PERFUSIN TISULAR: CONSIDERACIONES BSICAS Y CLNICAS

FUNDAMENTOS DE MEDICINA TRASLACIONAL

JOS LUIS ALDANA DIAZ

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLGICAS
MAESTRA EN FISIOLOGA
BOGOT D.C.
2014

1
PERFUSIN TISULAR: CONSIDERACIONES BSICAS Y CLNICAS
FUNDAMENTOS DE MEDICINA TRASLACIONAL

JOS LUIS ALDANA DAZ

5598843

Trabajo de grado presentado para optar por el ttulo de

Magster en Fisiologa

DIRIGIDO POR:
LUIS EDUARDO CRUZ MARTNEZ

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLGICAS
MAESTRA EN FISIOLOGA
BOGOT D.C.
2014

2
 FORMATO NICO DE PRESENTACIN DE TRABAJOS DE GRADO

TTULO EN ESPAOL:
Perfusin tisular: consideraciones bsicas y clnicas. Fundamentos de medicina
traslacional

TTULO EN INGLS:
Tissue perfusion: basic and clinical considerations. Fundamentals of translational
medicine

RESUMEN EN ESPAOL:
La perfusin tisular es un concepto fundamental en fisiologa y medicina clnica.
Conceptualmente complejo por la inclusin de mltiples procesos que integran
fisiologa cardiovascular en trminos macrohemodinmicos, fisiologa del transporte
de gases, distribucin regional del gasto cardiaco y el flujo sanguneo capilar,
difusin capilar de oxgeno y bioenergtica celular.

El metabolismo aerbico y el mantenimiento de la homeostasis dependen de la

capacidad del organismo de proporcionar en forma adecuada y eficiente oxgeno y
sustratos energticos a la microcirculacin, y desde ah, a la mitocondria para su
utilizacin. Los pacientes crticamente enfermos presentan con frecuencia
alteraciones en los procesos mencionados; la aproximacin a la perfusin tisular
requiere fundamentacin fisiolgica que proporcione una base slida para la
prctica clnica, facilitando la interpretacin de informacin procedente de la
monitoria hemodinmica macrovascular, anlisis cido-base, biomarcadores y
monitoria de la microcirculacin. La aplicacin de conceptos bsicos de fisiologa
en medicina para el mejoramiento de la prctica clnica constituye un ejercicio de
medicina traslacional.

3
Se ha definido como objetivo del sistema cardiovascular garantizar flujo, presin y
distribucin de sangre para satisfacer las necesidades metablicas del organismo,
sin embargo en los casos de insuficiencia circulatoria existen mecanismos
adaptativos a travs de vas metablicas alternativas que permiten adaptacin para
la supervivencia celular frente a condiciones de anaerobiosis. La aproximacin
global a la perfusin incluye en anlisis cido-base y el empleo de marcadores como
el lactato, que ponen en evidencia alteraciones metablicas en el contexto de
hipoxia siendo tiles como herramientas diagnsticas, pronsticas y de seguimiento
teraputico.

RESUMEN EN INGLS:
Tissue perfusion is an essential concept in physiology and clinical medicine. It is
conceptually complex by the confluence of multiple processes, including
cardiovascular physiology in macrovascular terms, physiology of gas transport,
regional distribution of cardiac output and capillary blood flow, capillary diffusion of
oxygen and cellular bioenergetics.

Aerobic metabolism and maintenance of homeostasis depend on the body's ability

to provide adequate and efficient oxygen and energy substrates to microcirculation,
and from there, to the mitochondria. Critically ill patients frequently have alterations
in these processes; approach to tissue perfusion requires physiological basis that
permit a solid foundation for clinical practice, facilitating the interpretation of
information from cardiovascular monitoring, acid-base analysis, biomarkers and
microcirculation approach. The application of basic concepts of physiology in
medicine to improve clinical practice is an exercise in translational medicine.

The main function of the cardiovascular system is to ensure flow, pressure and
distribution of blood to meet the metabolic needs of the organism, however in cases
of circulatory failure, adaptive mechanisms exist through alternative metabolic

4
pathways that allow adaptation for cell survival in anaerobic conditions. The overall
approach to perfusion includes acid-base and markers such as lactate analysis,
which demonstrate metabolic alterations in the context of hypoxia to be useful as
diagnostic, prognostic and therapeutic monitoring tools.

DESCRIPTORES EN ESPAOL:
Perfusin tisular, redes y vas metablicas, alteracin cido-base, cido lctico,

DESCRIPTORES EN INGLS:

Blood supply, Metabolic Networks and Pathways , Acid-Base Imbalance, Lactic

acid,

DIRECTOR: Luis Eduardo Cruz Martnez

AUTOR:
Jos Luis Aldana Daz (1982)

5
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN
1. DESARROLLO HISTRICO DEL CONCEPTO DE 13
PERFUSIN
2. PERFUSIN TISULAR, UNA MIRADA TELEOLGICA DE 24
LA CIRCULACIN
3. ESTADO ACIDO BASE Y PERFUSIN 33
3.1 Determinantes de la concentracin de hidrogeniones (h+) en 33
las soluciones biolgicas en condiciones de normalidad y
enfermedad
3.2 Aproximacin de Henderson-Hasselbalch 35
3.3 Propiedades Fsicoqumicas de las soluciones biolgicas 44
3.4 Mecanismos Fisiolgicos 55
3.5 Mecanismos Fisiopatolgicos 58

3.6 Ventajas, limitaciones y errores potenciales de las 63

aproximaciones a la fisiologa cido-base
3.7 Hidrogeniones y Delta de Hidrogeniones para el abordaje de 66
alteraciones cido-base
3.8 Estado cido-Base y Perfusin 68
Bibliografa
4. INTERPRETACIN FISIOLGICA Y RELEVANCIA CLNICA 74
DEL LACTATO

4.1 Desarrollo histrico del empleo del lactato como indicador del 74
estado de perfusin
4.2 Aproximacin a la relacin aporte consumo de oxgeno 89
(do2/vo2) y marcadores metablicos (base exceso y lactato)
4.3 Depuracin de lactato, aproximacin reduccionista a la 99
perfusin tisular
4.4 Aspectos bioqumicos de la sntesis y metabolismo de lactato 101
4.5 Transporte intracelular e intercelular de lactato 110

6
4.6 Evaluacin del lactato en el contexto clnico 116
4.7 Aproximacin al paciente con hiperlactatemia 125
5. Conclusiones y perspectivas 134
ANEXOS

7
 NDICE DE TABLAS

CAPITULO 1
Tabla 1. Concepto de perfusin tisular en literatura mdica 14
CAPITULO 2
Tabla 1. Determinantes de entrega, consumo y extraccin de 25
oxgeno
CAPITULO 3
Tabla 1. Patrones cidobsicos observados. Perspectiva de 38
Henderson Hasselbach
Tabla 2. Diagnstico diferencial para la acidosis metablica. 60
Descenso de DIF
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la alcalosis metablica. 61
Incremento de DIF
Tabla 4. Frmulas para la determinacin de H+T, H+R y H+M. 67

CAPITULO 4
Tabla 1. Etiologas implicadas con hiperlactatemia 125
Tabla 2. Aproximacin diagnstica al paciente con hiperlactatemia. 127

8
 NDICE DE FIGURAS

CAPITULO 2
Figura 1. Representacin de los mecanismos convectivos y 31
difusivos del transporte de oxgeno
CAPITULO 3
Figura 1. Determinantes del pH plasmtico desde la 39
aproximacin de Henderson-Hasselbach.
Figura 2 Balance de carga en el plasma humano 52
Figura 3 Variables independientes determinantes del estado 62
cido bsico en las soluciones biolgicas. Aproximacin de
Stewart.
Figura 4. Mortalidad hospitalaria asociada con la etiologa de 69
la acidosis metablica.
CAPITULO 4
Figura 1. Johann Joseph Scherer (izquierda) y Rudolf Virchow 75
(derecha) en 1849
Figura 2. A.V. Hill y Otto Meyerhof en el Congreso fisiolgico 78
de Estocolmo en 1926
Figura 3. Captacin de oxigeno (L/min) en funcin del tiempo 80
durante actividad fsica en sujetos sanos y con insuficiencia
circulatoria.
Figura 4. Recuperacin posterior a la realizacin de ejercicio 81
fsico en pacientes sanos y con insuficiencia circulatoria.
Figura 5. Sistema lactato deshidrogenasa 83
Figura 6. Probabilidad de supervivencia segn concentracin 89
de lactato en choque
Figura 7. Alteraciones fisiopatolgicas en la relacin DO2/VO2 94

9
Figura 8. Concepto de deuda de O 97
Figura 9. Deuda de oxgeno y mortalidad 98
Figura 10. % Mortalidad y base exceso en el momento de 99
admisin
Figura 11. Reaccin de lactato deshidrogenasa 102
Figura 12. Reaccin de Alanino amino transferasa (ALT) 103
Figura 13. Conexin entre la va de pentosa fosfato e 104
intermediarios glicolticos
Figura 14. Resumen de la sntesis de lactato. 105
Figura 15. Cadena respiratoria mitocondrial 108
Figura 16. Metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa 116

10
 INTRODUCCIN

La perfusin tisular es un concepto asiduamente empleado en fisiologa y clnica

para relacionar flujo de sangre con requerimientos metablicos regionales y
sistmicos. La construccin de los determinantes del proceso que conduce a la
perfusin de los tejidos se ha nutrido de investigaciones bsicas
predominantemente, orientadas a explicar individualmente la fisiologa
cardiovascular en trminos macrohemodinmicos, fisiologa del transporte de
gases, distribucin del gasto cardiaco y flujo sanguneo capilar, difusin capilar de
oxgeno y bioenergtica celular.

Los modelos de integracin de cada uno de los pasos se fundamentan en dinmicas

de relacin entrega consumo de oxgeno, basados en mediciones sistmicas,
aunque ms recientemente se han introducido aproximaciones de evaluacin
regional de la perfusin que han permitido conocer incluso el comportamiento del
flujo sanguneo capilar. La informacin clnica de relevancia prctica con alcance
sistmico es limitada.

Resulta entonces necesario realizar una revisin crtica desde la perspectiva de la

fisiologa con intencin de ofrecer informacin til que se traduzca en formulacin
de preguntas para la realizacin de investigacin clnica y en fundamentacin para
la prctica mdica. En sntesis de procura la traslacionalidad.

La medicina traslacional, de aparicin reciente, en la dcada de 1990, tiene como

objetivo la aplicacin de descubrimientos generados por la investigacin bsica en
el laboratorio y en estudios preclnicos al desarrollo de estudios clnicos en
humanos. De forma adicional, en una segunda rea de traslacin, debe procurar la
adopcin y adaptacin de prcticas en beneficio de la comunidad y finalmente

11
realizar evaluaciones de costo-efectividad de intervenciones de prevencin y
tratamiento1.

En el contexto de la educacin para la formacin en medicina clnica, programas de

maestra en fisiologa y en grupos articulados de investigacin en instituciones
universitarias, se hace necesaria la inclusin de estrategias que permitan la
integracin entre la investigacin bsica y clnica, as como las implicaciones
prcticas de la investigacin bsica. La lnea de profundizacin en Fisiologa
aplicada al cuidado intensivo, donde surge este trabajo, pretende responder a esta
necesidad.

El presente documento es una revisin narrativa que recorre la perfusin tisular,

detenindose en sus determinantes y en estrategias sistmicas de evaluacin como
la aproximacin fisiolgica al estado cido base y biomarcadores como el lactato.
Escenarios de discusin acadmica vigente y fundamental para la aproximacin
clnica a pacientes crticamente enfermos.

1 Rubio DM, Schoenbaum EE, Lee LS, et al. Defining translational research: implications for training. Acad Med.
2010 Mar;85(3):470-5

12
 1. EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE PERFUSIN
TISULAR

Si exploramos definiciones en diferentes textos de fisiologa humana general y

cardiovascular, adems de textos clnicos, con relacin al concepto de perfusin
tisular, se encuentra un uso extenso del mismo: sobre todo en clnica, dejando con
frecuencia definiciones implcitas. La perfusin tisular se asume, desde un enfoque
teleolgico y evolutivo como la funcin del sistema cardiovascular; y, en cuanto a
sus mecanismos, se han modelado los procesos fisiolgicos macrovasculares,
microvasculares y celulares relevantes al transporte y utilizacin de oxgeno, desde
donde es posible construir una definicin. En el curso del presente captulo se
explorara el desarrollo histrico del concepto de perfusin, para finalizar en una
propuesta de definicin fisiolgica.

Se relaciona la bsqueda del concepto de perfusin tisular en tabla de contenidos

e ndice analtico de libros de fisiologa humana general, fisiologa cardiaca,
fisiologa del ejercicio y medicina crtica publicados entre 1921 y 2011 (Tabla 1). Se
describe el ttulo del texto, ao e idioma de publicacin, mencin del concepto
cuando se encontr y contexto de utilizacin. La informacin encontrada es limitada,
no hay una definicin fisiolgica de perfusin y predomina un uso prctico o analoga
con flujo de sangre. Se incluye bsqueda del descriptor perfusin tisular en NLM
Controlled vocabulary thesaurus (MeSH database Pubmed), donde no se
encontr como descriptor para indizacin de literatura mdica.

13
Tabla 1. Concepto de perfusin tisular en literatura mdica
Concepto de perfusin en textos de fisiologa general
Ao de Texto Idioma Referencia al Contexto de
publicacin concepto de referencia
perfusin
1921 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa. Gley
Casa editorial P
Salvat
1945 Principles of human Ingls Presente Perfusin aislada
physiology. de seno
Starling. 9 Ed. carotdeo
Lea & Febiger
1953 Compendio de Espaol Presente Lquidos de
fisiologa. Soula. perfusin:
Salvat editores Tcnicas y
fluidos para
perfusin de
rgano aislado.
Se destaca
caractersticas
de los fluidos de
perfusin:
Presin,
temperatura,
oxigenacin, pH
y composicin
electroltica
1966 Physiology. Selkurt Ingls Ausente -
Churchill
1970 Human physiology. Ingls Ausente -
Vander
1974 Medical physiology. Ingls Presente Fisiologa
Mouncastle. 13 Ed. respiratoria:
Mosby Relacin
Ventilacin
perfusin
1983 Human physiology Ingls Presente Distribucin de
Schmidt Thews. flujo sanguneo
Springer - Verlag regional de
acuerdo a
consumo de
oxgeno
1987 Fisiologa mdica Espaol Ausente -
contempornea.
Vick.
Mc Graw Hill
1996 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa mdica.

14
 Guyton Hall. 9
Ed.
McGraw Hill
2002 Fisiologa mdica. Espaol Ausente -
Ganong. 18 Ed.
Manual Moderno
2003 Best y Taylor. Espaol Ausente -
Bases fisiolgicas
de la prctica
mdica. 13 Ed.
2003 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Fox. 7 Ed
Mc Graw Hill
2005 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Tresguerres

2009 Fisiologa humana. Espaol Presente Flujo de sangre

Un enfoque
integrado
Silverthorn
Ed Panamericana
Concepto de perfusin en textos de fisiologa del ejercicio
1995 Fisiologa de Espaol Ausente -
ejercicio. Lopez-
Chicharro
Ed. Mdica
Panamericana
Concepto de perfusin en textos de fisiologa cardiovascular
2011 Physiology of the Ingls Ausente -
heart
Katz,
Wolter Kluwer
Concepto de perfusin en textos de medicina crtica
2009 Critical Care Ingls Ausente -
Civetta
Wolters Kluwer
2010 Critical Care Ingls Presente Soporte de
Medicine: The insuficiencia
Essentials. circulatoria.
Marini Relacin
Wolters-Kluwer ventilacin
perfusin.
No ofrece una
definicin del
concepto
PubMed- NLM Controlled vocabulary thesaurus
2014 MeSH (Medical Ingls usente No indizado,
subject headings) aparece como
equivalente:
Blood supply

15
El concepto de perfusin, etimolgicamente deriva del latn perfundre, que significa
difundir. Desde una perspectiva general, en la lengua espaola se define perfusin
como la accin de perfundir, y esta a su vez como introducir lenta y continuamente
un lquido, como la sangre o una sustancia medicamentosa, por va intravenosa o
en el interior de rganos, cavidades o conductos (1). Entonces, para la construccin
de nuestro significado, resulta til la introduccin lenta y continua de un lquido al
interior de rganos, cavidades o conductos; sin embargo, se reconoce que hasta el
momento no constituye esta una definicin fisiolgica.

Del galenismo a Sir William Harvey: La circulacin de la sangre

En la antigua Grecia, aproximadamente 400 aos a.C. la civilizacin helnica
rechazaba las nociones mitolgicas de las primeras civilizaciones, colocndose a
favor de las causas naturales por encima de las sobrenaturales, con lo cual se
lograba una transicin desde la mitologa a la lgica, al establecer el empleo del
anlisis crtico y racional como instrumento para el conocimiento de las leyes de la
naturaleza.

Para ese entonces, se consideraba que los humanos se encontraban constituidos

por los mismos elementos que el cosmos: fuego, agua, aire y tierra; y adems, esos
elementos proporcionaban unas cualidades: caliente o frio y seco o hmedo. Los
alimentos y lquidos que los animales y humanos consuman, estaban tambin
constituidos por los mismos elementos, y producto de la digestin, eran convertidos
en los humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra; de donde proceden las
denominaciones sanguneo, flemtico, colrico y melanclico.

Hipcrates, fundador de la medicina occidental, sostena que la salud requera del

apropiado balance de esos elementos y su alteracin conduca a la gnesis de
enfermedad. Teniendo en cuenta el paradigma de balance de los elementos
constituyentes, se ha atribuido a Hipcrates la creacin de la nocin de

16
homeostasis, sin haber empleado el trmino especficamente. A pesar de una
completa ignorancia con respecto a la relacin entre enfermedad estructura y
funcin en el cuerpo humano, la medicina hipocrtica domin el mundo occidental
durante 500 aos, hasta la aparicin de otro mdico griego, Galeno.

Galeno naci en territorio correspondiente a la actual Turqua, pero desarroll su

vida y fama como mdico se dieron en Roma. Su praxis se sustentaba sobre los
conceptos hipocrticos de equilibrio entre los humores corporales, pero
adicionalmente daba a la anatoma una posicin trascendente en la formacin del
conocimiento mdico. En contraste con Hipcrates, Galeno afirmaba que el balance
de los humores se deba presentar en rganos especficos, no en la totalidad del
organismo.

La visin galnica del organismo estaba conformada por tres sistemas: el cerebro y
los nervios, responsables de la sensacin y el pensamiento; el corazn y las
arterias, responsables de la energa dadora de vida o espritu vital; y el hgado y las
venas, responsables de la nutricin y el crecimiento. Segn Galeno, la sangre era
formada en el hgado a partir de los alimentos llevados desde el estmago y los
intestinos va la vena porta. Esta sangre natural, posteriormente ingresaba a las
venas sistmicas y era conducida a todas partes del organismo para ser consumida.
En esta postura, la sangre no era conservada, sino constantemente consumida en
la periferia y generada por la ingesta de nutrientes. Toda la funcin de transporte
sanguneo era llevada a cabo por el ventrculo derecho y las grandes venas.

La principal funcin del ventrculo izquierdo era la generacin de una fuerza pulstil
en las arterias, capaz de absorber pneuma o espritu de los pulmones. Mucha de la
sangre en el ventrculo izquierdo era procedente del ventrculo derecho a travs de
poros en el tabique interventricular y otros mediante fugas en la circulacin
pulmonar. Para concluir su visin de la circulacin, restaba explicar la presencia de
sangre en la circulacin pulmonar y no solamente de aire, como su propuesta poda

17
sugerirlo. La sangre arterial o vital, a diferencia de la sangre natural, tena como
objeto la entrega del espritu vital a los tejidos.

Puede reconocerse en Galeno, dados sus hallazgos anatmicos, algo de

empirismo, sin embargo acompaado de especulacin teleolgica. Aunque no hay
una definicin perfusin en Galeno e independiente del fuerte componente
especulativo, puede identificarse que para l era necesario que la sangre (natural y
vital) alcanzara los diferentes tejidos proporcionando nutricin y espritu vital,
esbozando el concepto.

El modelo galnico fue dominante durante 1400 aos, hasta la presentacin de una
ruptura paradigmtica con la aparicin de William Harvey. Harvey, de origen ingls
y formado como mdico en la Universidad de Padua (Italia), tena un gran
entrenamiento en anatoma y manifestaba una posicin en contra de la presencia
de orificios en el septum interventricular, postura gestada en Padua, dada la
influencia de Vesalius y Fabricius.

William Harvey, perteneci a una poca en la cual la experimentacin, en adicin a

la observacin, era reconocida como herramienta esencial del mtodo cientfico.
Conoca el trabajo de Coprnico y Kepler, antecesores suyos y de Galileo, su
contemporneo; este ltimo fue particularmente influyente mediante su enunciado:
Medir todo lo que sea medible y hacer medible lo que no ha sido medido.

Harvey dedic su vida cientfica a la investigacin de la mecnica del flujo sanguneo

en el cuerpo humano y su trabajo fue publicado en latn en el texto "Exercitatio
Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus" o "Ensayo anatmico del
movimiento del corazn y la sangre en animales" en el ao 1628 en Frankfurt y
traducido al ingls 20 aos ms tarde (2).

18
Mediante tcnicas de viviseccin, Harvey observ que el corazn tena una fase de
contraccin muscular o activa, encargada de bombear la sangre. Adicionalmente
concluy que la sangre bombeada por el corazn durante un periodo determinado
de tiempo, era mayor que la cantidad que poda ser absorbida por los tejidos y que
la que poda ser generada en el hgado. La presencia de vlvulas en las venas y el
corazn permitan el flujo unidireccional de la sangre hacia el corazn y prob que
la sangre circulaba alrededor del organismo y retornaba al corazn. Fabricius, su
profesor en Padua, haba descubierto las vlvulas en las venas, aunque no haba
descrito o especulado a cerca de su funcin.

En el captulo 13 de su obra, Harvey sintetiz sus hallazgos: Dada la razn y

experimentacin, la sangre por el latido de los ventrculos fluye a travs de los
pulmones y el corazn y es bombeada a todo el organismo. Luego, la sangre pasa
a travs de unos poros en los tejidos hasta las venas, y retorna desde la periferia
hasta el centro, desde pequeas venas hasta las grandes y finalmente hasta la cava
y la aurcula derecha. Fue posible refutar la hiptesis de generacin y consumo
constante de la sangre vigente hasta el momento, con la evidencia del movimiento
circular continuo de la sangre y la accin motriz del corazn como bomba (2).

Harvey estudi los corazones de varias especies de peces, anfibios, reptiles, aves
y mamferos, los manipul en vivisecciones y postmortem y realiz comparaciones
entre ellos. Su trabajo fue meticuloso al aislar partes del corazn, ligar grandes
vasos y dividir arterias, ejercer presin sobre venas y sobre sus vlvulas, dejando
evidencia experimental de sus afirmaciones, apoyndose en la ciencia y
desdibujando el paradigma especulativo hasta entonces aceptado.

19
"Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus" (1628)

Tomado de http://www.rsm.ac.uk/welcom/feature-exercitatio.php

Faltaba en el trabajo de Harvey un elemento hasta entonces desconocido: Los

capilares. Las anastomosis entre las arterias y las venas a nivel perifrico fueron
observados y descritos por el mdico y microscopista italiano Marcello Malpighi en
1661, posterior a la muerte de Harvey.

Malpighi fue un influyente mdico, formado en la Universidad de Bolognia,

considerado padre de la histologa, embriologa, y anatoma comparada. Sus
observaciones en tejido pulmonar de diferentes especies animales, permitieron la
descripcin de los alvolos y capilares. Especficamente fue capaz de demostrar la
existencia de anastomosis microscpicas entre arterias y venas en ranas y tortugas,
y esta evidencia le llev a especular la existencia de conexiones similares en otras
especies, pero que escapaban de los sentidos dadas sus minsculas dimensiones
(3).

20
Teniendo construida una descripcin de la mecnica de la sangre y conociendo la
existencia de los capilares, faltaba el objetivo de la circulacin, aunque ya se haba
planteado que era la nutricin de los tejidos, estaban ausentes algunos eslabones.

Claude Bernard: El medio interior

Dos milenios despus de Hipcrates, Claude Bernard (1813 - 1878), mdico y
fisilogo francs, acu el concepto de medio interno. Para Bernard, Los fenmenos
fisiolgicos de los organismos superiores, tienen lugar en medios orgnicos
internos perfeccionados y dotados de propiedades fsico-qumicas constantes.

El medio interno es un producto del organismo y conserva las relaciones necesarias

de intercambio y equilibrio con el medio externo o csmico; Sin embargo, a medida
que el organismo es ms especializado, as mismo debe ser su medio interno,
requiriendo sistemas de regulacin ms estrictos para garantizar el adecuado
funcionamiento de los sistemas. Aunque no emple el trmino homeostasis en su
obra principal, Introduccin al estudio de la Medicina experimental, este qued
implcito en la descripcin del mantenimiento del medio interno (4). La introduccin
formal del trmino homeostasis, se realiz en 1939 en la obra La sabidura del
cuerpo del fisilogo estadounidense Walter Canon (1871 -1941).

En este momento podemos definir la perfusin como el proceso de renovacin y

mantenimiento del medio interno, mediante el aporte de nutrientes y gases, as
como la remocin de productos de desecho (5).

El modelamiento funcional de la microcirculacin.

Ya en el siglo XX, aparecen modelos de transporte de oxgeno microvascular a los
tejidos, as como componentes importantes en el concepto de perfusin.

21
Se considera que dada la evolucin a organismos aerbicos, la funcin orgnica
depende de una entrega y distribucin de cantidades adecuadas de oxgeno. Para
este fin, la compleja red de transporte que incluye pulmones, corazn, glbulos
rojos/hemoglobina, macrovasculatura y microvasculatura funcionan estrictamente
regulados para recibir oxgeno desde el ambiente y transportarlo a las clulas para
su utilizacin (6). La microcirculacin es un sistema complejo con funciones
metablicas, de conduccin y de intercambio de gases y solutos, que asegura la
adecuacin a las necesidades energticas de los diferentes tejidos.

En este contexto se define perfusin como un proceso fisiolgico continuo y

regulado de distribucin de volumen de sangre por unidad de tiempo y peso de tejido
para garantizar requerimientos energticos (Aporte de sustratos y oxgeno,
eliminacin de productos de desecho), realizar control (regulacin endocrina) e
integracin funcional sistmica en organismos multicelulares. Si bien la
aproximacin a la perfusin se realiza mediante la evaluacin de variables
sistmicas, es fundamentalmente un proceso regional dada la distribucin
heterognea segn necesidades particulares.

22
 BIBLIOGRAFA

1. Diccionario de la real academia de la lengua espaola. http://www.rae.es

2. SHULTZ S. William Harvey and the Circulation of the Blood: The Birth of a
Scientific Revolution and Modern Physiology. Physiology 17:175-180, 2002
3. RIBATTI D. William Harvey and the discovery of the circulation of the blood.
J Angiogenes Res. 2009; 1: 3.
4. BERNARD C. Introduccin al estudio de la medicina experimental. 1886.
5. MONTENEGRO Z. Evolucin, respiracin y perfusin. En: Pefusin tisular,
evidencia mdica y estrategia clnica. Gmez A, Montenegro Z, Gmez H,
Len A, Editores. 2010: 1-59.
6. HAMLIN SK, PARMLEY CL, HANNEMAN SK. Microcirculatory
oxygen transport and utilization. Crit Care Nurs Clin North Am. 2014
Sep;26(3):311-24

23
 2. PERFUSIN TISULAR, UNA MIRADA TELEOLGICA DE LA
CIRCULACIN

En organismos aerbicos, la entrega y distribucin de cantidades adecuadas

oxgeno es una necesidad esencial para la conservacin de la vida. Evolutivamente,
se desarroll una organizacin funcional orientada a garantizar el transporte de
oxgeno desde el medio ambiente hasta las clulas que lo consumen. Esta red de
transporte est constituida por los pulmones, el corazn, macrovasculatura,
glbulos rojos y microvasculatura (1).

Las actividades celulares requieren energa obtenida mediante la degradacin de

adenosin trifosfato (ATP), generado como resultado de la fosforilacin oxidativa
fundamentalmente. El oxgeno debe estar presente en cantidades suficientes en la
mitocondria para mantener concentraciones efectivas de. Las clulas realizan una
serie de actividades fundamentales u obligatorias para la supervivencia como
transporte de membrana, crecimiento, reparacin celular y procesos de
mantenimiento. Existen otras funciones de carcter facultativo como contractilidad,
transporte de electrolitos y protenas y actividades biosintticas particulares. Las
funciones facultativas son las primeras en ser alteradas, frente a una disminucin
en el suministro de oxgeno, llevando a alteracin en la funcin orgnica. Si esa
situacin persiste en el tiempo, las funciones obligatorias no pueden ser mantenidas
y ocurre alteracin irreversible conduciendo a muerte celular (2).

Entrega de oxgeno.

El mantenimiento de una adecuada entrega de oxgeno (DO 2) es esencial para

preservar la funcin de los rganos, la disminucin de DO2 est relacionada con
alteracin en la funcin orgnica y muerte.

24
La cantidad de oxgeno disponible en la clula es determinado por factores centrales
y perifricos. Los factores centrales son relacionados con la funcin
cardiorespiratoria (Gasto cardiaco y PaO2) y la concentracin de hemoglobina.

Los factores perifricos son relacionados con la redistribucin del gasto cardiaco a
los diferentes rganos y a la regulacin de la microcirculacin. El ltimo mecanismo
implicado es el control autonmico del tono vascular y las respuestas
microvasculares y el grado de afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.

Entre los factores centrales, el gasto cardiaco es el determinante ms importante de

DO2. De hecho, una cada en la concentracin de hemoglobina o en la saturacin
de la hemoglobina puede ser compensada por un incremento en el gasto cardiaco,
mientras que no es posible una respuesta compensadora opuesta. Por esta razn
el gasto cardiaco debe adaptarse a las necesidades metablicas del organismo en
condiciones fisiolgicas.

Tabla 1.

Determinantes de entrega, consumo y extraccin de oxgeno

Entrega de oxgeno DO2= GC x Hb x SaO2 x C X 10
Consumo de oxgeno VO2= GC x CaO2 - CvO2 x 10
Extraccin de oxgeno EO2= VO2/DO2= ( CaO2 - CvO2)/CaO2

GC: Gasto cardiaco, HB, concentracin de hemoglobina, SaO: saturacin arterial

de hemoglobina, C: Valor constante: Representa la cantidad de oxgeno que liga 1
g de hemoglobina, rango entre 1.34 1.39 ml).

Relacin DO2/VO2 y el concepto de dependencia DO2/VO2

VO2 es independiente de DO2 en un amplio rango de datos, porque la extraccin de

oxgeno puede adaptarse rpidamente a cambios en DO2. Por lo tanto cuando la

25
entrega de oxgeno se reduce agudamente por una disminucin en el flujo de sangre
(Gasto cardiaco), en concentracin de hemoglobina (anemia) o en saturacin de
hemoglobina (hipoxemia), la tasa de extraccin de oxgeno se incrementa
(saturacin venosa de oxgeno SvO2 disminuye) manteniendo el consumo de
oxgeno estable. Solamente cuando la entrega de oxgeno cae bajo un valor crtico
(DO2crit), empieza a caer VO2. Se incrementa en consecuencia el lactato srico,
indicando el desarrollo de metabolismo anaerobio.

Regulacin de la distribucin regional del gasto cardiaco.

El sistema cardiovascular es el encargado de generar el flujo de sangre a travs del

organismo, sin embargo, es la microcirculacin la que activamente regula la
distribucin de glbulos rojos y plasma a travs de los rganos individuales. El flujo
de sangre al interior de un rgano es controlado previo a los capilares por el tono
vascular de los vasos de resistencia (red arteriolar). Esos vasos poseen una capa
de msculo liso, reactiva en respuesta al balance entre estimulacin
vasoconstrictora y vasodilatadora. Localmente, el tono vascular controla el dimetro
de resistencia del vaso, el flujo de sangre que lo atraviesa y la presin del flujo que
alcanza los lechos capilares. Globalmente, el tono vascular controla las presiones
sistmicas y pulmonares.

Bajo el nivel de las arteriolas, el flujo microvascular de los eritrocitos es pasivamente

distribuido a travs de la red capilar y otros lechos vasculares como los sinusoides
hepticos segn la resistencia local del vaso (dimetro y longitud) y factores
homorreolgicos (viscosidad y deformabilidad eritrocitaria). Los glbulos rojos son
forzados a deformarse y atravesar el capilar en una fila nica generando un
comportamiento de flujo microvascular que optimiza la superficie de contacto
disponible para el intercambio entre el glbulo rojo y los tejidos adyacentes.

26
Los mecanismos reolgicos parecen jugar un rol ms importante que la regulacin
de flujo arteriolar para determinar la heterogeneidad y densidad funcional capilar,
especialmente en estados de bajo flujo.

La microcirculacin es un sistema integrado diseado para asegurar que la entrega

de oxgeno satisfaga las demandas tisulares en un momento determinado. En el
contexto del sistema cardiovascular, el transporte de oxgeno es definido como el
flujo de oxgeno desde los pulmones (alta pO2) a los tejidos (baja pO2). Se
identifican cuatro pasos en este proceso (3): 1. Transporte de oxgeno desde el
ambiente a las superficies vascularizadas del pulmn, 2. Difusin de oxgeno en los
capilares pulmonares a la sangre, 3. Movimiento de oxgeno en la sangre arterial
hasta los capilares de rganos y tejidos; y 4. Difusin de oxgeno desde los capilares
sistmicos hasta el lquido intersticial, citosol y mitocondria de cada clula. Existen
aqu mecanismos de transporte convectivos y difusivos.

Transporte difusivo de oxgeno

EL oxgeno difunde a travs de distancias relativamente cortas a favor de su

gradiente de concentracin (pO2). Los gradientes de pO2 existen lo largo de los
vasos sanguneos y al interior de los tejidos. En 1919 el fisilogo Augusto Krogh y
el matemtico Karl Erlang desarrollaron un modelo matemtico de transporte de
oxgeno basado en una geometra cilndrica simple que suple de oxgeno un
volumen nico de tejido. Hoy se conoce que oxgeno puede difundir desde las
arteriorlas y capilares, basado solo en el gradiente local de pO 2; sin embargo, el
modelo de Krogh es an instructivo, especialmente en condiciones de limitacin de
difusin.

La difusin de oxgeno es limitada por la solubilidad del oxgeno (), difusividad del
oxgeno (D) y el gradiente de pO2 (dpO2/dr). La distancia crtica de difusin de

27
oxgeno, que corresponde a la distancia mxima de localizacin de una mitocondria
para recibir oxgeno sin limitacin funcional, es determinada por esos parmetros
de difusin y por la pO2 capilar y el consumo tisular de oxgeno. Las distancias
crticas se encuentran en un rango amplio que se encuentra entre 10 a cientos de
micras dependiente la tasa metablica del tejido en cuestin. Si un tejido est
adecuadamente oxigenado es una consecuencia de la entrega de oxgeno
microvascular, la distancia crtica de difusin de oxgeno y la distancia intercapilar.

El gradiente de pO2 capilar dirige el movimiento desde sitios de mayor a menor

presin parcial; como el gradiente de oxgeno se incrementa, se presenta flujo de
oxgeno, que es la cantidad de oxgeno que difunde fuera de un vaso sanguneo por
unida de rea y de tiempo. EL flujo de oxgeno es descrito matemticamente por la
ley de Fick de la difusin:

Difusin O2= -D x dpO2/dr

El signo negativo en la expresin con vierte la pendiente negativa del gradiente en

un valor positivo. Esta es la difusin que facilita el movimiento de oxgeno entre el
alvolo pulmonar y el glbulo rojo en los capilares pulmonares, y desde el glbulo
rojo a los tejidos en la microvasculatura (3,4).

Transporte convectivo de oxgeno.

Como el oxgeno tiene una baja solubilidad en el plasma, es el flujo eritrociario

especficamente y no la totalidad de la sangre, el que determina la entrega de
oxgeno; La capacidad de transporte de oxgeno del eritrocito, facilitado por
hemoglobina, es esencialmente convectivo.

28
Dentro del glbulo rojo, dada la circulacin entre los pulmones y los tejidos, el
oxgeno de fija cooperativamente a la hemoglobina en una manera que modifica la
conformacin tridimensional de su estructura tetramrica. Estos cambios implican
modificaciones en la afinidad del a estructura, cambiando de una estructural relajada
de alta afinidad, que fija oxgeno en el capilar pulmonar; a una tensa, de baja
afinidad que favorece la entrega de oxgeno en los tejidos.

EL significado fisiolgico de las interacciones Hb-O2 se reflejan en la naturaleza de

la curva de disociacin de la oxihemoglobina. La afinidad de hemoglobina por el
oxgeno resulta afectada por temperatura, pH, efecto Bohr y NO; este ltimo
incrementa la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno por la conformacin de S -
nitrosohemoglobina (3).

Hay evidencia in vivo e in vitro que sugiere que los glbulos rojos liberan ATP
vasoactivo y nitrosotioles en respuesta a gradientes de pO 2 incrementados y a
deformacin mecnica. En teora, el eritrocito sensa el gradiente local de pO 2 a
travs de un cambio conformacional en la molcula de hemoglobina y sealiza a la
microvasculatura para inducir vasodilatacin. Entonces, el glbulo rojo est
integrado a la red microvascular, dado que es un transportador y un sensor de
oxgeno (3,4).

Durante la sepsis, las propiedades mecnicas del glbulo rojo, que incluyen
deformabilidad y recuperacin de la forma, se alteran progresivamente, por
disminucin en la capacidad de deformacin. Los eritrocitos envejecidos, que
corresponden aproximadamente al 20% de los eritrocitos circulantes, son ms
susceptibles a los efectos de la sepsis, por lo que su capacidad de transporte de
oxgeno se reduce en mayor magnitud con respecto a eritrocitos ms jvenes.

29
Se especula que cambios en la reologa influencien la densidad capilar funcional y
el desarrollo de cortocircuitos perifricos durante sepsis, aunque no se ha
demostrado una relacin causa efecto.

En los grandes vasos sanguneos el transporte convectivo de oxgeno es calculado

como el producto de flujo sanguneo (Q mL/s), concentracin de hemoglobina
(g/dL), saturacin de hemoglobina (%) y capacidad de transporte de hemoglobina
(C: O2/ hemoglobina).

Transporte convectivo de oxgeno = Q Hb SO2 C

En la microcirculacin, la hemodinamia capilar puede ser cuantificada como flujo

eritrocitario o como tasa de flujo de glbulos rojos. El flujo de glbulos rojos (:
Clulas/s) considera la velocidad (V: m/s) y el hematocrito capilar o densidad lineal
eritrocitaria (DL: Clulas/mm):

Flujo de eritrocitos=V x DL

Similar al transporte convectivo de oxgeno en los grandes vasos, el flujo de oxgeno

capilar puede ser calculado a partir del flujo de eritrocitos, la saturacin de oxgeno
eritrocitaria y la capacidad de transporte de oxgeno de un glbulo rojo aislado.

Los parmetros capilares de transporte de oxgeno: Extraccin de oxgeno capilar

(EcO2) y flujo capilar de oxgeno (flujo de O2) puede ser calculado a partir de tasas
de flujo de entrada de oxgeno en la entrada y salida del capilar y el rea de
superficie capilar, determinada por la longitud y el dimetro.

EcO2 = {QO2 (entrada) QO2 (salida)}/QO2 (entrada)

Flujo de O2 = {QO2 (entrada) QO2 (salida)}/dL (3)

30
Las diferencias locales en la microhemodinamia conducen a heterogeneidad en el
flujo capilar y en consecuencia heterogeneidad en el rgano. Las relaciones entre
geometra microvascular, hemodinamia microvascular, densidad funcional capilar y
transporte de oxgeno son de gran importancia en la fisiopatologa de choque,
particularmente sptico, dadas las respuestas remotas inducidas por la respuesta
inflamatoria sistmica que contribuyen a la lesin tisular isqumica, alteracin en la
funcin orgnica y mortalidad (4,5).

Figura 1. Representacin de los mecanismos convectivos y difusivos del

transporte de oxgeno

Ver texto.
Adaptado de Intensive. Care Med 2004 Nov;30(11):1990-6.

31
 BIBLIOGRAFA

7. HAMLIN SK, PARMLEY CL, HANNEMAN SK. Microcirculatory

oxygen transport and utilization. Crit Care Nurs Clin North Am. 2014
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32
 3. ESTADO CIDO BASE Y PERFUSIN

3.1 DETERMINANTES DE LA CONCENTRACIN DE HIDROGENIONES (H+) EN

LAS SOLUCIONES BIOLGICAS EN CONDICIONES DE NORMALIDAD Y
ENFERMEDAD

La concentracin del ion H+ en el plasma y otras soluciones corporales, es una

variable sujeta a estricto control. El anlisis de sta regulacin ha sido objeto de
estudio en diferentes especies animales, encontrando gran similitud en los
mecanismos que explican el equilibrio aunque hay particulares diferencias en los
mecanismos reguladores, en especial entre las especies acuticas y las terrestres
(1).

Los cambios agudos en el pH sanguneo tienen efectos fisiolgicos sobre clulas,

rganos y sistemas, por esta razn tiene gran importancia en prctica clnica,
especialmente en escenarios metablicos complejos como los que se presentan en
pacientes crticamente enfermos. Los mecanismos responsables del balance local,
regional y sistmico cidobase, no son an en entendidos en su totalidad,
encontrando controversia en la literatura acerca de qu aproximacin utilizar para
explicar la causa de los trastornos encontrados en medicina clnica humana y
animal; Aunque hay claridad en que existe correlacin matemtica entre ellos, hay
diferencias conceptuales importantes que se mencionarn en el curso del presente
captulo.

El empleo de diferentes variables de laboratorio para diagnosticar un desorden

cidobase es anlogo al empleo de otras pruebas diagnsticas como la
electrocardiografa en los eventos coronarios agudos. De manera similar a los
cambios en el trazado electrocardiogrfico, que resultan diagnsticos ms no

33
explicativos de la causa de la isquemia miocrdica, realizar determinaciones
cuantitativas de variables metablicas en relacin con el estado cido-base, no
necesariamente explican la etiologa de la alteracin en el equilibrio del ion H+ (2).

Se han asumido, por ejemplo, los cambios en la concentracin de bicarbonato

(HCO3), como responsables de los estados de acidosis o alcalosis metablicas.
Esta falla en el establecimiento de la causa ha conducido al desarrollo de noci ones
en la fisiologa cido -base que continan siendo debatidas y que en realidad son
difciles de demostrar o refutar.

Estado cido base: Cuantificacin, clasificacin y definicin de causalidad.

Desde que el qumico dans Srensen (1868 1939) introdujo la notacin de pH,
se ha utilizado esta escala para la cuantificacin del balance cido - base. Su
vigencia, en parte, est explicada porque puede ser determinada por tcnicas
colorimtricas y electromtricas, y por la aparente fcil interpretacin. Sin embargo,
el pH puede ser una variable confusa, dada la transformacin no lineal de la
concentracin de H+ - logaritmo de su recproco. Se traduce esto en que el pH no
es en s mismo una concentracin y puede ser usado solamente como una
representacin sin dimensiones de la concentracin de H+ en una solucin
determinada. Actualmente el pH es definido como la medida logartmica de un
volumen requerido para contener 1 mmol/ L de H+. En el plasma a un pH de 7.4,
este volumen es aproximadamente igual a 25 millones de litros, ejemplificando aqu
la afirmacin de confusin (2).

Independiente de cmo se exprese la concentracin de H+, bien como pH

directamente o como concentracin nanomolar, es aceptado que los cambios en su
concentracin sangunea son resultantes de cambios en la presencia de cidos
voltiles y no voltiles: dixido de carbono y cidos, lctico, hidroclrico, sulfrico,
entre otros, respectivamente. Desde el punto de vista clnico, se hace referencia a

34
los cambios en las concentraciones de cidos voltiles como respiratorios y a los
cambios en los no voltiles como metablicos (3).

En este momento, se disponen de tres mtodos mayores para cuantificar o describir

los desrdenes cido-base; cada uno de ellos difiere nicamente en el componente
metablico. Esos tres mtodos acuden al Bicarbonato (H2CO3), en el contexto de
la Presin Parcial de dixido de carbono (pCO2), la Base exceso estndar (BEs) y
la Diferencia de Iones Fuertes (DIF) (3). Pese al significativo debate que se presenta
alrededor de la exactitud y utilidad de las aproximaciones, todas conducen a
resultados virtualmente idnticos cuando son utilizadas para la cuantificacin del
balance cidobase en una solucin biolgica (3).

Las diferencias entre los abordajes anotados son en esencia, conceptuales;

finalmente, cmo cada una se enfoca para entender los mecanismos que conducen
a una concentracin definida de H+ en un momento determinado.

3.2 APROXIMACIN DE HENDERSON-HASSELBALCH

Desde que Hasselbach adapt la ecuacin de Henderson para la notacin del pH,
se utiliza la siguiente ecuacin para entender la relacin entre las variables
respiratorias y metablicas cido-base:

pH = pK log[HCO3 /(0.03 pCO2)] (1)

Esta es la ecuacin de HendersonHasselbach y es importante describir la relacin

de proporcionalidad de las variables que involucra. Un incremento en la
concentracin de dixido de carbono (CO2) resultar en un descenso del pH y un
incremento compensatorio en la concentracin de bicarbonato (HCO 3); en sta

35
circunstancia se clasificar el paciente como una acidosis respiratoria, acidosis para
describir el proceso que conducir a acidemia y respiratoria por su causa aparente.

En este punto no hay gran discusin, puesto que el cido carbnico resulta de la
reaccin entre CO2 y agua, por lo que el descenso del pH es completamente
esperado. En caso de que la presin parcial de CO2 no incremente, ser necesario
buscar la causa del trastorno como alteracin metablica y definir algn cido no
voltil como la etiologa de la acidemia.

Invirtiendo lo anteriormente expuesto resulta sencillo comprender y clasificar

condiciones de alcalemia como consecuencia de alcalosis metablica y respiratoria.

La ecuacin de HendersonHasselbach resulta til para clasificar alteraciones de

acuerdo al cido que primariamente se encuentre elevado o disminuido en trminos
de concentracin. El efecto es expresado desde la qumica cido-base tradicional
con la relacin entre la presin de CO2 y el bicarbonato. Evaluando
cuidadosamente los cambios que se presentan en stas dos variables se pueden
evidenciar algunos cambios constantes; permitiendo establecer ciertas reglas que
al aplicarse conducen, desde esta perspectiva a la clasificacin de alteraciones
mixtas y a la separacin de trastornos en cuanto a su evolucin temporal, como
agudos y crnicos (2,4).

Por ejemplo, una de esas reglas predice el cambio esperado de la presin de dixido
de carbono en el escenario de una acidosis metablica:

pCO2= (1.5 HCO3 ) + 8 +/-5 (2)

36
Esta regla nos cuenta que tanto debe modificarse la pCO2 secundario al incremento
de la ventilacin alveolar que acompaa a una acidosis metablica. Si la pCO 2 no
cambia o por el contrario lo hiciera mucho, se clasifica la alteracin como mixta,
sumando una acidosis respiratoria si el valor de pCO2 es elevado, o una alcalosis
respiratoria si se reduce excesivamente. Esta regla, al igual que otras predictivas de
compensacin y consecuentemente de normalidad o anormalidad, han sido
trasladadas a la terminologa del exceso de base estndar:

pCO2 = (40 + SBE) +/-5 (3)

Por ejemplo, si se toma la siguiente muestra de gases sanguneos arteriales:

pH = 7.31, pCO2 = 31, HCO3 = 15, Base exceso (SBE) = - 9.5

La ecuacin (2) establece que el valor esperado de pCO2 = (1.5 15) + 8 +/-5 =
30.5, y en la ecuacin 3 la base exceso estndar obtiene como resultado un valor
idntico. Entonces la medicin de una pCO2 de 31 es consistente con una alteracin
pura, acidosis metablica.

37
Tabla 1 Patrones cidobsicos observados. Perspectiva de Henderson
Hasselbach

Alteracin HCO3 (mmol/ L) pCO2 (mmHg) SBE (mmol / L)

Acidosis < 22 = (1.5 HCO3 ) + < - 5

metablica 8

= 40 + SBE

Alcalosis > 26 = (0.7 HCO3 ) + > + 5

metabolica 21

= 40 + (0.6 SBE)

Acidosis = [(pCO2 > 45 =0

respiratoria aguda 40)/10] + 24

Acidosis = [(pCO2 40)/3] > 45 = 0.4 x (pCO2

respiratoria + 24 40)
crnica

Alcalosis = [(40 pCO2)/5] < 35 =0

respiratoria aguda + 24

Alcalosis = [(40 pCO2)/2] < 35 = 0.4 x (pCO2

respiratoria + 24 40)
crnica

*SBE= Base exceso estndar

PCO2= Presin parcial de dixido de carbono

Adaptado de Kidney Int. 2003 Sep;64(3):777-87

38
Figura 1 Determinantes del pH plasmtico desde la aproximacin de
Henderson-Hasselbach.

* Solo la base exceso extracelular y el bicarbonato estndar proveen una medida

independiente del componente no respiratorio del pH plasmtico.
Modificado de Vet Clin Pathol. 2000;29(4):115-128.

Es tambin importante conocer, que no dicen las ecuaciones de Henderson y

Hasselbach. Primero, no permiten discernir la severidad de la alteracin metablica
directamente. Por ejemplo, cuando hay una acidosis respiratoria, el incremento en
la pCO2 cuantifica la alteracin, aun cuando es mixto. Sin embargo, el componente
metablico solo ser aproximado mediante el cambio en el bicarbonato; y, segundo,
la ecuacin (1) no implica otros cidos adicionales al cido carbnico (2).

La relacin entre CO2 y HCO3 provee un mapa til como gua clnica cuando una
alteracin cido-base permanece con etiologa no clara. La concentracin total de
CO2 y la concentracin de HCO3 son determinadas por la presin parcial de CO2;
no obstante, sta ltima es a su vez definida por la relacin entre la ventilacin

39
alveolar y la produccin de CO2 por lo que el bicarbonato no puede ser regulado
independiente del CO2. Es as como el bicarbonato plasmtico se incrementa
siempre que se eleve la concentracin de CO2, pero desde luego, no corresponde
tal modificacin a un proceso de alcalosis.

Desde este punto de vista no es posible entender cmo puede modificarse el

bicarbonato independiente del CO2, para hacerlo, es necesario mirar ms all de
Henderson y Hasselbach (4).

Bicarbonato estndar

El bicarbonato estndar es definido como la concentracin plasmtica de HCO 3 en

mEq/L cuando la sangre normalmente oxigenada es equilibrada a 37C con un gas
mixto que tiene una pCO2 de 40 mmHg. El valor normal de HCO3 estndar es 24
mEq/L. En el ser humano, una determinacin menor a 22 mEq/ L indica una acidosis
metablica, mientras que un valor mayor a 26 mEq/ L refleja una alcalosis
metablica.

La validez de esos valores de bicarbonato estndar en especies diferentes a la

humana es cuestionada; perros, rumiantes, caballos y cerdos tienen diferentes
concentraciones de bicarbonato plasmtico, indicando que un valor especfico de
bicarbonato estndar es necesario (1).

El bicarbonato estndar es calculado usualmente a partir de la base exceso,

indicando que la informacin obtenida de l, es similar a la provista por la base
exceso estndar, por supuesto con similares limitaciones.

Su clculo se realiza mediante la siguiente ecuacin:

40
 [HCO3 estndar] = 0.83 [Base exceso] (4)

La frmula descrita es vlida para sangre con una concentracin de hemoglobina

de 15 g / dL y para una concentracin de bicarbonato estndar de +/- 10 el valor
normal. En sntesis el HCO3 estndar provee informacin similar a la base exceso,
a exponerse a continuacin, pero es sta la ms empleada en la actualidad para
describir el componente metablico del estado cido-base (2).

Brecha aninica

El concepto de brecha aninica emerge del concepto de electroneutralidad, donde

la brecha representa la diferencia entre la concentracin de aniones no medidos y
la concentracin de cationes no medidos en el suero. Esta relacin puede ser
expresada por la ecuacin general:

[Na+] + [K+] + [Cationes no medidos] = [Cl-] + [HCO3 ] + [Aniones no medidos] (5)

La concentracin de potasio srico debe ser siempre incluida en el clculo de la

brecha aninica. La anterior frmula puede ser reorganizada de la siguiente forma:

[Aniones no medidos] [Cationes no medidos] = ([Na+] + [K+]) ([Cl-] + [HCO3]) =

Brecha aninica (6)

Se indica entonces que un cambio en los aniones no medidos o cationes no medidos

causa una modificacin en la brecha aninica. Un incremento de sta refleja un
incremento en los aniones no medidos, ms probable o, una disminucin de los
cationes no medidos, menos probable (5).

41
Normalmente, aproximadamente dos tercios de la brecha aninica se origina de la
carga neta negativa de las protenas plasmticas, predominantemente albmina; el
resto refleja la concentracin de fosfato y iones fuertes como lactato, sulfato, B-
hidroxibutirato, acetoacetato y aniones asociados con uremia. La brecha aninica
suministra informacin e3wclnicamente til de la concentracin de aniones fuertes
como el lactato.

La estimacin de los aniones fuertes no medidos a travs de la brecha aninica

puede verse comprometida por cambios en la concentracin srica de protenas y
fsforo, adems de cambios en el pH. La brecha aninica puede ser ajustada para
controlar estos cambios que pueden alterar su resultado. Por cada gramo por
decilitro que desciende la concentracin de protenas, la brecha disminuye 3.7 mEq/
L y su mayor contribuyente, la albmina, al disminuir un gramo por decilitro, reduce
el valor de la brecha 2.5 mEq/ L (6).

Base exceso

Resultado de la incapacidad de la aproximacin de Henderson y Hasselbach para

cuantificar el componente metablico, varios mtodos han aparecido para resolver
tal problema. En 1948, Singer y Hastings propusieron el concepto de base
amortiguadora para definir la suma del bicarbonato y los tampones cidos dbiles.
Un cambio en la base amortiguadora corresponde a un cambio en el componente
metablico (7).

Los mtodos para calcular el cambio en la base amortiguadora fueron

posteriormente refinados por diferentes investigadores y ms aun posteriormente
hasta alcanzar la metodologa de la base exceso. Esta ltima es la cuantificacin
de una acidosis o alcalosis metablicas, definida como la cantidad de cido o base

42
que debe ser adicionada a una muestra de sangre in vitro para restaurar su pH a
7.4, mientras la pCO2 es mantenida en 40 mmHg (8).

Aunque este clculo es exacto in vitro, se presenta inexactitud cuando es aplicada

in vivo donde la base exceso cambia en relacin con los cambios en pCO 2, llevando
a sus detractores a denominarla como concepto artificial.

Este efecto es entendido como el equilibrio a travs de la totalidad del espacio del
lquido extracelular (sangre total ms lquido intersticial).

Cuando la ecuacin del exceso de base es modificada para tomar en cuenta un

contenido promedio de hemoglobina en la totalidad del espacio descrito, se
considera un valor de 5 g/dL, apareciendo el concepto de base exceso estndar.
Aunque es claro que el valor de hemoglobina tenido en cuenta no representa el
contenido real de hemoglobina en el volumen de sangre y lquido intersticial, se trata
de una estimacin emprica que mejora la exactitud de la base exceso (2,8).

Es posible argir, que la totalidad del espacio extracelular est involucrado en el

estado cido-base, porque el lquido fluye a travs de vasos sanguneos y linfticos,
intercambindose constantemente. Entonces, la base exceso estndar cuantifica
el cambio en el estado cido-base in vivo. Es fundamental aclarar que la base
exceso solo es exacta in vivo cuando se asume una concentracin constante de
hemoglobina (8).

Pese a que esta aproximacin resuelve la medicin de la magnitud de un trastorno

cido base metablico; queda an sin solucin el segundo problema, cules son
los mecanismos el balance cido-base. Por ejemplo, para ilustrar lo anotado de
forma sencilla, el organismo no regula la base exceso estndar, no se trata de una

43
sustancia que pueda ser excretada, reabsorbida o amortiguada. De manera similar,
el bicarbonato no es un cido ni una base fuerte y su adicin o sustraccin del
plasma no pueden ser trasladados a cambios en el exceso de base estndar; sin
querer decir con esto ltimo que la base exceso no se correlacione con la
concentracin de bicarbonato, porque de hecho si lo hace y estrechamente. Sin
embargo, correlacin y causa no son sinnimos.

3.3 PROPIEDADES FSICOQUMICAS DE LAS SOLUCIONES BIOLGICAS

Un anlisis fsico-qumico de la fisiologa cido-base requiere de la aplicacin de

dos principios bsicos. El primero es la electroneutralidad, lo cual define que, en
las soluciones acuosas, la suma de todos los iones de carga positiva debe ser igual
a la suma de todos los iones con carga contraria. La segunda, es la conservacin
de la masa, significando que la cantidad de una sustancia permanece constante a
menos que sea adicionada o generada, removida o destruida (9,10).

Estos principios parecen sencillos, pero son frecuentes las conclusiones incorrectas
a partir de ellos en el anlisis clnico de la fisiologa cido-base. Por ejemplo, una
acidosis metablica hiperclormica solo puede ser entendida mediante dos
aproximaciones. Primero, los iones cloro pueden ser adicionados a la circulacin,
bien exgenamente como cuando se administra solucin salina, o proceder de
fuentes endgenas como los glbulos rojos. Segundo, estos iones pueden ser
retenidos o absorbidos, mientras el agua y otros iones, como el caso del sodio, son
excretados haciendo que la concentracin relativa de cloro se incremente. Un
descenso en la concentracin plasmtica de bicarbonato o en la de hidrogeniones
no produce hipercloremia, pero la hipercloremia si constituye una causa de acidosis
metablica. La distincin que se plantea va ms all de una cuestin estrictamente
semntica y reviste gran importancia como se explicar ms adelante (2, 10).

44
Adicional a esas propiedades fsico-qumicas, todas las soluciones biolgicas de
inters, comparten dos caractersticas importantes. Primero, todas son soluciones
acuosas; y, segundo, muchas son alcalinas, es decir, la concentracin de base (OH-
) excede la de cido (H+). Como estas caractersticas son universales en la fisiologa
humana, son con frecuencia ignoradas en la mayor parte de las revisiones,
especialmente en las de medicina clnica.

Las soluciones acuosas contienen una fuente virtualmente inagotable de H+.

Aunque el agua pura se disocia solo un poco en H+ y OH-, los electrolitos y el CO2
producen fuertes fuerzas electroqumicas que influencian la disociacin del agua
(8,10). De manera similar, las soluciones acuosas que son alcalinas se comportan
de forma diferente a aquellas que son cidas en trminos de la extensin de los
cambios que su composicin produce en el pH.

Para ilustrar lo anterior, si se considera 1 litro de solucin de agua pura, se

encontrara una pequea cantidad de H+ y OH- y agua molecular. El agua pura es
por definicin la solucin neutra, porque las concentraciones de H+ y OH- son
iguales. La concentracin de esos iones es determinada por la extensin de la
disociacin del agua, que puede ser definida por una constante.

La disociacin del agua es sensible porque la constante en todo momento el

producto de la concentracin de H+ y OH.

Kw = H+ x OH-

Si son aadidos 10 mmol/ L de sodio y cloro al litro de agua considerado, se tendr

una solucin que contiene H+, Na+, Cl- , OH- y agua molecular. Se aclara que la

45
solucin carecer de las sales NaOH, HCl, o NaCl, porque ambos, sodio y cloro son
iones fuertes y estn completamente disociados en solucin.

La solucin resultante, pese a los cambios en su composicin, contina siendo una

solucin neutral, y a 25 C la concentracin de H+ y OH- son aproximadamente 100
mmol/ L, con un pH igual a 7.0. Si ahora se adicionan 10 mmol/ L de HCl, se tendr
una solucin que tendr 10 mmol/ L de sodio y 20 mmol/ L de cloro. Esta solucin
es cida:

OH - = 4.4 109 nmol/ L

H+ = ~10 mmol/l.

Hay que hacer notar que, en sta solucin cida, la concentracin de H+ incrementa
por la cantidad de H+ adicionado. Sin embargo, si se hubiesen aadido 10 mmol/L
de NaOH en reemplazo del HCl, la solucin tendra 20 mmol/ L de sodio y 10 mmol/
L de cloro, y su estado cidobase sera alcalino:

H+ = 4.4 109 nmol/l

OH- = ~10 mmol/l

Para terminar la ejemplificacin, si a la ltima solucin se adicionan 5 mmol/L de

HCl ms, la concentracin resultante de sodio ser 20 mmol/ L, y la de cloro 15
mmol/L. Finalmente H+ es:

8.8 109 nmol/ L

OH- = ~ 5 mmol/l

46
En este ejemplo, 5 mmol/L de H+ se sumaron a la solucin, y la concentracin de
H+ cambi menos de una billonsima de su cantidad total, adems, no se
emplearon soluciones amortiguadoras, a las que tradicionalmente se atribua el
tamponamiento; esto es, ese aparente proceso es resultado segn esta
aproximacin, de las propiedades fsico- qumicas de las soluciones acuosas, que
son todas las soluciones biolgicas (2, 8).

Determinantes de la concentracin de hidrgeno.

Segn lo previamente anotado, en las soluciones acuosas, el agua es la principal

fuente de H+; y, a su vez, es el hidrgeno un determinante de la disociacin del
agua. An en las soluciones complejas como el plasma, hay tres variables
independientes que determinan la concentracin de H+ (8).

Esas tres variables son matemticamente determinantes independientes de la

concentracin de hidrogeniones por lo que se considera son tambin causalmente
relacionadas con la concentracin de H+, ms que correlacionadas simplemente
(2).

La distincin entre variables dependientes y dependientes, entre causa y

correlacin, es un tpico fundamental en la fisiologa cido-base. Solamente al
comprender y analizar cuidadosamente las variables causales pueden ser
determinados los mecanismos. Para el caso del plasma, las variables son: la
Presin Parcial de Dixido de Carbono (pCO2), la Diferencia de Iones Fuertes (DIF)
y la Concentracin Total de cidos Dbiles (ATOT).

47
Dixido de carbono.

La pCO2 es un determinante independiente del pH y es producido por el

metabolismo celular o por la titulacin de bicarbonato por cidos metablicos.
Normalmente, la ventilacin alveolar es ajustada para mantener la pCO 2 arterial
entre 35 y 45 mmHg, cuando la ventilacin se incrementa o reduce de forma
desproporcionada con respecto a la produccin de CO2, se presenta un trastorno
cido-base respiratorio.

La produccin de CO2 por el organismo es igual a 15.000 mmol/ da (220 mL/

minuto) de cido carbnico. Esto se compara con 500 mmol/ da de todos los cidos
no voltiles.

El centro respiratorio, regula la ventilacin alveolar con respecto a diferentes

seales, pCO2, pH, presin parcial de oxgeno fundamentalmente, que permiten su
adecuacin en respuesta a condiciones de ejercicio, ansiedad, ciclo sueo vigilia,
entre otros. Una relacin ventilacin produccin de CO2 precisa, mantiene la pCO2
arterial en un valor normal, 40 mmHg (10).

La pCO2 arterial es ajustada por el centro respiratorio en respuesta a la alteracin

del pH producida por procesos de alcalosis o acidosis mediante vas predecibles
que no se expondrn en detalle. Cuando la eliminacin de CO 2 es inadecuada
relativo a la produccin tisular, la pCO2 se incrementa conduciendo a un nuevo
estado que determina ahora una nueva relacin entre la ventilacin alveolar y la
produccin de CO2. Al incrementarse, con el ascienden la concentraciones de H+ y
bicarbonato, siguiendo la ecuacin de Henderson -Hasselbach. Entonces, este
cambio en el bicarbonato es mediado por un mecanismo de equilibrio qumico y no
es producto de un proceso de adaptacin sistmica.

48
Adicionalmente, este incremento del bicarbonato no amortigua la concentracin de
hidrogeniones. No conduce a un cambio en la base exceso estndar.

La acidosis tisular se presenta siempre que existe acidosis respiratoria, dado que el
CO2 difunde a los tejidos. Si la pCO2 contina elevada, el organismo modifica otra
variable independiente determinante del pH, denominada diferencia de iones
fuertes.

Electrolitos (Iones fuertes).

El plasma contiene una gran cantidad de iones. Estos, son clasificados segn su
carga, como aniones y cationes; y, por su tendencia a disociarse en soluciones
acuosas. Algunos iones, como el Na+, K+, Ca++, Mg++ y el Cl-, estn
completamente disociados en agua, razn por la cual son denominados iones
fuertes, para distinguirlos de lo dbiles, albmina, fosfato y bicarbonato. Ambos
pueden existir como formas cargadas o no (2,11).

Otros iones como el lactato, estn casi completamente disociados, por lo que
pueden ser considerados como iones fuertes bajo condiciones fisiolgicas (1,2).

En una solucin salina neutral, que contiene solo cloruro de sodio, la suma
algebraica de los cationes fuertes (Na+) y los aniones fuertes (Cl-) es cero. En el
plasma humano, en cambio, los cationes fuertes, representados principalmente por
el sodio, exceden el de aniones, bsicamente cloro. La diferencia entre todos los
cationes y aniones fuertes da origen al concepto de diferencia de iones fuertes (DIF).
Este, tiene un poderoso efecto electroqumico sobre la disociacin del agua y,
secundariamente, sobre la concentracin de H+. En la medida que DIF se hace

49
ms positivo, el H+, un catin dbil, disminuye compensadoramente para as
mantener la electroneutralidad (11).

En humanos sanos, el DIF plasmtico oscila entre 40 y 42 mmol/L. De acuerdo al

principio de electroneutralidad, el plasma no puede tener carga; luego, las cargas
negativas complementarias, proceden del CO2 y los cidos dbiles y, en menor
extensin, de las bases (OH-). A pH fisiolgico, la contribucin de OH- es muy
pequea, en rango nanomolar, contribucin que permite eventualmente su omisin.
La concentracin de cidos dbiles, puede ser considerada, de forma abreviada,
como la suma de albmina y fosfato (A TOT abreviado).

Aniones dbiles (Albmina + fsforo) = A TOT

El DIF, de una muestra de sangre puede ser estimado a partir del valor de la carga
negativa restante, dado que:

DIF (CO2 + cidos dbiles) = 0

Esta estimacin de DIF ha sido denominada diferencia de iones fuertes efectiva,

pero no difiere del concepto clsico de base amortiguadora antes explicado. DIF y
base amortiguadora son entonces una imagen especular, aunque claro,
conceptualmente diferentes.

Regresando al concepto de base exceso estndar es esencialmente el cambio de

la base amortiguadora in vivo y an la primera define el cambio en DIF desde el

50
punto de equilibrio, donde pH= 7.4 y pCO2= 40 mmHg. Una estimacin alternativa
de DIF es:

DIF = (Na + K + Ca + Mg+) (Cl + Lactato)

Esta ltima frmula resulta en el DIF aparente, bajo la premisa de la no medicin de

algunos iones. Ninguna, ni el DIF efectivo, ni el aparente, son estimadores perfectos
del verdadero DIF. Por ejemplo, muestras de sangre pueden contener iones fuertes
no medidos, como sulfato o cetona, haciendo que el DIF aparente sea inexacto para
estimar el DIF real. De forma similar, esos pacientes pueden tener iones dbiles,
como las protenas haciendo inexacto el DIF efectivo. En humanos sanos, sin
embargo, DIF aparente y DIF efectivo son prcticamente idnticos y son entonces,
estimadores vlidos de DIF real (12).

Figura 2 Balance de carga en el plasma humano

* DIFa= Diferencia de iones fuertes aparente, DIFe= Diferencia de iones fuertes

efectiva, SIG= Brecha de iones fuertes

51
Adaptado de Crit Care. 2005 Apr;9(2):198-203

Adicionalmente, cuando DIF aparente y efectivo no son iguales, emerge el concepto

de la brecha de iones fuertes (SIG Strong ion gap), explicado por la presencia
anormal de iones fuertes o dbiles, donde:

SIG = DIF aparente DIF efectivo

La brecha de iones fuertes es positiva cuando los aniones no medidos exceden los
cationes no medidos; y, es negativo cuando los cationes no medidos exceden los
aniones. Aniones inexplicados, y en algunos casos cationes, han sido encontrados
en la circulacin de paciente con una variedad de enfermedades y en animales bajo
condiciones experimentales.

Este concepto no es igual a la brecha aninica. Normalmente SIG debe ser igual a
cero, mientras que la brecha aninica en condiciones normales oscila entre 8 y 12
mmol/ L. La brecha aninica es una estimacin de SIG ms los cidos dbiles no
voltiles. Entonces, sustrayendo los cidos dbiles de la brecha aninica, es posible
la estimacin de SIG. Una forma exacta de calcular los cidos dbiles es a travs
de la siguiente frmula:

2 x (albmina g/ dL) + 0.5 x (fosfato mg/ dL)

O, empleando unidades internacionales

0.2 x (albmina g/ L) + 1.5 x (fosfato mmol/ L)

52
Es necesario resaltar que la brecha aninica para una persona con aniones no
medidos o cationes no medidos en el plasma es igual a los cidos dbiles, como
Brecha aninica cidos dbiles = SIG = 0. Con esta consideracin es posible
realizar la calibracin de la brecha aninica cuando la concentracin de protenas y
especialmente de albmina estn disminuidas, al igual que la concentracin de
fosfato. Correccin fundamental si se quiere aplicar en el paciente crtico (12).

cidos dbiles.

La ltima variable independiente determinante de la concentracin de H+ es A TOT.

Los cidos dbiles, son las protenas y fosfatos, y contribuyen al mantenimiento de
la electroneutralidad, como lo explica la frmula, ya previamente anotada: DIF
(CO2 + cidos dbiles) = 0. Sin embargo, los cidos dbiles no son una variable
independiente porque produzca cambios en DIF y CO2. ATOT es una variable
independiente porque su concentracin no es determinada por otra alguna (2).

El hallazgo de A TOT como la tercera variable independiente ha hecho pensar a

diferentes autores que es posible la existencia de una tercera categora de trastorno
cido base, adicional a las acidosis y alcalosis metablicas por DIF y respiratorias.
Pese a esto, la independencia matemtica y qumica, no implica necesariamente
independencia fisiolgica.

Aunque la prdida de cidos dbiles (A TOT) del plasma en un proceso alcalinizante,

no hay evidencia de la regulacin corporal de A TOT para el mantenimiento del
balance cido bsico; adems, no hay evidencia del requerimiento del tratamiento
de la hipoalbuminemia como un desorden cido-base.

53
Los pacientes crticos presentan frecuentemente hipoalbuminemia y
secundariamente reduccin en A TOT. Esos pacientes no desarrollan alcalosis
metablica si DIF tiene tambin un valor bajo, sin embargo, cuando esos pacientes
tienen normalidad en el pH, base exceso estndar y concentracin de bicarbonato,
es posible considerar que este hallazgo corresponde a un mecanismo compensador
por la disminucin de A TOT, ms que clasificar esta condicin como un trastorno
metablico complejo, con una acidosis metablica por DIF y alcalosis por A TOT.
Aunque hay debate alrededor de este punto especfico (12).

Los cambios de A TOT son habitualmente lentos, el desarrollo de alcalemia requiere

que el rin contine excretando cloro pese al establecimiento ya de una alcalosis.
El abordaje teraputico de estos pacientes consiste en el suministro de cloro
mediante fluidos, a escoger de acuerdo a la condicin clnica.

Para finalizar, la designacin de un valor de DIF normal en 40 mmol/ L, establecido

por normalidad estadstica, fue hecho con CO2 y ATOT normales. En un paciente con
hipoalbuminemia en concentracin de 2 g/ dL puede ser mucho ms bajo y ubicarse
alrededor de 32 mmol/ L.

3.4 MECANISMOS FISIOLGICOS

Para regular el estado cido base, el organismo modifica DIF, cambiando las
concentraciones relativas de cationes y aniones fuertes.

Una de las implicaciones que ms aportaron dificultad en la presentacin inicial de

sta teora era el movimiento de los iones de hidrgeno entre las soluciones
(canales inicos, bombas inicas), sin alterar la concentracin local de H+. Si se
toma una membrana divisoria entre dos compartimentos corporales lquidos, para
cada uno de ellos el valor de H+, depende solamente de la condicin de las variables
independientes en tal compartimento.

54
Directamente adicionando o removiendo H+ no se altera el valor de ninguna de las
variables independientes y an la concentracin de H+, puede permanecer
invariable, dados procesos de disociacin del agua bajo la influencia de las variables
independientes, revirtiendo la modificacin de H+ en el compartimento en cuestin.

Una pregunta obligada es, como puede el organismo mantener diferentes valores
de pH en compartimentos fluidos adyacentes, separados solo por una membrana.
Si la aproximacin de Stewart es correcta, esto debe implicar la manipulacin de
una de las variables independientes que determinan la concentracin de hidrgeno.
Como el dixido de carbono difunde libremente a travs de las membranas, no
puede ser esta variable usada para regular el pH. Las protenas, no atraviesan las
membranas biolgicas intactas. El fosfato es regulado por intestino y rin para
mantener la homeostasis del calcio, ms que para mantener el equilibrio cido-base.
Como consecuencia, es la diferencia de iones fuerte el mecanismo para generar
diferentes valores de pH entre los compartimentos corporales. (13)

Los mecanismos que regulan DIF entre los compartimentos, incluyen:

El rin. Representa un regulador importante de DIF para la propuesta cido

base. La concentracin de iones en plasma puede ser alterada por ajuste en los
procesos de absorcin del filtrado glomerular o secrecin luminal. No obstante, el
sodio plasmtico es usado para el control intravascular del volumen y el potasio
necesita ser estrechamente regulado en orden de mantener la adecuada funcin
cardaca y neuromuscular. Entonces, aparece el cloro como el ion fuerte que el
rin emplea para regular el estado cido-base sin interferencia con otros
importantes procesos homeostticos, dado que la dieta convencional aporta una
razn igual de cationes y aniones fuertes, generalmente hay siempre una cantidad
suficiente de cloro para garantizar este mecanismo regulador primario.

55
Por ejemplo, en la compensacin de la acidosis respiratoria, la excrecin de H+ en
la orina es per se poco relevante. Es realmente la remocin de cloro a travs de la
orina, en oposicin a su reabsorcin plasmtica la que incrementa el valor de DIF
en plasma y retorna entonces el pH a la normalidad. La importancia del amonio en
la titulacin cida, tampoco reviste mayor importancia; para Stewart, lo realmente
trascendente aqu, es que a la excrecin del catin dbil amonio es seguido por un
cloro sin la prdida de un catin fuerte.

En la compensacin de una alcalosis, la reabsorcin de cloro adicional, por parte de

las clulas tubulares, reduce DIF plasmtico y consecuencia de ello disminuye el
pH.

Tracto gastrointestinal. En el estmago, hay un movimiento de iones cloro del

plasma al interior de las clulas parietales y desde ah a la luz gstrica. Este proceso
se incrementa posterior a la ingesta de alimentos y resulta en la disminucin de DIF
plasmtico, porque no hay cationes fuertes involucrados en l; y, explica el
fenmeno conocido como marea alcalina.

Normalmente, esto es corregido por el movimiento de cloro en direccin opuesta en

el duodeno. Si se presenta prdida de jugo gstrico, como en el caso de vmito,
se desarrolla una alcalosis, porque el cloro es removido del plasma en proporcin
que excede por mucho, su retorno, incrementndose el valor de DIF en el plasma.

El pncreas secreta un fluido con baja concentracin de cloro, su valor de DIF es

por consiguiente muy positivo. Para generar esto, el plasma que retorna desde el

56
pncreas tiene un bajo DIF con respecto al que ingresa, asistiendo adicionalmente
la correccin de la marea alcalina postprandial.

La amoniognesis heptica, tambin conocida como glutaminognesis, es

importante para la regulacin sistmica del estado cido base; y, como es de
esperarse se encuentra regulado por el pH plasmtico. El metabolismo del
nitrgeno por el hgado, resulta en urea, glutamina o NH4. Normalmente, el hgado
no libera ms que una pequea cantidad de amonio, pero, incorpora este nitrgeno
a urea o glutamina.

La produccin de urea o glutamina tiene un efecto significativo a nivel del rin.

Esto es porque la glutamina es empleada por el rin para generar NH4 y facilita,
como se expuso atrs, a la excrecin de cloro. Entonces, la produccin de
glutamina puede ser visto como un efecto alcalinizante en el pH plasmtico (10).

Se ha descubierto recientemente que existe una organizacin de los hepatocitos de

acuerdo a su contenido enzimtico. Los hepatocitos con aparato enzimtico
dedicado a la produccin de urea, son posicionados ms cerca a las vnulas
portales, logrando que el NH4 tenga mayor posibilidad de ser liberado. La acidosis,
inhibe la ureagnesis, sin embargo, an bajo esas condiciones el amonio est
disponible dado que su produccin se deriva hacia los hepatocitos especializados
para tal funcin. El amonio es empaquetado como glutamina para ser transportado
y utilizado por el rin.

Glbulos rojos. La derivacin de cloro desde los eritrocitos defiende el pH

plasmtico contra el descenso causado por incrementos en la concentracin de
dixido de carbono. El movimiento de cloro entre los compartimentos eleva el DIF
plasmtico y ayuda entonces al pH a ser restaurado.

57
3.5 MECANISMOS FISIOPATOLGICOS

Los procesos de acidosis y alcalosis metablicas, son clasificados de acuerdo a los

iones responsables de la alteracin. Entonces, se presentan, acidosis lctica,
cetoacidosis y alcalosis con repuesta a cloro, entre otras. Es importante reconocer
cuando una acidosis es explicada por descenso de DIF, lo cual implica la existencia
de una fuerza electroqumica que resulta en un incremento en la concentracin libre
de hidrogeniones. Una reduccin de DIF, puede presentarse, secundario a la
generacin de aniones orgnicos (lactato, cetonas), la prdida de cationes (diarrea),
un inadecuado manejo de los iones (acidosis tubular renal), o adicin de aniones
exgenos (acidosis iatrognica, intoxicacin). En contraste, la alcalosis metablica
es secundaria a una elevacin de DIF, y a su vez, esto est en relacin con prdida
de aniones mayor que de cationes (emesis, diurticos), o con menor frecuencia, por
la administracin de cationes fuertes en cantidad mayor a la de aniones fuertes
(transfusin masiva) (2,11)

En la unidad de cuidado intensivo, la acidosis es usualmente ms problemtica que

la alcalosis; y, en el paciente crtico son ms comunes las fuentes de acidosis
metablica, como alteracin en la homeostasis del cloro, lactato y otros aniones.

La acidosis metablica hiperclormica ocurre como resultado de la administracin

de cloro, o secundaria a anormalidades en su manejo, en relacin con el movimiento
del mismo entre los diferentes compartimentos. El efecto de la administracin de
cloro en el desarrollo de acidosis metablica se conoce bien. Recientemente se ha
regresado a ste tpico dado al mejor entendimiento desde las propiedades fsico
qumicas de las soluciones biolgicas.

La solucin salina causa acidosis metablica, y no es sta secundaria a dilucin del

bicarbonato, ms bien tiene su explicacin en el aporte exgeno de cloro. Desde

58
la perspectiva en cuestin, es completamente esperado al reducir DIF y producir un
incremento en la disociacin del agua y concentracin de H+. Los efectos de la
terapia con fluidos sern retomados en un captulo dedicado exclusivamente a ello.

Tabla 2 Diagnstico diferencial para la acidosis metablica. Descenso de DIF

Acidosis tubular renal: No renal

DIF urinario (Na+K+Cl) > 0 DIF urinario (Na+K+Cl) < 0

Distal (Tipo 1): Gastrointestinal:

pH urinario > 5.5 Diarrea, sndrome de intestino corto,

drenaje pancretico

Proximal (Tipo 2)
Iatrognico:
pH urinario < 5.5/ bajo potasio srico
Nutricin parenteral, solucin salina,
resinas de intercambio inico
Dficit de aldosterona (Tipo IV)

pH urinario > 5.5/ alto potasio srico

59
Tabla 3 Diagnstico diferencial de la alcalosis metablica. Incremento de DIF

Prdida de cloro < prdida de sodio

Alcalosis con respuesta a cloro (Concentracin urinaria de Cl- < 10 mmol/L)

- Prdidas gastrointestinales: Vmito, drenaje gstrico, diarrea perdedora

de cloro (adenoma velloso).
- Post empleo de diurticos
- Post hipercapnia

Alcalosis sin respuesta a cloro (Concentracin urinaria de Cl- > 20 mmol/L)

- Exceso de mineralocorticoides: Hiperaldosteronismo primario

(Sndrome de Conn), hiperaldosternismo secundario, sndrome de
Cushing, sndrome de Liddle, sndrome de Bartter, corticoides
exgenos
- Uso contnuo de diurticos
Carga exgena de sodio (> cloro)

Administracin de sales que contengan sodio en ausencia de cloro (acetato,

citrato), o con mayor concentracin de sodio con respecto a cloro: Transfusin
masiva, nutricin parenteral, expansores de volumen plasmtico, lactato de
Ringer

Otros

Severa deficiencia de cationes intracelulares (K+, Mg ++)

Modificado de Crit Care. 2000;4(1):6-14

60
Figura 3. Variables independientes determinantes del estado cido bsico en las
soluciones biolgicas. Aproximacin de Stewart.

* Determinantes del pH plasmtico a 37 C.

Variables independientes determinantes de la concentracin de hidrogeniones en

las soluciones biolgicas. Desde la perspectiva de Stewart estas variables
determinan la disociacin del agua y consecuentemente la concentracin de H+ en
una solucin. Se grafican las relaciones entre las tendencias de DIF y ATOT
(determinantes metablicos) con la concentracin de H+ para fines de
interpretacin. Modificado de: Vet Clin Pathol. 2000;29(4):115-128 y Cuidado
intensivo y trauma. 2 Edicin. 2009;85.

61
3.6 VENTAJAS, LIMITACIONES Y ERRORES POTENCIALES DE LAS
APROXIMACIONES A LA FISIOLOGA CIDO-BASE

Ventajas de la ecuacin de Henderson y Hasselbach. La ecuacin de

Henderson Hasselbach tiene una larga historia en la medicina clnica y permanece
an en vigencia, siendo rutinario su empleo para el diagnstico y tratamiento de
alteraciones cido bsicas. La brecha aninica es de fcil clculo a partir del
resultado de los electrolitos sricos, permitiendo conocer la aparicin de aniones,
cidos con disociacin casi completa en solucin que modifican el estado cido
base. Una de las razones por las cuales ste abordaje contina teniendo
defensores es su facilidad relativa para ser aplicado.

Desventajas de la ecuacin de Henderson y Hasselbach. La principal

desventaja de sta ecuacin es que es eminentemente descriptiva y no explicativa
de la gnesis de las modificaciones en el equilibrio acido bsico. Al no existir valor
como aproximacin explicativa durante procesos de enfermedad, falla en distinguir
los efectos que sobre el pH tienen variables dependientes e independientes.

Errores en la ecuacin de Henderson y Hasselbach. La ecuacin de Henderson

y Hasselbach no explica de forma satisfactoria la dependencia de temperatura del
pH plasmtico, en la que pH/T es - 0.016 C, mientras que la ecuacin de
Henderson Hasselbach predice que el valor es igual a 0.004 C. Al tabular los
valores para una pK 1 dependiente de pH, concentracin de protenas, concentracin
de sodio y temperatura, se observa que la dependencia del pH de la concentracin
de protenas es una de los principales errores de este enfoque, dado que la
constante de disociacin para el equilibrio de las reacciones no puede ser
influenciado por cambios en sus reactantes o por otra variable, excepto la
temperatura y los iones fuertes, este ltimo, fundamentalmente definido porla
concentracin de sodio.

62
La Ecuacin de Henderson - Hasselbach establece una relacin lineal entre pH y
Log CO2; esta consideracin es incorrecta, puesto que describe una curvilinealidad
cuando el pH es inferior a 7.30. Esta aproximacin, puede ser entonces empleada
para entender el estado cido base del plasma cuando la temperatura, el pH y las
concentraciones de protenas y sodio son normales. La limitacin anotada reduce
la exactitud para la descripcin de la fisiologa cido base en condiciones de
enfermedad.

Ventajas de la aproximacin de Stewart . El modelo de iones fuertes suministra

una nueva mirada a la fisiopatologa de los trastornos cido base mixtos, as como
de sus mecanismos. Esta aproximacin explica como las alteraciones de la
concentracin de protenas, bien hipo o hiperproteinemia, afectan el pH, mediante
la modificacin de A TOT, condicin que no puede ser explicada con Henderson
Hasselbach.

El cambio en DIF, desde su valor normal es equivalente al exceso de base,

asumiendo una concentracin de iones no voltiles normal; normalidad en la
albmina, globulinas y concentracin de fosfato. Los clnicos que recurren a
Henderson Hasselbach en conjunto con el exceso de base para evaluar el estado
cido base, cuando la albmina, globulinas y fosfato son normales, que es, la
mayora de las veces, han empleado tambin la aproximacin moderna. El
problema se presenta, cuando estas condiciones no se cumplen, como es el caso
de los escenarios complejos que supone el paciente crtico.

Desventajas de la aproximacin de Stewart. Una limitacin importante de este

modelo es la dificultad para la obtencin de un valor exacto de DIF. La cuantificacin
de esta variable independiente implica la determinacin de todos los iones
plasmticos, lo cual no es posible dada la presencia de aniones fuertes no

63
identificados como el lactato, hidroxibutirato, sulfato que pueden estar presentes
en concentracin de mEq/L en condiciones de enfermedad (2,4).

Pese a la existencia de este inconveniente, una estimacin de DIF puede ser

obtenida con la determinacin en plasma de 4 iones fuertes, sodio, cloro, potasio y
lactato, dando origen a la aproximacin simplificada de iones fuertes.

El DIF del plasma venoso es aproximadamente 2 mEq/ L mayor que el arterial, por
la regulacin de cloro en el lecho capilar pulmonar. Adicionalmente, pueden
incluirse otros cationes fuertes en el clculo de DIF como el calcio y el magnesio,
aunque no hay informacin que justifique su empleo en trminos de mejorar la
estimacin de DIF al ser incluidos, para la aplicacin del modelo en la prctica
clnica.

No ms que cationes y aniones fuertes son incluidos en el clculo de DIF, esos

clculos proveen solo una estimacin de DIF, estimacin que presenta variabilidad
entre diferentes laboratorios clnicos. Cada mtodo asume que la suma de los
cationes fuertes no medidos iguala la de aniones fuertes no medidos; sin embargo,
los aniones fuertes no medidos pueden volverse cuantitativamente ms importantes
en condiciones mrbidas especficas, el sulfato en la uremia y los cetocidos en
descompensacin aguda de diabetes mellitus. Cada medicin individual es
susceptible de error, creando una carga de error acumulativo en la determinacin
de DIF.

Los trminos DIF medido o estimado pueden ser empleados, pero no puede
emplearse la aproximacin simplificada para describir el balance cido base
porque no permite un mtodo prctico para la determinacin de la constante de
disociacin del agua, que determina la liberacin de H+ en una solucin desde esta
perspectiva.

64
Errores en la aproximacin de Stewart. La aproximacin de iones fuertes ha sido
criticada por emplear la concentracin de H+ en vez de su actividad, especialmente
porque el valor de la constante de disociacin es definido precisamente en trminos
de actividad y no de concentracin. Stewart entonces, ignora una teora
termodinmica y reemplaza una medicin fsica satisfactoria (pH), por un parmetro
imposible de ser medido (concentracin de H+). De hecho, la variable concentracin
de H+ no existe en el plasma, porque en las soluciones acuosas el protn H+
reacciona de inmediato con el agua produciendo hidronio (H3O).

El postulado de Stewart que manifiesta que el pH es una medida indirecta y

peligrosa para la representacin de la concentracin de H+ y no debe ser usado en
la fisiologa, no ha sido aceptado por muchos bilogos y ha contribuido, en adicin
a su complejidad, para que la aceptacin de la teora no haya sido mayor (8).

3.7 HIDROGENIONES Y DELTA DE HIDROGENIONES PARA EL ABORDAJE DE

ALTERACIONES CIDO-BASE

El concepto de Delta de hidrogeniones es una alternativa que permite descri bir

cuantitativamente el balance cido-base en trminos de sus componentes
metablico y respiratorio. Esta aproximacin surgi en la dcada de 1980 en el
Hospital San Juan de Dios de Bogot de la mano Alonso Gmez y Luis Eduardo
Cruz. La aproximacin se fundamenta en un modelo de tres variables:
Concentracin de hidrogeniones totales, hidrogeniones respiratorios e
hidrogeniones metablicos (H+T, H+R y H+M), donde H+T= H+R + H+M (14).

La utilidad del modelo radica en la posibilidad de discriminar la contribucin relativa

del componente metablico y respiratorio en la concentracin total de hidrogeniones
en un momento determinado; as, empleando la frmula anterior es posible conocer
y cuantificar el componente metablico del estado cido-base: H+M= H+T- H+R (14).

65
Los hidrogeniones totales son calculados a partir del pH medido; los respiratorios,
proceden de regresiones realizadas a partir de las curvas de concentracin de
hidrogeniones realizadas en condiciones de hipo e hipercapnia en pacientes sanos
(Schwartz, Arbus, Brackett y Cohen) (14,15).

El clculo de cada una de las variables se expone a continuacin:

Tabla 4. Frmulas para la determinacin de H +T, H+R y H +M .

H+T = (109-pH) 40* o Antilog pH**

H+R = (pCO2 x 0,75) + 10
H+M = H+T H+R

H+T. Hidrogeniones totales.

H+R. Hidrogeniones respiratorios.
H+M. Diferencia - hidrogeniones metablicos.
(14*, 15**)

Esta aproximacin cuantitativa tiene una interpretacin sencilla ya que la desviacin

de la normalidad detecta estados de alcalemia o acidemia y facilita su seguimiento
teniendo en cuenta la normalizacin de las variables a 0 (15). Cuando se presenta
un valor de H+T mayor a 5 se diagnostica una acidosis metablica, exceso de
hidrogeniones; y cuando el valor es inferior a -5, una alcalosis metablica.

En 2009, Cruz, Diaztagle y colaboradores realizaron la evaluacin de esta

aproximacin en pacientes crticamente enfermos. Se encontr correlacin con
variables metablicas del cido-base como brecha aninica, base exceso, brecha

66
de iones fuertes, lactato y HCO3. El grado de correlacin fue variable y se encontr
entre 0.33 y 0.97, siendo ms alto para la base exceso (0.97). (14)

3.8 ESTADO CIDO-BASE Y PERFUSIN

Tras una revisin exhaustiva de los determinantes cido-base y de las
aproximaciones disponibles para la interpretacin del balance cido-base, se
procede a realizar una descripcin de la utilidad del anlisis cido-base en la
evaluacin de alteraciones en la perfusin tisular.

En el escenario de hipoxia tisular asociado a estado de bajo flujo, se presenta

acumulacin de cidos en sangre y plasma que reflejan la magnitud del dficit de
oxgeno para realizar metabolismo oxidativo (16). En pacientes crticamente
enfermos, algunos estudios sugieren una relacin independiente entre bajo pH o
base exceso estndar (sBE) y mortalidad, mientras que otros no han demostrado la
misma asociacin (17).

Es aceptado que la diferencia en los resultados obtenidos radica en el anin

responsable de la acidosis metablica (lactato, cloro, otros), ms que en el valor
encontrado de pH.

La acidosis metablica en pacientes crticamente enfermos puede ser resultado de

diversos mecanismos, entre ellos acidosis lctica. Mltiples estudios han fallado en
identificar los efectos de los aniones involucrados en la etiologa de la alteracin
cido-base y su ifluencia en el pH o sBE resultante. Los datos son usualmente
reportados como acidosis metablica no lctica o acidosis metablica con brecha
aninica elevada, sin identificar la fuente predominante (17). Es posible que el
empleo de la aproximacin fsico-qumica (Stewart), pueda caracterizar las
alteraciones cido-base permitiendo reconocer su significancia clnica.

67
Figura 4. Mortalidad hospitalaria asociada con la etiologa de la acidosis
metablica.

Mortalidad asociada con el mayor ion contribuyente a la acidosis metablica.

Lactato, indica que su contribucin es al menos del 50% de sBE; SIG (brecha de
iones fuertes), significa contribucin de al menos 50% de sBE y sin contribucin
significativa de lactato; Cloro, significa ausencia de lactato o SIG, sBE < -2; Ninguno,
significa ausencia de acidosis metablica, sBE > - 2.
Adaptado de Critical Care 2006, 10:R22

Muchos de los estudios que han evaluado acidosis metablica y desenlaces en

pacientes crticos se han enfocado en una etiologa especfica, habitualmente
lactato; o a cierta aproximacin cuantitativa, por ejemplo base exceso. Adems
muchos estudios son pequeos o han sido estudios observacionales. Como
consecuencia de las limitaciones de los estudios se ha generado la controversia del
significado de la acidosis, marcador de severidad de enfermedad o mecanismo
causal de enfermedad crtica. Existe evidencia de que la acidosis propiamente
puede influenciar la hemodinamia y la inmunidad innata que pueden generar o
empeorar condiciones fisiopatolgicas variables en los pacientes. Adems, parece
que diferentes cidos estn relacionados con diferentes tipos de respuestas en tipo
y magnitud (17).

Gunnersony colaboradores reportaron tasas de mortalidad diferenciales segn el

tipo de acidosis metablica (Figura 5). Permitiendo concluir que el pH o grado de

68
acidosis metablica no es en s determinante independiente de desenlaces
adversos.

En comparacin con cloro, la acidosis debida a hiperlactatemia y otros aniones

(SIG) se asocia a mayor mortalidad hospitalaria. La relacin de hiperlactatemia y
mortalidad elevada no es sorprendente, pues es una causa conocida y reportada
consistentemente asociada con pobre pronstico en los escenarios clnicos de
choque. Sin embargo, para el caso de la brecha de iones fuertes la relacin y la
asociacin con desenlaces adversos en cuidado intensivo en menos clara.

Con respecto al resultado encontrado para SIG, se ha planteado la hiptesis de

acumulacin de intermediarios del ciclo del cido tricarboxlico en choque y estados
disxicos, pudiendo explicar a travs de estos aniones la relacin descrita con
mortalidad. Se asuma que teniendo relacin con hipoperfusin o disoxia, se
presente una mortalidad superior a la registrada para hipercloremia (19).

La acidosis hiperclormica tiene una mortalidad similar a la de pacientes sin acidosis

metablica (129 vs. 26%) (18). Probablemente porque muchos casos son
consecuencia de administracin de cristaloides no balanceados (Solucin salina)
como expansores de volumen intravascular durante reanimacin, mejorando la
perfusin y disminuyendo la hipoperfusin tisular, mejorando probablemente una
contribucin mayor de lactato y reemplazndola por cloro.

69
 BIBLIOGRAFIA

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72
 4. INTERPRETACIN FISIOLGICA Y RELEVANCIA CLNICA DEL
LACTATO

4.1 DESARROLLO HISTRICO DEL EMPLEO DEL LACTATO COMO

INDICADOR DEL ESTADO DE PERFUSIN

El cido lctico fue identificado en leche agria por el qumico sueco Karl Wilhem
Scheele (1742-1786) en 1780. Tambin en Suecia, el qumico Jns Jakob Berzelius
(17791848) encontr cido lctico en fluidos extrados de carne en 1808, y el
qumico alemn Justus von Liebig (18031873), a quien se atribuye la primera
escuela mundial de qumica en Giessen, demostr la presencia de cido lctico en
el tejido muscular de todos los organismos muertos. En 1859 Emil Heinrich du Bois-
Reymond (18181896), public mltiples artculos a cerca de la influencia del cido
lctico sobre la contraccin muscular (1).

Durante el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX se realizaron mltiples

observaciones de cido lctico en condiciones basales o de normalidad y en
relacin con ejercicio y enfermedad crtica; estas observaciones estructuraron la
base del empleo de la monitoria del lactato srico en el paciente crtico,
universalmente empleada en la actualidad como aproximacin a hipoxia tisular. Se
realiza una revisin cronolgica a continuacin destacando los acontecimientos ms
relevantes.

El mdico qumico alemn Johann Joseph Scherer (1814-1869) demostr la

presencia de cido lctico en sangre humana bajo condiciones patolgicas en 1843.
Su trabajo comprendi el anlisis qumico y clnico-patolgico de casos fatales de
mujeres jvenes con sepsis puerperal y choque hemorrgico (1, 2); la evidencia de
cido lctico en sangre condujo a la correlacin con enfermedad grave, siendo esta
su primera interpretacin en este sentido. Los trabajos de Scherer, de la mano del
clebre patlogo Rudolf Virchow, incluyeron anlisis de sangre leucmica y tejido

73
esplnico donde tambin demostr la presencia de cido lctico, cido actico y
cido frmico, los resultados de estas investigaciones fueron publicadas en 1851.

Figura 1. Johann Joseph Scherer (izquierda) y Rudolf Virchow (derecha) en 1849

Tomado de J Intensive Care Med 2005 20: 255

En Austria el mdico Carl Folwarczny (1832-1875), identific cido lctico en sangre

de un enfermo con leucemia en 1858. Se reconoce esta como la primera evidencia
de cido lctico en un paciente vivo. En 1863, su texto: Manual de qumica
fisiolgica, describa la identificacin de cido lctico en pacientes con leucemia y
septicemia.

Paul Astrup y John Severinghaus, referentes mundiales en fisiologa cido base y

transporte de gases, reconocen el segundo trabajo de Scherer 1951, como la

74
primera demostracin de cido lctico en sangre; sin embargo, pasaron por alto la
publicacin de 1843 y el trabajo de Folwarczny.

El mdico alemn Georg Salomon, comprob en 1878 que el cido lctico tambin
estaba presente en otras patologas diferentes de leucemia. Sus cuidadosas
observaciones que incluyeron anlisis qumicos sanguneos pre y postmortem
permitieron demostrar cido lctico en sangre de pacientes con anemia perniciosa,
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
pleuritis, pericarditis, neumona y tumores slidos malignos (1).

Gaglio, quien es mencionado erradamente como el primer autor en demostrar cido

lctico en sangre, realiz mediciones en sangre arterial de conejos y perros en 1866;
su trabajo inclua la recoleccin de muestras de sangre entre 100 y 200 mL y un
dispendioso anlisis qumico que poda extenderse durante varios das (1,3).
Berlinerblau, en 1877 public investigaciones similares en mamferos, incluyendo
anlisis en sangre venosa humana. Ambos autores, Gaglio y Berlinerblau; cabe
destacar, ignoraron las investigaciones previamente publicadas y difundieron sus
investigaciones como pioneras (1).

En Japn, el qumico Trasaburo Araki demostr que la cantidad de cido lctico en

un msculo fatigado resultaba de la activacin muscular. Irisawa en 1893, inspirado
en los resultados obtenidos por Salomon y Gaglio, obtuvo sangre fresca de 11
pacientes con enfermedad grave, encontrando incremento en la concentracin de
cido lctico en 6 pacientes y concentraciones normales en 4. Especul inicialmente
que la etiologa ms probable era hipoxia; para comprobar esta hiptesis desarroll
un modelo animal canino de anemia en el que obtuvo una curva de concentracin
de cido lctico creciente en el proceso que conduca a muerte, soportando as su
interpretacin (1).

75
En Reino Unido, a inicios del siglo XX, Walter Morley Fletcher (18731933) and
Frederick Gowland Hopkins (18611947), asociaron la produccin de cido lctico
con el trabajo del msculo; su trabajo pionero fue publicado en 1907 y es reconocido
por iniciar una nueva era en la fisiologa (1,4). Fletcher y Hopkins demostraron que
el cido lctico se acumula en el msculo durante contracciones anaerbicas y que
la contraccin finaliza, a pesar de recibir estimulacin continua, cuando la
contraccin mxima de lactato es alcanzada. Adicionalmente encontraron que el
msculo recuperaba su capacidad contrctil cuando se suministraba una atmsfera
de oxgeno con lo que simultneamente iniciaba la desaparicin gradual del cido
lctico (4).

Otto Fritz Meyerhof (1884-1951), fisilogo alemn de origen judo, trabaj en

msculo escindido de rana y encontr que el glicgeno es la fuente del cido lctico
producido durante la contraccin muscular y que aproximadamente tres cuartas
partes del cido lctico removido eran reconvertidos en glicgeno. La inferencia fue
que la porcin de cido lctico (un cuarto) que no era reconvertido en glicgeno era
oxidado. Adems, el oxgeno extra consumido fue aproximadamente el volumen
necesario para la oxidacin del cido lctico (4).

Archibald Vivian Hill (1886-1977), fisilogo y matemtico britnico, realiz

mediciones de la produccin de calor en msculo aislado de rana. A.V. Hill identific
que la propiedad de produccin de calor en el msculo estaba ntimamente
relacionada con cambios mecnicos y qumicos. A partir de sus mediciones
miotrmicas concluy que el calor liberado durante la contraccin del msculo
cuantificaba la remocin oxidativa de una fraccin del cido lctico que desaparece
durante la recuperacin del ejercicio (4, 5). Meyerhof y Hill trabajaron en la
diferenciacin entre metabolismo aerbico y anaerbico, por esta razn
compartieron el premio Nobel de Medicina y Fisiologa en 1922 (5).

76
Figura 2. A.V. Hill y Otto Meyerhof en el Congreso fisiolgico de Estocolmo en
1926

Tomado de J Appl Physiol 93: 15671582, 2002

A.V Hill y H. Lupton en 1923, compararon las reacciones del organismo en su
totalidad con los resultados obtenidos en el msculo aislado y encontraron
similaridades. Por ejemplo, la acumulacin de cido lctico durante el ejercicio
requiere el consumo de oxgeno extra tras la finalizacin del trabajo, tanto en el
msculo como en el organismo. Este consumo extra se lig por parte de estos
autores al concepto de deuda de oxgeno que significa la capacidad del organismo
de trabajar a costo de futuras oxidaciones (v.g. el cido lctico acumulado). La
concentracin de cido lctico representa la garanta de que la deuda debe ser
pagada (4).

En 1926, Jonathan Meakins y C.N.H Long publicaron sus anlisis sobre consumo
de oxgeno, deuda de oxgeno y cido lctico en el contexto de falla circulatoria,
fundamentndose en los trabajos previos de A.V. Hill y O. Meyerhof. Se destaca en

77
la publicacin la presencia de una definicin de falla circulatoria como un estado en
el que el volumen de sangre circulante por unidad de tiempo resulta insuficiente
para satisfacer las necesidades fsicas de un momento determinado (6). Este trabajo
se considera fundamental para el empleo de la monitoria de lactato en ejercicio y en
paciente crticamente enfermo, por lo que se procede a describir los principales
hallazgos.

Meakins y Long realizaron observaciones en pacientes sanos con y sin

entrenamiento fsico, adems de pacientes con enfermedad cardiaca y consecuente
limitacin en su reserva funcional, durante ejercicio. Sus investigaciones
describieron el proceso de captacin de oxgeno desde el inicio de la actividad hasta
la fase de recuperacin. Al iniciar el ejercicio la captacin de oxgeno por minuto se
incrementa de forma gradual, alcanzando un valor mximo aproximadamente
transcurridos dos minutos desde el inicio de la actividad (Figura 3). La magnitud del
ejercicio determina la cantidad de oxgeno requerido hasta el punto en el que el
corazn y los pulmones resultan incapaces para garantizar la demanda de oxgeno
para un esfuerzo determinado, este punto se denomina consumo mximo de
oxgeno; ms all de este punto aparece en una deuda si el ejercicio contina (6).

Como resultado de la acumulacin de cido lctico durante el ejercicio es necesario

la captacin de oxgeno extra durante el perodo de recuperacin para su remocin.
Este oxgeno extra es de hecho la deuda que se paga y el tiempo tomado para
retornar a la captacin normal o basal de oxgeno es llamado tiempo de
recuperacin (6).

Este trabajo enfatiza el anlisis entre el consumo de oxgeno y la hiperlactatemia en

pacientes en condicin de salud y enfermedad y destaca las siguientes
conclusiones, comunes a la interpretacin clnica actual en medicina crtica: En
pacientes con insuficiencia circulatoria, en comparacin con sujetos sanos, hay un
retraso en la elevacin de la captacin de oxgeno al nivel requerido para la

78
realizacin de determinado ejercicio; la captacin de oxgeno mxima es menor que
la alcanzada por una persona normal para el mismo ejercicio; la recuperacin del
periodo de ejercicio es ms prolongada; la elevacin de la concentracin de cido
lctico es mayor que la obtenido en sujetos sanos; y, la elevacin del cido lctico
es proporcional a la magnitud de la falla circulatoria (6).

Figura 3. Captacin de oxigeno (L/min) en funcin del tiempo durante

actividad fsica en sujetos sanos y con insuficiencia circulatoria.

Modificado de J Clin Invest. Jun 1927; 4(2): 273293

Se destaca la diferencia en la captacin mxima de oxgeno y el retraso en la
elevacin de la captacin en pacientes con falla circulatoria.

79
Figura 4. Recuperacin posterior a la realizacin de ejercicio fsico en
pacientes sanos y con insuficiencia circulatoria.

Modificado de J Clin Invest. Jun 1927; 4(2): 273293

Mayor tiempo de recuperacin posterior a ejercicio en insuficiencia circulatoria,
significando el desarrollo de una deuda de oxgeno mayor en comparacin con
sujetos sanos.

William Huckabee, en la dcada de 1950, desarroll investigaciones sobre las

relaciones entre piruvato y lactato en diferentes condiciones: infusin de piruvato o
glucosa e hiperventilacin, ejercicio y gases inspirados con baja concentracin de
oxgeno.

Huckabee rechaz la sugerencia original derivada de los trabajos de Hill, Long y

Lupton que propona que la produccin de lactato estaba asociada exclusivamente
a dficit de oxgeno en el organismo, proponiendo la hiptesis de una relacin entre
deuda de oxgeno y lactato vlida solamente en circunstancias especiales y no

80
correspondiente a un principio general. Estos trabajos realizados ya, con el
conocimiento de la enzima Lactato deshidrogenasa (LDH) y de su cintica, a
diferencia de los experimentos atrs descritos, son fundamentales para reconocer
las limitaciones del lactato como aproximacin fisiopatolgica y cuantitativa a
hipoxia tisular.

A continuacin se realiza una sntesis de los trabajos experimentales y conclusiones

derivadas por Huckabee.

Cuando el aporte de oxgeno se reduce hasta ser insuficiente para garantizar las
necesidades metablicas en un momento determinado, varios sistemas celulares
de oxidacin-reduccin se desvan hacia un estado reducido. En consecuencia, al
caer la concentracin de oxgeno, se presenta una disminucin en el potencial
oxidativo provocando la desviacin de varios sistemas redox hacia sus formas
reducidas, de una manera dependiente a las caractersticas redox de cada sistema.
El lactato es producido o removido mediante una reaccin de oxido-reduccin
reversible catalizada por la enzima Lactato deshidrogenasa (LDH). En una direccin
de la reaccin el piruvato es reducido para producir L-lactato mientras la
Nicotinamida Adenina Dinucletido reducida (NADH) es oxidada a Nicotinamida
Adenina Dinucletido (NAD+); en la direccin opuesta L-lactato es oxidado para
formar piruvato mientras que NAD+ es reducido a NADH (10).

81
Figura 5. Sistema lactato deshidrogenasa

Una vez el potencial oxidativo de las clulas se reduce a un nivel crtico, el primer
sistema redox en comprometerse es NAD+/NADH, el sistema de lactato
deshidrogenasa. Huckabee reconoca que el desplazamiento de este sistema hacia
su estado reducido como un importante arreglo que permite la adaptacin de las
clulas a hipoxia, favoreciendo su supervivencia en condiciones adversas.

El producto final de la reduccin en el sistema de LDH es lactato, el cual no tiene

otra funcin en el metabolismo, a diferencia de otros sistemas redox que operan en
serie, por lo que sus productos finales son sustratos de otros sistemas. Si la
oxidacin en uno de esos sistemas se detiene o enlentece, el proceso total de
produccin de energa resulta afectado. El sistema de LDH entonces es el nico
que finaliza en un punto muerto, pues el lactato endgeno no participa en otro
equilibrio o entra en otra reaccin generando acumulacin en la clula.

El lactato no es el nico producto que se desva a la derecha en estado estable en

la ecuacin, el NAD+ es producido a partir de NADH2; bajo condiciones de
verdadero dficit de oxgeno dentro de la clula la oxidacin de NADH 2 disminuye,
aparece entonces oxidacin por LDH. Esta reaccin evita que ante la ausencia de
oxgeno el potencial oxidativo de la clula se deteriore ms, favoreciendo la

82
continuidad de otras oxidaciones del metabolismo energtico y sosteniendo
finalmente vida.

Si los tejidos cesan su funcin o mueren en ausencia total de oxgeno, la

supervivencia ante una variedad de estados hipxicos, especialmente durante
enfermedad cardiopulmonar, es atribuible a la existencia de metabolismo anaerobio.
Se plantea desde este momento que la glicolisis es una secuencia metablica que
favorece la sobrevida a pesar de terminar en generacin de lacto; es decir, la
gliclisis funciona como un mecanismo provisional de adaptacin a la hipoxia
mientras se establecen correcciones para superar la insuficiencia metablica
isqumica.

La produccin de lactato por organismos vivos en condiciones de hipoxia es

reconocida desde el siglo XIX. De forma adicional se haba propuesto en la dcada
de 1920 (Hill, Long y Lupton, Meakins), la estimacin de metabolismo anaerobio
mediante el anlisis del consumo de oxgeno y la determinacin de lactato srico.
Sin embargo sus trabajos carecan del conocimiento del sistema de LDH, lo que
implicaba problemas al realizar una interpretacin fisiopatolgica.

Al evaluar la ecuacin del sistema LDH es fcil entender que no es tericamente

NADH
posible emplear el lactato para estimar cambios en [[NAD+2] ] a menos que el piruvato

pueda asumirse constante durante todo el tiempo. De hecho existe un nmero de

condiciones diferentes a estados de alteracin en el potencial oxidativo celular que
puedan llevar a incremento en la produccin de lactato. En Consecuencia,
asumiendo la posibilidad de produccin no hipxica de lactato, precluye el uso de
lactato aislado, para Huckabee como una estimacin cuantitativa de la presencia de
metabolismo anaerbico (7).

83
Si todos los elementos de la ecuacin son apropiadamente empleados, por otro
lado, un perfecto entendimiento de la relacin entre metabolismo y aporte de
oxgeno puede ser posible. Si la ecuacin se escribe en trminos de la ley de accin
de masas, se obtiene la siguiente expresin:

[NADH2 ]
[LACTATO] = [PIRUVATO]
[NAD +]

Esta forma ilustra la dependencia de la produccin de lactato de dos factores

separados: piruvato y K [NADH2]/ [NAD+] (Aporte de oxgeno). Esto puede ser un
fundamento terico para todas las situaciones de produccin de lactato. Esta
aproximacin permite dividir el origen del incremento en la concentracin de lactato
en tres tipos:

A. Produccin de lactato debida a inadecuado aporte de oxgeno para suplir

NADH2
necesidades metablicas (Cambio en . [[ ] solamente)
NAD+]

B. Cambio en la produccin de piruvato solamente

C. Cambio en los dos factores simultneamente (7).

Se destaca aqu que la clasificacin de la condicin clnica de acidosis lctica de

acuerdo al origen propuesta 30 aos despus tiene asiento en esta interpretacin
fisiopatolgica. Huckabee no propuso denominar la acidosis lctica como A y B,
pero su propuesta es esencialmente la misma.

Si la concentracin aislada de lactato no representaba la magnitud de la deuda de

oxgeno, Huckabee planteaba la determinacin de exceso de lactato (XL) como una
aproximacin cuantitativa fundamentada bioqumicamente por lo anteriormente
explicado. Al realizar determinaciones seriadas de lactato y piruvato, es posible
explicar matemticamente si se presenta incremento en la concentracin de lactato

84
secundario a un incremento en el piruvato (v.g metabolismo de la glucosa); en caso
de presentarse una diferencia con el lactato encontrado, puede asumirse
NADH2
secundario a . [[ ] y por consiguiente a hipoxia.
NAD+]

Huckabee propuso el clculo de Exceso de lactato (XL), mediante la siguiente

ecuacin:

L0
XL = (L L0 ) (P P0 ). ( )
P0

Donde:
Le: Lactato experimental
L0: Lactato control
Pe: Piruvato experimental
P0: Piruvato control

Las condiciones creadas por Huckabee en sus experimentos evidenciaron lo

siguiente:

La administracin de piruvato exgeno y de glucosa produce cambios en la

concentracin de lactato segn la prediccin realizada por la ecuacin para estado
estable del sistema de LDH en ausencia de hipoxia. EL exceso de lactato es
experimentalmente 0 en ausencia de hipoxia (7).

En ejercicio, los cambios en la concentracin de lactato no se correlacionan con

exceso en consumo de oxgeno en fase de recuperacin (saldo de deuda de O2). El
exceso de lactato calculado en funcin de cambios en piruvato y lactato
experimentales est estrechamente relacionado con deuda de oxgeno. Las
alteraciones metablicas que son responsables de la formacin de una deuda de

85
oxgeno en ejercicio son esencialmente similares en diferentes magnitudes de
esfuerzo (8).

En presencia de hipoxia la concentracin total de lactato no se correlaciona con la

severidad de la noxa, pero el exceso de lactato calculado corresponde a la magnitud
de la deuda desarrollada (9).

La reduccin progresiva del contenido de oxgeno en la mezcla de gases inspirados

lleva a una alteracin gradual en la oxigenacin sangunea, pH, lactato y piruvato,
pero el exceso de lactato se presenta cuando la FiO2 se reduce a un valor crtico
provocando una SaO2 entre 60 74% - pO2 entre 26 32 mmHg, posterior a ello
se incrementa en la medida que el oxgeno se reduce ms. Se sugiere que en un
amplio rango de hipoxemia, que incluye el rango de cianosis visible no es asociado
con hipoxia tisular no con el desarrollo de deuda de oxgeno (9).

Posterior a la descripcin del valioso y olvidado trabajo de Huckabee es posible

afirmar que a partir del conocimiento del sistema de LDH fue posible realizar una
integracin fisiopatolgica que le diera sentido al empleo de lactato como monitor
de alteracin en la perfusin y adems se ofrece en el ejercicio clnico una
compresin de sus limitaciones.

Las clulas animales que funcionan esencialmente bien en contextos aerbicos

poseen la capacidad de adaptarse a condiciones de hipoxia secundaria a alteracin
en la funcin cardiovascular o respiratoria o con relacin a ejercicio fsico o estados
enfermedad.

Lactato y exceso de lactato en el contexto clnico

En 1964, M.H. Weil y colaboradores emplearon el exceso de lactato, calculado

segn la definicin de Huckabee como un indicador de la severidad de choque en

86
pacientes humanos. Se evaluaron 56 pacientes con diferentes tipos de choque
secundarios a sangrado, infarto agudo de miocardio, sepsis y embolismo pulmonar
(Grupo heterogneo en trminos fisiopatolgicos de choque), encontrando que el
60% de los pacientes con exceso de lactato normal (< 1 mmol/L) sobrevivieron (11).

En 1970 M.H. Weil y A. Afifi tras realizar determinaciones de lactato, piruvato y

calcular exceso de lactato, plantearon la posibilidad de utilizar el lactato como
indicador de hipoxia tisular en reemplazo de exceso de lactato, pues sus
observaciones preliminares no sugeran superioridad y por el contrario exigan la
determinacin de piruvato y el anlisis estequiomtrico del sistema LDH (12).

La racionalidad para el empleo de exceso de lactato (XL) como medicin de la

severidad de choque se fundament en la presuncin de que constituye un indicador
vlido de la severidad del dficit de oxgeno durante un periodo de tiempo. Este
concepto tiene asiento en los trabajos expuestos atrs y en observaciones
realizados por Crowell y Smith en 1964 donde se encontr que la deuda acumulada
de oxgeno est relacionada con la probabilidad de supervivencia. Las
observaciones realizadas por Weil incluyeron la determinacin de deuda de
oxgeno, lactato, piruvato, razn Lactato/piruvato y exceso de lactato; tras su
anlisis se concluy que la medicin de lactato aislado tuvo la correlacin ms fuerte
con deuda de oxgeno, pero no se encontr significancia estadstica entre lactato y
exceso de lactato como indicador individual de deuda acumulada de oxgeno. La
utilidad de la medicin de piruvato se descart a partir de ese momento.

Weil y Afifi determinaron que el exceso de lactato y la razn lactato/piruvato no

aportan informacin adicional relevante para la prediccin de deuda de oxgeno ni
a la probabilidad de supervivencia (12).

87
Figura 6. Probabilidad de supervivencia segn concentracin de lactato en
choque

Adaptado de Weil MH, Afifi A. Circulation. 1970;41:989-1001

Probabilidad de supervivencia en relacin con la concentracin srica de lactato en
pacientes con choque de diferentes etiologas.

4.2 APROXIMACIN A LA RELACIN APORTE CONSUMO DE OXGENO

(DO2/VO2) Y MARCADORES METABLICOS (BASE EXCESO Y LACTATO)
Para la supervivencia de todas las clulas se requiere una cantidad de energa para
la su actividad metablica. La energa depende de reacciones oxidativas que
requieren nutrientes y oxgeno; por lo tanto para cada clula debe existir una
asociacin entre aporte (DO2) y consumo de oxgeno (VO2). Esta relacin bsica
entre vida y energa es tambin aplicable para cada rgano y para la totalidad del
organismo. Sin embargo, para este ltimo garantizar DO2 no significa que la
circulacin sea adecuada para cada clula porque se pueden presentar alteraciones
en la distribucin regional del flujo sanguneo, conduciendo a metabolismo no
oxidativo en algunas reas y disoxia en otras.

88
Pese a esto, es un prerrequisito que la macrocirculacin sea estabilizada antes de
examinar la microcirculacin, por la tanto, la primera prioridad es considerar el
balance entre aporte y consumo de oxgeno (14).

Para todos los sistemas VO2 es la diferencia entre el flujo de entrada y el flujo de
salida. Para la totalidad de la circulacin corporal, el flujo de entrada es la entrega
arterial de oxgeno (DaO2) y el flujo de salida es la entrega venosa de oxgeno. Al
considerar la tasa de extraccin de oxigeno (EO2) como la razn entre VO2 y DaO2,
entonces VO2 puede ser representado por el producto DaO2 x EO2. La Ecuacin
simple VO2= DaO2 x EO2 es convencionalmente usada para representar el balance
de la macrocirculacin (14).

El VO2 observado (oVO2) por un clnico (medido o calculado) es el producto de DO2

observado y una EO2 observada, oVO2 = oDO2 x EO2. De manera similar, los
requerimientos especficos pueden ser formulados como el producto del DO 2
necesario y el EO2 necesario: nVO2= nDO2 x nEO2. La razn entre esas dos
ecuaciones representa el balance entre lo que clnicamente es evaluado y las
necesidades particulares del organismo:

oVO2 oDO2 oEO2

= .
nVO 2 nDO2 nEO2

Cualquier cambio en oDO2 /nDO2 debe ser balanceado por un cambio inverso en
oEO2 /nEO2 para mantener oVO2 /nVO2 y viceversa. Cuando oVO2 /nVO2 = 1 no
puede mantenerse, ocurre disoxia. Consecuentemente, tres ndices de desempeo
pueden ser descritos: oVO2 /nVO2 es un ndice de desempeo cardiovascular global
con un valor inferior a 1 indicando choque; oDO2 /nDO2 es un ndice de desempeo
circulatorio, con un valor inferior a 1 indicando falla circulatoria; y oEO2 /nEO2 es un
ndice de desempeo tisular, con un valor inferior a 1 indicando falla tisular. No se
ha propuesto la aplicacin de estos ndices en la prctica clnica, sin embargo

89
pensar en ellos en el anlisis individualizado permite aproximarse a la relacin
DO2 /VO2 para identificar la condicin fisiopatolgica y determinar los probables
resultados de una intervencin teraputica (14).

Cuando se asume que oVO2 /nVO2 = 1 aparecen tres niveles de complejidad que
pueden ser definidos: Primero, la mejora clnica es un buen indicador de
reanimacin adecuada. En la prctica nVO2 es usualmente estimado por la
disminucin del requerimiento metablico, optimizando el hematocrito y la
saturacin de hemoglobina, e incrementando el flujo sanguneo empricamente
hasta que la condicin clnica es mejorada. Esta situacin no requiere monitoria
hemodinmica invasiva.

Segundo, una clara mejora en la disminucin de lactato es una estrategia

mnimamente invasiva para evaluar la suficiencia de intervenciones de reanimacin.
El lactato sanguneo es insuficiente para discriminar entre disoxia y aerobiosis, tanto
en determinaciones aisladas como en el seguimiento en el tiempo. La explicacin
de esto ltimo est dada en que diferentes condiciones clnicas pueden resultar en
un incremento en la concentracin de lactato sin ser consecuencia de disoxia, a
saber: diabetes mellitus, alteracin en la funcin heptica, infusin de
catecolaminas, alteraciones metablicas celulares e inhibicin de la piruvato
deshidrogenasa (14).

Finalmente, en situaciones ms complejas en la que no existe mejora clnica ni

normalizacin en lactato, se requiere evaluacin en la oxigenacin, seguido de una
evaluacin entre oVO2 y nVO2 y analizar e intervenir segn su relacin.

Las necesidades de un paciente crtico pueden ser inicialmente estimadas como la

suma de VO2 basal, como indican los datos normativos especficos para edad y sexo
y el VO2 adicional derivado de otros requerimientos metablicos. Esto ltimo puede
ser aproximado basado mltiples factores como la temperatura corporal (nVO 2

90
cambia +/- 13% por cada grado de temperatura superior o inferior a 37C). Otras
situaciones patolgicas como falla respiratoria o sepsis severa tambin incrementan
las necesidades metablicas. Basados en las condiciones metablicas nVO2 puede
variar entre 0.7 y 3 veces el metabolismo basal (14-15).

Las necesidades tambin pueden ser estimadas empleando la relacin VO 2/DO2

especfica, Se ha establecido una relacin bifsica entre uso y suministro de
oxgeno. Cuando DO2 es mayor que un valor umbral, VO2 permanece estable
(independencia en el aporte de oxgeno) porque el efecto en EO 2 cambia
proporcionalmente. Cuando DO2 cae bajo el valor umbral, el incremento en EO2 no
resulta compensatorio y VO2 se reduce linealmente a 0 (Dependencia del aporte de
oxgeno). Existe consenso que la inflexin entre las dos pendientes corresponde al
nivel crtico de DO2. La dependencia del aporte de oxgeno es asociada con
incremento en la concentracin de lactato sanguneo, sugiriendo la activacin de
vas metablicas anaerbicas (14-15).

La aproximacin a la relacin VO2/DO2 es una evaluacin terica entre la diferencia

actual de oVO2 y nVO2. Cuando DO2 se incrementa, un incremento en VO2 sugiere
que el aporte de oxgeno es inadecuado; en contraste, un VO2 estable cuando DO2
se incrementa sugiere VO2 se acopla a las necesidades cuando se asocia con
disminucin en los niveles de lactato, o que VO2 es limitada por mecanismos
diferentes al aporte de oxgeno cuando es asociada a incremento en las
concentraciones de lactato.

En fisiopatologa, dos mecanismos retrasan la consecucin de la meseta de VO 2 y

la magnitud del desplazamiento a la derecha en el punto de DO 2 crtico. Cuando las
necesidades de consumo son excesivas (desacoplamiento y/o incremento en la
actividad metablica), la meseta VO es alcanzada en un nivel ms alto. Cuando la
difusin de oxgeno esta disminuida (alteracin en la microcirculacin y/o reduccin

91
en la utilizacin mitocondrial de oxgeno), la pendiente de la parte dependiente de
la relacin VO2/DO2 disminuye (14).

Otros tres mecanismos resultan en un incremento en VO2 en la medida que DO2 se

incrementa sobre el nivel crtico, la pendiente tiene un ascenso ligero, usualmente
menor al 5% que reemplaza la pendiente esperada de VO2 (meseta). El primer
mecanismo ocurre cuando un incremento en DO involucra un incremento en CO,
porque las necesidades metablicas de los riones, estmago y msculo se
incrementan en proporcin directa al flujo, adicionalmente, la infusin de inotrpicos
incrementa el consumo miocrdico de oxgeno. Otro mecanismo es la captacin
adicional de oxgeno debido a sistemas oxidasa no mitocondriales cuando la disoxia
se ha resuelto y el mecanismo final es la disminucin en las necesidades
metablicas de la celular en respuesta a una disminucin gradual en el oxgeno
disponible (14).

En la figura 7 se ilustra la relacin DO2/VO2 tpica y alteraciones patolgicas.

92
Figura 7. Alteraciones fisiopatolgicas en la relacin DO2/VO2

Modificado de Critical Care 2006, 10(Suppl 3):S4

La relacin normal se muestra en lnea roja, las relaciones anormales aparecen en

lneas punteadas.
1. Incremento en las necesidades de VO2; 2. Disminucin de EO2 ; 3. Otros
mecanismos
La lnea gris corresponde a la relacin EO2/DO2.
DO2: Entrega de oxgeno
EO2: Extraccin de oxgeno
VO2: Consumo de oxgeno

El consumo de oxgeno en reposo en un hombre joven se ha promediado en 140

mL/min/m2 de superficie corporal, lo cual es equivalente aproximadamente a 3.5
mL/Kg de peso o 250 mL/min en un hombre de 70 kg. La tasa normal de VO 2 es
reducida por la restriccin en la perfusin tisular que se presenta en estados de

93
choque. Cuando este nivel crtico de oxgeno es alcanzado (VO2) se denomina
deuda de oxgeno o dficit e oxgeno (DeO2). La deuda de oxgeno es definida
como la diferencia integral entre el valor normal de VO2 (Previo al establecimiento
de un estado de bajo flujo, v.g. Pre trauma o pre hemorragia) y el VO2 durante el
periodo de choque (16-17). La presencia de deuda de oxgeno es adems
evidenciada por el incremento en la concentracin de cidos no metabolizados
generados por procesos anaerbicos. A esto se debe la congruencia entre deuda
de oxgeno y acidemia metablica, que permite la cuantificacin de la severidad del
proceso isqumico en animales y humanos.

La consecuencia de la restriccin isqumica de la disponibilidad de oxgeno es la

limitacin del metabolismo oxidativo de sustratos energticos, principalmente de la
glucosa, as como de varios aminocidos y lpidos. Como resultado, la magnitud de
la deuda de oxgeno es directamente proporcional al grado de acidosis metablica,
reflejada por el total de base dficit (Base Exceso negativa) y por el incremento en
el lactato srico (15).

Dado que la principal funcin del gasto cardiaco es la adecuada entrega de oxgeno
para satisfacer las necesidades de consumo de oxgeno del organismo, es posible
monitorizar el grado de severidad y la tasa de recuperacin de los estados de bajo
flujo mediante la evaluacin del consumo de oxgeno (VO 2). Esto puede ser
realizado directamente por la medicin de gasto cardiaco por tcnica de dilucin de
indicador (v.g. Termodilucin), calculando el consumo de oxgeno mediante el
producto el flujo por la diferencia arterio- venosa de oxgeno (CaO2 CvO2),
ajustado por superficie corporal o peso corporal. El consumo de oxgeno puede
tambin ser medido directamente cuantificando el balance de masa de oxgeno
obtenido a partir de intercambio gaseoso pulmonar. Esto ltimo puede realizarse
mediante anlisis respiracin respiracin, teniendo en cuenta el flujo dinmico y
la composicin de gases en el gas inspirado e espirado; o a travs de una
metodologa de balance de oxgeno que involucra una cmara de mezcla para

94
proveer una VO2 media sobre un periodo de varios minutos. Este ltimo mtodo
tiene una ventaja para ser empleado en los pacientes que no se encuentran
intubados o ventilados, pues puede usarse el flujo en una cmara ceflica, aunque
tambin esta tecnologa no invasiva no invasiva puede ser en asociacin con
ventilador o incremento en fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2) en pacientes que
estn crticamente enfermos cuando la ventilacin mecnica es requerida para
control de la respiracin (16).

Si se establecen intervenciones de reanimacin tempranas antes del

establecimiento de isquemia crtica se presenta un pago rpido de la deuda. Como
se mencion, simultneo al desarrollo de deuda de oxgeno se presenta un
incremento en los cidos no metabolizados (incremento en lactato y dficit de base)
que deben ser oxidados para la recuperacin total del proceso de adaptacin a la
isquemia. Si la deuda de oxgeno permanece sin ser pagada o si se incrementa en
el curso del tiempo, se presentan lesiones celulares crticas con disrupcin de
organelos y muerte de las clulas ms susceptibles a la hipoxia, causando dao en
rganos con altos requerimientos oxidativos: Cerebro, hgado, rin, miocardio y
tejidos inmunolgicos (13)

Los efectos especficos de esas fallas en clulas y rganos se manifiestan

clnicamente como alteraciones en la respuesta inmunolgica, lo cual predispone a
sepsis, o como una un alteracin en la funcin de uno o ms sistemas: lesin de
rgano con descompensacin; como se ve en el sndrome post isqumico cerebral.
Finalmente, si la deuda de oxgeno se acumula a un nivel de irreversibilidad, se
presenta el denominado sndrome de disfuncin orgnica mltiple y muerte.

Se ilustran a continuacin el concepto de deuda de oxgeno (DeO2) y los escenarios

de recuperacin completa, retraso en el pago de la deuda y dficit excesivo sin
recuperacin.

95
Figura 8. Concepto de deuda de O

Modificado de Clin Chem. 1990 Aug;36(8 Pt 2):1585-93

Representacin diagramtica de la acumulacin y pago de deuda de O.

Se ilustra la disminucin en el consumo de oxgeno ocurrido posterior a una
disminucin en la perfusin tisular, resultante en una acumulacin de deuda o dficit
de oxgeno. Este dficit es definid como la diferencia acumulada en el tiempo entre
la demanda (Consumo metablico de oxgeno de base) y el consumo en un
momento determinado.

La relacin entre la deuda de oxgeno y probabilidad de muerte fue explorada por

Crowell y Smith en 1964, utilizando un modelo canino; en sus trabajos se encontr
una Dosis Letal 50 (DL50) de deuda de oxgeno de 120 ml / kg (15). En 1991,
Dunham usando un modelo de choque hemorrgico que ms cercanamente
reproduce las circunstancias de hipovolemia y reanimacin, encontr una DL 50 de
113.5 mL/kg, aproximadamente igual que Crowell y Smith (16).

Adicionalmente Dunham mostr que no solo puede realizar una prediccin de la

probabilidad de muerte a travs de la deuda de oxgeno acumulada, sino tambin,
predecir el tiempo necesario para alcanzar la dosis letal como gua teraputica. Los
modelos animales de Smith, Crowell y Dunham, fueron reproducidos en modelos
humanos de choque, fundamentalmente en trauma por Siegel y colaboradores en

96
la dcada de 1980, aportando una aproximacin fisiopatolgica integrada y una
cuantificacin temporal en pacientes crticamente enfermos.

En las figuras 7 y 8 se ilustran respectivamente la prediccin de mortalidad segn

deuda de oxgeno acumulada y base dficit.

Figura 9. Deuda de oxgeno y mortalidad

Modificado de Crit Care Med. 1991 Feb;19(2):231-43. Probabilidad de muerte en

un modelo canino de choque hemorrgico. Dunham et al 1991.

97
Figura 10. % Mortalidad y base exceso en el momento de admisin

Modificado de Clin Chem. 1990 Aug;36(8 Pt 2):1585-93.

Prediccin de mortalidad para la base exceso de admisin en pacientes con trauma
cerrado.

4.3 DEPURACIN DE LACTATO, APROXIMACIN REDUCCIONISTA A LA

PERFUSIN TISULAR
El concepto de depuracin de lactato se ha aceptado en el escenario clnico a partir
de trabajos de investigacin que lo han postulado como un objetivo de reanimacin
en sepsis. Sin embargo es necesario aclarar que el metabolismo oxidativo de lactato
no constituye el nico proceso mediante el cual puede explicarse la reduccin de la
concentracin de lactato en el tiempo (18).

En 2010, Shapiro y colaboradores desarrollaron un experimento clnico donde

aplicaron protocolos de reanimacin en pacientes spticos con dos objetivos
teraputicos diferentes: Saturacin venosa de oxgeno (SvO2 70%) y depuracin
de lactato (Disminucin en la concentracin de lactato de al menos 10% con
respecto al ingreso), siguiendo estrategias de reanimacin. El fundamento de este
estudio estuvo en que los objetivos teraputicos de la reanimacin guiada por

98
objetivos son an inciertos, aunque fundamentalmente se sigue de acuerdo a Rivers
y colaboradores la SvO2 (19).

Depuracin de lactato fue definida como (Lactato_ Lactato_)/

Lactato_ ) 100 y se consider significativa una disminucin de 10% en 2
horas tras la medicin inicial o posterior a las intervenciones protocolizadas en caso
de no alcanzarse el objetivo teraputico. El trabajo concluy que guiar las
intervenciones de reanimacin basados en depuracin de lactato o saturacin
venosa de oxgeno no se relaciona con cambios significativos en la supervivencia
de los pacientes. Teniendo en cuenta la no inferioridad de depuracin de lactato y
la menor invasin requerida para su seguimiento, se propuso como vlido su empleo
en la reanimacin de pacientes spticos (18).

Tras lo expuesto hasta aqu, es posible evidenciar la simplificacin de la disminucin

en la concentracin de lactato como indicador de mejora en la perfusin tisular en
el contexto de reanimacin en sepsis u otra circunstancia. Aunque la aproximacin
es til, la contextualizacin fisiopatolgica del lactato es reduccionista y puede ser
errada en muchos casos.

De forma adicional, se considera inapropiado el empleo de depuracin en este

contexto y se favorece el de delta o porcentaje de disminucin en el tiempo.
Depuracin es un concepto procedente de la farmacologa que significa el volumen
de plasma del que es eliminado una sustancia por unidad de tiempo (Usualmente 1
minuto); entonces, depuracin expresa la tasa de eficiencia de una droga removida
del plasma, pero no la cantidad de sustancia eliminada (19), justificando con esta
definicin el carcter inadecuado de su empleo en este contexto.

La elevacin de lactato puede indicar sobreregulacin inducida por estrs de la

actividad de Na+/K+ ATPasa en el msculo esqueltico e inhibicin del
metabolismo oxidativo de piruvato ms que la tradicionalmente implicada hipoxia

99
tisular. Otros mecanismos que generan confusin pueden estar presentes, como
administracin de lactato de Ringer como fluido de reanimacin, flujo interrrganos
de lactato y retraso en el transporte desde tejidos hipoperfundidos, metabolismo
diferencial de lactato entre diferentes tejidos y dilucin (grandes volmenes de
reanimacin). Estas interacciones no estn en estado estable y dependen de la
fisiopatologa, tiempo y calidad de las intervenciones de reanimacin en cada caso
individual (21).

Para finalizar, Puede presentarse lactatemia normal en el 45% de los casos de

choque sptico y aunque su significado clnico es variable, la asociacin con
mortalidad puede superar 52%. De hecho, muchos pacientes desarrollan falla
multisistmica y mueren sin incrementar el lactato sanguneo (21). En
consecuencia, el lactato presenta mltiples limitaciones como herramienta objetivo
para guiar intervenciones de reanimacin.

4.4 ASPECTOS BIOQUMICOS DE LA SNTESIS Y METABOLISMO DE

LACTATO

Metabolismo de L-lactato.
Lactato o 2-hidroxipropanoato es un cido tricarboxlico que puede existir en el ser
humano como dos estereoismeros, L-lactato y D- lactato, siendo el primero el
enantimero predominante fisiolgicamente. Como el pKa del par lactato/cido
lctico es 3.8, el anin lactato es la molcula de presentacin ms frecuente en el
organismo humano. Anlogo al cido lctico, el cido pirvico es un cido orgnico
fuerte y existe como anin piruvato a pH fisiolgico en humanos.

L-lactato es producido o removido por una reaccin reversible de xido-reduccin

catalizada por la enzima L-lactato deshidrogenasa (LDH), la cual est localizada en
el citoplasma de las clulas humanas. En una direccin de la reaccin, piruvato es
reducido para producir L-lactato mientras nicotinamida adenina dinucletido

100
reducida (NADH) es oxidada a nicotinamida adenina dinucletido (NAD+). Esta
reaccin esta termodinmicamente favorecida. En la direccin opuesta, L-lactato es
oxidado para formar piruvato mientras que NAD+ es reducido a NADH.

Figura 11. Reaccin de lactato deshidrogenasa.

Vas metablicas involucradas en la formacin de lactato

En el estado postabsortivo aproximadamente el 65% del L-lactato plasmtico es
derivado de glucosa mientras que entre el 16 y el 20% procede de alanina. En menor
extensin, piruvato puede ser generado a partir de otros aminocidos como serina,
treonina o cistena.

Formacin de lactato a partir de alanina

La enzima alanina aminotransferasa (ALT), tambin denominada glutamato piruvato
transaminasa (GTP) cataliza la transaminacin reversible de L-alanina a -
cetoglutarato para producir piruvato y glutamato en el citoplasma, retculo
endoplasmtico y mitocondria. Piruvato es entonces reducido a L-lactato por LDH.

101
Figura 12. Reaccin de Alanino amino transferasa (ALT)

Formacin de lactato a partir de glucosa

En humanos, la glucosa es predominantemente metabolizada a nivel citoslico a
travs de dos rutas, gliclisis para producir NADH y adenosin trifosfato (ATP), y la
va de pentosa fosfato para generar nicotinamida adenina dinucletido reducida
(NADH) y ribosa 5-fosfato. Esas dos vas citoslicas presentan interconexin; como
ribosa 5-fosfato puede sufrir sucesivas interconversiones catalizadas por las
enzimas transcetolasas y transaldolasa para ser transformada en el intermediario
glicoltico gliceraldehdo 3-fosfato y fructosa 6-fosfato. L-lactato es el producto final
de ambas vas metablicas. Adems, la glucosa puede tomar otras vas
cuantitativamente menos significativas de metabolismo o puede ser almacenada
como glicgeno.

Gliclisis.
La gliclisis es la secuencia de reacciones metablicas que convierten glucosa en
piruvato y luego en L-lactato en el citosol de las clulas humanas, sin requerimiento
de oxgeno. En el ltimo paso de la gliclisis, piruvato es reducido a L-lactato en el
citoplasma por LDH mientras que NADH es oxidado a NAD+. La regeneracin
citoslica de NAD+ por LDH es obligatoria para que la glicolisis contine, dado que

102
NAD+ es necesario para la reaccin glicoltica que convierte gliceraldehdo 3-fosfato
en 1,3-bifosfoglicerato.

Va de pentosa fosfato.
El metabolismo de la glucosa a travs de la va de pentosa fosfato ocurre en el
citoplasma y produce NADPH y ribosa 5-fosfato. NADPH es requerida para la
sntesis de cidos grasos y esteroides y para el mantenimiento de glutatin
reducido, protegiendo las clulas de lesin oxidativa. La ribosa 5-fosfato es una
pentosa esencial para la sntesis de nucletidos como los encontrados en cidos
desoxirribonucleico y ribonucleico (DNA y RNA respectivamente).

Figura 13. Conexin entre la va de pentosa fosfato e intermediarios

glicolticos

103
Figura 14. Resumen de la sntesis de lactato.

Adaptado de Mitochondrion. 2014 Jul;17C:76-100

Vas metablicas involucradas en la eliminacin de L-lactato

La oxidacin de L-lactato en piruvato por LDH en el citosol es el primer paso para la
remocin metablica de L-lactato. El mecanismo de la transferencia de piruvato
desde el citosol hasta la matriz mitocondrial no es bien entendido, pero se conoce
la participacin de dos protenas: MPC1 y MPC2, identificadas recientemente como
fundamentales para este proceso.

Dentro de la red mitocondrial el piruvato puede ser sustrato de dos enzimas, el

complejo de piruvato deshidrogenasa (PDH) y la piruvato carboxilasa, siendo
dirigido respectivamente a la va oxidativa para generar ATP o a la gluconeognesis
para generar glucosa endgena.

104
Para seguir la ruta oxidativa, el complejo PDH transforma piruvato en acetil-
coenzima A (CoA), acto seguido ingresa acetato al ciclo del cido tricarboxlico
(ATC). Para iniciar la va gluconeognica, la enzima piruvato carboxilasa cataliza la
conversin de piruvato en oxalacetato. Como la depuracin metablica de lactato
toma lugar va oxidacin de piruvato, las alteraciones adquiridas o congnitas de
esas dos vas metablicas puede resultar en acumulacin de L-lactato (10).

Metabolismo oxidativo de piruvato.

La oxidacin de piruvato a dixido de carbono para generar energa requiere la
participacin del complejo PDH, el ciclo del cido tricarboxlico, y la cadena
respiratoria para producir ATP en una reaccin que consume oxgeno: fosforilacin
oxidativa de adenosin difosfato (ADP). La enzima PDH es un complejo
multiprotenico que cataliza la decarboxilacin oxidativa irreversible de piruvato para
producir acetil-CoA en la red mitocondrial, mientras que NAD+ es reducida a NADH.
Como resultado, entra acetato al ciclo del cido tricarboxlico, siendo metabolizado
a dixido de carbono mientras se generan NADH y flavina adenina dinucletido
reducida (FADH2). NADH y FADH producidos en el ciclo del cido tricarboxlico y
otras vas metablicas incluyendo gliclisis, -oxidacin de cidos grasos y
oxidacin de cuerpos cetnicos, son reoxidados en la membrana mitocondrial
interna suministrando equivalentes reducidos que son transportados a lo largo de
los componentes de la cadena respiratoria para alcanzar al final oxgeno molecular,
generando agua (22).

El transporte de equivalentes reducidos a travs de la cadena respiratoria aporta la

energa que es empleada para la generacin de ATP va fosforilacin oxidativa de
ADP. La cadena respiratoria consiste de cuatro complejos multiprotenicos (I-IV) y
dos transportadores de electrones mviles, Citocromo c y Coenzima Q o
ubiquinona/ubiquinol (forma reducida). Excepto para citocromo c que es localizado
en el espacio intermembrana, todos los componentes de la cadena respiratoria son
organizados en la membrana mitocondrial interna. Cada electrn transportado

105
representa una pareja redox. El complejo I (NADH-Ubiquinona oxidoreductasa)
cataliza la transferencia de equivalentes reducidos desde NADH a Ubiquinona
(Coenzima Q). El complejo II (Succinato-ubiquinona oxidoreductasa) es un
componente del ciclo del cido tricarboxlico (succinato deshidrogenasa) y
transporta electrones desde succinato a coenzima Q10. El complejo III (citocromo
bc1 o ubiquinolcitocromo c reductasa) entrega electrones de ubiquinol, la forma
reducida de coenzima Q10, a citocromo c. El complejo IV (citocromo c oxidasa)
transfiere electrones de citocromo c a oxgeno, proceso mediante el cual se produce
agua.

En los complejos I, III y IV, el transporte de electrones a travs de los componentes

de la cadena respiratoria est asociado con bombeo de protones desde la matriz
mitocondrial al espacio intermembrana. No hay translocacin de protones en
complejo II. La acumulacin de protones en el espacio intermembrana hace este
lado de la membrana ms positivamente cargada que el lado de la matriz y por tal
razn, la reacomodacin de protones establece un gradiente de carga y un
gradiente de protones que representa una forma de potencial electroqumico de
energa.

La teora quimio-osmtica establece que el potencial electroqumico de energa

creado por la translocacin de protones acoplados al flujo de electrones es usado
para dirigir la sntesis de ATP. La unin de ADP al complejo IV o ATP sintetasa
induce el flujo de protones atrs del canal intermembrana al interior de la matriz
mitocondrial a travs del canal de protones en el complejo V, liberando la energa
contenida en el gradiente electroqumico y desencadenando la formacin de ATP
va fosforilacin de ADP.

La cada en el potencial de energa electroqumico permite ms flujo de electrones

a travs de la cadena respiratoria y la reduccin de oxgeno en agua. Si se
desacoplan las protenas que se encuentran en la membrana mitocondrial interna

106
se provoca una fuga de protones, evitando el establecimiento de un gradiente de
protones de magnitud suficiente para sostener la formacin de ATP (23).

A diferencia de la gliclisis, la sntesis de ATP va fosforilacin oxidativa de ADP es

asociada con consumo de oxgeno y consecuentemente la hipoxia disminuye la
sntesis mitocondrial de ATP a partir de oxidacin de sustratos, incluyendo cetonas,
glucosa, cuerpos cetnicos y cidos grasos. Adicionalmente, la alteracin congnita
o adquirida del complejo PDH, del ciclo del cido tricarboxlico y de la cadena
respiratoria, inhibe la sntesis de ATP a partir de oxidacin de sustratos. Bajo estas
circunstancias, las clulas de convierten en dependientes de la gliclisis, una va
anaerbica para la produccin de ATP, y L-lactato es acumulado a travs de la
reduccin de piruvato por NADH catalizada por LDH (10).

Figura 15. Cadena respiratoria mitocondrial

Modificado de Mitochondrion. 2014 Jul;17C:76-100

Gluconeognesis
L-lactato puede ser usado para sintetizar glucosa endgena va gluconeognesis;
esta va constituye la mayor ruta de metabolismo del lactato. En la red mitocondrial
el piruvato es carboxilado en oxalacetato por la enzima piruvato decarboxilasa.
Sobre el oxalacetato mitocondrial puede actuar la isoenzima mitocondrial de
fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, siendo transformado en fosfoenolpiruvato que es

107
transferido al citoplasma, donde la va gluconeognica contina. Alternativamente,
el oxalacetato mitocondrial puede ser transportado al citosol y convertido en
fosfoenolpiruvato por la isoenzima citoslica fosfoenolpiruvato carboxiquinasa.

Metabolismo de D-lactato.
Las fuentes de D-lactato en humanos proceden de la dieta: ingesta de algunos
alimentos como leche agria, yogurt, manzanas, tomates, cerveza, encurtidos,
melaza y vinos, adems de la fermentacin bacteriana de carbohidratos no
digeridos en el tracto gastrointestinal.

Existe produccin endgena de D-lactato, formado a partir de metilglioxal a travs

del sistema glioxalasa. Durante la gliclisis se producen de forma continua
metilglioxal. Adicional a esto, la administracin exgena de algunos compuestos
puede constituir una fuente de D-Lactato como el lactato sdico, lactato de Ringer,
algunas soluciones de dilisis peritoneal y la administracin de propilenglicol.

Los Humanos sanos tienen adecuada capacidad de eliminar el D-Lactato exgeno,

fundamentalmente mediante la oxidacin a piruvato; aunque una cantidad puede
ser eliminada a travs de eliminacin renal. Tras la administracin de DL-Lactato,
hay un significativo y prolongado incremento en la razn de cuerpos cetnicos (-
hidroxibutirato/acetoacetato), sugiriendo oxidacin mitocondrial de D-Lactato a
piruvato. En voluntarios sanos, la ingestin aguda o crnica de DL-Lactato
(racmico), resulta en un incremento transitorio de los niveles plasmticos de D -
lactato pero no se produce acumulacin. Pacientes que reciben soluciones de
dilisis peritoneal que contienen D-lactato no muestran tampoco acumulacin pese
a carecer de eliminacin renal, sugiriendo metabolismo (10).

108
4.5 TRANSPORTE INTRACELULAR E INTERCELULAR DE LACTATO

La asociacin entre en metabolismo aerobio y la va glicoltica ha tenido un inters

ingente en la fisiologa del ejercicio, bioqumica y metabolismo. Descubrimientos
clave en este sentido fueron expuestos en la primera parte de este captulo, citando
a Meyerhof, Hill, Lupton y Huckabee. Sin embargo, con la disponibilidad de nuevas
tecnologas ha sido posible obtener informacin que ha permitido interpretar datos
sobre el metabolismo y utilizacin de lactato a travs de nuevas vas. De hecho, hoy
es posible pensar que junto con la glucosa y el glucgeno, diversos tejidos movilizan
lactato, un producto glicoltico que puede ser usado dentro de las clulas o
transportado a travs del intersticio y la vasculatura a otras clulas adyacentes o
distantes para su utilizacin.

Consistente con la hiptesis de transporte de lactato, resultado de modelos murinos,

caninos y humanos, se ha establecido que el lactato es un sustrato oxidable
cuantitativamente significativo y un precursor gluconeognico; razn por la cual el
metabolismo en diversos tejidos es coordinado, especialmente durante ejercicio
fsico intenso cuando la estimulacin simptica de la glicogenolisis muscular y el
reclutamiento de fibras musculares glicolizadoras rpidas causan un gran flujo de
lactato. Adems, se han reconocido funciones del lactato como regulador del estado
redox celular por intercambio o conversin en su anlogo oxidado piruvato, a travs
de lactato deshidrogenasa (LDH)(24).

En esta propuesta de efectos autocrinos, paracrinos y endocrinos, el lactato puede

ser una importante molcula de sealizacin. Brooks, propone el trmino
lactohormona.

El reconocimiento de que existen movilizaciones intra e intercelulares de lactato y

de sus consecuencias metablicas condujo al modelo de integracin denominado
transporte intercelular de lactato (Cell-Cell lactate shuttle) (24-25).

109
La diferencia conceptual derivada del modelo de transporte intra e intercelular de
lactato con respecto a la aproximacin clsica radica en que no es posible asumir
que la generacin de lactato durante ejercicio fsico sea consecuencia de
condiciones hipxicas. Brooks y colaboradores han encontrado que el lactato es
producido y utilizado por el msculo en condiciones de reposo y ejercicio bajo
condiciones completamente aerbicas. Especialmente en ejercicio intenso, el
lactato es oxidado activamente durante todo el tiempo, contribuyendo a la remocin
del mismo en cantidad aproximada de 70-80%, el porcentaje restante es
predominantemente transformado en glucosa mediante gluconeognesis (25).

El msculo esqueltico activo produce y emplea lactato como sustrato energtico;

mucho del lactato formado en las fibras glicolticas es metabolizado en la misma
clula o captado por fibra adyacente y oxidado tambin. Dado que el lactato es ms
reducido que el piruvato, la captacin y oxidacin afecta el balance redox celular,
promoviendo el flujo y traducindose en eventos de sealizacin celular (26).

La difusin de lactato y el transporte facilitado ocurren a favor de gradientes de

concentracin. Esos gradientes son establecidos por oxidacin y gluconeognesis.
EL transporte facilitado de lactato es realizado por la familia de transportadores
monocarboxilato (MCTs) que son diferencialmente expresados en clulas y tejidos
(24). El transportador mitocondrial lactato/piruvato, se encuentra vinculado a la
enzima LDH y constituyen el sistema de oxidacin de lactato, encargado del
metabolismo del mismo en condiciones aerbicas, a su vez, estableciendo
gradientes que favorecen su el transporte inter e intracelular (26).

La gluclisis acompaada por oxidacin de lactato al interior de las clulas permite

altas tasas de flujo y mantenimiento del balance redox en los compartimentos
mitocondrial y citoslico. La presencia de transporte intra e intercelular de lactato
permiten considerar que la gliclisis y el metabolismo oxidativo deben ser vistos de

110
forma integral como un proceso complementario y no alternativo, porque el lactato,
producto del primero es sustrato del segundo (24).

Produccin y utilizacin de lactato en tejidos especficos.

Corazn.
Mltiples estudios han evidenciado oxidacin mitocondrial de lactato en el corazn.
En 1988, Gertz describi por primera vez el incremento en el consumo de lactato
por las fibras musculares cardiacas durante ejercicio moderado en humanos.
Posteriormente mediante anlisis a travs de trazadores radiomarcados
administrados en la circulacin coronaria se detect su incorporacin y utilizacin
como sustrato energtico. De forma adicional se evidenci compartimentalizacin
del metabolismo, con liberacin de la clula de lactato producto dela gliclisis e
incorporacin de lactato extracelular como energa potencial preferencial (25). Para
que esta energa sea efectivamente empleada es necesaria la conversin lactato a
piruvato en el interior del retculo mitocondrial, proceso posible gracias a la
presencia e LDH y del transportador MCT1.

Neuronas.
Aunque el tejido nervioso no es el principal lugar de remocin de lactato las
neuronas tienen la capacidad de utilizar lactato como sustrato energtico. Adems,
existe evidencia de transporte intercelular de lactato en el cerebro demostrado en el
transporte astrocito -neurona.

Se ha demostrado que clulas granulosas de la mitocondria son capaces de oxidar

lactato directamente, as como la presencia de mLDH en el compartimento interno
mitocondrial por anlisis inmunolgicos. Hashimoto y colaboradores documentaron
el complejo de oxidacin de lactato, modelo actual de oxidacin de lactato por la
mitocondria, y transporte intracelular de lactato en cerebro de roedores, en especial
en el hipocampo, tlamo y corteza.

111
Msculo esqueltico.
El msculo esqueltico es el principal sitio de produccin de lactato y remocin de
lactato en el organismo. En ejercicio, el lactato es liberado al torrente sanguneo
despus de un periodo de tiempo, un cambio se presenta y el msculo empieza a
consumir lactato como fuente de energa. Esta situacin ocurre de forma principal
en fibras musculares tipo I y IIa, donde el destino del lactato es oxidacin; en otros
tipos de fibras musculares la principal ruta de eliminacin es gluconeognesis.

Durante ejercicio submximo sostenido, cuando las concentraciones de lactato se

ubican sobre los valores basales, se establece un gradiente favorable para su
captacin y utilizacin. Este proceso es regulado por la tasa metablica muscular,
el pH intra y extracelular, el flujo sanguneo y el nivel de entrenamiento.
Al igual que en el corazn y en el cerebro, existe evidencia del complejo de oxidacin
de lactato en la mitocondria del msculo esqueltico (25).

Pulmn
En humanos sanos, el intercambio de L lactato a travs el pulmn es muy pequeo
con diferencias arterio - venosas cercanas a cero. Este rgano en condiciones
normales no es un lugar de produccin significativa de lactato, como tampoco es un
consumidor. No obstante, la liberacin neta de lactato por el pulmn ha sido
observada en una variedad de alteraciones patolgicas como sepsis, tuberculosis y
carcinoma pulmonar. En el caso de lesin pulmonar aguda, la liberacin de L-lactato
se correlaciona con la severidad del compromiso.

Clulas sanguneas
Los neutrfilos y los linfocitos T utilizan glucosa para producir ATP va gliclisis,
liberando lactato. La activacin celular posterior a un estmulo inmunolgico provoca

112
un marcado incremento en la tasa de produccin de lactato. En esas clulas, el
metabolismo de la glucosa puede derivar a la va de la pentosa fosfato para producir
ribosa 5-fosfato, un intermediario esencial para soportar un proceso de rpida
divisin celular. EL exceso de ribosa 5-fosfato puede ser convertido a intermediarios
de la gliclisis que son metabolizados a L-lactato. Las plaquetas humanas tambin
producen lactato (10).

Hgado
El hgado constituye un rgano de extraccin de lactato. En humanos sanos en
etapa postabsortiva, se presenta consumo de L-lactato para producir glucosa. EL
lactato es un precursor principal para la sntesis de glucosa durante el ayuno en
pacientes obesos. Tras 5 6 semanas de restriccin calrica aproximadamente la
mitad de la glucosa generada es derivada de lactato y el hgado contribuye
aproximadamente con el 55% de la sntesis.
En humanos sanos, la insulina suprime y la epinefrina favorece la produccin de
glucosa a partir de L-lactato. Durante ejercicio, la captacin de lactato
hepatoesplnica y el nivel de glucosa obtenido a nivel de la vena heptica, indican
que la produccin de glucosa se incrementa en respuesta al ejercicio (10).

El hgado sano posee una ingente reserva funcional, permitiendo resecci ones
hepticas del 50% sin inducir cambios en la concentracin plasmtica de L-lactato
ni en la produccin normal de glucosa. Por el contrario en pacientes con
insuficiencia heptica aguda secundaria a intoxicacin por acetaminofn se
presenta un gran incremento en ayuno de la concentracin de lactato y gran
captacin muscular por el msculo esqueltico, sugiriendo una respuesta
compensatoria frente a la disminucin de la funcin heptica. El metabolismo del
lactato tambin est alterado en la insuficiencia heptica crnica; en esos pacientes
el pico de lactato tras administracin oral de glucosa ocurre despus y es ms
sostenido que en controles sanos. Se ha demostrado un incremento en la vida

113
media del lactato en pacientes con cirrosis heptica cuando se comparan con
pacientes sin enfermedad heptica, debido a alteracin en la funcin del hepatocito
o diversin portal (10).

Es necesario aclarar que no todas las determinaciones de lactato en ayuno en

pacientes con enfermedad heptica son anormales, pero la presencia de
hiperlactatemia si constituye un marcador pronstico en pacientes con enfermedad
heptica avanzada.

Rin.
De forma idntica al hgado, el rin emplea L-lactato para sintetizar glucosa. En
1966 se observ que la concentracin de glucosa en sangre venosa renal exceda
la arterial, sugiriendo gluconeognesis. Adems, la tasa de produccin renal de
glucosa fue inversamente proporcional al pH arterial y directamente relacionado con
la tasa de produccin renal de amonio.

En humanos sanos con acidosis metablica inducida exgenamente, la liberacin

neta de glucosa en la vena renal se correlaciona con la severidad de la acidosis,
sugiriendo que la gluconeognesis heptica puede ser activada para disponer
esqueletos de carbono de aminocidos utilizados para generar amonio en respuesta
a la acidosis (10).

En humanos sanos en etapa postabsortiva, la produccin renal de glucosa

representa aproximadamente el 25% de la produccin sistmica de glucosa, y se
ha estimado que el lactato es el principal precursor.

Tejido adiposo.
En voluntarios en etapa postabsortiva, la captacin de glucosa por el tejido adiposo
subcutneo abdominal es fraccionada para proveer glicerol alrededor de 25% y 30%

114
para la produccin de lactato, siendo este ltimo liberado desde el tejido adiposo.
No se ha demostrado captacin ni utilizacin de lactato por el tejido adiposo.

Figura 16. Metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa

Modificado de Mitochondrion. 2014 Jul;17C:76-100

Integracin de la gluclisis con el metabolismo oxidativo.

4.6 EVALUACION DEL LACTATO EN EL CONTEXTO CLNICO

Etiologas de elevacin del lactato.

Existe gran variedad de condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas que pueden
conducir a hiperlactatemia. Entre ellas, el choque sptico sobre el que se ha
enfocado la literatura con mayor profundidad; sin embargo, adems de los otros
estados de choque o bajo flujo, existen causas independientes de estados de
hipoperfusin tisular que pueden conducir a hiperlactatemia. Se enumeraran a
continuacin, seguido de la descripcin de la situacin clnica y su interpretacin
fisiolgica.

115
Sepsis y choque sptico.
EL choque sptico es frecuentemente relacionado con alteracin en la funcin
macrocirculatoria con alteracin de la resistencia vascular sistmica e hipotensin
arterial, y alteracin en la funcin microcirculatoria con disminucin en la extraccin
y utilizacin de oxgeno y sustratos por los tejidos perifricos. Los niveles de lactato
se han propuesto como marcadores tiles de hipoperfusin y pueden servir como
objetivo de reanimacin en pacientes con sepsis y choque sptico.

El valor pronstico del lactato ha sido investigado tanto en mediciones aisladas

como seriadas, reconociendo mayor valor a determinaciones repetidas. Shapiro y
colaboradores encontraron correlacin estrecha entre lactatemia en la admisin y
mortalidad en pacientes con diagnstico de sepsis. En esta investigacin se evalu
el valor pronstico de valores crecientes de lactato en el momento de la ingreso,
encontrando que niveles de 0 -2.4, 2.5 -3.9 y mayor a 4 mmol/L fueron asociados
con mortalidades de 4.9% (95% CI: 3.5% - 6.3%), 9.0% (95% CI: 5.6% - 12.4%) y
28.4% (95% CI: 21% 36%) respectivamente (27). El hallazgo de pacientes con
lactatemia inferior a 2.5 mmol/L o 4.0 mmol/L segn diferentes evaluaciones en las
primeras 24 horas de admisin se relacion con mejores desenlaces clnicos en
comparacin con quienes tuvieron persistencia de lactatos mayores a estos
umbrales (28).

La evaluacin mediante determinaciones seriadas se ha propuesto como

aproximacin a varias intervenciones teraputicas, sugiriendo su normalizacin
como un objetivo de tratamiento.

Choque cardiognico, obstructivo y hemorrgico.

La utilidad del lactato en el choque cardiognico no ha sido evaluada tan
extensamente como en otros tipos de choque, sin embargo la insuficiencia cardiaca
postoperatorio de ciruga cardiovascular complicada con choque han evidenciado
acentuada elevacin en el lactato sanguneo, primariamente relacionado con

116
incremento en la produccin tisular y no con disminucin en su eliminacin. En
pacientes con choque cardiognico que necesitan soporte con oxigenacin de
membrana extracorprea se ha encontrado como un marcador til en la prediccin
de mortalidad. En choque cardiognico post infarto agudo de miocardio con
elevacin segmento ST, la ausencia de disminucin inefectiva en la depuracin de
lactato (<10%) predice pobre probabilidad de supervivencia. En casos de falla
ventricular derecha, el hallazgo de una concentracin de lactato mayor a 2 mmol/L
incrementa la mortalidad de forma independiente a la condicin hemodinmica
macrovascular (28).

En choque hemorrgico se ha identificado una correlacin entre lactato y la deuda

de oxgeno acumulada en el tiempo tanto en modelo experimental canino como en
humanos postrauma (13).

Estado post-reanimacin.
La isquemia que se presenta debido a la ausencia de flujo sanguneo durante el
paro cardiaco, as como la respuesta inflamatoria resultante de la lesin por
isquemia reperfusin, son responsables de la elevacin inicial en lactato. La
etiologa de una elevacin persistente en el tiempo puede involucrar persistencia de
respuesta inflamatoria con hipoxia tisular secundaria, fundamentalmente por
disfuncin microcirculatoria y subcelular (mitocondrial); o, alteracin en la funcin
macrocirculatoria por aturdimiento cardiaco y choque cardiognico o por
persistencia de la causa original responsable del paro.

En una cohorte de pacientes post reanimacin, se encontr que la combinacin

entre lactato inicial y la necesidad de soporte hemodinmico farmacolgico
inmediato estratifica los pacientes prediciendo probabilidad de muerte. Los
pacientes con lactato inicial inferior a 5 mmol/L tuvieron mortalidad de 39% mientras
que para lactatemia mayor a 10 mmol/L la la mortalidad fue 92% (29). Adems, la

117
capacidad de eliminar el lactato en el periodo post reanimacin es un predictor de
incremento en la probabilidad de supervivencia (30).

Trauma.
La hipoperfusin, relacionada con hipovolemia, es frecuente en pacientes
traumatizados. Mientras el seguimiento de signos vitales (aproximacin
macrovascular) es til para el diagnstico y clasificacin del choque, su normalidad
no excluye definitivamente hipoperfusin. La elevacin de lactato ha sido propuesta
para identificar pacientes con presentacin clnica aparentemente normal pero que
pueden cursar con una condicin de choque en apariencia compensado pero con
alteracin en la relacin aporte consumo de oxgeno.
Al igual que en la sepsis y el estado post-reanimacin, el lactato en el momento de
la admisin ha sido identificado como alto en los no sobrevivientes comparados con
sobrevivientes a politraumatismo o hemorragia aguda. Una investigacin report
una sensibilidad de 84% y una sensibilidad de 86% para muerte cuando el lactato
era mayor a 4 mmol/L en pacientes con trauma de trax (31). El grado de elevacin
en el lactato se correlaciona estrechamente con el riesgo de alteracin en la funcin
de mltiples rganos (Sndrome de disfuncin multiorgnica) y supervivencia tras
trauma; la disminucin en el tiempo de la concentracin de lactato se ha planteado
como un objetivo teraputica.

Convulsiones.
Las convulsiones dependiendo del tipo, pueden resultar en una profunda elevacin
de lactato. La elevacin en este escenario es transitoria, y debe realizarse
seguimiento para garantizar que sea as, excluyendo otras situaciones que puedan
inducir confusin. Una vez la convulsin resuelve, la produccin de lactato se
detiene y la concentracin plasmtica se reduce rpidamente en un tiempo
esperado entre 1 y 2 horas (28).

118
Actividad muscular excesiva.
Los niveles de lactato se incrementan excesivamente durante el ejercicio intenso,
situacin fundamentalmente relacionada con metabolismo anaerbico, aunque
como se ha mencionado, esta aproximacin es discutible. Siegel y colaboradores
encontraron elevacin de lactato en niveles entre 1.1 y 11.2 mmol/L en el 95% de
atletas de maratn que sufrieron colapso (33).

La elevacin de lactato en el contexto de crisis asmtica es secundaria parcialmente

por un excesivo trabajo muscular. No se ha identificado relacin con progresin a
insuficiencia respiratoria ni con mortalidad. Los -agonistas empleados para el
tratamiento de crisis asmtica participan tambin en el incremento de la
concentracin de lactato dada la estimulacin adrenrgica excesiva responsable de
induccin de gluclisis.

Isquemia regional.
El reconocimiento temprano de isquemia mesentrica es difcil; la elevacin de
lactato tiene una sensibilidad de 96% y especificidad de 38% para este fin. Adems
de utilidad diagnstica tiene valor pronstico dada su asociacin con incremento en
la mortalidad. En casos de dolor abdominal con sospecha de isquemia mesentrica,
las mediciones seriadas de lactato son una gua til para la aproximacin
diagnstica, dado que el lactato, en mdulos animales ha mostrado elevacin tras
1 hora de induccin de isquemia intestinal. Otras condiciones como peritonitis
bacteriana y pancreatitis aguda, entre otras, se relacionan con incremento en la
concentracin de lactato; se debe a esto su baja especificidad.

En otros modelos de isquemia regional como sndrome compartimental, se ha

identificado similar utilidad diagnstica.

119
Quemaduras
La elevacin de lactato en pacientes quemados se ha relacionado con respuesta
inflamatoria sistmica en los grandes quemados (> 25% superficie corporal
quemada) y secundario a hipoperfusin y anaerobiosis secundaria en el contexto
de choque hipovolmico y distributivo.

En pacientes quemados, el lactato se ha encontrado un fuerte predictor de

mortalidad. La determinacin inicial de lactato es un parmetro til para discriminar
sobrevivientes de no sobrevivientes. La aproximacin mediante depuracin de
lactato (disminucin), ha sido tambin de utilidad para indicar reanimacin exitosa y
probabilidad de supervivencia (28)

En los pacientes con lesin por inhalacin, puede presentarse hiperlactatemia por
diferentes mecanismos. Primero, por el desarrollo de una lesin pulmonar aguda; y
segundo, por la inhalacin de monxido de carbono o cianuro (28).

Cetoacidosis diabtica.
Es frecuente la asociacin entre cetoacidosis diabtica e hiperlactatemia; sin
embargo, a diferencia de otros escenarios clnicos no tiene relacin con desenlaces
adversos.
Una cohorte de 68 pacientes con cetoacidosis diabtica encontr que el 40% de los
pacientes presentaron una concentracin de lactato mayor a 4 mmol/L. No se
encontr en este estudio una correlacin entre lactato y tiempo de estancia en
cuidado intensivo o mortalidad.

Se presentan una correlacin positiva entre lactatemia y glicemia y negativa entre

lactato y niveles de tiamina (28). La elevacin de lactato en cetoacidosis diabtica
no tiene en principio relacin con hipoperfusin, salvo aparicin de otras condiciones
intercurrentes como sepsis o hipovolemia.

120
Deficiencia de tiamina.
La tiamina funcional como un cofactor de mltiples enzimas celulares, entre las que
se encuentra la piruvato deshidrogenasa y la -cetoglutarato deshidrogenasa,
componentes esenciales para el ciclo del cido tricarboxlico y el metabolismo
aerbico de carbohidratos.
En ausencia de tiamina, predomina el metabolismo anaerbico y se incrementa la
produccin de lactato. El desarrollo de hiperlactatemia en suero y en lquido
cefalorraqudeo se ha demostrado clnicamente en pacientes con dficit de tiamina.

Factores de riesgo para deficiencia de tiamina, incluyen estados de deficiencia

nutricional como en alcoholismo, enfermedad heptica cnica, hipermesis
gravidarum, anorexia y ciruga de derivacin gstrica (baritrica) (28).

La elevacin de lactato en este contexto no tiene una correlacin con morbilidad y

mortalidad mayor que la representada por la condicin nutricional subyacente. Se
debe sospechar esta condicin en pacientes con hiperlactatemia sin una etiologa
identificada, el tratamiento de suplencia es sencillo y resuelve rpidamente la
alteracin metablica.

Malignidad
La mayora de los pacientes que se presentan con elevacin de lactato relacionada
con cncer, son pacientes con leucemia o linfomas de rpida progresin, con
frecuencia con compromiso heptico.

La fisiopatologa es pobremente entendida, pero es probable que la tasa metablica

incrementada en las clulas tumorales requiere la sobreexpresin de enzimas
glicolticas, alteracin en la funcin mitocondrial y disminucin en la depuracin
heptica. La deficiencia de tiamina en el contexto de sndrome anorexia-caquexia
representa tambin una posibilidad etiolgica.

121
Alteracin en la funcin heptica.
El hgado es el rgano primariamente responsable de la depuracin de lactato, por
lo que en presencia de alteracin significativa en su funcin la captacin y
metabolismo heptico de lactato se disminuyen significativamente.

Debe tomarse con precaucin la interpretacin de hiperlactatemia en pacientes con

enfermedad heptica, pues no puede atribuirse solamente a disminucin en la
depuracin sin excluir otras causas.

Errores innatos del metabolismo.

En casos infrecuentes de presentacin en poblacin peditrica, la elevacin de
lactato puede estar explicada por esta etiologa. Las alteraciones genticas
involucradas pueden causar problemas en diferentes pasos metablicos incluyendo
gluconeognesis, piruvato deshidrogenasa, ciclo del cido tricarboxlico y cadena
respiratoria (28).

Biguanidas (Metformina)
Una de las primeras biguanidas, fenformina, debi retirarse del mercado en 1976
por la presentacin frecuente de hiperlactatemia. La metformina es actualmente la
nica biguanida de aplicacin clnica en el tratamiento de la diabetes mellitus,
sndrome metablico y otras condiciones como ovario poliqustico.

El mecanismo propuesto para la hiperlactatemia relacionada con metformina

incluye inhibicin de gluconeognesis y alteracin en la funcin mitocondrial. A
pesar de los reportes y series de casos existentes, la relacin clnica entre
metformina y elevacin en la concentracin de lactato contina siendo controversial.
Recientemente, un meta-anlisis de Cochrane concluyo que no hay un incremento
en el desarrollo de hiperlactatemia entre pacientes tratados y no tratados con
metformina. Sin embargo, los hallazgos de este estudio pueden reflejar uso en

122
condiciones especficas y no contextos reconocidos de riesgo como sobredosis,
insuficiencia renal o insuficiencia heptica (28).

La tasa estimada de elevacin de lactato sobre 5 mmol/L es reportado por la FDA

alrededor de 5 casos por 100.000 pacientes. Es necesario aclarar que los pacientes
que presentan esta situacin cursan con mltiples condiciones comrbidas que
pueden explicar la elevacin de lactato, adems del tratamiento con metformina.

La hiperlactatemia secundaria a metformina en pacientes con sobredosis o

insuficiencia renal requiere tratamiento con hemodilisis (34).

Alcoholes
La asociacin entre elevacin de lactato y etanol puede presentarse en un escenario
experimental; no obstante, una elevacin clnicamente significativa es improbable
en ausencia de otras alteraciones mrbidas. Los pacientes intoxicados por etanol
pueden cursar con otras situaciones que incrementen en riesgo de hiperlactatemia
como dficit de tiamina, convulsiones, sepsis y otros txicos. Otros alcoholes como
propilenglicol y metanol se asocian tambin con hiperlactatemia (28).

123
Tabla 1. Etiologas implicadas con hiperlactatemia

CAUSAS DE ELEVACIN DE LACTATO

CHOQUE FRMACOS
Distributivo Linezolid
Cardiognico Metoformina
Hipovolmico Epinefrina
Obstructivo Propofol
POST-REANIMACIN Acetaminofn
ISQUEMIA TISULAR REGIONAL 2 agonistas
Isquemia mesentrica Teofilina
Isquemia de extremidad Inhibidores transcriptasa reversa nuclesidos
Quemados ACTIVIDAD MUSCULAR ANAERBICA
Trauma Convulsiones
Sndrome compartimental Ejercicio intenso
Infeccin necrotizante de tejidos blandos
CETOACIDOSIS DIABTICA Trabajo respiratorio excesivo
TXICOS DFICIT DE TIAMINA
Alcoholes MALIGNIDAD
Cocana INSUFICIENCIA HEPTICA
Monxido de carbono ENFERMEDAD MITOCONDRIAL
Cianuro ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Adaptado de Mayo Clin Proc. 2013 October ; 88(10): 11271140

4.7 APROXIMACIN AL PACIENTE CON HIPERLACTATEMIA

En trminos generales, la elevacin de lactato puede ser dividida en dos categoras:

casos secundarios a hipoperfusin/hipoxia y los casos en los que este mecanismo
no est involucrado (35).

Los casos relacionados con hipoperfusin incluyen todas las formas de choque, el
estado post-reanimacin y la isquemia regional, en todos esos escenarios, la
persistencia en la elevacin del lactato tiene importancia pronstica y el objetivo
teraputico fundamental es optimizar la perfusin en los tejidos afectados.

124
La diferenciacin entre las causas posibles de hiperlactatemia es difcil en el
momento de presentacin inicial de un paciente. La importancia clnica, sin embargo
es fundamental para la orientacin teraputica y el pronstico. El lactato elevado en
un paciente indiferenciado puede eventualmente estar asociado a incremento en
mortalidad, pero la asociacin vara en un rango amplio segn el diagnstico
especfico. Una concentracin de lactato de 4 mmol/L o ms significa una mortalidad
hospitalaria de cero en un paciente con cetoacidosis diabtica no complicada, pero
puede alcanzar 75% en un paciente post-reanimacin cardio-cerebro-pulmonar. Las
situaciones expuestas destacan la importancia de interpretar el lactato en el
contexto clnico correcto (28)

EL enfoque diagnstico de un paciente con hiperlactatemia debe incluir la

consideracin de una etiologa multifactorial. Muchos pacientes tiene un alto riesgo
de presentar simultneamente varias causas como dficit de tiamina y alteracin en
la funcin heptica en pacientes con choque sptico, convulsiones en el escenario
de intoxicacin o abuso de alcohol o intoxicacin por monxido de carbono en el
escenario d quemaduras con lesin concurrente de va area por inhalacin de
humo (28).

Teniendo en cuenta la complejidad mencionada; se hace necesaria una

aproximacin sistemtica que permite realizar una integracin fisiopatolgica
clnica (medicina traslacional) que permita una evaluacin diagnstica y un
planteamiento teraputico apropiado.

La aproximacin se expone en la tabla 2.

125
Tabla 2. Aproximacin diagnstica al paciente con hiperlactatemia.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON HIPERLACTATEMIA
EVALUACIN DE HIPOPERFUSIN TISULAR Y RESTAURAR ADECUADA
PERFUSIN
Choque (distributivo, hipovolmico, cardiognico, obstructivo, estado post-
reanimacin
Considerar hipoperfusin hasta probar una etiologa diferente
Tratamiento variable segn etiologa
EVALUAR ISQUEMIA TISULAR LOCAL (REGIONAL)
Isquemia mesentrica, isquemia de extremidad, quemaduras, sndrome
compartimental
DETENER/REVERTIR AGENTES FARMACOLGICOS O TXICOS
Agentes farmacolgicos: Linezolid, metoformina, valproato, teofilina, isocianida, etc.
Txicos: Cocana, alcoholes, monxido de carbono, intoxicacin por cianuro
Interconsultar toxicologa
CONSIDERAR DFICIT DE TIAMINA E INICIAR SUPLENCIA
Desnutricin u otra causa relacionada (alcoholismo)
Administracin de tiamina parenteral 100 - 500 mg
CONSIDERAR ACTIVIDAD MUSCULAR ANAERBICA
Ejercicio intenso, convulsiones, incremento trabajo respiratorio
Considerar otras etiologa si la depuracin de lactato no es rpida
CONSIDERAR OTRAS CAUSAS
Cetoacidosis diabtica
Enfermedad mitocondrial
Alteracin en la funcin heptica
Adaptado de Mayo Clin Proc. 2013 October; 88(10): 11271140

Limitaciones del empleo del lactato en la prctica clnica

Las etiologas de hiperlactatemia posibles son diversas incluyendo relacionadas y

no relacionadas con hipoxia tisular. La significancia clnica de la hiperlactatemia
vara tambin de acuerdo a su etiologa, pero fundamentalmente de acuerdo a su
relacin con anaerobiosis (35-36).
Los pacientes encontrados con hiperlactatemia requieren una aproximacin pronta
y sistemtica que conduzca al diagnstico y tratamiento. A pesar de las limitaciones
existentes fundamentadas en la complejidad de la produccin, metabolismo y
transporte intra e intercelular de lactato, es un parmetro de laboratorio fcil de

126
medir en la cabecera el paciente, luego su uso diagnstico, pronstico y de
seguimiento teraputico debe darse dentro de una racionalidad de integracin
fisiopatolgica individualizada, dependiente del clnico.

127
 BIBLIOGRAFA

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132
 5. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

La prctica de medicina crtica involucra en un nivel central el concepto de perfusin

dentro de la evaluacin permanente y como objetivo teraputico. Las estrategias de
aproximacin global, revisadas en el presente texto, lactato y estado cido base,
son rutinariamente empleadas. Su interpretacin requiere fundamentacin
fisiolgica slida para evitar errores.

Con relacin al estado cido-base, se han planteado las estrategias disponibles en

la actualidad: Abordaje tradicional (Henderson-Hasselbach), propiedades
fisicoqumicas de las soluciones biolgicas (Stewart), base exceso y una
aproximacin nacional a travs de los hidrogeniones metablicos. Las dos primeras
permiten una enfoque etiolgico con diferencias bioqumicas que han dado lugar a
conflictos acadmicos, pero que desde el punto de vista prctico son vlidas como
enfoque diagnstico y teraputico. Las ltimas son recursos de aproximacin
cuantitativa, ms no causal.

Se ha descrito en el captulo correspondiente a estado cido-base y perfusin, que

resulta esencial discriminar la etiologa de la acidosis metablica cuando se
presenta en pacientes con hipoperfusin, esencialmente cuando el anin causal es
el lactato o aniones no medidos mediante la aproximacin de brecha de iones
fuertes (Probablemente aniones acumulados del ciclo del cido tricarboxlico). Otros
aniones, como el caso del cloro, no se relaciones con hipoperfusin y ms
frecuentemente se deben a intervenciones teraputicas con cristaloides de tipo
solucin salina normal (Na+ 157 mEq/L, Cl- 157 mEq/L, DIF=0 mEq/L). El anlisis
cido base cuantitativo sin aproximacin causal carece de sentido en la evaluacin
fisiolgica de estados de hipoperfusin.

El lactato tiene una evolucin histrica de aproximadamente 150 aos, dentro de

los que los ltimos 50, ha estado vinculado al empleo en ejercicio y clnica,

133
esencialmente en pacientes crticamente enfermos. Desde el punto de vista
conceptual, se destacan las revisiones y los resultados de experimentaci n
realizados por Huckabee, teniendo una fuerte evaluacin de la cintica del sistema
lactato deshidrogenasa, logr demostrar generacin de lactato durante estados
hipxicos y no hipxicos (fundamentalmente secundarios a incremento en
metabolismo de la glucosa, como en descompensaciones agudas de diabetes
mellitus.
Posterior a Huckabee, se observa, en el marco de la evolucin histrica,
reduccionismo fisiopatolgico con eliminacin del anlisis del piruvato, que desde el
punto de vista de medicin, resulta dispendioso y costoso, pero desde el la
perspectiva fisiopatolgica no debi ser apartado. Considero que la facilidad
interpretativa como predictor pronstico expuesta por Weil y Afifi, redundo en una
interpretacin fisiolgica reduccionista que es problemtica en la actualidad.

Consecuencia de esta simplificacin aparecen trabajos que plantean el lactato en

trminos dinmicos, equvocamente denominados depuracin, como herramienta
teraputica en el manejo de pacientes con sepsis. La elevacin de lactato puede
indicar sobreregulacin inducida por estrs (catecolaminas) de la actividad de
Na+/K+ ATPasa en el msculo esqueltico e inhibicin del metabolismo oxidativo
de piruvato, ms que la tradicionalmente implicada hipoxia tisular. Otros
mecanismos que generan confusin pueden estar presentes, como administracin
de lactato de Ringer como fluido de reanimacin, flujo interrrganos de lactato
(transporte intercelular de lactato) y retraso en el transporte desde tejidos
hipoperfundidos, metabolismo diferencial de lactato entre diferentes tejidos y
dilucin (grandes volmenes de reanimacin). Estas interacciones no estn en
estado estable y dependen de la fisiopatologa, tiempo y calidad de las
intervenciones de reanimacin en cada caso individual.

Para finalizar, el lactato se ha tomado como un problema a tratar y no como un

respuesta adaptativa celular para mantener la supervivencia en condiciones

134
hipxicas. La gluclisis, va metablica anaerobia, pese a ser cuantitativamente
poco eficiente en trminos bioenergticos, permite la generacin de energa para
realizar las funciones celulares obligatorias, en espera de recuperacin de
concentracin de oxgeno normal capaz de restaurar el metabolismo oxidativo. La
generacin de lactato, recordando a Meakins, refleja la capacidad de
endeudamiento del organismo, pues puede trabajar provisionalmente a expensas
de oxidaciones futuras.

El empleo de lactato en el contexto clnico no se desaconseja, por el contrario se

reconoce utilidad en contextos como trauma con choque hipovolmico, en el que la
situacin pocas veces implica procesos causales de elevacin de lactato diferentes
a hipoperfusin. En este caso la evaluacin inicial y el control en las primeras horas
es menos probable que contenga elementos de confusin. Por el contrario, en
pacientes crticamente enfermos, con grandes volmenes de reanimacin con
cristaloides, empleo de catecolaminas para soporte hemodinmico, resistencia a la
insulina e hiperglicemia por estrs y disminucin en el metabolismo de lactato
heptico, la interpretacin amerita ser tan compleja como el mecanismos
fisiopatolgicos implicados.

El conocimiento derivado de transporte intra e intercelular de lactato, explorado en

modelos animales y en humanos especialmente en ejercicio, ilustran la complejidad
de la cintica de lactato en el organismo, representando un argumento en contra del
empleo de lactato dinmico (depuracin de lactato) en el contexto clnico. Se
espera que como ocurri con los trabajos preliminares de Hill y Meyerhof en
fisiologa del ejercicio, la informacin procedente de este campo, proporciones
herramientas que permitan conocer la cintica del lactato en pacientes crticamente
enfermos.

Las herramientas de interpretacin fisiolgica del estado cido-base seguirn

siendo parte esencial dentro del manejo del paciente crtico; y, son tiles para

135
evaluacin de la perfusin. No obstante la evaluacin de un proceso fisiolgico
complejo necesita una aproximacin multimodal, que incluya indicadores globales,
pero tambin regionales, como uso de evaluacin microvascular en lechos
accesibles.

136
ANEXOS

CAPITULO 1
Tabla 1. Concepto de perfusin tisular en literatura mdica
Concepto de perfusin en textos de fisiologa general
Ao de Texto Idioma Referencia al Contexto de
publicacin concepto de referencia
perfusin
1921 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa. Gley
Casa editorial P
Salvat
1945 Principles of human Ingls Presente Perfusin aislada
physiology. de seno
Starling. 9 Ed. carotdeo
Lea & Febiger
1953 Compendio de Espaol Presente Lquidos de
fisiologa. Soula. perfusin:
Salvat editores Tcnicas y
fluidos para
perfusin de
rgano aislado.
Se destaca
caractersticas
de los fluidos de
perfusin:
Presin,
temperatura,
oxigenacin, pH
y composicin
electroltica
1966 Physiology. Selkurt Ingls Ausente -
Churchill
1970 Human physiology. Ingls Ausente -
Vander
1974 Medical physiology. Ingls Presente Fisiologa
Mouncastle. 13 Ed. respiratoria:
Mosby Relacin
Ventilacin
perfusin
1983 Human physiology Ingls Presente Distribucin de
Schmidt Thews. flujo sanguneo
Springer - Verlag regional de
acuerdo a
consumo de
oxgeno

137
1987 Fisiologa mdica Espaol Ausente -
contempornea.
Vick.
Mc Graw Hill
1996 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa mdica.
Guyton Hall. 9
Ed.
McGraw Hill
2002 Fisiologa mdica. Espaol Ausente -
Ganong. 18 Ed.
Manual Moderno
2003 Best y Taylor. Espaol Ausente -
Bases fisiolgicas
de la prctica
mdica. 13 Ed.
2003 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Fox. 7 Ed
Mc Graw Hill
2005 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Tresguerres

2009 Fisiologa humana. Espaol Presente Flujo de sangre

Un enfoque
integrado
Silverthorn
Ed Panamericana
Concepto de perfusin en textos de fisiologa del ejercicio
1995 Fisiologa de Espaol Ausente -
ejercicio. Lopez-
Chicharro
Ed. Mdica
Panamericana
Concepto de perfusin en textos de fisiologa cardiovascular
2011 Physiology of the Ingls Ausente -
heart
Katz,
Wolter Kluwer
Concepto de perfusin en textos de medicina crtica
2009 Critical Care Ingls Ausente -
Civetta
Wolters Kluwer
2010 Critical Care Ingls Presente Soporte de
Medicine: The insuficiencia
Essentials. circulatoria.
Marini Relacin
Wolters-Kluwer ventilacin
perfusin.

138
 No ofrece una
definicin del
concepto
PubMed- NLM Controlled vocabulary thesaurus
2014 MeSH (Medical Ingls usente No indizado,
subject headings) aparece como
equivalente:
Blood supply

CAPTULO 2

Tabla 1.

Determinantes de entrega, consumo y extraccin de oxgeno

Entrega de oxgeno DO2= GC x Hb x SaO2 x C X 10
Consumo de oxgeno VO2= GC x CaO2 - CvO2 x 10
Extraccin de oxgeno EO2= VO2/DO2= ( CaO2 - CvO2)/CaO2

GC: Gasto cardiaco, HB, concentracin de hemoglobina, SaO: saturacin arterial

de hemoglobina, C: Valor constante: Representa la cantidad de oxgeno que liga 1
g de hemoglobina, rango entre 1.34 1.39 ml).

Figura 1. Representacin de los mecanismos convectivos y difusivos del

transporte de oxgeno

Adaptado de Intensive. Care Med 2004 Nov;30(11):1990-6.

139
CAPITULO 3
Figura 1. Determinantes del pH plasmtico desde la aproximacin de Henderson-
Hasselbach.

Modificado de Vet Clin Pathol. 2000;29(4):115-128

Figura 2. Balance de carga en el plasma humano

Adaptado de Crit Care. 2005 Apr;9(2):198-203

140
Figura 3. Variables independientes determinantes del estado cido bsico en las
soluciones biolgicas. Aproximacin de Stewart.

Modificado de Vet Clin Pathol. 2000;29(4):115-128

Figura 4. Mortalidad hospitalaria asociada con la etiologa de la acidosis metablica.

Critical Care 2006, 10:R22

141
Tabla 1 Patrones cidobsicos observados. Perspectiva de Henderson
Hasselbach

Alteracin HCO3 (mmol/ L) pCO2 (mmHg) SBE (mmol / L)

Acidosis < 22 = (1.5 HCO3 ) + 8 < - 5

metablica
= 40 + SBE

Alcalosis > 26 = (0.7 HCO3 ) + >+5

metabolica 21

= 40 + (0.6 SBE)

Acidosis = [(pCO2 40)/10] > 45 =0

respiratoria aguda + 24

Acidosis = [(pCO2 40)/3] + > 45 = 0.4 x (pCO 2 40)

respiratoria crnica 24

Alcalosis = [(40 pCO2)/5] + < 35 =0

respiratoria aguda 24

Alcalosis = [(40 pCO2)/2] + < 35 = 0.4 x (pCO 2 40)

respiratoria crnica 24

Adaptado de Kidney Int. 2003 Sep;64(3):777-87

Tabla 2 Diagnstico diferencial para la acidosis metablica. Descenso de DIF

Acidosis tubular renal: No renal

DIF urinario (Na+K+Cl) > 0 DIF urinario (Na+K+Cl) < 0

Distal (Tipo 1): Gastrointestinal:

pH urinario > 5.5 Diarrea, sndrome de intestino corto,

drenaje pancretico

Proximal (Tipo 2)
Iatrognico:
pH urinario < 5.5/ bajo potasio srico

142
 Nutricin parenteral, solucin salina,

Dficit de aldosterona (Tipo IV) resinas de intercambio inico

pH urinario > 5.5/ alto potasio srico

Tabla 3 Diagnstico diferencial de la alcalosis metablica. Incremento de DIF

Prdida de cloro < prdida de sodio

Alcalosis con respuesta a cloro (Concentracin urinaria de Cl- < 10 mmol/L)

- Prdidas gastrointestinales: Vmito, drenaje gstrico, diarrea perdedora de

cloro (adenoma velloso).
- Post empleo de diurticos
- Post hipercapnia

Alcalosis sin respuesta a cloro (Concentracin urinaria de Cl- > 20 mmol/L)

- Exceso de mineralocorticoides: Hiperaldosteronismo primario (Sndrome de

Conn), hiperaldosternismo secundario, sndrome de Cushing, sndrome de
Liddle, sndrome de Bartter, corticoides exgenos
- Uso contnuo de diurticos
Carga exgena de sodio (> cloro)

Administracin de sales que contengan sodio en ausencia de cloro (acetato, citrato),

o con mayor concentracin de sodio con respecto a cloro: Transfusin masiva,
nutricin parenteral, expansores de volumen plasmtico, lactato de Ringer

Otros

Severa deficiencia de cationes intracelulares (K+, Mg ++)

Modificado de Crit Care. 2000;4(1):6-14

143
Tabla 4. Frmulas para la determinacin de H+T, H+R y H +M .

H+T = (109-pH ) 40* o Antilog pH**

H+R = (pCO2 x 0,75) + 10
H+M = H+T H+R

CAPITULO 4

Figura 1. Johann Joseph Scherer (izquierda) y Rudolf Virchow (derecha) en 1849

Tomado de J Intensive Care Med 2005 20: 255

144
Figura 2. A.V. Hill y Otto Meyerhof en el Congreso fisiolgico de Estocolmo en 1926

Tomado de J Intensive Care Med 2005 20: 255

Figura 3. Captacin de oxigeno (L/min) en funcin del tiempo durante actividad fsica
en sujetos sanos y con insuficiencia circulatoria.

Modificado de J Clin Invest. Jun 1927; 4(2): 273293

145
Figura 4. Recuperacin posterior a la realizacin de ejercicio fsico en paciente s
sanos y con insuficiencia circulatoria.

Modificado de J Clin Invest. Jun 1927; 4(2): 273293

Figura 5. Sistema lactato deshidrogenasa

146
Figura 6. Probabilidad de supervivencia segn concentracin de lactato en choque

Adaptado de Weil MH, Afifi A. Circulation. 1970;41:989-1001

Figura 7. Alteraciones fisiopatolgicas en la relacin DO 2/VO2

Modificado de Critical Care 2006, 10(Suppl 3):S4

147
Figura 8. Concepto de deuda de O

Modificado de Clin Chem. 1990 Aug;36(8 Pt 2):1585-93

Figura 9. Deuda de oxgeno y mortalidad

Modificado de Crit Care Med. 1991 Feb;19(2):231-43.

148
Figura 10. % Mortalidad y base exceso en el momento de admisin

Modificado de Clin Chem. 1990 Aug;36(8 Pt 2):1585-93.

Figura 11. Reaccin de lactato deshidrogenasa.

149
Figura 12. Reaccin de Alanino amino transferasa (ALT)

Figura 13. Conexin entre la va de pentosa fosfato e intermediarios glicolticos

150
Figura 14. Resumen de la sntesis de lactato.

Figura 15. Cadena respiratoria mitocondrial

Modificado de Mitochondrion. 2014 Jul;17C:76-100

151
Figura 16. Metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa

Adaptado de Mitochondrion. 2014 Jul;17C:76-100

Tabla 1. Etiologas implicadas con hiperlactatemia

CAUSAS DE ELEVACIN DE LACTATO

CHOQUE FRMACOS
Distributivo Linezolid
Cardiognico Metoformina
Hipovolmico Epinefrina
Obstructivo Propofol
POST-REANIMACIN Acetaminofn
ISQUEMIA TISULAR REGIONAL 2 agonistas
Isquemia mesentrica Teofilina
Isquemia de extremidad Inhibidores transcriptasa reversa nuclesidos
Quemados ACTIVIDAD MUSCULAR ANAERBICA
Trauma Convulsiones
Sndrome compartimental Ejercicio intenso
Infeccin necrotizante de tejidos bl andos
CETOACIDOSIS DIABTICA Trabajo respiratorio excesivo
TXICOS DFICIT DE TIAMINA
Alcoholes MALIGNIDAD
Cocana INSUFICIENCIA HEPTICA
Monxido de carbono ENFERMEDAD MITOCONDRIAL
Cianuro ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Adaptado de Mayo Clin Proc. 2013 October ; 88(10): 11271140

152
Tabla 2. Aproximacin diagnstica al paciente con hiperlactatemia.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON HIPERLACTATEMIA
EVALUACIN DE HIPOPERFUSIN TISULAR Y RESTAURAR ADECUADA PERFUSIN
Choque (distributivo, hipovolmico, cardiognico, obstructivo, estado post-reanimacin
Considerar hipoperfusin hasta probar una etiologa diferente
Tratamiento variable segn etiologa
EVALUAR ISQUEMIA TISULAR LOCAL (REGIONAL)
Isquemia mesentrica, isquemia de extremidad, quemaduras, sndrome compartimental
DETENER/REVERTIR AGENTES FARMACOLGICOS O TXICOS
Agentes farmacolgicos: Linezolid, metoformina, valproato, teofilina, isocianida, etc.
Txicos: Cocana, alcoholes, monxido de carbono, intoxicacin por cianuro
Interconsultar toxicologa
CONSIDERAR DFICIT DE TIAMINA E INICIAR SUPLENCIA
Desnutricin u otra causa relacionada (alcoholismo)
Administracin de tiamina parenteral 100 - 500 mg
CONSIDERAR ACTIVIDAD MUSCULAR ANAERBICA
Ejercicio intenso, convulsiones, incremento trabajo respiratorio
Considerar otras etiologa si la depuracin de lactato no es rpida
CONSIDERAR OTRAS CAUSAS
Cetoacidosis diabtica
Enfermedad mitocondrial
Alteracin en la funcin heptica
Adaptado de Mayo Clin Proc. 2013 October; 88(10): 11271140

153