 Wita. pada

malam hari pukul 20.00-05.00 Wita.

f. Pola personal hygiene
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan mandi 2x sehari, memakai sabun dengan

menggunakan sabun, gosok gigi 1x sehari, Klien mengatakan cuci

rambut 2x sehari dengan menggunakan shampoo. Klien

mengatakan gunting kuku 1x sebulan dengan menggunakan

potongan kuku. Dan klien juga mengatakan menggosok gigi 1x

sehari.

.
2) Saat Ini
Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit madi 2x sehari

menggunakan sabun dengan dibantu anggota keluarga, cuci rambut

1x sehari, klien tidak pernah menggosok gigi, dan belum pernah

gunting kuku.
5. Data Biologis
a. Kepala
1) Rambut

5
 Penyebaran rambut klien merata, berwarna hitam keputihan,

panjang rambut sepundak, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,

tidak mudah dicabut dan tidak ada kelainan pada rambut.

2) Mata

Pada pemeriksaan mata klien tidak terdapat kelainan panca

indra. simetris antara mata kiri dan kanan, kelopak mata dapat

menutup dengan baik kedua-duanya, tidak tampak edema,

konjungtiva anemis, pupil miosis, isokor, sklera tidak ikterik, visus

normal 4/6, Kornea dan iris tidak ada peradangan dan tidak ada

tekanan bola mata saat dipalpasi, klien dapat menggerakkan bola

mata ke delapan arah, terdapat reflek kornea.

3) Telinga

Pendengaran klien kadang tidak jelas, tidak terdapat nyeri pada

palpasi. Pada lubang telinga tidak terdapat serumen dan tidak ada

kelainan pada telinga.

4) Hidung

Tulang hidung dan posisi septum normal, lubang hidung bersih,

lembab, dan tidak ada benjolan maupun polip, pernafasan cuping

hidung tidak ada, dan klien dapat membedakan bau-bauan. .

5) Mulut

Keadaan bibir klien berwarna merah, simetris, dan kering, gusi

tidak ada pembengkakan. Sensasi panas dan dingin ada, sensasi

6
 asam dan pahit ada, dan sensasi rasa manis ada. Reflex mengunyah

dapat dilakukan dan tidak ada pembesaran tonsil.

b. Leher

Bentuk leher klien simetris, Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid, suara jelas, dan terdapat peningkatan tekanan vena jugularis

(menggembung) dan klien dapat melakukan reflex menelan.

c. Thorax
1) Dada

Bentuk dada barrel chest, perbandingan ukuran anterior

posterior dengan transversal 1:1, klien menggunakan otot

pernapasan tambahan, dan terdapat retraksi dinding dada.

2) Paru

Terdapat bunyi tambahan seperti ronchi, pernapasan klien 24

x /menit secara teratur, pola pernafasan cheynes stokes, saat

pengkajian tidak ada kesukaran dalam bernafas, diafragma kanan

lebih tinggi dari pada kiri, pada palpasi dinding paru terdapat

getaran lebih kuat disebelah kanan dari pada kiri.

3) Jantung

Pada inspeksi ictus kordis berada pada ICS 6 pada mid axial

kiri, ictus cordis teraba, auskultasi terdengar jelas dan tidak teratur,

S1 terletak di ICS 2 linea sternalis kanan dan S2 terletak di ICS 6

mid axilaris, irama jantung tidak beraturan.

7
d. Abdomen

Bentuk abdomen datar, perut klien teraba keras, pada palpasi hepar

membesar, kulit tidak terdapat jaringan parut.

e. Genetalia

Klien tidak terpasang kateter.

f. Ekstrmitas atas

Bentuk simetris antara ekstremitas atas kiri dan kanan, terdapat

sensasi halus, panas dan dingin, kekuatan otot simetris kiri dan kanan

dengan nilai 5, mampu melakukan gerakan ROM, terdapat reflek bisep

dan trisep, tidak tredapat pembengkakan dan tidak ada kelainan pada

ekstremitas atas.

g. Ekstremitas bawah

Bentuk simetri antara ekstremitas bawah kiri dan kanan, sensasi

panas dan dingin ada, mampu melakukan gerakan ROM, terdapat

terdapat pitting oedem pada tungkai kaki kiri dan kanan.

h. Kulit

Kulit bersih, warna sawo matang, turgor tidak elastis baik, tekstur

keriput, kulit klien kusam. Terdapat pitting edema pada tungkai kaki

kiri dan kanan.

i. Kuku

8
 Bentuk kuku tidak Clubbing finger, warna kuku tidak sianosis,

CRT < 3 detik.

j. Status neurologi

Tingkat kesadaran compos mentis, tidak terdapat tanda-tanda reflex

fatologis, seperti kaku kuduk.

1) Nervus I (Olfaktorius).

Klien dapat mencium bau-bauan seperti minyak kayu putih dan

kopi.

2) Nervus II (Optikus)

Klien dapat menyebutkan jam berapa sekarang (jam dinding),

klien dapat melihat gerakan jari pada jarak 3-4 meter, visus 4/6

3) Nervus III (Okulomotorius), Nervus IV (Troklearis),

Nervus VI (Abducen).

Pupil bulat, isokor, gerak bola mata dapat mengikuti perintah,

dengan reaksi pupil terhadap cahaya baik, pemeriksaan pupil

terlihat mengecil atau ada respon cahaya (miosis), klien mampu

menggerakkan bola mata ke kiri, kanan, bawah dan atas (kesegala

arah).

4) Nervus V (Trigeminus).

9
 Reflek dagu klien baik atau kemampuan menggigitnya baik,

klien mampu menyebutkan bagian dahi, pipi dan dagu dengan

goresan kapas dengan mata tertutup.

5) Nervus VII (Facialis)

Klien mampu mengangkat alis, menggerutkan dahi, tersenyum,

mengembungkan pipi (gerakan mimik bayi) klien dapat merasakan

asam, manis, asin.

6) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat mendengarkan jam tangan.

7) Nervus IX (Glosofaringeus), Nervus X (Vagus).

Sensibilitas lidah baik, reflex menelan baik dan letak ovula normal.

8) Nervus XI (Assesorius)

Dapat mengangkat bahu dan dapat memalingkan kepala ke

kanan dan ke kiri.

9) N.XII Hipoglosus

Klien dapat menjulurkan lidah pada posisi lurus, menggerakkan

lidah, mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.

6. Data Psikososial

Klien mengatakan yang klien harapkan saat ini, klien ingin cepat

sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga dirumah. menurut klien

keadaannya saat ini agak membaik dari yang sebelumnya walaupun belum

10
sembuh total. Hubungan klien dengan keluarganya cukup harmonis, yang

mengambil keputusan dalam keluarga adalah suami tetapi sewaktu-waktu

istri dapat memberi pendapat, saat ini keadaan ekonomi cukup untuk

memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

7. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium,
1) Pada pemeriksaan hematologi pada tanggal 27 Juli 201

Hasil Nilai normal

WBC: 5.9 x 103/l 4 10 rb/l

RBC: 4.28 x 106/l Lk: 4.5 6.0/Pr: 4.0 5.5/l

HGB: 11,6 g/dl Lk: 14 18 /Pr: 12 16 g/dl

HCT: 39,2 % Lk: 40 48 /Pr: 37 43 %

MCV: 91,6 Fl 82 92 fL

MCH: 27,1 Pg 27 31 pg

MCH: -29,6/dl 32 37 g/dL

PLT: 250 x 103/l 151 400 rb/l

2) Pemeriksaan kimia klinik 08 Agustus 2011

Hasil Nilai normal

GDS: 115 mg/dl <140 mg/dl

Ureum: 10 mg/dl 10-50 mg/dl

11
 Kreatinin serum: 0,4mg/dl lk; 0,6-1,3 ; pr; 0,5-1,0

SGOT: 24U/l lk <40, Pr <33

CK-MB: 9 u/l <25

b. Pemeriksaan EKG tanggal 7 agustus 2011

Atrial fibrillation, S dan T elevasi, incomplete right bundle branch

block dan AF

c. Pemeriksaan Ekhokardiografi 08 Agustus 2011

Dimensi ruang jantung LA, RA, RV dilatasi

Kontraktilitas sistolik LV baik

IVS paradox

Katup Ao 3 kuspis, klasifikasi (-), tebal (-) AR mild. Mitral tebal 2 :

klasifikasi 2; gerak2; subvalvar thickkeing 1, TR severe, PR (+)

d. Pemeriksaan imuno serologi 08 Agustus 2011

ICT TB (-)

e. Pemeriksaan X fotho torak 08 Agustus 2011

Kesan: Cardiomegali

Gambaran oedem paru

8. Terapi Medis

Tanggal 07 Agustus 2011

12
 a. Infuse NaCl 0,9% 20tts/mnt

b. Ranitidine 1 ampul/8jam

c. Metoclopamid 1 ampul/8jam

d. Levofloksazin 500mg/hari

e. Digoxin 1x1/2 tablet

f. Aspilet 80 mg 1x1 tablet

g. Ambroxol sirup 3x 1sendok teh

Tanggal 08 Agustus 2011

a. Infuse NaCl 0,9% 20tts/mnt

b. Ranitidine 1 ampul/8jam

c. Metoclopamid 1 ampul/8jam

d. Levofloksazin 500mg/hari

e. Digoxin 1x1/2 tablet

f. Aspilet 80 mg 1x1 tablet

g. Ambroxol sirup 3x 1sendok teh

h. Lisinopril 1x1 tablet

i. Aldaton 12,5 mg 1x1 tablet

13
 j. Furosemid 40 mg/hari

9. Diet Tanggal 07 sampai dengan 08 Agustus 2011

TKTP

2. Klasifikasi Data

a. Data Subyektif

1) Klien mengatakan kadang merasa sesak nafas dan batuk berdahak

2) Klien mengatakan selera makan berkurang

3) Klien mengatakan perut kembung

4) Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya

5) Badan saya lemas, dan ingin tidur terus

14
 6) P: Klien mengatakan nyeri setelah aktifitas, Q: klien mengatakan

nyerinya seperti ditusuk-tusuk, R: klien mengatakan nyeri dibagian

dada sebelah kiri, S: klien mengatakan nyeri sedang dengan skala 5, T:

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul.

b. Data objektif

1) Klien terpasang infuse NaCl 0,9% 20 tts/menit

2) Porsi makan klien tidak habis hanya yang dihabiskan

3) Pada pemeriksaan EKG ditemukan gelombang S dan T elevasi,

incomplete right bundle branch block dan AF

4) Pada auskultasi suara pernafasan terdapat bunyi ronkhi

5) Kapilarirefil lebih 3 detik

6) Berat jenis Urine 100 cc (pukul 06.00-10.00 wita)

7) Klien selalu bertanya tentang keadaannya

8) Ekspresi wajah bingung

9) Terdapat edema pada tungkai kiri dan kanan

10) Kreatinin serum 0,4mg/dl

11) Turgor kulit tidak elastic

12) Foto torak : terdapat oedem paru, cardiomegali

13) Klien menggunakan otot pernafasan tambahan

14) Terdapat retraksi dinding dada

15) Terdapat peninggian JVP

16) HR; 100/mnt

17) TD: 120/60 mmHg

15
 18) denyut nadi lemah dan cepat

19) penambahan berat badan yang cepat BB sebelum sakit 23 kg,BB

saat sakit 28 kg, lila 16 cm, tinggi badan 154

3. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :- Peningkatan kerja otot Penurunan

DO: jantung curah jantung

1) Terdapat peninggian Kardiomegali

JVP Kontraksi otot jantung

2) Foto torak : terdapat menurun

16
 oedem paru, Kontraktilitas miokard

cardiomegali Penurunan kardio output

3) Pada pemeriksaan EKG Penurunan curah jantung

ditemukan gelombang S

dan T elevasi,

incomplete right bundle

branch block dan AF

4) HR; 100/mnt

5) denyut nadi lemah dan

cepat

6) TD: 120/60 mmHg

7) Terdapat edema pada

tungkai kiri dan kanan

8) Badan saya lemas, dan

ingin tidur terus

9) Klien mengatakan selera

makan berkurang
2 DS: Tekanan vena pulmonal Gangguan

Klien mengatakan kadang meningkat pertukaran

merasa sesak nafas dan Tekanan apiler paru gas

batuk berdahak meningkat

DO: Edema paru

1) Klien menggunakan Ronkhi basah

otot pernafasan Iritasi mukosa bronkus

17
 tambahan Reflek batuk menurun

2) Pada auskultasi Penumpukan secret

suara pernafasan Gangguan pertukaran gas

terdapat bunyi ronkhi

3) Terdapat retraksi

dinding dada

4) Kapilarirefil lebih 3

detik

3 DS: Nyeri melebar ke Perubahan

1) Klien mengatakan epigastrium nutrisi kurang

selera makan berkurang Pengeluaran histamine dari

2) Klien mengatakan Peningkatan HCL kebutuhan

perut kembung klien Iritasi lambung (mual,

mengatakan kurang muntah)

mengerti tentang Intake in adekuat

penyakitnya Nutrisi kurang dari

3) Badan saya lemas, kebutuhan

dan ingin tidur terus

DO :

1) Porsi makan klien

tidak habis hanya

yang dihabiskan

2) Klien terpasang
18
 infuse NaCl 0,9% 20

tts/menit

3) Turgor kulit tidak

elastic

4) penambahan berat

badan yang cepat BB

sebelum sakit 23 kg,BB

saat sakit 28 kg, lila 16

cm, tinggi badan 154

4 DS: Risiko

DO: kelebihan

1) Terdapat retraksi volume

dinding dada cairan

2) Terdapat peninggian

JVP

3) Foto torak : terdapat

oedem paru,

cardiomegali

4) Turgor kulit tidak

elastic

5) Terdapat edema pada

tungkai kiri dan kanan

6) Furosemid 40

mg/hari
19
5 DS: CHF Kurang

Klien mengatakan kurang Perubahan status pengetahuan

mengerti tentang kesehatan

penyakitnya Penurunan fungsi anatomi

DO: tubuh

1) Klien selalu bertanya Penurunan daya ingat

tentang keadaannya Hospitalisasi

2) Ekspresi wajah Kurang informasi yang

bingung diperoleh

Kurang pengetahuan
B. Diagnosa Keperawatan

NO Data subjektif / Data Obyektif Diagnosa Keperawatan

DS :- Penurunan curah

DO: jantung berhubungan

1) Terdapat peninggian JVP dengan perubahan

2) Foto torak : terdapat oedem paru, kontraktilitas

cardiomegali miocardial.

3) Pada pemeriksaan EKG ditemukan

gelombang S dan T elevasi, incomplete

right bundle branch block dan AF

4) HR; 100/mnt

5) denyut nadi lemah dan cepat

6) TD: 120/60 mmHg

20
 7) Terdapat edema pada tungkai kiri dan

kanan

8) Badan saya lemas, dan ingin tidur terus

9) Klien mengatakan selera makan

berkurang
DS: Gangguan pertukaran

Klien mengatakan kadang merasa sesak nafas gas berhubungan

dan batuk berdahak dengan perubahan

DO: membran kapiler

5) Klien menggunakan otot pernafasan alveolus.

tambahan

6) Pada auskultasi suara pernafasan

terdapat bunyi ronkhi

7) Terdapat retraksi dinding dada

8) Kapilarirefil lebih 3 detik

DS: Perubahan nutrisi

4) Klien mengatakan selera makan kurang dari kebutuhan

berkurang berhubungan dengan

5) Klien mengatakan perut kembung klien intake in adekuat

mengatakan kurang mengerti tentang

penyakitnya

6) Badan saya lemas, dan ingin tidur terus

DO :

21
 5) Porsi makan klien tidak habis hanya

yang dihabiskan

6) Klien terpasang infuse NaCl 0,9% 20

tts/menit

7) Turgor kulit tidak elastic

penambahan berat badan yang cepat BB

sebelum sakit 23 kg,BB saat sakit 28 kg, lila 16

cm, tinggi badan 154

DS: Kelebihan volume

DO: cairan berhubungan

7) Terdapat retraksi dinding dada dengan menurunnya

8) Terdapat peninggian JVP laju filtrasi glomerulus (

9) Foto torak : terdapat oedem paru, menurunnya curah

cardiomegali jantung

10) Turgor kulit tidak elastic

11) Terdapat edema pada tungkai kiri dan

kanan

Furosemid 40 mg/hari
DS: Kurang pengetahuan

Klien mengatakan kurang mengerti tentang mengenai kondisi dan

penyakitnya program pengobatan

DO: berhubungan dengan

3) Klien selalu bertanya tentang kurangnya informasi

keadaannya tentang penyakit.

22
4) Ekspresi wajah bingung

23