CIRROSIS HEPTICA Y

SNDROME HEPATORRENAL

Integrantes: Ana Astete

Cinthia Ferrada
Paola Flores
Karen Mellado
Vctor Ortega
Sofa Riquelme
Asignatura: Enfermera Medicoquirrgica
Adulto y Senescente II
Docente: Sra. Marisol Ortega S.

Fecha: 2 de Diciembre de 2011

 INTRODUCCIN

La cirrosis es una enfermedad de tipo crnica, difusa

e irreversible del hgado, caracterizada por la
existencia de fibrosis y ndulos de regeneracin que
conducen a una alteracin de la arquitectura vascular,
produciendo una incapacidad de ejercer las funciones
del hgado.

Esta patologa se ha convertido en un problema

importante de salud pblica en los pases
desarrollados y subdesarrollados, debido a su
progresin, curso irreversible y gran dao que
produce en el hgado, con la consiguiente alteracin a
nivel sistmico.
ANATOMA
rgano traco-abdominal (5to
EIC)
Liso y consistencia firme
Coloracin rojiza
Peso:1500 g (2% Peso corporal)
Dos lbulos (derecho e
izquierdo)
Dos lbulos accesorios
(Caudado y Cuadrado)
 Lbulo derecho
Lbulo izquierdo
Lbulo cuadrado
Lbulo de caudado

Cada lbulo rodeado por una capa fina de tejido conectivo que lo
penetra y divide en unidades ms pequeas, los lobulillos.
 El tejido heptico es un tejido estable. Presenta una gran capacidad
de regeneracin en respuesta a estmulos externos,
como lesiones o procesos tumorales.
PARNQUIMA HEPTICO ESTA
FORMADO POR:
Lobulillos hepticos
Espacio porta o triadas
Sinusoides hepticos
Espacio de Disse
Clulas de Kupffer
Hepatocitos
 Lobulillos hepticos:

Subunidades irregularmente hexagonales formadas por

lminas fenestradas de hepatocitos que se disponen en forma
radiada en torno a una vena central o vena centro lobulillar,
ubicada en el centro del lobulillo.
 Espacios porta o tradas:

reas triangulares situadas en los ngulos de los

lobulillos hepticos, contienen en su interior una rama
de la arteria heptica, de la vena porta, un capilar
linftico y un conductillo biliar.

Conductillos
Red de
hepatocitos bilis lobulillo biliares de los
canalculos
espacios porta
 Sinusoides hepticos:

Son capilares que se disponen entre las

lminas de hepatocitos y donde confluyen,
desde la periferia de los lobulillos, las
ramas de la arteria heptica y de la vena
porta; la sangre fluye desde las tradas
hasta la vena central, circulando en forma
centrpeta.
Confluyen la circulacin heptica y porta.

Drenan
venas
contenido a Vena cava
hepticas D
vena heptica inferior
e Izq.
central
 Espacio de Disse:

Es un estrecho espacio perisinusoidal

que se encuentra entre la pared de los
sinusoides y las lminas de
hepatocitos, ocupado por una red de
fibras reticulares y plasma
sanguneo que baa libremente la
superficie de los hepatocitos.

Se encuentran clulas estrelladas hepticas o clulas de

Ito, de forma estrellada y su funcin es almacenar
vitamina A, regula y produce tejido Conectivo.
 Clulas de Kupffer:

Son macrfagos fijos pertenecientes al sistema fagocitico

mononuclear que se encuentran adheridos al endotelio y que
emiten sus prolongaciones hacia el espacio de Disse.

Adems actan como clulas presentadoras

de antgeno.
 Hepatocito

Son clulas polidricas con

1 o
2 ncleos esfricos poliploide
s y un nuclolo prominente.
Presentan el
citoplasma acidfilo con
cuerpos basfilos.
Las membranas plasmticas
de dos hepatocitos contiguos
delimitan un canalculo
donde ser secretada la bilis.

Mltiples funciones: la sntesis de protenas

(albmina, fibringeno y lipoprotenas del plasma), el metabolismo
de hidratos de carbono, la formacin de bilis, el catabolismo
de frmacos y txicos y el metabolismo
de lpidos, purinas y gluconeognesis.
CIRCULACIN SANGUNEA DEL HGADO

La circulacin heptica est formada por el sistema porta y la arteria

heptica.

El sistema porta
La circulacin
constituye el 70-75
general depende
por ciento del flujo
de la arteria
sanguneo (15
heptica.
ml/min).
 Sangre rica en
Sinusoides Sales
nutrientes
hepticos biliares
intestinal y oxigeno

Capacidad de producir gastrina y ayudar al estmago en el

vaciamiento gstrico, ya que posee un citocromo llamado AS*57.
Este rgano es el principal productor de la urea, la que
posteriormente es excretada en los riones.
INERVACIN DEL HGADO

Recibe nervios del plexo celiaco, de los

nervios neumogstrico izquierdo y derecho y
tambin del frnico derecho, por medio del
plexo diafragmtico.

El aporte nervioso tambin le viene

del plexo celaco que inerva al heptico,
mezcla de
fibras simpticas y parasimpticas. Estos
nervios llegan al hgado junto a la arteria
heptica.
FUNCIONES DE:

Purificacin/ detoxificacin
Sntesis
Almacenamiento
Transformacin
PURIFICACIN/DETOXIFICACIN

Las sustancias dainas

son transformadas por el
hgado en sustancia
inofensivas.
Mientras que la
inactivacin de sustancias
exgenas como el alcohol
y la nicotina es beneficioso
para todo el cuerpo, las
clulas hepticas pueden
daarse en el proceso.
Algunas de las toxinas
que son degradadas por el
hgado son fabricadas por
el propio cuerpo.
SNTESIS.

El hgado utiliza unidades

simples para fabricar
sustancias complejas.

Las protenas son fabricadas

por el hgado y son necesarias
para prevenir el sangramiento.
ALMACENAMIENTO.

Las azcares, las

Cuando el cuerpo
vitaminas y las necesita energa,
grasas son el azcar es
almacenadas en el liberada por el
hgado hasta que el hgado.
cuerpo las necesite.
Almacena las
vitaminas y los
Azcar minerales.
glicgeno
TRASFORMACIN.

El hgado utiliza enzimas para

transformar las unidades simples
(aminocidos, azcares y cidos
grasos) en otras unidades.
Dao en clulas hepticas
exceso de la enzima alanina
aminotransferasa (ALT).
Regula la cantidad de testosterona
y estrgeno.
Degradacin y en la sntesis del
colesterol.
PRODUCCIN DE BILIS.

Compuesto complejo
formado por:
colesterol
fosfolpidos
sales biliares
pigmentos biliares
(bilirrubina)
cantidad muy pequea de
protenas y electrolitos.
El 97% de bilis es agua.
 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

El hgado es el
La bilirrubina es un
responsable de
subproducto de la
recoger esta bilirrubina
fraccin hemo de los
no conjugada para
glbulos rojos de la
convertirla en una
sangre que se libera
forma soluble en agua
cuando estos se
(conjugada/directa) y
destruyen.
secretarla a la bilis.
La bilirrubina en este
La bilirrubina en la
punto no es soluble en
bilis se vaca en el
agua (no
duodeno donde las
conjugada/indirecta) y
bacterias la degradan
se transporta en la
para formar
sangre unida a las
urobilingeno.
protenas.
RESERVORIO DE SANGRE

Cuando el volumen vascular venoso es

ms grande que lo que el lado derecho del
corazn puede manejar, la sangre se
acumula en el hgado.
PROTECCIN.

Remocin de
microorganismos
Clulas de
infecciosos y
kupffer
sustancias
extraas

Accin fagoctica
CIRROSIS HEPTICA
 Alteracin de la
arquitectura vascular

Parnquima
heptico

Necrosis del hepatocito

Insuficiencia
heptica

Ascitis

Varices
esofgicas

Encefalopata
heptica

Coagulopatias
 Desarrollo de la cirrosis:

6 meses

Evolucin puede ser mas rpida:

Atresia biliar Trasplante de VHB

infantil hgado VHC
 CAUSAS

1 70 %

Virus
2 ByC
CLASIFICACIN

SEGN
CRITERIOS

Morfolgicos Etiolgicos Clnicos

CLASIFICACIN ETIOLGICA
Alcohol

Diversos factores Deficiencias

nutricionales

Personas
sanas
 Tipos de clasificacin etiolgica:

1. Enfermedad del efecto heptico directo:

Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Enfermedad de Wilson (depsito de cobre)
Sndrome sobrecarga de hierro (hemocromatosis)
Hepatitis virales agudas o crnicas (HB y HC)

2. Trastornos que afectan al flujo sanguneo heptico

Hepatopata veno oclusiva (venas supra hepticas)
Trombosis vena porta
Obstruccin biliar primaria
3. Frmacos y sustancias qumicas:

Alcohol
Txicos (agentes limpieza, solventes, compuestos industriales, etc.
Medicamentos (periodos de tratamiento extensos con: metotrexato,
isoniazida, amiodarona, entre otros)

4. Otras etiologas

Colitis ulcerosa
Pancreatitis
Enfermedades infecciosas(toxoplasmosis)
Trastornos metablicos.
 Clasificacin morfolgica:
Tamao de los ndulos de regeneracin:

1- Cirrosis microdular:
Ndulos de regeneracin menor a 3mm de dimetro.
Corresponde a la cirrosis de Laennec o cirrosis atrfica
Etiologa alcohlica.

2- Cirrosis micronodular:
los ndulos mayor de 3mm dimetro. Por lo general.
La hepatitis viral desempea un papel en su etiologa.
La degeneracin cancerosa (hematoma maligno)
corresponde cirrosis pos heptica o post necrtica.

3- Cirrosis mixta:
Micro y macronodular
Clasificacin clnica:

1- Cirrosis alcohlica, Cirrosis Laennec, Cirrosis etlica

2- Cirrosis postnecrotica
3- Cirrosis biliar(primaria y secundaria)
4- Hgado cardiaco
5- Cirrosis de etiologa incierta
EPIDEMIOLOGIA
Frecuente en el mundo.

Depende de factores individuales en

distintas regiones

Incidencia vara entre el 7 y el 10 %

de la poblacin general.

La edad variable.

Ms frecuente en el sexo masculino.

 La causa principal en nuestra poblacin est dada por el
excesivo consumo de alcohol.

Menos relevante la participacin de otras causas

(infecciosas, drogas, enfermedades vasculares, tumorales,
etc).
 Anualmente 3.000
fallecimientos, siendo
mayor en el sexo
masculino entre los 45 a 64
aos.

Tercer lugar como causa

general de muerte.

La mortalidad por cirrosis

heptica es mayor entre la
Quinta y Octava Regin.
 Un reciente estudio (18 de febrero 2011) dado a
conocer por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) dio a conocer que en Chile:

En promedio, mueren ms personas a causa de la cirrosis

heptica producto del consumo de alcohol, que en
accidentes de trnsito.

(+) (-)
 Segn este estudio Don Arnaldo Carrasco, gastroenterlogo
refiere:

problema de salud pblica mayor, estrato juvenil.

el individuo que estadsticamente tiene 12 borracheras en el ao tiene gran

probabilidad de padecer alcoholismo y sus referentes patologas.

El consumo per cpita de alcohol en la poblacin mayor de 15 aos:

8.6 lts. 6.13 lts.

Anual anual
 FISIOPATOLOGA
Destruccin de las
Inflamacin y aumento
clulas del parnquima
del tamao del hgado
heptico

Inflamacin y aumento El hgado se hace

del tamao del hgado pequeo, duro y nodular

o Hgado graso.
Se pierde la arquitectura o Hepatitis aguda
Da lugar a una
normal y estructura de (inflamacin del
Insuficiencia Heptica
los vasos sanguneos y hgado).
(Cirrosis)
linfticos
o Cirrosis Heptica
(irreversible).
 HISTOPATOLOGA
Acumulacin grasa como triglicridos

Se alojan en el hepatocito y lo daa

El dao de los hepatocitos sufre necrosis

Acumula colgeno y fibrosis en venas

hepticas

Afectando perfusin heptica

contribuyendo a la hipertensin portal
 La cirrosis puede coexistir con una
hepatopata alcohlica, existiendo una
fibrosis venosa generalizada que altera la
arquitectura normal del hgado.

Regeneracin de hepatocitos produce

ndulos pequeos uniformes (<3 mm)
cirrosis micronodular

Con el tiempo debido a abstinencia

evoluciona a ndulos macrovesiculares
de tamao variable (> 3 mm) cirrosis
macronodular
 TIPOS DE CIRROSIS HEPTICAS

Cirrosis de Laennec

Cirrosis Biliar

Cirrosis Post necrtica

Cirrosis Cardiaca

Cirrosis Metablica
 CIRROSIS DE LEANNEC

Enfermedad progresiva del hgado.

Combina alcoholismo crnico y carencia
alimentaria.
Produce un aumento y disminucin del volumen.
Disfuncin heptica (grado variable), retencin
de lquidos e hipertensin portal.
Inicio insidioso y evolucin lenta (30 aos entre
inicio y manifestacin)
Ms frecuente en hombres que en mujeres (3:1),
entre los 40-60 aos.
FACTORES DE RIESGO
Consumo de ms de 60 g/da durante
Cantidad de 2 a 4 semanas hgado graso en
alcohol, duracin varones sanos.
Consumo de 80g/da Hepatopata
de abuso alcohlica
(> 8 aos) Consumo de 160 g/da durante 10
aos Cirrosis.

Aumenta la susceptibilidad:
Estado La dieta rica en grasa saturadas
Nutricional Deposito de hierro en hgado

Genticos y Deficiencias de enzimas

Metablicos citoplasmticas que eliminan alcohol
FACTORES DE RIESGO

Ambiente
- Estado
socioeconmico
- Presencia txicos o
qumicos

Sexo
Edad - Mujeres ms
sensibles al dao
- Entre 40 y 60
aos - Tamao
corporal ms
pequeo
 CIRROSIS BILIAR
Secundaria a una lesin de vas biliares tal como:
obstruccin, inflamacin, atresia de vas biliares,
Lesin del hgado en conductos biliares
intrahepticos.

CIRROSIS POSTNECRTICA
Enfermedad crnica
Secundaria a una necrosis heptica (hgados
disminuido de tamao con consistencia
macronodular y alto riesgo de cancerizacin)
 CIRROSIS CARDACA
Combinacin de una congestin vascular crnica
destructiva
Atrofia progresiva de los hepatocitos
Fibrosis que abarca las zonas central y portal
Reaccin regenerativa e inflamatoria limitada.

CIRROSIS METABLICA
Asociada con un trastorno metablico como:
- Enfermedad de Wilson
- Hemocromatosis.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas

precoces son vagas y
comnmente se confunden
con sntomas
gastrointestinales.
 Debilidad
general
Cansanci
Dilatacin o
hgado o Anorexia
bazo

Sntomas
generale
Fiebre s Dispepsia
precoces

Alteracin
Dolor funcin
intestinal
Molestias
abdominale
s
 Ictericia

Edema
perifrico

Ascitis
Sntomas Pueden ser
tardos GRAVES Trastornos
hematolgicos
y endocrinos

Encefalopata
heptica

Sndrome
Hepatorrenal
EVOLUCIN ENFERMEDAD
Fase inicial o Fase avanzada o
compensada descompensada

Cuadro agudizado de
Paciente asintomtico
cirrosis

Pueden pasar de esta

Calidad de vida
situacin a una
disminuida, con riesgo
complicacin aguda
de fallecimiento mayor
muy grave

50% fallecen en un
Puede progresar hasta lapso de 5 aos si no
llegar a la reciben trasplante
descompensacin heptico o se instaura
un tratamiento
 Tegumentos
Neurolgicos Ictericia
Encefalopata Heptica Telangectasias
Neuropata Perifrica Eritema palmar
Asterixis Prpura
Petequias
Cabezas de medusa
Gastrointestinales
Anorexia, dispepsia
Nuseas, vmitos Hematolgicos
Cambios hbitos de Anemia
evacuacin Trombocitopenia
Dolor abdominal sordo Leucopenia
Mal aliento heptico Trastornos de la
Vrices esofgicas, gstricas coagulacin
o hemorroidales Esplenomegalia

Reproductores
Cardiovasculares
Anemorrea
Retencin de lquidos
Atrofia testicular
Edema perifrico
Ginecomastia (hombres)
Ascitis
Impotencia

Sintomatologa clnica sistmica

Inflamacin
heptica

Necrosis
heptica

Disminucin Aumento
metabolismo Orina oscura
uribilingeno
bilirrubina

Bilirrubinemia ICTERICIA

Disminucin Heces
bilis intestinal arcillosas
ICTERICIA

Alteracin funcional de los hepatocitos

Compresin de los conductos biliares provocada
por el crecimiento excesivo del tejido conjuntivo.
Resultado entonces, de la reducida capacidad
para conjugar y excretar la bilirrubina.
BILIRRUBINEMIA
PROBLEMAS HEMATOLGICOS

Alteracin
No se sintetizan Necesaria para
hepatocitos No
factores de activacin factores II,
metabolizan vitamina
coagulacin VII, IX y X
K

Hepatocitos no
Conducto biliar se
sintetizan
obstruye y reduce
adecuadamente
absorcin grasas y
factores de
vitamina K
coagulacin
 ALTERACIONES CUTNEAS

Telangectasias: Pequeos vasos

sanguneos dilatados, con un punto
central de color rojo brillante y
ramificaciones como patas de araa.
Se produce eritema palmar
TRASTORNOS ENDOCRINOS

Hormonas de la Hgado metaboliza

corteza suprarrenal, estas hormonas, pero
estrgenos y es incapaz de
testosterona. realizarlo.

Consecuencia de la Hombres:
acumulacin de Ginecomastia; Hgado deja de
estrgenos. prdida del vello metabolizar
axilar y pbico; atrofia adecuadamente la
testicular e aldosterona
impotencia; prdida Provoca un
de la libido. hiperaldosteronismo
Por disminucin del Mujeres: con retencin de
metabolismo agua, sodio y prdida
Amenorrea y de potasio.
hormonal hemorragia.
 COMPLICACIONES
o HIPERTENSIN PORTAL Y VRICES ESOFGICAS

Cambios estructurales
hgado

Compresin y
destruccin venas
sinusoides portales y
hepticos
Obstruccin flujo normal
de sangre por el sistema
portal

Hipertensin portal

Aumento presin venosa

Vrices
esofgicas
Incremento Presin venosa en la
circulacin portal
Esplenomegalia, grandes venas colaterales,
ascitis, hipertensin sistmica, vrices
esofgicas.

Circulacin colateral como intento

de reducir la gran presin portal
Reducir el mayor volumen de plasma y lujo
de linfa

Incremento vena esplnica,

retencin sodio y agua
Hiperesplenismo
o EDEMA PERIFRICO Y ASCITIS

Por aumento presin portal y

venosa

EDEMA
Reduccin de la presin onctica
coloidal a causa de una alteracin en la
sntesis heptica de albmina y un
incremento de la presin portocava.
 Video Ascitis
o ENCEFALOPATA HEPTICA
Principales agentes patgenos: Nitrgeno del
amonaco, aminocidos aromticos.
Principal fuente de amonaco Diseminacin
bacteriana y enzimtica de los aminocidos en los
intestinos.

Amoniaco Atraviesa barrera Sntomas

resultante hematoenceflica neurolgicos

Grandes
Va al hgado (por cantidades de
circulacin portal) amonaco en
circulacin

Se transforma en
Hgado INCAPAZ
UREA (excretada
de transformarlo
en riones)
 Euforia, depresin, apata,
irritabilidad, prdida de memoria,
confusin, bostezos, somnolencia,
insomnio, agitacin, habla lenta y
pastosa, labilidad emocional,
alteracin de la conciencia, hipo,
respiracin lenta y profunda,
hiperreflexia y reflejo de Babinski
positivo.
Sntoma caracterstico es la asterixis
o temblores aleteantes.
Video Asterixis
 SNDROME HEPATORRENAL
 CRITERIOS DIAGNSTICOS
SNDROME HEPATORRENAL
DIAGNSTICO
 Entrevista

Anamnesis

Factores de riesgo

Evolucin del cuadro

Examen fsico
 PRUEBAS DIAGNSTICAS
Uribilinogeno en
Colesterol total Uribilinogeno fecal
orina
150 200mg/dl 98 - -280 mg/dia
0,1 1,0 U/l
disminuido disminuido
aumetado

ALT (SGOT)
Albumina Bilirrubina total
3,5 4.5 g/dl 0,1 - -1,0 mg/dl
AST (SGOT)
disminuida aumentada aumentado

Tiempo de
Amoniaco
LDH
protrombina GGT
<75ug/dl
4 15 seg
aumentado Aumentada
aumentado

BUN Protenas totales

Fosfatasa
5 20 mg d/l 6 8 g/dl
Alcalina
variable Normal o disminuida 30-85 IU/L
DIAGNSTICO POR IMGENES

Ecografa
Tomografa
Hepato Biliar
multiaxial
(Ultrasonografa
computalizada
Doppler)

Resonancia
Magntica Biopsia Heptica
Nuclear
TRATAMIENTO
 El tratamiento para la cirrosis
depende del tipo de cirrosis que
padezca la persona, el tiempo
que haya transcurrido la
enfermedad y el dao
permanente que haya sufrido el
hgado. Algunas veces el dao
que sufren el hgado se puede
corregir si se encuentra la causa
especfica de la cirrosis y se da
el tratamiento adecuado. Este
est dirigido a detener o retrasar
su progreso, minimizar el dao
a las clulas hepticas y reducir
las complicaciones.
En el caso de la cirrosis alcohlica, la abstencin total y
una dieta balanceada son partes importantes del
tratamiento .

En el caso de la enfermedad de Wilson, se eliminan las

cantidades excesivas de cobre en el organismo por
medio de medicamentos.

En casos de cirrosis causada por hepatitis autoinmune,

los corticosteroides solos o combinados con la
azatioprina pueden ser un tratamiento efectivo.

En el caso de la cirrosis secundaria a hepatitis viral, se

usan medicamentos para aumentar la respuesta del
sistema de inmunidad contra el virus, como el
interfern.

En la hemocromatosis, se elimina el exceso de hierro

por medio de flebotomas (extraccin de sangre).
TRATAMIENTO COMN

Postura erguida activa el

sistema RAA y el SNS,
Reposo disminuyendo la filtracin
glomerular y excrecin de
en sodio
cama Adems para disminuir
las demandas
metablicas
DIETA
hipograsa

normoproteica
Hipoproteica o

Abstinencia de alcohol
Debe Deben medirse Absolutamente
incorporase BUN, crea, contraindicado
como habito, nitrgeno Prev peor
puede ureico. para pronostico y
aumentar el planificar su deterioro a
deterioro consumo corto plazo
heptico.
Adems de su
dificultoso
metabolismo

Dieta rica en frutas y verduras, disminucin del

consumo de sodio
 DIURTICOS

Primera opcin para manejar la ascitis

De preferencia espironolactona (ahorrador de

potasio) furosemida (de asa)

Realizar control peridico de ELP y control de PA

 Protena que acta como
espasor de volumen
Albmina
Aumenta la presin
coloidosmotica aumentando
el volumen intravascular

Beta
Como tratamiento para la
bloqueadores hipertensin portal
 Vitamina liposoluble que en este trastorno
no se absorbe de forma natural.
Vitamina K necesaria para la snteses de factores II,
VII, IX, X, protena C, S y Z. de la cascada
de coagulacion.

Enemas
neomicina, Necesario para eliminar el amonio
producido por las bacteria intestinales
lactulosa evitando su absorcin a la circulacin
 TAPONAMIENTO ESOFGICO

Este procedimiento hemosttico no

quirrgico

La sonda de Sengstaken-Blakemore que dispone de dos

balones (gstrico y esofgico), el primero para ser
impactado en el cardias y el segundo para comprimir
directamente las varices.

Las complicaciones de esta tcnica son la neumona por

aspiracin , la rotura del esfago e isquemia de la pared.
Por ello, el taponamiento esofgico debe emplearse slo
como medida temporal si no se consigue la hemostasia
con tratamiento farmacolgico o endoscpico

El taponamiento esofgico slo debe ser llevado a cabo

por personal experto y en condiciones que permitan una
estricta vigilancia
LIGADURA VARICES ESOFGICAS
LIGADURA VARICES ESOFGICAS
Tratamiento eficaz para varices
sangrantes.
Se hace por medio
endoscpico.
la visualizacin de los varices
permite que ,estos se liguen,
previniendo la ruptura y perdida
masiva de volumen.
Video Ligadura Vrices esofgicas
PARACENTESIS

La Paracentesis es una tcnica de puncin

percutnea abdominal destinada a evacuar
lquido de la cavidad peritoneal. Existen dos
variedades de paracentesis
 Paracentesis diagnstica

sirve para comprobar la existencia de lquido y obtener un volumen

pequeo para su anlisis.

Indicaciones

sospecha de infeccin del lquido asctico,

ascitis de debut
peritonitis bacteriana espontanea.

Contraindicacin

la nica contraindicacin absoluta es una alteracin de la coagulacin

 Paracentesis evacuadora teraputica
su finalidad es extraer lquido abdominal que no se consigue eliminar con
otros tratamientos.

Indicaciones:

ascitis a tensin, que provoca ascitis refractaria a tratamiento mdico.

insuficiencia respiratoria

contraindicaciones
hemoperitoneo, hepato y/
Relativas existencia de una PBE, esplenomegalia gigantes,
infeccin de la pared abdominal, embarazo
ANLISIS DEL LIQUIDO
PERITONEAL
transparente (normal)
Valoracin turbio (peritonitis bacteriana espontnea),
macroscpica: hemtico (trauma abdominal,
hepatocarcinoma,)
negro (pancreatitis hemorrgica)

Determinaciones hemates, recuento y frmula leucocitaria, protenas

totales, albmina, glucosa pH, LDH, amilasa, bilirrubina,
de laboratorio: triglicridos.

cultivo de lquido.
Microbiologa

descartar clulas neoplsicas

Citologa
El sitio terico ms
adecuado es el flanco
izquierdo. Se traza una
lnea imaginaria entre la
cresta ilaca antero-
superior izquierda y el
ombligo, en el punto de
interseccin entre el
tercio externo y el tercio
medio se procede a la
introduccin del catter,
siempre paralelo al plano
del suelo y perpendicular
a la pared abdominal.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Informacin al paciente y familiares del procedimiento a realizar y
firma de consentimiento.
Tranquilizar al paciente y comunicarle que permanezca inmvil
durante la prueba para evitar lesiones en rganos vitales.
Preservar la intimidad del paciente.
Hacer que el paciente orine antes de la puncin para vaciar la vejiga,
esto disminuye el riesgo de lesionarla con el trcar.
Toma de TA, FC, T, medida del permetro abdominal (a la altura del
ombligo) y peso.
Comprobar que el paciente tenga canalizada una va.
Colocar al paciente en decbito supino o semisentado e incluso a
veces ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo
Desinfectar la zona de puncin y colocar un pao estril.
DURANTE LA PUNCIN

Mediante tcnica asptica se inserta el trocar atreves

de una puncin.
Ayudar al paciente a mantenerse en posiciona
adecuada
Tomar y registrar controles seriados de PA
Valorar, palidez, taquicardia, hipotensin signos de
shock
DESPUS DEL PROCEDIMIENTO
Dejar al paciente cmodo en reposo
Medir el liquido extrado, describirlo y registrarlo
Etiquetar muestras y mandarlas al laboratorio
Continuar con el control de hemodinmico cada 15 minutos por
una hora, luego cada 30 minutos por 2 horas y despus cada 4
horas
Valorar si existe hipovolemia, perdida de electrolitos, cambios del
estado mental.
Revisar que no haya sangrado ni filtrado en el sitio de puncin
Entregar educacin, riesgo de hipotensin ortostatica, no debe
realizar grandes esfuerzos, riego de hemorragia.
COMPLICACIONES

Perforacin de asa intestinal.

Hematoma de la vaina del recto o
mesentricos.
Laceracin de asas intestinales.
Perforacin de la vejiga.
Filtracin prolongada de lquido
asctico en punto de puncin.
Hemorragia secundaria a lesin
vascular.
Shock hipovolmico.
CUIDADOS EN ATENCIN DE
ENFERMERIA
 Anamnesis remota y actual
- Indagar en la aparicin de sintomatologa
- Inicio de enfermedad, y posibles causas (OH,
ingesta medicamentosa u otra).

Revisar
- Documentacin de ingreso
- Exmenes (pruebas hepticas, electrolitos plasmtico,
amoniaco, entre otras).
- Identificar uso de algn medicamento.

Evaluar:
- Ingurgitacin yugular
- Parmetros ventilatorios
- Medir circunferencia abdominal
Medicin diaria del peso
- Balance hdrico.
PARACENTESIS EN ASCITIS

Es la evacuacin del lquido

asctico, aunque ste se re-
acumula rpidamente.

Mejora la
funcin
respiratoria
CUIDADOS EN PARACENTESIS
Posicionar al
Medir la cantidad de
paciente en posicin
lquido extrada,
cmoda o favorecer,
describirlo y
para que cumpla
registrarlo.
este objetivo.

Etiquetar las Vigilancia por

muestras y enviarlas posible hemorragia
a laboratorio. o drenaje excesivo.

Vigilar los signos Valorar la existencia

vitales cada 15 min. de hipovolemia,
durante 1 hrs; cada perdida de
30 min. durante 2 electrolitos, cambios
hrs. y despus cada en el estado mental
4 hrs.. y encefalopatas.
 VRICES ESOFGICAS
Las varices
esofgicas son Las
dilataciones venosas Complicaciones
varices
patolgicas en la esofgica
submucosa del s
esfago. sangrante
s
 SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE

Para controlar la hemorragia, se

realiza taponamiento con globo
OTROS TRATAMIENTOS

Escleroterapia endoscpica: Se inyecta agente esclerosante,

para promover la trombosis.
A travs de Endoscopia Digestiva alta : Se desliza sobre
varices esofgica sangrante y se liga.
Tratamiento quirrgico : Ligacin quirrgica directa, derivacin
portocava, mesocava y venosa esplenorrenal para aliviar la
presin portal y seccin esofgica con desvascularizacin.
 ATENCIN DE ENFERMERIA
Vigilar y monitorizar al paciente (detectar o tratar complicaciones).
Vigilar y registrar los signos vitales con nfasis en la presin arterial.
Evaluar estado clnico , de conciencia y neurolgico
Valorar respuestas emocionales y estado cognitivo.
Valorar el estado nutricional (IMC, albuminemia)
Valorar el peso diario (en lo posible).
Medicin de circunferencia abdominal.
Realizar balance hdrico.
Toma de exmenes y control (electrolitos plasmticos, Amonio, entre
otros).
Informar al paciente antes de realizar algn procedimiento.
Proporcionar un ambiente tranquilo y reconfortante para disminuir la
ansiedad.
 PREVENCIN
El uso abusivo de
bebidas
alcohlicas

El uso abusivo de
medicamentos
(automedicacin)

Mantngase bajo cuidado

Contagios por mdico si desarrolla una
virus. hepatitis viral .

Tome precauciones
al usar productos
qumicos
CONTACTO CON PRODUCTOS
QUMICOS
Asegrese de que haya buena ventilacin.
Use el producto siguiendo las instrucciones.
Nunca mezcle substancias qumicas.
Evite el contacto de estas substancias con su piel, pues se
pueden absorber a travs de ella y lvese prontamente si esto
ocurre.
Evite inhalar substancias qumicas.
Use ropa que lo proteja.
 PREVENIR TRANSMISIN DE LA HEPATITIS B O
C POR CONTACTO DE FLUIDOS CORPORALES.
Evite el contacto sexual con una persona que padezca hepatitis B crnica
o aguda.
Mantener relaciones con pareja estable, evitar mltiples parejas.
Use condn y practique relaciones sexuales con precaucin.
Evite compartir elementos personales, como mquinas de afeitar o
cepillos de dientes.
No comparta agujas para inyectarse drogas ni otros utensilios para el
consumo de stas (como pajillas para inhalar drogas).
Limpie los regueros o derrames de sangre con una solucin que
contengan una parte de blanqueador de uso domstico por 10 partes de
agua.
Mantngase bajo cuidado mdico si desarrolla una hepatitis viral hasta
que su mejora est asegurada.
CASO CLNICO
 Paciente Don Pedro Zapata de 65 aos, viudo, con 3 hijos
de 21, 23 y 26 aos, consulta en Servicio de Urgencia del Hospital
de Los ngeles, procedente de su domicilio, el da 20 de
Septiembre del 2011, acompaado de su hermana, por presentar
cuadro de 2 das de evolucin de dolor abdominal acompaado
hematemesis con sangre fresca.
Al examen fsico general se observa fascie de dolor en
epigastrio irradiado a flanco derecho EVA 7/10, disnea, palidez, piel
y mucosas deshidratadas y diaforesis. Se mantiene desorientado
Control de Signos
con glasgow Vitales
12.
Presin arterial 88/48 mmHg (hipotenso)
Frecuencia cardaca 110 lpm (taquicrdico)
Frecuencia respiratoria 23 rpm (Taquipneico)
Temperatura axilar 36,5 C (Afebril)
Saturacin O2 90% ambiental.
 Al examen fsico segmentario, el paciente presenta
telangiectasia en pmulos y fosas nasales, escleras ictricas. A la
palpacin el abdomen, duro, indepresible, con distensin
abdominal, circulacin colateral en menor grado, ruidos
hidroareos ausentes, se percute ruido timpnico. En extremidades
inferiores presenta edema (++).Presencia de Orina colrica, con
inicio hace 1 da.
Es atendido por el mdico de Urgencia, quien da la orden de
exmenes de sangre (Creatinina, Uremia, ELP, Ac. rico, Amonio,
Albmina, PCR, Pruebas hematolgicas, Hoja Heptica, Pruebas
Resultado Unidad Intervalo
de coagulacin)
HEMOGRAMA
Serie Roja
Hemoglobina 10,2 l g/dl 14-17,5
Hematocrito 30,4 % 40-52
Serie Blanca
Rcto Leucocitos 5500 ul 4400 - 11000

Plaquetas 80000 10^3/ul 139-335mm3

 BIOQUIMICOS
Glucosa 142 Mg/dl 70-100
Uremia 38 Mg/lt 20-40
Creatinina 0,67 Mg/lt 0.9-1.2
Uricemia 6,3 mg/dl 3.6 y 8.7
K 2,5 mEq/L 4.0 5.0
PCR 75,8 Mg/dl <5
Amonio 148 51.8-123
HOJA HEPATICA
GGT 430 U/L < 49 U/L
Bilirrubina total 3,1 mg/dl 0.1 1
Bilirrubina conjugada 0.9 mg/dl 0.1 0.3
Bilirrubina no conjugada 2.2 mg/dl 0.2 0.8

P. de Coagulacin
TP 22 % 70 a 100 %
TTPK 51,8 Seg < 38

Orina completa: colirica, traslcido, bilirrubina (+)

 Diagnstico Mdico: Hemorragia digestiva alta (varices esofgicas), Dao
heptico crnico, cirrosis heptica.
En la entrevista de Enfermera, el paciente refiere sentirse fatigado y
no dormir durante la noche anterior, tambin manifiesta haber sangrado por la
boca desde hace 2 das, y que esto ha ido en aumento; manifiesta malestar
general por presencia de dificultad respiratoria (ascitis). Tambin refiere sentirse
inapetente por dolor en epigastrio EVA 7/10. El paciente tiene antecedentes de
ser OH crnico desde hace aproximadamente 25 aos.
INDICACIONES MDICAS:

Rgimen hiposdico s/protenas y rico en fibras

Suero glucosalino 5% 1000 cc/da + 1amp Metamizol EV
Espironolactona 20 mg V.O 8-20
Furosemida 40 mg V.O 8-20
Propanolol 40 mg V.O 8-20
Suero fisiolgico 1000cc a chorro
Voluven 1000cc a chorro
Ranitidina 50mg c/8 hrs 15 23 - 07
Espercil 1g c/ 8 hrs 15 23 07
Peso y diuresis diario
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
 Diagnstico: Dolor agudo (Epigastrio e hipocondrio derecho) r/c irritacin mucosa gstrica y
hepatomegalia m/p EVA 7/10, verbalizacin paciente y fascie.
Objetivo: Don Pedro disminuir el dolor de EVA 7/10 a EVA 3/10 (epigastrio irradiado a flanco
derecho) en 2 horas.
Intervenciones:
Valorar caractersticas del dolor (localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia,
calidad, intensidad).
Valorar CSV cada 30 min.
Valorar fascie del pacte cada 30 min.
Valorar dolor a travs de escala EVA cada 30 minutos.
Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica; Suero Glucosalino 5% + Metamizol
1 amp E.V.
Colocar al paciente en posicin en decbito lateral izquierdo.
Preguntarle al paciente los factores que alivien o disminuyan el dolor.
Permitir acompaamiento familiar.
Fomentar la expresin de sentimiento y verbalizacin del dolor
Educar sobre tcnicas de relajacin a travs de la respiracin efectiva.
Aplicar medidas de confort y mantener la privacidad del paciente.
Registro de la actividad
Responsable: Alumna de enfermera, Enfermera, TENS
Evaluacin: Paciente disminuy su dolor de EVA 7/10 a EVA 3/10 en 2 horas.
 Diagnstico: Desequilibrio hidroelectroltico r/c prdida activa y paso de lquidos al tercer espacio
(peritoneal) m/p ascitis, hematemesis, piel y mucosas deshidratadas, orina colrica, exmenes de
laboratorio alterados.
Objetivo: Paciente recupere el equilibrio hidroelectroltico en un perodo de 24 horas durante su
permanencia Servicio Urgencia.
Intervenciones
Valorar la evolucin de los vmitos y caractersticas (cantidad, frecuencia, consistencia)

Valorar el grado de deshidratacin de piel y mucosas cada 2 horas

Valorar la aparicin de signos y sntomas de alteraciones electrolticas, (mareo, nuseas, calambres) cada 3
horas
Valorar Escala Glasgow cada 8 hrs.

Valorar signos vitales cada 30 min las primeras dos horas y luego cada 2 horas.
Valorar diuresis con caractersticas (color, cantidad, frecuencia, olor) cada 1 hora

Instalacin de 2 VVP N 16

Realizar medicin de ingresos y egresos con un balance hdrico estricto

Administrar volumen segn indicacin medica

Vigilar bajada de suero sin acodamiento
Realizar toma de exmenes segn indicacin mdica: ELP, HTCO, HB, TTPK, TP
Valorar resultados de exmenes de laboratorio

Realizar toma de grupo sanguneo y RH.

Evaluar tolerancia oral a fluidos

Administrar lquido va oral 100cc cada 30 min.
Registrar procedimientos realizados
 Diagnstico: Alteracin de la nutricin por defecto R/C proceso metablica deficiente
(dficit de sntesis de protenas) M/p condiciones fisiolgicas y morfolgicas, presencia de
ascitis, disminucin de protena (albumina).
Objetivo: Que el paciente logre mantendr una nutricin adecuada manteniendo los
niveles de albuminas dentro de los rangos normales en su hospitalizacin.
Intervenciones:
Valorar el estado nutricional a travs (IMC, y exmenes sanguneos).
Gestionar visita con nutricionista y elaborar rgimen adecuado.
Mantener y proporcionar, una alimentacin adecuada con los nutrientes requeridos, (con
nutricionista) .
Explicar su situacin clnica actual e importancia de la alimentacin y aporte.
Mantener al paciente cmodo antes de administrar alimentacin y al momento de
alimentarse.
Tomar examen de sangre (control de albuminemia, electrolitos etc.)
Pesar diariamente al paciente.
Administrar medicacin (complejos vitamnicos) segn indicacin.
Registrar actividades
Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS
Evaluacin: Paciente logro mantener albuminas dentro de los rangos
normales en su hospitalizacin.
 Diagnstico: Deterioro del patrn del sueo R/C Presencia (ascitis) M/P verbalizacin del
paciente.
Objetivo: Que el paciente logre dormir por lo menos 5 horas con un sueo reparador.
Intervenciones:
Valorar el patrn de sueo normal del paciente. Durante el turno
Valorar la existencia de rituales antes de conciliar el sueo.
Mantener un ambiente libre de estmulos desfavorables.
Explicar su situacin clnica actual
Explicar los procedimientos a realizar
Incentivar a expresar sentimientos e inquietudes u ansiedad.
Dejar al paciente cmodo antes de conciliar el sueo.
Incentivar al paciente al descanso y sueo
Disminuir ruidos estresantes dentro de lo posible
Evitar el transito excesivo en unidad
Registrar actividades
Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS
Evaluacin: Paciente logro dormir 2 horas con un sueo reparador en sala de observacin.
 Diagnstico: Dficit de actividades recreativas r/c abuso del consumo de alcohol excesivo
m/p manifestado por el paciente.
Objetivo: Que el paciente realice actividades recreativas en un plazo de 3 meses.
Intervenciones
Valorar causa del consumo de alcohol
Valorar la disponibilidad de tiempo libre durante la semana
Valorar la causa la insistencia a la iglesia catlica
Incentivar a familiares al apoyo del paciente
Educar a paciente que con la asistencia a Cesfam tendr la
oportunidad de asistir a talleres, consejeras
Educar a pcte sobre la importancia de asistencia a la
Iglesia continuamente.
Registrar
Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS
Evaluacin: Paciente verbaliza que realiz actividades recreativas despus del alta
mdica, tal como visitar a parientes.
 Diagnstico: Dficit de autorrealizacin r/c falta de expresin de sentimientos m/p
consumo en exceso de alcohol.
Objetivo: Que el paciente mantenga un consumo de alcohol bajo en su hogar en un plazo
de un ao.
Intervenciones:
Valorar la cantidad de alcohol consumido
Valorar causa de consumo de alcohol
Valorar el apoyo por parte de familiares
Valorar existencia de redes apoyo externas
Valorar la asistencia a Cesfam
Explicar la situacin de paciente a enfermera de Cesfam
Inscrito del paciente (Nororiente)
Gestionar con Cesfam una consulta para psiclogo y asistente social.
Registrar
Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS
Evaluacin: Paciente no reconoce beber en grandes cantidades los fines de semana.
 Diagnstico: Riesgo de alteracin de la autoestima r/c incapacidad para aceptar los cambios fsicos producidos por un
aumento en la circunferencia abdominal e ictericia.
Objetivo: Paciente no refiera sentimientos de baja autoestima durante su hospitalizacin.
Intervenciones:
Valorar el nivel de imagen corporal
Crear clima de confianza del paciente con su familia
Valorar sentimientos del paciente
Entregar apoyo emocional para superar temores
Educar sobre importancia de expresin de sentimientos
Educar sobre patologa
Informar sobre condicin clnica actual
Fomentar relaciones interpersonales
Gestionar interconsulta con psiclogo
Valorar la percepcin de imagen corporal
Valorar redes de apoyo
Gestionar con enfermera la hospitalizacin en sala
Brindar apoyo emocional
Motivar al paciente para que participe en establecer objetivos y tomar de decisiones
Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas
Ofrecer al paciente retroalimentacin positiva
Valorar el conocimiento por parte familia
Ayudar a la familia a entender la necesidad del paciente de recuperar un concepto positivo de si mismo
Ayudar al paciente a explorar formas para disminuir los signos manifiestos de ictericia y ascitis para ayudarlo con su imagen
corporal
Registro de actividades.
 Riesgo de cadas r/c compromiso del estado mental (Glasgow 12)
Objetivo: Paciente no presente cadas durante su permanencia en Servicio de Urgencia.
Intervenciones:
Valorar riesgo de cadas segn escala Downton
Valorar grado de movilidad fsica sin ayuda
Valorar Glasgow cada 1 hora
Valorar el grado de ansiedad
Valorar el grado de dependencia
Valorar el requerimiento de contenciones fsica y farmacolgica
Mantencin de barandilla en alto
Asistir al en los movimientos en cama
Educar sobre manera adecuada de movilizarse en cama
Educar a familia sobre importancia de movilizacin
Registrar
Responsable: Alumna de enfermera, enfermera, TENS
MUCHAS GRACIAS!