UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE ENFERMERIA

SECCION DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

ESPECIALIDAD DE NEFROLOGA

TRABAJO MONOGRFICO

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO HEMODIALTICO EN EL

PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA

AUTORA:

Lic. Enf. Miluzka Noelia Misagel Urcia

ICA PER

2017
 INDICE

Pg.

Introduccin 3

Objetivos 5

Captulo I

Enfermedad renal crnica (ERC) 6

Capitulo II

Alimentacin saludable en el paciente renal 14

Capitulo III

Rol educador de la enfermera en el paciente renal 28

Conclusiones 41

Recomendaciones 42

Bibliografa 43

Anexos 47

2
 INTRODUCION

La enfermedad renal crnica (ERC) est incluida en el grupo de las

enfermedades no transmisibles o emergentes, como resultado de las
transiciones epidemiolgica y demogrfica y de su alto impacto en la
poblacin entendido como morbilidad y discapacidad. Esta enfermedad se
clasifica en cinco estadios segn el nivel de reduccin del filtrado glomerular.
La progresin a un estadio superior se asocia con mayor mortalidad y
mayores costos en salud. El estadio 5 (V) corresponde a la necesidad de
terapia de reemplazo renal (TRR), ya sea dilisis (estadio V D) o trasplante
(estadio V T).1
La incidencia y la prevalencia de la ERC, causada principalmente por
las complicaciones de la diabetes y la hipertensin, ha aumentado en todo el
continente americano. De 1990 a 2010, los aos de vida ajustados por
discapacidad (AVAD) de los pacientes con ERC aumentaron 20% en los
Estados Unidos de Amrica y 58% en Amrica Latina y el Caribe.2

La prevalencia de la enfermedad renal en el Per est referida en

diversos artculos bibliogrficos en vista del carente seguimiento de dicha
enfermedad por parte del MINSA. Los pacientes renales afectados entre
nios y adultos generan por la terapia sustitutiva renal un alto costo
econmico. Una revisin narrativa de artculos cientficos revela que la
prevalencia de la ERC en algunas regiones del pas llega a 16%. La diabetes
y la glomerulonefritis son las causas ms frecuentes ERC en hemodilisis
(HD). En Lima y Callao, menos del 9% de pacientes diabticos tienen
albuminuria en su evaluacin. Menos del 50% de la poblacin que requiere
HD la est recibiendo. La mortalidad de poblacin incidente en HD puede
llegar hasta el 50% a los siete meses siendo la principal causa de muerte
cardiovascular.3

El incremento continuo de casos de enfermedad renal crnica, est

directamente relacionado con el tratamiento farmacolgico y no

3
farmacolgico de la patologa de base, de lo que se deduce que la
adherencia al tratamiento farmacolgico, dieta, manejo del estrs, ejercicios
y cuidados en casa de la enfermedad inicial, posibilitan o no la aparicin de
la enfermedad renal crnica. Tampoco se puede desconocer que, en
muchos casos, la enfermedad renal es el resultado de patologas tan
prevalentes como la hipertensin y la diabetes, y que en la evolucin es
importante la adherencia, adaptacin y autocuidado del paciente. 4

Los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) deben someterse a

tratamientos crnicos no curativos y altamente invasivos, determinando
importantes cambios en el estilo, hbitos y calidad de vida. La escasa
adherencia al tratamiento, mejor llamada adhesin, en cuanto implica un
papel activo del sujeto, constituye un problema ampliamente extendido en
los pacientes con Enfermedad renal crnica. Esto puede generar graves
consecuencias para el paciente, entre ellas, malnutricin, neuropatas,
enfermedad en los huesos, insuficiencia cardaca e incluso la muerte.5

El objetivo de la investigacin monogrfica es revisar la bibliografa

relacionada a la adherencia al tratamiento hemodialtico en pacientes con
Enfermedad Renal Crnica, destacando los aspectos relevantes que
permitan la efectividad de la terapia de sustitucin renal. la revisin
actualizada es importante porque abarca una problemtica de salud pblica
con repercusiones sociales y econmicas, incluye adems el cuidado de
enfermera basado en la educacin que facilite al aprendizaje de conductas
favorables a la salud fsica, afectiva y compromiso con el tratamiento .

4
 OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL

Determinar los aspectos bsicos de la adherencia al tratamiento

hemodialtico en el paciente con Enfermedad Renal Crnica.

B. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Destacar los principales aspectos de la Enfermedad Renal Crnica y

su tratamiento.
Identificar los aspectos bsicos de la adherencia al tratamiento
hemodialtico en el paciente renal.
Establecer la importancia y el sustento terico de enfermera.

5
 CAPITULO I

ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y SU

TRATAMIENTO

1.1. ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)

La Enfermedad Renal Crnica (ERC) es definida como una alteracin

estructural o funcional renal (sedimento, imagen, histologa) que
persiste ms de 3 meses, con o sin deterioro de la funcin renal; o un
filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de dao
renal. Se produce cuando, con el paso del tiempo, se sufre una
prdida gradual y permanente de la funcin renal. El dao renal se
diagnostica habitualmente mediante marcadores en vez de una
biopsia renal por lo que el diagnstico de enfermedad renal crnica,
ya se establezca por un FG disminuido o por marcadores de dao
renal, puede realizarse sin conocimiento de la causa. El principal
marcador de dao renal es una excrecin urinaria de albmina o
protenas elevada. La enfermedad renal crnica no tiene cura, pero s
se puede retardar su progresin.7

La Insuficiencia Renal crnica (IRC) o Enfermedad renal crnica

(ERC) es la prdida permanente e irreversible de la funcin renal que
puede ser el resultado de dao fsico y la presencia de alguna
enfermedad que dae los riones como la diabetes o la presin
arterial alta. 8

1.2. EPIDEMIOLOGA

el comportamiento de la ERC es alarmante en razn a su aumento

considerable de casos a nivel mundial y Latinoamrica. Segn The
Journal of the American Society of Nephrology, dicha enfermedad es

6
ms frecuente en mujeres que en varones, pues, uno de cada 93
hombres y una de cada 133 mujeres tendrn insuficiencia renal si viven
hasta los 80 aos de edad. Adems, como toda enfermedad crnica,
produce deterioro sistmico, condicionando muchas complicaciones,
tales como hipertensin, anemia, huesos dbiles, malnutricin, y dao
a los nervios y principalmente cardiovasculares.2

en el Per, la ERC es un problema de salud pblica y existe una gran

demanda de pacientes en estadio 5 (Fase terminal) y muy poca oferta
de servicios para su tratamiento. No existen en nuestro pas estudios
de prevalencia de ERC con inferencia al nivel nacional, los estudios
publicados sobre prevalencia de ERC en sus diferentes estadios solo
muestran tasas referenciales de departamentos de mayor poblacin,
donde adems hay existencia de especialistas y salas de hemodilisis.
Un reciente estudio en poblacin mayor de 35 aos describe una
prevalencia de ERC de 16,8% siendo ms alta en adultos mayores,
mujeres, consumidores de alcohol, poblacin con menor grado de
instruccin, hipertensos y diabticos. Al no existir datos de estudios de
prevalencia de la ERC en el Per, se pueden realizar aproximaciones
en base a los datos de la Encuesta NHANES de los EEUU, aunque con
ciertas limitaciones. En base a estos datos se estima que 2 507 121
personas tendran ERC en estadio predilisis, 19 197 personas
tendran ERC terminal (ERC-t) y la brecha no atendida sera de 7 778
pacientes en el SIS. Se estima que la poblacin en ERC-t en EsSalud
ha superado en ms de un 34% a la poblacin estimada, indicador que
muestra que la demanda est sobresaturada. 4

El nmero de atenciones por ERC en la consulta externa de los

establecimientos del MINSA muestra una tendencia ascendente
pasando de 4 402 el ao 2002 a 14 863 el ao 2011. 4

Se tiene alguna informacin de la cobertura de HD en el MINSA, ms

no de la cobertura de los pacientes de EsSalud y de la cobertura de la
atencin en los primeros estadios de la ERC.9

7
 Herrera-Aazco et al. (2015) menciona que para el 2014, el Fondo
Intangible de Solidaridad en Salud (FISSAL), que presta atencin a los
pacientes del MINSA, tena 1983 pacientes en cobertura de dilisis a
nivel nacional. Estos pacientes junto a los 9814 que reportaba EsSalud
en el 2010, representaban en el mejor de los casos, tan solo el 50% de
los pacientes que potencialmente requeran algn tipo de TRR en Per.
Asimismo, se recalcaba que haba regiones del pas que en ese ao no
tena ni hospitales con unidad de dilisis disponibles, ni centros
privados contratados por FISSAL para dar atencin a los pacientes con
ERC que necesitaban HD.9

1.3. FACTORES DE RIESGO

Dentro de los factores de riesgo de la ERC, se destacan los biolgicos,
de tipo demogrfico, tnico y social. Se mencionan que la edad mayor
de 50 aos constituye uno de los factores, antecedentes familiares, as
como la descendencia de afroamericanos. Muchas otras enfermedades
y afecciones pueden daar los riones, entre ellas:
Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistmico y
esclerodermia)
Anomalas congnitas de los riones (como la poliquistosis renal)
Ciertos qumicos txicos
Glomerulonefritis
Lesin o traumatismo
Clculos renales e infeccin
Problemas con las arterias que llevan a los riones o que estn dentro
de stos
Algunos analgsicos y otros frmacos (como frmacos para el cncer)
Nefropata por reflujo (en la cual los riones se daan por el flujo
retrgrado de orina hacia ellos)
Otras enfermedades del rin.10

8
1.4. ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

La denominacin de Enfermedad Renal Crnica tiene varias

acepciones, de acuerdo a los estudios realizados, las instituciones de
nefrologa han determinado la existencia de cinco estados, dentro de
los cuales est la Insuficiencia renal crnica a un grado terminal.9

Las guas K/DOQI proponen estimar el grado de funcin renal mediante

frmulas como la ecuacin modificada del estudio MDRD (Modification
of Diet in Renal Disease) o la frmula de Cockcroft-Gault. 9

Estadio 1: Dao renal con FG normal o aumentado (FG 90 ml/min/1,73

m2), la ERC se establece por la presencia de alguno de los datos de
dao Renal:

Dao renal diagnosticado por mtodo directo

o Alteraciones histolgicas en la biopsia renal
Dao renal diagnosticado de forma indirecta, por marcadores:
o Albuminuria o proteinuria elevadas
o Alteraciones en el sedimento urinario
o Alteraciones en pruebas de imagen 9

Situaciones representativas de este estadio son los casos con

microalbuminuria o proteinuria persistente con FG normal o aumentado
o el hallazgo ecogrfico de una enfermedad poliqustica con FG normal
o aumentado. 9

Estado 2: corresponde a situaciones de dao renal acompaadas de

una reduccin ligera del filtrado glomerular (FG entre 60 y 89
ml/min/1,73 m2). La deteccin de un filtrado glomerular ligeramente
disminuido puede ser frecuente en ancianos. El hallazgo de un filtrado
glomerular levemente reducido debe llevar a descartar datos de dao
renal, fundamentalmente microalbuminuria o proteinuria mediante la
realizacin del cociente albmina/creatinina en una muestra aislada de
orina y alteraciones en el sedimento urinario mediante el anlisis
sistemtico clsico. Tambin se valorar la existencia de situaciones de

9
riesgo de enfermedad renal crnica, fundamentalmente hipertensin y
diabetes. Los casos con ERC estadios 1 y 2 son subsidiarios de
beneficiarse del diagnstico precoz y del inicio de medidas preventivas
de progresin de la enfermedad renal crnica y de la patologa
cardiovascular. 9

Estado 3: Es una disminucin moderada del Filtrado Glomerular (FG

entre 30-59 ml/min/1,73 m2). Los datos de dao renal pueden estar
ausentes o presentes pues ya no se constituyen en parmetros
necesarios para el diagnstico de este estadio. En este estadio se
observa un riesgo claramente aumentado de progresin de la
enfermedad renal cronica y de complicaciones cardiovasculares y
pueden aparecen las complicaciones clsicas de la insuficiencia renal
como la anemia o las alteraciones del metabolismo fosfo-calcio. Los
pacientes con enfermedad renal crnica en estado 3 deben ser
evaluados de forma global desde el punto de vista cardiovascular y
renal y deben recibir tratamiento adecuado para la prevencin a ambos
niveles y, en su caso, para las complicaciones que se detecten. Los
pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados y tratados
conjuntamente con un especialista. 9

Estadio 4: Es una disminucin grave del filtrado glomerular (FG entre

15 y 29 ml/min/1,73 m2). Tanto el riesgo de progresin de la
insuficiencia renal al estadio 5, como el riesgo de que aparezcan
complicaciones cardiovasculares son muy elevados. El nefrlogo debe
participar en el manejo de los pacientes con enfermedad renal crnica
en este estadio pues, adems de la teraputica especfica de cada
caso, habr que valorar la instauracin de una preparacin para el
tratamiento renal sustitutivo. 9

Estadio 5: Es un filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2 y se denomina

tambin fallo renal (kidney failure). La valoracin de la indicacin del
tratamiento renal sustitutivo es perentoria, especialmente cuando se
presentan sntomas o signos urmicos. 9

10
1.5. DIAGNSTICO

El diagnstico precoz de la ERC en estadios 1 y 2 resulta fundamental

para la posible prevencin de la prdida de funcin renal y de las
complicaciones cardiovasculares. El diagnstico precoz se basa en la
realizacin de las pruebas complementarias bsicas para poder
establecer el diagnstico y el estadio de la ERC independientemente
de la causa. Las exploraciones complementarias bsicas son tres:

a) Determinacin de la creatinina srica y la correspondiente

estimacin del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una
frmula.
b) Determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra
aislada de orina.

c) Anlisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva o la

tcnica clsica de microscopia ptica. 7

Estas exploraciones complementarias deben realizarse en todos los

casos en que exista un riesgo aumentado de ERC.7

Las guas K/DOQI establecen un grado de recomendacin A para la

estimacin del FG o del aclaramiento de creatinina a mediante frmulas
y para la determinacin de la proteinuria o albuminuria en una muestra
aislada de orina. El nivel de evidencia de estas recomendaciones
(frmulas para la estimacin del FG) deber establecerse en el futuro
mediante ensayos epidemiolgicos de diseo prospectivo que
abarquen tanto la progresin de la enfermedad renal como el riesgo
vascular asociado.7

1.6. TRATAMIENTO

Control de los factores de riesgo asociados y comorbilidades.

Prevencin de la nefrotoxicidad, profilaxis higinico-diettica y

vacunal.10

11
 La nefroprevencin es una estrategia mltiple que incluye medidas
faramacolgicas y no farmacolgicas para interrumpir o revertir la
progresin del dao renal. Tales medidas incluyen el uso de
antihipertensivos, control de la glucosa en diabticos, hipolipemiantes,
restriccin de sal y protenas en la dieta, eliminacin de tabaquismo y
nefrotxicos. 10

Por ltimo, detectar la progresin de la ERC y controlar tanto los

factores de progresin de la misma, como las complicaciones de la
ERC.10

Cuando fallan ambos riones: el cuerpo retiene lquido, se acumulan

desechos nocivos en el cuerpo y el organismo no produce suficientes
glbulos rojos, la presin sangunea sube. Ante esta situacin, debe
recurrirse a un tratamiento para sustituir el trabajo de mantener limpia
la sangre que los riones ya no pueden cumplir. Entre las tcnicas que
permiten a las personas cuyos riones no funcionan, seguir llevando
una vida relativamente normal, encontramos:

El trasplante
La hemodilisis
La dilisis peritoneal continua ambulatoria
La dilisis peritoneal automatizada.10

1.6.1.1. Hemodilisis

Los riones sanos filtran la sangre eliminando el exceso de lquido, los

minerales y los desechos. Los riones tambin producen hormonas
que mantienen los huesos fuertes y la sangre sana. Cuando los riones
fallan, los desechos dainos se acumulan en el cuerpo, la presin
arterial puede elevarse y el cuerpo puede retener el exceso de lquido y
no producir suficientes glbulos rojos. Cuando esto ocurre es necesario
una terapia de sustitucin renal: hemodilisis. Es una tcnica
extracorprea de purificacin de la sangre que se utiliza en pacientes

12
que sufren insuficiencia renal crnica y que no pueden recibir un
trasplante de rin. En todo el mundo hay cerca de 2,3 millones de
pacientes que dependen de tratamiento renal sustitutivo a largo plazo.
El nmero de pacientes sigue aumentando en todo el mundo, con un
crecimiento de un 6% anual aproximadamente. Asia, Amrica Latina,
frica y Oriente Medio presentan tasas de crecimiento incluso
superiores, de hasta el 10%. La hemodilisis se engloba en la
categora de tcnicas extracorpreas de purificacin de la sangre,
siendo la hemodilisis ms utilizada, con una tasa del 89%. 12

Consiste en extraer la sangre del organismo a travs de un acceso

vascular y llevarla a un dializador o filtro de doble compartimiento, en el
cual la sangre pasa por el interior de los capilares en un sentido, y el
lquido de dilisis circula en sentido contrario baando dichos capilares,
as, ambos lquidos quedan separados por una membrana
semipermeable. Este mtodo consigue la circulacin de agua y solutos
entre la sangre y el bao para, entre otros fines, disminuir los niveles
en sangre de sustancias txicas cuando estn en exceso y que elimina
el rin sano, por ejemplo, el potasio y la urea. En pacientes oligricos
o anricos tambin se programa la eliminacin de una cantidad de
agua de la sangre, ya que se va acumulando en los periodos
interdilisis por incompetencia del rin (fallo renal).12

13
 CAPITULO II
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
RENAL

2.1. ADHERENCIA

2.1.1. DEFINICIN

El trmino adherencia es una traduccin literal de la palabra inglesa

adherence al castellano, concepto promovido por algunos grupos de
apoyo y asociaciones de enfermos, con motivo de buscar una
terminologa mucho ms respetuosa hacia el paciente, a diferencia de
la anterior que se consideraba extremadamente fiscalizadora o
controladora. Con esto se busca por primera vez la participacin,
consenso y compromiso del paciente frente a la terapia antirretroviral.
Por lo que a partir de este momento se consider ms adecuado
utilizar el trmino adhesin que el de cumplimiento.13

Aunque tradicionalmente se ha utilizado el trmino cumplimiento

para definir el grado en el que un paciente sigue las recomendaciones
del prescriptor, este trmino ha sido puesto en cuestin, ya que
parece implicar que el paciente tiene un rol pasivo en su tratamiento,
limitndose a tomar el medicamento tal y como se lo han prescrito.
Asimismo, el trmino incumplimiento culpabiliza al paciente que
falla a la hora de seguir las instrucciones mdicas. Actualmente se
prefiere el trmino adherencia, definido como el grado en el que el
comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones
acordadas entre el profesional sanitario y el paciente. Por tanto,
resalta tanto la participacin activa del paciente como la
responsabilidad del mdico para crear un clima de dilogo que facilite
la toma de decisiones compartidas.13

14
 La adherencia se refiere al cumplimiento con el rgimen teraputico
prescrito. Tambin se conoce como observancia o cumplimiento
teraputico. Incluye su buena disposicin para empezar el tratamiento
y su capacidad para tomar los medicamentos tal como se los
recetaron.13

Aunque no existe una unicidad a la hora de definir adherencia, una de

las definiciones ms aceptada la adherencia o el cumplimiento es La
coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos
de salud y prescripciones que ha recibido.13

El concepto de adherencia o cumplimiento al tratamiento hace

referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas se incluyen
desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el
mismo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de
riesgo, acudir a las citas, tomar correctamente la medicacin y realizar
adecuadamente el rgimen teraputico.13

Adems de implicar una diversidad de conductas y cambios de

conducta, la adherencia puede ocurrir en cualquier momento (al inicio,
durante o al finalizar un programa teraputico) o circunstancias (ej.: el
paciente se adhiere bien a la recomendacin de no consumir alcohol
cuando est en casa pero los fines de semana la incumple), o a
ciertas prescripciones o recomendacin pero no a otras.13

2.1.2. Aspectos conceptuales sobre la adherencia al tratamiento

En la actualidad es el trmino utilizado por la OMS y por la Red

Mundial Interdisciplinaria de adherencia a los tratamientos de larga
duracin, en sus documentos y directrices de trabajo, con uso
equivalente entre "adherencia teraputica" y "adherencia al
tratamiento". Tambin es el ms abordado en las publicaciones
cientficas. 19

15
La adherencia al tratamiento es un comportamiento complejo con
carcter de proceso conformado por una estructura y dinmica
interna, que integra un componente personal, un componente
relacional en el que se encuentra implicado el profesional de salud y
uno comportamental propiamente dicho, dirigidos al logro de un
resultado beneficioso para la salud. 19

Esta definicin representa un avance en la compresin de la

naturaleza psicolgica del problema discutido por las siguientes
razones: el paciente participa de manera activa y voluntaria, es decir
se compromete, se involucra, se responsabiliza en un comportamiento
dirigido a un beneficio para su salud que se traduce en acciones
prcticas a partir sus configuraciones psicolgicas personales. No es
una simple conducta de respuesta a algo que le indican. Tambin se
adhiere a un plan comportamental con el que est de acuerdo, que se
supone ha aceptado y a cuya elaboracin ha podido contribuir. Este
plan teraputico lo elabora a propuesta y de conjunto con su mdico,
por tanto, el profesional est presente, en interaccin con el paciente.
Esta es una dimensin muy importante del proceso que se debe
considerar.19

En la actualidad, el tema de adherencia a los tratamientos mdicos

tiene gran trascendencia, debido a que una serie de conductas de
riesgo y problemas de salud requieren, necesariamente que la
persona ponga en prctica las recomendaciones teraputicas que se
han indicado, lo cual no siempre se realiza correctamente.19

El incumplimiento de las indicaciones mdicas, no solo es grave

porque hace ineficaz el tratamiento prescrito, sino que produce un
aumento de la morbilidad y mortalidad, as como aumenta los costos
de la asistencia sanitaria. Es as que genera grandes prdidas en el
aspecto personal, familiar y social. 19

16
2.1.3. Elementos que inciden en la adherencia al tratamiento

Se han identificados ms de 200 variables que pueden intervenir en la

adherencia al tratamiento, pero se han concentrado en 5 grandes
grupos de factores relacionados:

Factores Socioeconmicos (Accesibilidad)

- Costo de medicacin
- Costo de transporte para acceder al tratamiento
- Creencias acerca de la enfermedad

Factores relacionados a la Enfermedad

- Conocimiento de la enfermedad (promocin y prevencin)

- Sintomatologa, abandono en la mejora o peora
- Tiempo de evolucin

Factores relacionados al tratamiento

- Confianza en la efectividad del mismo

- Cambios en el estilo de vida. cuando el tratamiento implica los
cambios referidos por ejemplo en la dieta, el ejercicio, la dificultad
a la adherencia es mayor.
- Temor a las reacciones adversas

Factores relacionados al paciente

- Creencias respecto al tratamiento

- Culturales
- Situaciones como estrs, enfermedades psiquitricas,
enfermedades neurodegenerativa, prdida de memoria.
- La cantidad y calidad de la informacin facilitada a los enfermos
reduce su angustia, consiguiendo as una mejor y ms rpida
recuperacin gracias a la mayor colaboracin mostrada durante el
periodo de tratamiento. 18

17
 Factores relacionados al equipo asistencial

- Relacin mdico- paciente con falta de confianza recproca.

- Falta de conocimientos y preparacin para el manejo de
enfermedades transmisibles.
- Falta de accesibilidad a los medios adecuados para el diagnstico,
a la continuidad asistencial y a la supervisin del tratamiento.18

2.1.4. Adherencia en la hemodilisis

En dilisis, el seguimiento de las indicaciones y tratamiento involucra

tres conceptos que requieren ser comprendidos y diferenciados,
cumplimiento, adherencia y persistencia. Cumplimiento se extiende a
aquello en donde los pacientes siguen los consejos sobre el
tratamiento o medicamentos dados por sus proveedores de cuidados
de salud, este concepto implica que la participacin de los pacientes
es pasiva. La adherencia involucra un concepto ms amplio, ya que
aqu el objetivo del tratamiento es negociado entre el paciente y el
proveedor. La persistencia es una medida que permite determinar si
un paciente tiene o no continuidad en usar la terapia o medicacin
prescrita, corresponde a la continuidad en el uso de los medicamentos
que han sido indicados a largo plazo.17

2.1.4.1. Hemodilisis

Es un procedimiento que permite retirar parcialmente del cuerpo el

agua y los productos urmicos de desecho que se acumulan debido a
la enfermedad renal, debido a la incapacidad de los riones de
realizar su funcin. Esto se realiza con un filtro especial que limpia la
sangre llamado dializador (rin artificial), la que viaja desde la fstula
arterio-venosa, por unas tuberas o lneas sanguneas hasta el
dializador, el que sirve como membrana semipermeable sinttica que

18
reemplaza a los glomrulos renales y a los tbulos como filtro para los
riones afectados donde se limpia la sangre y vuelve al cuerpo. La
hemodilisis permite un cambio ms rpido en la composicin de los
solutos plasmticos y una eliminacin del exceso de agua corporal.
Una rpida correccin de un desequilibrio electroltico puede
predisponer a una arritmia cardiaca, mientras que la rpida
eliminacin de lquido es en ciertos casos mal tolerada por los
pacientes. Una vez que los pacientes se someten a hemodilisis lo
deben hacer por el resto de sus vidas, o hasta que se les practique un
trasplante renal exitoso. El tratamiento suele aplicarse tres veces por
semana, cada sesin dura entre 3 y 4 horas. 17

Los objetivos de la hemodilisis son:

- Extraer las sustancias nitrogenadas txicas de la sangre y retirar el

exceso de agua.
- Prolongar la vida
- Prevenir la aparicin de sintomatologa urmica
- Mantener un balance nitrogenado y una ingesta calrica adecuada
- Optimizar la calidad de vida
- Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio
de vida. 17

A. Adherencia con el cuidado del acceso vascular

Las arterias y venas tpicamente son demasiado pequeas; por eso

es necesario realizar una intervencin quirrgica para crear un acceso
vascular. 17

Hay tres tipos de accesos vasculares:

- Fstula Arteriovenosa O Fstula AV: La fstula que se crea

uniendo una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. (En la
mayora de los casos se une la arteria radial con la vena ceflica.)
Cuando se unen la arteria y la vena, la presin dentro de la vena

19
 aumenta, fortaleciendo las paredes de la vena. La fstula AV
tpicamente toma unos 3 o 4 meses en estar en condiciones de
usarse en la hemodilisis. La fstula puede usarse durante muchos
aos. 17

- El injerto (tambin denominado injerto arteriovenoso o injerto

AV), que se crea uniendo una arteria y una vena del brazo con un
tubo plstico. El tubo plstico se coloca de manera de formar un
puente en forma de U debajo de la piel, para unir la arteria radial a
una vena cerca del codo. El injerto tpicamente puede comenzar a
usarse unas tres semanas despus de la intervencin quirrgica.
Los injertos AV generalmente no son tan duraderos como las
fstulas AV, pero un injerto bien cuidado puede durar varios aos.
El catter, que se introduce en una vena del cuello o debajo de la
clavcula para uso transitorio, hasta que la fstula AV o el injerto AV
estn en condiciones de usarse. El catter no se usa como un
acceso permanente. 17

B. Cuidados de las vas de acceso:

Los pacientes no deben levantar cosas pesadas. Una lesin en el

brazo podra hacerlo sangrar. Cuando vaya al mdico, no deje que
nadie le tome la presin arterial, le coloque una va intravenosa o le
extraiga sangre del brazo que tiene la fstula o injerto AV.

Si tiene un injerto AV, no vista nada ajustado en los brazos o las

muecas. La ropa y las alhajas ajustadas pueden reducir el flujo
sanguneo en el injerto, lo cual puede dar lugar a la formacin de
cogulos sanguneos dentro del injerto. Tampoco se acueste ni
duerma sobre el brazo. Siempre tiene que poder sentir la vibracin
que produce el flujo de sangre al pasar por el injerto AV. Esa
sensacin se denomina frmito. Tambin podr sentir una leve
vibracin en el injerto cuando coloque los dedos sobre la piel por
encima del injerto. 17

20
Cuidado diario de su acceso vascular

Seguir estas pautas le ayudar a evitar infecciones, cogulos

sanguneos y otros problemas con su acceso vascular.

- Lvese las manos antes de tocar su acceso. Limpie el rea

alrededor del acceso con jabn antibacterial o alcohol antes de los
tratamientos de dilisis.
- Revise el pulso (tambin llamado "frmito") en su acceso todos los
das. El mdico o la enfermera le mostrarn cmo hacerlo.
- Cambie el lugar donde la aguja penetra en la fstula o el injerto
para cada tratamiento de dilisis.
- No deje que nadie le tome la presin arterial, le ponga una iv (va
intravenosa) o le saque sangre del brazo donde est el acceso.
- No deje que nadie le saque sangre de su catter venoso central
con tnel.
- No duerma sobre el brazo que tiene el acceso.
- No cargue ms de 10 libras (4.5 kilos) con el brazo del acceso.
- No use reloj, joyas o ropa ajustada sobre el sitio del acceso.
- Tenga cuidado de no golpear o cortar su acceso.
- Utilice su acceso solamente para la dilisis. 17

C. Adherencia en la alimentacin saludable

Es el conjunto de prcticas para lograr una nutricin sana, pilar de la

promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, sino tambin
segura, exenta de riesgo para la salud. Una alimentacin saludable
significa comer la cantidad adecuada de alimentos, con la finalidad de
tener una vida sana.22

Alimentacin saludable en hemodilisis

Los alimentos proporcionan energa y ayudan al cuerpo a repararse.

Los alimentos se deshacen en el estmago y los intestinos. La sangre

21
recoge los nutrientes de los alimentos digeridos y los transporta a
todas las clulas del cuerpo. Estas clulas toman los nutrientes de la
sangre y vierten al flujo sanguneo los productos de desecho. Cuando
sus riones estaban sanos, funcionaban todo el tiempo para eliminar
los desechos de la sangre. Los desechos salan de su cuerpo cuando
usted orinaba. Otros desechos se eliminan con las evacuaciones.
Ahora que los riones han dejado de funcionar, la hemodilisis elimina
los desechos de la sangre. Pero entre sesiones de dilisis, los
desechos pueden acumularse en la sangre y enfermarle. Puede
disminuir la cantidad de desechos cuidando lo que come y bebe. Un
buen plan de comidas puede mejorar la dilisis y su salud.23

Una alimentacin correcta, ayuda a que no aparezca la desnutricin

proteica y calrica tpica de una mala alimentacin sumada a la
prdida de minerales y vitaminas propia de la dilisis, a lo que hay
que sumar, las alteraciones en la utilizacin de las protenas y los
aminocidos que aparecen en la enfermedad renal crnica (E.R.C.).

Es muy importante que la persona dializada lleve una alimentacin

adecuada que se ajuste a sus necesidades personales. los familiares
para que aprendan la forma de cocinar y alimentar a los enfermos
renales con el fin de aumentar la eficacia del tratamiento y la calidad
de vida de las personas con enfermedad renal crnica (ERC).23

Objetivos de la alimentacin saludable

- Limitar la ingesta proteica.

- Proporcionar una ingesta adecuada de energa impidiendo el
catabolismo muscular.
- Controlar la ingesta de sodio y potasio.
- Evitar complicaciones como trastornos metablicos y de los
huesos.
- Controlar los niveles de fosforo y calcio.

22
- Garantizar sobre estas bases una dieta saludable que favorezca al
paciente. 22

Seleccin de alimentos

Esta dieta tiene como base fundamental una elevada ingesta proteica
para poder contrarrestar la prdida proteica con el dializado, una
ingesta adecuada de caloras y una restriccin de sodio.24

Con ello las consideraciones deben ser:

- Protenas: de 1,2 a 1,5 gramos/Kg de peso

A los pacientes de pre-dilisis a menudo se les pide limitar la ingesta

de protena con el fin de retardar la progresin de la enfermedad
renal. Esto cambia con el comienzo de la dilisis: el paciente necesita
ahora mucha ms protena. Las necesidades calricas del individuo
menos las aportadas en el dializado. 24

Las caloras proporcionan energa a su cuerpo. Las caloras se

encuentran en los carbohidratos, protenas, grasas y alcohol. Como
en un plan alimentario para pacientes con falla renal las protenas
estn restringidas, en el plan alimentario deben haber suficientes
caloras provenientes de carbohidratos y grasas. El alcohol no es un
nutriente necesario y no se sugiere como parte de un plan alimentario
saludable. 24

Cada persona es diferente y su ingesta calrica diaria variar.

Algunos tendrn que reducir las caloras mientras que otros deben
aumentar de peso. El nutricionista especializado en pacientes con
falla renal puede ayudarlo a planificar un plan alimentario para usted.
Debe estar en contacto permanente con su nutricionista y solicitarle
asesoramiento y seguimiento. 24

Los carbohidratos son la fuente de energa de ms fcil

transformacin. Entre las buenas fuentes de carbohidratos se incluyen
panes, cereales, arroz, papas, frutas y vegetales, as como el azcar,
23
la miel, los caramelos duros y las bebidas azucaradas. Si sufre de
diabetes, deber vigilar la ingesta de carbohidratos. 24

Grasa es un nutriente esencial. La grasa proporciona una fuente de

energa concentrada para su cuerpo. Entre las grasas se incluyen
alimentos como la margarina, la mayonesa y el aceite. Las grasas
contienen el doble de caloras que los carbohidratos o protenas. Por
lo tanto, las grasas deben restringirse. Demasiada grasa puede
provocar aumento de peso y enfermedades cardacas. 24

La grasa poliinsaturada, tambin conocida como colesterol bueno,

puede ayudar a reducir el nivel del colesterol. Si necesita subir de
peso, coma ms grasas poliinsaturadas. Si necesita bajar de peso,
coma menos grasas poliinsaturadas. La grasa saturada, tambin
conocida como colesterol malo puede aumentar su nivel de
colesterol y aumentar el riesgo de un ataque cardaco. La margarina
es una grasa poliinsaturada mientras que la manteca es una grasa
saturada. Trate de evitar las margarinas en cuyas etiquetas dice
parcialmente hidrogenada, pueden ser tan dainas como la
manteca. Es mejor utilizar aceite de oliva que grasa de cerdo.
Tambin resulta conveniente sacar la grasa de la carne y quitar la piel
del pollo y del pavo. sta es una buena manera de reducir la grasa
saturada no deseada. 24

Vitaminas y Minerales: El plan alimentario para pacientes con falla

renal limita los alimentos que tienen vitaminas. Las vitaminas deben
reemplazarse con un suplemento especial para pacientes de dilisis.
Por lo general, se receta una vitamina soluble en agua con cido
flico. Por lo general, se eliminan durante un tratamiento de dilisis.
Los suplementos multi-vitamnicos habituales posiblemente no sean
adecuados para pacientes que padecen enfermedades renales. No se
recomienda la vitamina A. Para asegurarse de que toma las vitaminas
que necesita, es muy importante que converse al respecto con el
nutricionista de pacientes con falla renal.24

24
Restriccin de micronutrientes:

Agua: Es el ms importante de todos los compuestos y uno de los

principales constituyentes del mundo en que vivimos y de la materia
viva. Casi las tres cuartas partes de nuestra superficie terrestre estn
cubiertas de agua. 24

Es esencial para toda forma de vida, aproximadamente del 60% y 70

del organismo humano agua. En forma natural el agua puede
presentarse en estados fsicos, sin embargo, debe tenerse en cuenta
que en forma natural casi no existe pura, pues casi siempre contiene
sustancias minerales y orgnicas disueltas o en suspensin. 24

El exceso de agua en el cuerpo ocasiona los siguientes problemas:

- Falta de aire y sensacin de ahogo por acumulacin de agua en

los pulmones.
- Aumento de la presin arterial, aumento del trabajo del corazn e
insuficiencia cardiaca congestiva.
- Hinchazn de cara, manos y piernas por la imposibilidad de retirar
todo el exceso de lquido durante la dilisis, con la consecuente
acumulacin progresiva de agua en el cuerpo.
- Sodio: de 2,1 a 2,8 gramos por da. La mayora de los pacientes
necesitan controlar el contenido de sodio (sal) en su dieta, lo cual
ayuda a mantener el equilibrio de lquidos en el cuerpo para evitar
la retencin de stos y la presin sangunea elevada.
- Potasio: se debe moderar y como mucho de 2,4 a 2,7 gramos por
da. La ingesta diaria de potasio tambin se controla, lo cual ayuda
a prevenir la hipercaliemia (un alto nivel de potasio), un problema
comn para las personas con dilisis.
- Fsforo: se debe limitar su ingesta. El mineral de fsforo tambin
se controla en esta dieta particular. El fsforo no se elimina de
manera efectiva por medio de los tratamientos con dilisis. Los

25
 pacientes necesitan reducir su ingesta de productos lcteos y otros
alimentos ricos en fsforo.
- En cuanto al calcio, los suplementos de carbonato clcico slo se
administrarn bajo prescripcin facultativa.
- Otros nutrientes como hidratos de carbono: en caso de sobrepeso,
se deben limitar los simples.

Procurar consumir mejor grasa insaturada, sobre todo cuando exista

hipercolesterolemia. 24

Fsforo: Es un mineral que se encuentra en muchos alimentos. Los

riones sanos equilibran el fsforo en el cuerpo. El fsforo se acumula
en la sangre de aquellas personas cuyos riones no funcionan
correctamente. Deber limitar el fsforo en su plan alimentario.
Demasiado fsforo en su sangre produce la prdida de calcio en sus
huesos. La falta de calcio provocar la debilidad de sus huesos y
estos se quebrarn con mayor facilidad. 24

Sodio: Es un mineral que se encuentra naturalmente en casi todos

los alimentos. Los riones saludables eliminan el excedente de sodio
a travs de la orina para mantener el equilibrio en su cuerpo. Los
alimentos salados obligan a tomar ms agua para atenuar la
sensacin de sed que producen. 24

D. Adherencia en la farmacoterapia

El tratamiento del paciente con afectacin renal o heptica es uno de

los pilares de la medicina actual. El avance teraputico junto con la
realizacin del transplante renal y heptico ha propiciado un
importante esfuerzo de investigacin en los ltimos aos. Las tcnicas
de biologa molecular y de diagnstico anatomopatolgico han
fomentado mejoras en el manejo diagnstico de las enfermedades de
estos dos rganos, verdaderos laboratorios de nuestro organismo.15

26
Indicaciones de frmacos: El carbonato de calcio se debe dar
cuando las cifras de calcio plasmtico son bajas, disminuyendo el
aporte de fsforo. Si existe una acidosis metablica con anin gap
elevado, a veces es necesaria la administracin de bicarbonato. El
control de la anemia se lleva a cabo con la eritropoyetina
recombinante, para mantener el hematocrito ms elevado, e incluso,
son necesarias las transfusiones. Cuando el tratamiento conservador
fracasa, hay que realizar el programa de dilisis o transplante. 15

E. Adherencia en los controles mdicos

En los pacientes hemodializados el control mdico debe ser mensual

o de acuerdo a necesidad, considerando que en cada terapia
hemodialtica debe ser examinado previamente por el nefrlogo, quien
da la indicacin de dosis de dilisis.17

27
 CAPITULO III
TEORA DE ENFERMERA QUE SUSTENTA EL ROL
DE LA ENFERMERA EN LA ADHERENCIA DEL
PACIENTE RENAL

3.1. ROL DE ENFERMERIA EN LA EDUCACION DEL

PACIENTE RENAL

Involucrar al paciente en su autocuidado es imprescindible para lograr

un buen control de la enfermedad. Para ello, la enfermera debe dirigir
su actividad a conseguir la estabilidad fsica, promover conductas de
salud, e instruirle en la identificacin precoz de sntomas o signos de
inestabilidad.25

Aspectos educativos sobre los que basar la educacin sanitaria

adecuada y adaptada al paciente con ERC:

- Proporcionar a la persona conocimientos sobre la ERC:

- Explicar etiologa
- Manifestaciones clnicas y posibles complicaciones
- Identificar y monitorizar signos y sntomas de descompensacin
- Incidir en concepto de enfermedad crnica y progresiva.25
- Informar sobre los factores de riesgo: enfermedad cardiovascular,
DM, HTA, obesidad, tabaquismo, dislipemia.
- Tratamiento farmacolgico: indicaciones, dosis, efectos
secundarios y su correcto uso. Frmacos nefrotxicos.
Implementacin de la adherencia.
- Recomendaciones adaptadas a la persona: ejercicio fsico, dieta
segn estadio de ERC, restriccin del consumo de alcohol.
- Incidir sobre la importancia de la prevencin y promocin de la
salud mediante conductas generadoras de salud.

28
 - Identificar el incumplimiento teraputico, transgresiones dietticas
y hbitos txicos como causas de descompensacin.
- Favorecer estrategias de afrontamiento de la enfermedad. 26

3.2. TEORIAS DE ENFERMERIA QUE SUSTENTAN EL ROL

EDUCADOR

3.2.1. Modelo de Promocin de la salud

Nola Pender, enfermera, autora del Modelo de Promocin de la Salud

(MPS), expres que la conducta est motivada por el deseo de
alcanzar el bienestar y el potencial humano. Se interes en la
creacin de un modelo enfermero que diera respuestas a la forma
cmo las personas adoptan decisiones acerca del cuidado de su
propia salud.25

El MPS pretende ilustrar la naturaleza multifactica de las personas

en su interaccin con el entorno cuando intentan alcanzar el estado
deseado de salud; enfatiza el nexo entre caractersticas personales y
experiencias, conocimientos, creencias y aspectos situacionales
vinculados con los comportamientos o conductas de salud que se
pretenden lograr.26

El MPS expone de forma amplia los aspectos relevantes que

intervienen en la modificacin de la conducta de los seres humanos,
sus actitudes y motivaciones hacia el accionar que promover la
salud. Est inspirado en dos sustentos tericos: la teora de
aprendizaje social de Albert Bandura y el modelo de valoracin de
expectativas de la motivacin humana de Feather.19

El primero, postula la importancia de los procesos cognitivos en el

cambio de conducta e incorpora aspectos del aprendizaje cognitivo y
conductual, reconoce que los factores psicolgicos influyen en los

29
comportamientos de las personas. Seala cuatro requisitos para que
stas aprendan y modelen su comportamiento: atencin (estar
expectante ante lo que sucede), retencin (recordar lo que uno ha
observado), reproduccin (habilidad de reproducir la conducta) y
motivacin (una buena razn para querer adoptar esa conducta). 19

El segundo sustento terico, afirma que la conducta es racional,

considera que el componente motivacional clave para conseguir un
logro es la intencionalidad. De acuerdo con esto, cuando hay una
intencin clara, concreta y definida por conseguir una meta, aumenta
la probabilidad de lograr el objetivo. La intencionalidad, entendida
como el compromiso personal con la accin, constituye un
componente motivacional decisivo, que se representa en el anlisis de
los comportamientos voluntarios dirigidos al logro de metas
planeadas. 19

El Modelo de Promocin de la Salud ha sido utilizado por los

profesionales de Enfermera en la ltima dcada, con frecuencia en
diferentes situaciones que van desde la prctica segura del uso de
guantes en las enfermeras hasta la percepcin de la salud de los
pacientes, pero particularmente dirigido a la promocin de conductas
saludables en las personas, lo que indudablemente es una parte
esencial del cuidado enfermero tal como se evidencia en los trabajos
publicados los cules conservan un inters genuino e implcito hacia
el cuidado, el mejoramiento de la salud y la generacin de conductas
que previenen la enfermedad.20

Esta teora identifica en el individuo factores cognitivos-preceptales

que son modificados por las caractersticas situacionales, personales
e interpersonales, lo cual da como resultado la participacin en
conductas favorecedoras de salud, cuando existe una pauta para la
accin.19

30
El modelo de promocin de la salud sirve para identificar conceptos
relevantes sobre las conductas de promocin de la salud y para
integrar los hallazgos de investigacin de tal manera que faciliten la
generacin de hiptesis comprables. 26
Esta teora contina siendo perfeccionada y ampliada en cuanto su
capacidad para explicar las relaciones entre los factores que se cree
influye en las modificaciones de la conducta sanitaria.26
El modelo se basa en la educacin de las personas sobre cmo
cuidarse y llevar una vida saludable. 26
Hay que promover la vida saludable que es primordial antes que
los cuidados porque de ese modo hay menos gente enferma, se
gastan menos recursos, se le da independencia a la gente y se
mejora hacia el futuro 26

Metaparadigmas:
Salud: Estado altamente positivo. La definicin de salud tiene ms
importancia que cualquier otro enunciado general.

Persona: Es el individuo y el centro de la teorista. Cada persona est

definida de una forma nica por su propio patrn cognitivo-perceptual
y sus factores variables.

Entorno: No se describe con precisin, pero se representan las

interacciones entre los factores cognitivo- preceptales y los factores
modificantes que influyen sobre la aparicin de conductas promotoras
de salud.

Enfermera: El bienestar como especialidad de la enfermera, ha

tenido su auge durante el ltimo decenio, responsabilidad personal en
los cuidados sanitarios es la base de cualquier plan de reforma de
tales ciudadanos y la enfermera se constituye en el principal agente
encargado de motivar a los usuarios para que mantengan su salud
personal.28

31
Nola J. Pender, Licenciada en Enfermera de la Universidad de
Michigan (Estados Unidos de Amrica) es reconocida en la profesin
por su aporte con el Modelo de Promocin de la Salud. Plante que
promover un estado ptimo de salud era un objetivo que deba
anteponerse a las acciones preventivas. Esto se constituy como una
novedad, pues identific los factores que haban influido en la toma de
decisiones y las acciones tomadas para prevenir la enfermedad.27

Adems, identific que los factores cognitivos perceptuales de los

individuos, son modificados por las condiciones situacionales,
personales e interpersonales, lo que da como resultado la
participacin en conductas favorecedoras de salud cuando existe una
pauta para la accin. 27

El modelo de promocin de la salud propuesto por Pender, es uno de

los modelos ms predominantes en la promocin de la salud en
enfermera; segn este modelo los determinantes de la promocin de
la salud y los estilos de vida, estn divididos en factores cognitivos-
perceptuales, entendidos como aquellas concepciones, creencias,
ideas que tienen las personas sobre la salud que la llevan o inducen a
conductas o comportamientos determinados, que en el caso que nos
ocupa, se relacionan con la toma de decisiones o conductas
favorecedoras de la salud. La modificacin de estos factores, y la
motivacin para realizar dicha conducta, lleva a las personas a un
estado altamente positivo llamado salud. 28

La concepcin de la salud en la perspectiva de Pender, parte de un

componente altamente positivo, comprensivo y humanstico, toma a la
persona como ser integral, analiza los estilos de vida, las fortalezas, la
resiliencia, las potencialidades y las capacidades de la gente en la
toma de decisiones con respecto a su salud y su vida. 28

Este modelo le da importancia a la cultura, entendida sta como el

conjunto de conocimientos y experiencias que se adquieren a lo largo

32
del tiempo, la cual es aprendida y transmitida de una generacin a
otra. 28
El modelo de promocin de la salud de Pender se basa en tres teoras
de cambio de la conducta, influenciadas por la cultura, as:

La primera teora, es la de la Accin Razonada: originalmente

basada en Ajzen y Fishben, explica que el mayor determinante de la
conducta, es la intencin o el propsito que tiene la conducta de un
individuo. Se plantea que es ms probable que el individuo ejecute
una conducta si desea tener un resultado. 28

La segunda es la Accin Planteada: adicional a la primera teora, la

conducta de una persona se realizar con mayor probabilidad, si ella
tiene seguridad y control sobre sus propias conductas.29

La tercera es la Teora Social-Cognitiva, de Albert Bandura en la

cual se plantea que la auto-eficacia es uno de los factores ms
influyentes en el funcionamiento humano, definida como los juicios
de las personas acerca de sus capacidades para alcanzar niveles
determinados de rendimiento. Adicional a lo anterior, la auto-eficacia
es definida como la confianza que un individuo tiene en su habilidad
para tener xito en determinada actividad. 29

Segn Pender, el Modelo de Promocin de la Salud retoma las

caractersticas y experiencias individuales, adems de la valoracin
de las creencias en salud, en razn a que estas ltimas son
determinantes a la hora de decidir asumir un comportamiento
saludable o de riesgo para la salud, debido a su alto nivel de
interiorizacin y la manera de ver la realidad que lo rodea. 29

La valoracin de las creencias en salud relacionadas con los

conocimientos y experiencias previas, determinan las conductas
adoptadas por la persona; segn el Modelo de Promocin de la Salud
propuesto por Pender, estas creencias estn dadas por:

33
- Los beneficios de la accin percibidos o los resultados esperados,
proporcionan motivacin para adquirir una conducta de promocin
de la salud, en la cual se da prioridad a los beneficios
conductuales, destacando esta conducta entre otras personas,
para que ellas puedan imitarla. 29
- La presencia de barreras para la accin, las cuales pueden ser
personales, interpersonal salud desempea un papel fundamental
al determinar el estado de salud de cada persona, lo cual permitir
identificar las dificultades que se presentan y disear los
mecanismos que permitan cambiar o disminuir una conducta de
riesgo con el fin de mejorar la calidad de vida, para establecer un
estado ptimo de salud a nivel fsico, mental y social. 29

- La auto-eficacia; Bandura ha encontrado en numerosos estudios,

que las personas que se perciben as mismas competentes en un
dominio particular realizarn repetidas veces la conducta en las
que ellos sobresalen; la auto-eficacia es un sistema que provee
mecanismos de referencia que permiten percibir, regular y evaluar
la conducta, dotando a los individuos de una capacidad
autorreguladora sobre sus propios pensamientos, sentimientos y
acciones.29

- Las emociones, motivaciones, deseos o propsitos contemplados

en cada persona promueven hacia una determinada accin. Los
sentimientos positivos o negativos acompaados de un
componente emocional son clave para identificar la conducta que
necesita modificarse. Por lo tanto, en cada programa de salud
deben implementarse actividades dinmicas y atractivas que
generen beneficios para toda la poblacin. 29

- Las influencias interpersonales y situacionales, son fuentes

importantes de motivacin para las conductas de salud, el impacto
de las redes familiares y sociales o del entorno dentro del cual se
desenvuelve la persona, pueden actuar positivamente generando

34
 un sentimiento de apoyo y aceptacin, lo que brinda confianza a
sus habilidades, esta sera una fuente valiosa para la creacin de
una conducta que promueva la salud; sin embargo, en el caso
contrario, cuando el entorno familiar o social es adverso y nocivo,
crea dificultades para adoptar dicha conducta, de ah que sea a
veces ms conveniente cambiar algunas condiciones del medio
social y econmico, que apuntar al cambio de conducta en una
persona. 29

- Edad: particularmente tiene que ver en gran medida por la etapa

especfica del ciclo vital en la cual se encuentre la persona; a partir
de la etapa en la que la persona se encuentre se ver afectado el
estilo de vida. 29

- Gnero: ste es un determinante del comportamiento de la

persona, ya que el ser hombre o ser mujer har que el individuo
adopte determinada postura respecto a cmo actuar, adems de lo
que implica la prevalencia de algunas enfermedades que se vern
reflejadas en mayor proporcin en un gnero en especfico. 29

- Cultura: es una de las ms importantes condiciones que llevan a

las personas a adoptar un estilo de vida ya sea saludable o no; en
sta se incluyen los hbitos de alimentacin, el tiempo de ocio y
descanso, el deporte, entre otros. 29

- Clase o nivel socioeconmico: es un factor fundamental al

momento de llevar un estilo de vida saludable, ya que si se
pertenece a una clase media o alta se tendrn muchas ms
alternativas al momento de poder elegir una alimentacin
adecuada, y no slo la alimentacin sino tambin el acceso a la
salud; mientras que para una persona de un nivel socioeconmico
bajo, sus opciones se vern limitadas por la escasez de sus
recursos econmicos. 29

35
- Adems de estados emocionales; autoestima y grado de
urbanizacin. 29

La aplicacin del Modelo de Promocin de la Salud de Pender, es un

marco integrador que identifica la valoracin de conductas en las
personas, de su estilo de vida, del examen fsico y de la historia
clnica, estas actividades deben ayudar a que las intervenciones en
promocin de la salud sean pertinentes y efectivas y que la
informacin obtenida refleje las costumbres, los hbitos culturales de
las personas en el cuidado de su salud. 29

Este modelo contina siendo perfeccionado y ampliado en cuanto a

su capacidad para explicar las relaciones entre los factores que se
cree influyen en las modificaciones de la conducta sanitaria. 29

Pender considera el estilo de vida como un patrn multidimensional

de acciones que la persona realiza a lo largo de la vida y que se
proyecta directamente en la salud; para comprenderlo se requiere el
estudio de tres categoras principales:

- Las caractersticas y experiencias individuales.

- La cognicin y motivaciones especficas de la conducta.
- El resultado conductual. 29
Consideramos que el modelo de promocin de salud de Nola es una
metateora, ya que para la realizacin de este modelo ella se inspir
en la Teora de accin razonada de Martin Fishbein y la Teora del
aprendizaje social de Albert Bandura. 29
Tambin relacionamos este modelo con el Paradigma de
Categorizacin, centrado en la salud pblica. 29
El MPS se centra en la salud del individuo, le da la capacidad de
cambiar su situacin a nivel salud y comprende los elementos
externos que sean vlidos tanto para la recuperacin de la salud,
evitar complicaciones, como para la prevencin de la enfermedad. 29

36
3.2.2. TEORIA Y MODELO DE SISTEMAS CONDUCTUALES

Teora propuesta por Dorothy Johnson dijo que su teora es un

producto de las ideas filosficas, la investigacin, discusin y muchos
aos de pensar, y escribir (Johnson, 1978),y sus experiencias
clnicas. Johnson identific que su trabajo fue inspirado por
Nightingale, Seyle (Fue gracias al trabajo Seyle sobre el estrs que
Johnson fue capaz de ampliar el estrs dentro de su teora. Johnson
se centr en la respuesta de la persona al estrs de la enfermedad y
cmo iban a reaccionar a estas tensiones; otras influencias fueron
Grinker, Buckley, Chin y lo ms importante, los estudiantes,
profesores y colegas con quienes ha trabajado. La teora de Johnson
se basa en un paradigma de los sistemas, tal como la percibe desde
una perspectiva sociolgica.28

La teora del Sistema Conductual de Dorothy Johnson se refiere a una

meta paradigma ya que estudia un conjunto de teoras; persona,
salud, cuidado y entorno. 28

El modelo de Johnson considera a la persona como un sistema

conductual compuesto de una serie de subsistemas interdependientes
e integrados. El hombre como sistema conductual trata de alcanzar un
equilibrio a travs de ajustes y adaptaciones que consigue hasta
cierto punto, para actuar de forma eficaz y eficiente. Cada subsistema
conductual tiene requisitos estructurales y funcionales. 28

Subsistemas

Los subsistemas segn Johnson son siete, a saber:

- De dependencia: promueve una conducta de colaboracin que

exige una respuesta recproca, sus consecuencias son la
aprobacin, la atencin o reconocimiento y la asistencia fsica.
La conducta dependiente evoluciona desde un grado total de
dependencia de los dems hasta un mayor grado de
dependencia de uno mismo. 28

37
 - De ingestin: tiene que ver con cmo, cuando, qu y cuanto y
en qu condiciones nos alimentamos; cumple as la amplia
funcin de satisfacer el apetito. Se encuentra estrechamente
relacionado con factores ecolgicos, sociales adems de
biolgicos. 28
- De eliminacin: se relaciona con cuando, como y en que
condiciones se produce la eliminacin, en los aspectos
biolgicos de este subsistema influyen factores sociales y
fisiolgicos hasta el punto que pueden entrar en conflicto con
l. 28
- Sexual: obedece a la doble funcin de procreacin y de
satisfaccin, incluye el cortejo y el emparejamiento y del mismo
modo contempla un amplio espectro de conductas asociadas
con el papel sexual. 28
- De agresividad: consiste en proteger y conservar, y proviene de
una intencin primaria de daar a los dems. La sociedad
demanda lmites en los modos de autoproteccin y pide que se
respete y proteja tanto a las personas como a su propiedad. 28
- De realizacin: su funcin consiste en controlar o dominar un
aspecto propio del mundo circundante hasta alcanzar un cierto
grado de superacin. Se relacionan estrechamente las
cualidades intelectuales, fsicas, mecnicas y sociales. 28
- De afiliacin: proporciona supervivencia y seguridad. Sus
consecuencias son inclusin, intimidad y formacin y
mantenimiento sociales de un enlace social fuerte. 28

Segn el modelo, los conceptos del meta paradigma son los

siguientes:

Persona: es un sistema abierto, interrelacionado; se esfuerza

constantemente en mantener una situacin estable mediante la
adaptacin al entorno.29

Entorno: hace referencia a un entorno externo e interno de la persona.

38
Salud: es un estado dinmico y difcil de conseguir, influido por
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Se define como el
equilibrio y la estabilidad del sistema conductual de la persona. 29

Cuidado: es una fuerza de regulacin externa (en este caso el/la

enfermera/o), con el fin de mantener o restaurar el equilibrio y la
estabilidad del sistema. Conductual. 29

Conclusiones

El Modelo del sistema conductual de Johnson es un modelo de

atencin de enfermera, que aboga por el fomento de funcionamiento
conductual eficiente y eficaz en el paciente para prevenir la
enfermedad. El paciente se define como sistema de comportamiento
compuesto de 7 subsistemas de comportamiento. Cada subsistema
compuesto por cuatro caractersticas estructurales, es decir, conjunto
de unidades, las elecciones y el comportamiento observable. 29

Los requisitos funcionales de cada subsistema incluyen

(1) Proteccin de las influencias nocivas,

(2) Provisin para el ambiente de consolidacin, y

(3) la estimulacin del crecimiento. 29

Cualquier desbalance en un sistema da como resultado un

desequilibrio. Es funcin de la enfermera para ayudar al paciente a
volver al estado de equilibrio. 29

La teora Johnson es un modelo de atencin que se centra en las

necesidades humanas, y el uso de la enfermera para promover el
equilibrio y disminuir el estrs. Este modelo tiene varias aplicaciones
en el mbito de enfermera, incluyendo educacin, administracin,
clnica y de investigacin. 29

La teora de Johnson ha ayudado a cambiar el foco de los programas

de posgrado de enfermera de la enseanza y la administracin de

39
especialistas en enfermera clnica y programas de enfermera
profesional. 29

Su teora ha sido aplicada a la enfermera administrativa. El modelo

de comportamiento se ha utilizado para estructurar la administracin
de departamentos de servicios de asistencia de clnica. 29

El modelo de comportamiento ha sido utilizado en la investigacin en

enfermera en poblaciones de pacientes, incluidos los no videntes, a
los nios escolares y pacientes con cncer. 29

El modelo de comportamiento se ha utilizado para desarrollar

intervenciones de enfermera para los pacientes hospitalizados. Por
ejemplo, Rawls (1980) utilizaron el modelo para guiar la atencin de
un paciente adulto amputado y su imagen corporal distorsionada. El
modelo tambin ha sido utilizado por Herbert (1989) para guiar el
cuidado de un paciente con ictus que sufre de hemipleja (Fawcett,
1984). 29

Johnson logra un cambio revolucionario en la forma en que la

enfermera fue vista cuando se proclama diferente de la medicina.
Johnson propuso la idea de que la enfermera debe centrarse en el
comportamiento de una persona, ms que en su estado de salud o
condicin de la enfermedad. 29

Las medidas de prevencin primaria se han convertido en el foco de

atencin de la salud en un intento por reducir los costos sanitarios, as
como de mejorar los resultados de salud del paciente. En este
sentido, el modelo de Johnson es capaz de proporcionar un enfoque
sistemtico para las evaluaciones de enfermera y un mtodo para
guiar la atencin del paciente. 29

40
 CONCLUSIONES
La enfermedad renal crnica se diagnostica en relacin al filtrado
glomerular, su estadio determina la insuficiencia renal crnica,
considerada como problema de salud pblica, hoy en da va en aumento
a nivel mundial y nacional, siendo una terapia de sustitucin renal, siendo
la ms comn la hemodilisis, tratamiento que necesita de la adherencia
del paciente adems de las conductas saludables que harn posible una
mejor calidad de vida.

La Enfermedad Renal Crnica tiene cinco estadios diferenciados a travs

del diagnstico basado en exmenes clnicos, factores de riesgo, formula
de filtrado glomerular lo cual permite determinar el estado en que se
encuentra, es una enfermedad que avanza silenciosamente, se
manifiesta cuando ya se encuentra en etapas avanzadas, teniendo como
tratamiento las terapias sustitutivas renales como son: hemodilisis,
dilisis peritoneal y transplante renal, dichas terapias tienen un alto costo
econmico, sin embargo la de mayor uso corresponde a la hemodilisis.

la adherencia al tratamiento requiere el compromiso del paciente en el

cumplimiento de su terapia hemodialtica, no solo bastar en cumplir con
la sesin, sino que adems el paciente renal debe complementar su
tratamiento con la farmacologa indicada, cuidados de su acceso venoso,
alimentacin, control mdico.

El rol de enfermera en el paciente renal no solo est orientado hacia la

ejecucin del procedimiento, sino que adems debe educar al paciente
respecto a su enfermedad y en su autocuidado, siendo fundamentado
principalmente por el Modelo de Promocin de la salud, basado en la
educacin y en la Teora de Sistemas conductuales, cuyo propsito est
en identificar las conductas relacionadas al cuidado de la salud
consideradas como subsistemas y que el profesional de enfermera debe
abordar en el paciente para ayudarlo a mantener un estado de salud
ptimo..

41
 RECOMENDACIONES

- Los profesionales de enfermera deben capacitarse constantemente en

razn a los avances cientficos y tecnolgicos relacionados a la
Enfermedad Renal Crnica, conscientes del nivel de su especialidad que
permitan ofrecer cuidados de calidad en el paciente renal.

- Actualizar las guas de procedimientos existentes en la institucin donde

labora a fin de avalar los cuidados que ofrece y ofreciendo la seguridad y
menor probabilidad de dao en el procedimiento invasivo al cual es
sometido constantemente el paciente con Enfermedad Renal Crnica.

- Realizar programas educativos que permitan el fortalecimiento y toma de

conciencia en el cuidado de su salud incidiendo en la adherencia
teraputica que debe tener y cuidado personal del paciente con
enfermedad renal crnica.

- Capacitar a los profesionales de enfermera en razn a las teoras de

enfermera que sustentan el proceso de enfermera que realizan los
enfermeros con el paciente renal, adems de permitirles identificar
problemas que puedan servir de punto de investigacin a fin de fortalecer
la actuacin de enfermera.

42
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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46
ANEXOS

47
 ANEXO 1

GRAFICOS DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES

RENALES

Fig.1 Estudio: Snchez y col. Espaa; 2011.

48
 ANEXO 2

ASPECTOS DE VALORACION EN EL PACIENTE RENAL

Valoracin de hbitos higinicos personales, vivienda, vestido.

Valoracin de su situacin inmunolgica en relacin a: vacunacin
antineumoccica, antigripal y antitetnica.
Valoracin del estado de salud:
Alergias.
Antecedentes de enfermedad: Diabetes Mellitus, HTA, dislipemia,
enfermedad cardiovascular. Vigilancia de factores de progresin
Medicacin prescrita: Polimedicacin. Valoracin de la adherencia
mediante test MoriskyGreen. Revisin de medicacin y uso de
frmacos nefrotxicos: diurticos ahorradores de potasio, IECAS,
ARA II y AINES. Valoracin de hbitos txicos.
Capacidad de autocuidado

INSTRUMENTOS DE APOYO A LA VALORACIN

49
 TEST DE BATALLA
Preguntas: SI NO
1. Es la insuficiencia renal
crnica una enfermedad
para toda la vida?
2. Se puede controlar con
dieta y/o medicacin?
3. Mencione al menos un
rgano que pueda
lesionarse por la
insuficiencia renal.

50
 ANEXO 2

PLAN DE CUIDADOS DE LOS PRINCIPALES EN UN PACIENTE CON

DEFICIT DE ADHERENCIA TERAPEUTICA

RELACIN NANDA NOC - NIC

Diagnstico de Resultados Intervenciones de

enfermera Nanda esperados Noc enfermera Nic

00026 Exceso de 0504 2100 terapia

Funcin renal
volumen de lquidos hemodilisis
0600 Equilibrio 2020 Monitorizacin
hidroelectroltico y de electrolitos
cido-base 4130 Monitorizacin
0601 Equilibrio hdrico de lquidos
4170 Manejo de la
hipervolemia
00023 Retencin 0504 2100 terapia
Funcin renal hemodilisis
urinaria
0603 0620 cuidados de la
Severidad de la retencin urinaria
sobrecarga de lquidos

00002 desequilibrio 1009 estado 5246 asesoramiento

nutricional: ingesta nutricional: ingestin nutricional
inferior a las de nutrientes 1100 manejo de la
necesidades nutricin

00078 Manejo 1601 Conducta de 5602 Enseanza:

inefectivo del rgimen cumplimiento proceso de
teraputico 1813 Conocimiento del enfermedad
rgimen teraputico 4420 Acuerdo con el

51
 paciente
5240 Asesoramiento
00099 Mantenimiento 1602 Conducta 5510 Educacin
inefectivo de la salud fomento de la salud sanitaria
1606 Participacin: 4480 Facilitar la
decisiones sobre autorresponsabilidad
asistencia sanitaria

00126 Conocimientos 1802 Conocimiento: 5614 Enseanza: dieta

deficientes: dieta prescrita
alimentacin 5246 Asesoramiento
nutricional

00148 temor 1210 Nivel de Miedo 4920 Escucha Activa

52