PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN DANKEBUDAYAAN

SMPN 4 SATAP CIHARA
Kp. Cikadu Desa Citepuseun Kecamatan Cihara

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini .. tanggal bulan Dua Ribu lima

belas bertempat di SMPN 4 Satap CiharaKecamatan Cihara.
1. Nama : .
Jabatan : .
NIP : .
Alamat : .
Selanjutnya disebut pihak pertama
2. Nama : .
Jabatan : .
NIP : .
Alamat : .
Selanjutnya disebut pihak Kedua
Mengadakan serah terima sampul dokumen soal Ujian Sekolah (US) dengan ketentuan :
1. Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua soal Ujian Sekolah yang berisi lembaran
soal, jawaban, daftar hadir, daftar nilai dan berita acara penyelenggaraan US sebagai berikut :
Jumlah sampul
No. Mata Pelajaran Kode Jumlah
B S K

2. Pihak Kedua menerima dengan rasa penuh tanggung jawab.

Cihara, 2015
Pihak Kedua Pihak Pertama
(Yang menerima) (Pihak Menyerahkan

.. ..
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN DANKEBUDAYAAN
SMPN 4 SATAP CIHARA
Kp. Cikadu Desa Citepuseun Kecamatan Cihara

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini .. tanggal bulan Dua Ribu lima

Belas bertempat di SMPN 4 Satap CiharaKecamatan Cihara.
1. Nama : .
Jabatan : .
NIP : .
Alamat : .
Selanjutnya disebut pihak pertama
2. Nama : .
Jabatan : .
NIP : .
Alamat : .
Selanjutnya disebut pihak Kedua
Mengadakan serah terima sampul dokumen soal Ujian Sekolah (US) dengan ketentuan :
1. Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua Lembar Jawaban Ujian Sekolah sebagai
berikut :
No Mata Pelajaran Jumlah (eks Keterangan

2. Pihak Kedua menerima dengan rasa penuh tanggung jawab.

Cihara, 2015
Pihak Kedua Pihak Pertama
(Yang menerima) (Pihak Menyerahkan

.. ..