Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

INDICE

I. INTRODUCCIN .................................. Error! Bookmark not defined.

II. DEFINICIN ..................................................................................... 3

III. CLASIFICACIN ........................................................................... 10

IV. EPIDEMIOLOGA .......................................................................... 14

V. DIAGNSTICO .............................................................................. 15

VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL .................................................... 16

VII. TRATAMIENTO ............................................................................. 20

VIII. PREVENCIN ................................................................................ 26

IX. LINKOGRAFA............................................................................... 30

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 I. INTRODUCCIN

Antiguamente el TDAH reciba otros nombres: disfuncin cerebral mnima,

hiperquinesia, trastorno hiperquintico, entre otros. El Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad (TDAH) es una enfermedad crnica, de inicio en la
infancia y que en la mayora de las veces continua en la adolescencia y en la vida
adulta, se caracteriza por una trada sintomatolgica: inatencin, hiperactividad e
impulsividad que producen deterioro en el funcionamiento familiar, acadmico,
social o laboral. El TDAH presenta otros trastornos asociados que muchos
investigadores se han llegado a cuestionar la existencia real del propio TDAH.
Esta frecuente asociacin, en definitiva, muchas veces crea dificultad en la
clasificacin de los tipos y podra tratarse de un conjunto de condiciones
patolgicas que comporten una serie de subgrupos etiolgicos cuya evolucin y
factores de riesgo podran ser potencialmente diferentes. De hecho
investigaciones de aos recientes se han impuesto la necesidad de delimitar
subgrupos homogneos con la intencin de aclarar los aspectos etiopatognicos y
adaptar estrategias de tratamiento especficas para el TDAH y el trastorno
comrbido. Tambin se define como un sndrome neurocomportamental
frecuente, caracterizado por hiperactividad, impulsividad e inatencin, las cuales
afectan el desarrollo integral del nio o nia.

El TDAH es el problema de comportamiento de ndole crnico ms comn en la

infancia, en especial durante el perodo escolar, y constituye un problema
complejo, ya que aparece a temprana edad, y afecta la vida diaria del nio o nia
desde todas las esferas del desarrollo y existe la probabilidad de que persista a lo
largo de la vida.

No hay duda de que el TDAH es un trastorno que tiene una amplia distribucin en
todo el mundo; en los pases del primer mundo la prevalencia del trastorno es del
5% al 10% en nios y nias en edad escolar. Aunque la comorbilidad presenta una
prevalencia alta en todos los subgrupos de TDAH, se sabe por los estudios
realizados hasta el momento, que sera el subtipo combinado el que conlleva una

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mayor variedad, especialmente los trastornos disociales, el trastorno negativista
desafiante y los trastornos ansioso depresivos.

El diagnstico del TDAH ha sido abordado bsicamente desde la clnica, con un

mayor nfasis en el aspecto biolgico y en consecuencias de la enfermedad,
desde la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10, el Manual
Diagnstico y Estadstico de Enfermedades Mentales DSM-IV y fenmenos de
comorbilidad, los cuales no estn enmarcados directamente en la
conceptualizacin actual del modelo biopsicosocial de la Clasificacin
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud CIF, de la
Organizacin Mundial de la Salud - OMS, bajo el cual se deben mirar las
condiciones de salud.

II. DEFINICIN

El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) se ha definido

clsicamente como un grado inapropiado de inatencin y/o hiperactividad-
impulsividad que causa problemas, no va acorde con el nivel de desarrollo y que
est presente antes de los 7 aos de edad. Se trata de la alteracin del
comportamiento (neuroconductual) ms diagnosticada en nios en edad escolar
(Kaplan) y uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes de inicio en la
infancia. Se asocia con retraso y dificultades en el funcionamiento acadmico y
social. Su alta tasa de comorbilidad, creciente a lo largo de la vida del nio, su
evolucin hacia trastorno disocial en la infancia y antisocial de la personalidad en
el adulto, las complicaciones que genera en el paciente (fracaso escolar, consumo
de sustancias, alta tasa de accidentes, etc.), hacen muy importante su correcto
diagnstico y adecuado tratamiento en la infancia lo ms precozmente posible.
Debido a las caractersticas clnicas y a su origen neurobiolgico, el TDAH implica
a los servicios sanitarios, y en la medida en que afecta al desarrollo escolar, social
y personal de los individuos, corresponde tambin a los servicios educativos y
sociales la deteccin en el mbito escolar y su atencin psicopedaggica.
Actualmente, si bien su existencia se ha divulgado mucho, las familias y los
profesores se sienten incapaces de ofrecer ayuda adecuada a estos nios y les

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malinterpretan en su conducta, considerndoles revoltosos, rebeldes,
desinteresados por el aprendizaje, transgresores de normas o resultado de una
mala educacin familiar.

El dficit de atencin (inatencin) se puede dar en forma de despistes, falta de

atencin a los detalles en la escuela, familia o entorno social, sobre todo en
actividades que requieren la participacin de procesos cognitivos. As, los trabajos
que realicen pueden ser sucios, descuidados, realizados sin reflexin, ya que
generalmente a los pacientes les cuesta mucho trabajo persistir en una tarea
hasta terminarla. Frecuentemente parecen estar despistados, con la mente en
otras cosas, se distraen con estmulos irrelevantes o hechos triviales, cambiando
constantemente de una a otra actividad. Debido a esto, tienen mucha dificultad
para organizar sus actividades (tareas domsticas o escolares), y generan en
algunos casos un negativismo secundario. Las actividades cotidianas les suponen
un gran esfuerzo y con frecuencia las olvidan. En las conversaciones parecen no
escuchar, cambian de un tema a otro, son incapaces de seguir las normas del
juego o los detalles de las actividades.

La hiperactividad (inestabilidad motriz) se observa en la inquietud, en la dificultad

para permanecer sentado tranquilo. El nio puede estar corriendo, saltando y sin
parar de moverse en situaciones inadecuadas; por ello tienen ms riesgo a sufrir
accidentes. Tienen dificultad para realizar actividades tranquilas, aunque sean de
ocio; suelen hablar mucho. En los preescolares el diagnstico ha de hacerse con
cautela, dada la inestabilidad motriz esperable para dichas edades, pero los nios
con TDAH estn continuamente en movimiento, tocndolo todo y ponindose en
peligro, son incapaces de estar sentados oyendo un cuento (sin embargo, los
nios promedio de 2-3 aos pueden permanecer sentados al lado de un adulto
mirando los grabados de un libro durante un rato). Los escolares no paran
quietos, mueven continuamente manos y pies, se levantan en clase o durante la
comida, hablan en exceso o resultan demasiado ruidosos incluso llevando a cabo
actividades tranquilas. En adolescentes y adultos los sntomas de hiperactividad
no son tanto en forma de movimiento continuo como sentimientos de inquietud

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motora (desazn interna) y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias
tranquilas. El grado de hiperactividad es ms evidente en las situaciones extremas
y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento
propio. La inestabilidad motriz se acompaa de inestabilidad postural y de
reaccin de prestancia, definida por Wallon como actitudes afectadas y
adultomorfas.

La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas,

dar respuestas precipitadas, dificultad para esperar el turno o interrumpir o
interferir a otros hasta el punto de tener problemas en los mbitos escolar, social o
familiar. Tambin de la inadecuacin social, la impulsividad facilita la aparicin de
accidentes o la realizacin de actividades potencialmente peligrosas sin considerar
sus posibles consecuencias.

La caracterstica esencial del TDAH es un patrn persistente de desatencin y/o

hiperactividad/impulsividad que es ms frecuente y grave que el observado
habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Como vemos, existen
dos conceptos a menudo e inadecuado al nivel de desarrollo que resultan
subjetivos y en ocasiones difciles de valorar. Estos criterios diagnsticos se
valoraron en nios en edad escolar, entre 4 y 17 aos (11), por lo que resultan
inadecuados para valorar nios de menor edad, o incluso adolescentes o adultos
(8). La lista de sntomas de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades en
su versin 10 (CIE-10) es similar, aunque los criterios diagnsticos difieren un
poco. En todo caso existe controversia en cuanto al uso de esta lista de sntomas,
lo que significan y su utilidad para subclasificar el TDAH debido al carcter
subjetivo que implican las respuestas, lo que conlleva a distintos autores a
plantear otros exmenes clnicos que puedan ser ms objetivos, como las
valoraciones neuropsicolgicas.

Estos son algunos de los sntomas comnmente asociados con el TDAH:

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 Concentracin pobre, distraccin, comportamiento impulsivo, errores de
descuido, dificultad en controlar la ira, incapacidad para completar tareas,
dificultad para sostener la atencin en las tareas.

Comportamiento hiperactivo, actividad excesiva, movimientos nerviosos,

retorcerse, correr, trepar excesivamente.

Poca habilidad para escuchar.

Hablar excesivamente, soltar las respuestas antes de escuchar toda la

pregunta.

Quines son afectados por los sntomas de TDAH?

El TDAH es usualmente asociado a una condicin infantil, pero los sntomas del
TDAH tambin pueden estar presentes en adultos.

Los sntomas del TDAH se manifiestan con una concentracin pobre, control
impulsivo, falta de atencin o enfoque. El TDAH a veces incluye hiperactividad, lo
que puede ser el caso tal vez en el 40 a 70% de los diagnsticos de TDAH.

Del 3 al 10% de los nios en cada estado (Estados Unidos) 2.5 millones de
nios en edad escolar, son diagnosticados con TDAH.

Hasta 2/3 de los nios que son diagnosticados con TDAH son tambin
diagnosticados con un amplio rango de trastornos de salud mental secundarios
(comrbidos) tales como depresin, trastorno de ansiedad, Sndrome de Tourette,
Trastorno Negativista Desafiante (TND) o Trastornos de Conducta (TC).

TDAH y Escuela

El TDAH es ms frecuentemente dirigido a travs del sistema escolar, aunque a

veces un padre o un pediatra puede ser el primero en expresar preocupacin
acerca de los aparentes sntomas del TDAH. Un profesor con frecuencia puede
ser el primero en intervenir. El nio es examinado y un equipo de estudio infantil
trabaja con el nio, los maestros y los padres, evaluando al nio para el TDAH. Si

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se considera que un cierto nmero de sntomas alcanza un nivel de intensidad y
duracin al punto tal que interfiere con las habilidades del nio para sobrellevar las
actividades diarias durante un periodo largo de tiempo, esto puede resultar en un
diagnstico de Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad o Trastorno de
Dficit de Atencin, una etiqueta de TDAH para el nio. El beneficio del
diagnstico es que permite a los educadores y al equipo de estudio infantil darle
tiempo extra y atencin personalizada al nio. Tambin se pude disponer la ayuda
de un asistente personal. Los padres pueden tomar medidas apropiadas para
capacitarse y hacer ajustes en su crianza para ayudar a compensar la
predisposicin del nio hacia la hiperactividad o la distraccin. Los educadores
tambin pueden trabajar al proveer soluciones educativas positivas para estos
estudiantes. La atencin extra dada al nio en varias formas, juntamente con los
ajustes que los padres puedan hacer, usualmente pueden ser factores claves en la
mejora del nio. Cuando los educadores y los psiclogos hacen un diagnstico de
un trastorno tal como el TDAH, hay usualmente cierto grado de subjetividad en la
interpretacin de los sntomas, esto es as porque depende en cmo un psiclogo
o un equipo ven e interpretan estos sntomas. Los exmenes asistidos por
computadora tambin son interpretados subjetivamente, en vez de ser puramente
cientficos. El EEG (electroencefalograma, que consiste en el registro de la
actividad elctrica del cerebro a travs de electrodos en el cuero cabelludo),
parece aportar cierto grado de corroboracin con el diagnstico observacional del
TDAH, y aunque no completa la prueba, es uno de los varios mtodos o
exmenes que pueden ser usados para realizar el diagnstico. Los padres y los
maestros deberan notar que es generalmente reconocido que la medicacin
estimulante usualmente o no necesariamente, aumenta significativamente el grado
de desempeo. Aquellos estudios que atribuyen un aumento en el desempeo
debido a la medicacin, usualmente no hacen una buena distincin entre los
beneficios de la medicacin, y la de cualquiera de las numerosas intervenciones
que estn siendo administradas al mismo tiempo, dando una impresin desviada
que los avances en el nio son gracias a la medicacin, cuando de hecho, pueden

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ser el resultado de la terapia, la educacin especial, el incremento de atencin
proporcionada al nio, la responsabilidad de los maestros, u otros cambios.

Valoraciones neuropsicolgicas

Si consideramos la conveniencia de hacer un mejor diagnstico para una ms

cualificada intervencin y seguimiento futuro del nio con TDAH, es conveniente
evaluar el funcionamiento cerebral superior que regula el control inhibitorio, los
procesamientos de la atencin y las funciones ejecutivas, fundamentales para el
correcto aprendizaje, incluida la memoria de trabajo, tal y como al respecto se han
manifestado algunos autores, que opinan que el trastorno debera ser mejor
caracterizado mediante el estudio de las funciones ejecutivas, y definir los subtipos
segn el patrn de afectacin. Las funciones ejecutivas son un trmino usado para
describir un conjunto de procesos cognitivos de control que favorecen una
conducta dirigida a conseguir objetivos. Las funciones ejecutivas permiten el
diseo de planes, la seleccin de conductas, la autorregulacin de los procesos
para la consecucin del objetivo a realizar, la flexibilidad y la organizacin de la
tarea propuesta.

Existen tres algoritmos bsicos de diagnstico y entrenamiento en funciones

ejecutivas en las disfunciones prefrontales observadas en los pacientes con
TDAH. Cada uno de estos sndromes es el corresponsable de dificultades o
trastornos especficos:

Sndrome prefrontal medial o cngulo anterior: prdida de la espontaneidad y de la

iniciativa, apata, pasividad, trastornos del lenguaje, conducta de imitacin-
utilizacin, alteraciones en pruebas de atencin e inhibicin. Motivacin y atencin.

Sndrome dorsolateral: trastorno cognitivo, disfuncin ejecutiva relacionada con la

planificacin, trastornos de la flexibilidad cognitiva, trastornos en las fluencias
verbales y no verbales, trastorno de la programacin motora, trastornos de la
resolucin de problemas, desmotivacin, memoria de trabajo, razonamiento y
formacin de conceptos.

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Sndrome orbitofrontal: trastornos de desinhibicin en el control de impulsos, falta
de responsabilidad, conducta antisocial o indecente, alteraciones del juicio,
cambios de humor, irritabilidad, distractibilidad, incapacidad para realizar un
esfuerzo mantenido, regulacin emocional.

Sndrome medial o del cngulo anterior

Atencin La manifestacin fundamental del sndrome del cngulo es el dficit de

los diferentes procesos atencionales. La atencin es la va de entrada para realizar
cualquier proceso cognitivo, mientras que las funciones ejecutivas permiten la
resolucin de problemas y la adaptacin a nuevas situaciones. Los mecanismos
atencionales ms importantes que estn implicados en el sistema de
procesamiento de la informacin son:

El sistema preatencional. Test RT. Tiempos de reaccin auditivos y visuales.

INPUT sensorial, cmo y a qu velocidad recibimos la informacin.

Atencin sostenida. Test CPT (Continuous Performance Test). Curva de fatiga

atencional. Omisiones, errores de impulsividad y de espera. Tiempo promedio de
respuestas. PERFORMANCE, cmo gestionamos la informacin. Procesos de
anlisis, razonamiento, almacenamiento, organizacin, planificacin y
programacin de las respuestas.

Atencin selectiva. Test SAT (Selective attention). Discriminacin conceptual,

rendimiento global, velocidad de procesamiento. OUTPUT, salida de la
informacin, la respuesta final.

El rendimiento de cada uno de estos tipos de atencin lo podemos medir mediante

distintos test que pueden ser computarizados o no, que son sensibles a las
disfunciones ejecutivas y que estn incluidos en una batera neuropsicolgica de
diagnstico donde, adems de medir las funciones ya mencionadas, tambin hay
que medir los distintos tipos de memoria, la fluencia de lectura, la capacidad para
nominar, las estrategias de planificacin y, por ltimo, el nivel cognitivo del nio
(cociente intelectual).

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 III. CLASIFICACION

De los test de clasificacin diagnstica clnica, el ms utilizado es la cuarta versin

del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, texto revisado
(DSM-IV-TR) de la Sociedad Americana de Psiquiatra, que se basa en la
presencia de un determinado nmero de sntomas de una lista de 18 posibles (ver
tabla 1), que deben haberse presentado antes de los 6 aos, durante al menos 6
meses, producir una afectacin importante a nivel de dos o ms ambientes
(familiar, escolar, etc.) y ser valorados por los padres y los profesores. El trastorno
no debe explicarse mejor por otra enfermedad psiquitrica. Se citan tres subtipos:

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo inatento (TDAH-I):

cuando se cumplen seis o ms criterios de la lista de inatencin, sin cumplir seis o
ms criterios de la lista de hiperactividad-impulsividad.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo hiperactivo-impulsivo

(TDAH-HI): cuando se cumplen seis o ms criterios de hiperactividad-impulsividad,
sin cumplir seis o ms criterios de la lista de inatencin.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, subtipo combinado (TDAH-C):

cuando se cumplen seis o ms criterios de inatencin y seis o ms criterios de
hiperactividad-impulsividad.

Sndrome dorsolateral.

Flexibilidad cognitiva La flexibilidad cognitiva (FC), elemento bsico de las

funciones ejecutivas complejas, es la capacidad del sujeto de cambiar su atencin
a otros aspectos a la hora de resolver un problema para generar estrategias
alternativas y omitir tendencias a la perseveracin. Esta capacidad empieza a
desarrollarse a partir de los 7 aos, con lo cual comienza la maduracin de la
regin frontal. La madurez cognitiva termina con la etapa de las operaciones
formales (Piaget), se caracteriza por la habilidad de ajustar el pensamiento

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simblico y testar las hiptesis. Estudios recientes han demostrado que la FC tiene
su origen a nivel neocortical desde los 8 aos.

Flexibilidad cognitiva: test Wisconsin Card Sorting test. En tareas complejas,

gestin de la informacin. Omisiones, perseveraciones, errores simples, series de
trabajo finalizadas y velocidad de procesamiento complejo.

Las investigaciones sobre TDAH y flexibilidad cognitiva han estudiado el binomio

flexibilidad/rigidez cognitiva, ya que podra corresponder a un subtipo complejo
que no responde a los estimulantes. Las consecuencias podran tener importantes
implicaciones, tanto neuropsicolgicas como farmacolgicas. En este contexto, el
tratamiento especializado del TDAH debera derivar estos hallazgos a un
seguimiento neuropsicolgico dirigido a la estimulacin del rea prefrontal
dorsolateral, para una mejora atencional, conductual y cognitiva del nio con
TDAH.

El sndrome orbitofrontal. Control inhibitorio

El sndrome orbitofrontal es un trastorno caracterizado por una serie de

alteraciones de ndole cognitivo, afectivo y conductual que estn vinculadas al
dficit de los mecanismos cerebrales de control inhibitorio.

El TDAH actualmente est asociado a dficit en los tres mecanismos de control

inhibitorio. Adicional a ello, la ausencia o pobre control de espera, de impulsos y
de interferencia, ocasionalmente tambin se encuentra asociada con conducta
antisocial, la cual es descrita en la actualidad como una de las posibilidades de
evolucin del trastorno sin tratamiento. A continuacin se describirn los tres
mecanismos de control inhibitorio existentes:

Control de espera: capacidad que nos permite aguardar una situacin de espera;
se inicia a partir de los 2 aos. Test CPT.

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Control de impulsos: capacidad que nos permite analizar un estmulo-seal antes
de actuar en consecuencia; se inicia a partir de los 4 aos. Test CPT y SAT.

Control de interferencia: capacidad de restringir estmulos irrelevantes de otras

reas asociativas (auditivas, visuales y somatosensitivas), y de otras modalidades,
mientras se realiza una tarea que requiera focalizacin de la atencin; se inicia a
partir de los 6 a 7 aos. Test Stroop, fase interferencia.

La inhibicin cognitiva permite la eliminacin de la informacin irrelevante y de la

interferencia de los estmulos distractores, permitiendo la seleccin de
representaciones y acciones relevantes. Por eso, un fallo en la inhibicin de una
respuesta no apropiada lleva a un funcionamiento cognitivo inadecuado. Una baja
capacidad de inhibicin repercute negativamente en las funciones ejecutivas. sta
se manifiesta en las tareas go-no-go y en la alteracin en el tiempo de reaccin,
por lo que las respuestas estn desajustadas.

Factores causales y alteraciones asociadas al TDAH

Su origen es en parte desconocido, pero sabemos que NO es debido a problemas

alimentarios, ni tampoco del mbito familiar o social. En un 75% su causa es
gentica, por un desarreglo funcional de la dopamina y noradrenalina,
neurotransmisores que activan la parte frontal del cerebro responsable de la
atencin mantenida, del control de los impulsos y de la decisin de realizar o
rechazar una determinada accin. Adems del gentico, existen otros factores de
riesgo para el TDAH como el consumo de tabaco o alcohol por la madre en el
embarazo, la falta de oxgeno del nio durante el parto o su bajo peso al nacer, la
miseria extrema, el abandono paterno y el abuso fsico o sexual. Desde el punto
de vista clnico, hay tres tipos de TDAH:

Tipo combinado. Presenta Inatencin e Hiperactividad-Impulsividad.

Tipo inatento. Hay principalmente Inatencin.
Tipo hiperactivo/impulsivo. Hay principalmente Hiperactividad-Impulsividad.

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El TDAH se ha asociado con diversas alteraciones anatmicas y funcionales del
sistema nervioso central (SNC), pero a da de hoy no existe una lesin o
mecanismo fisiopatolgico nico que explique satisfactoriamente el trastorno. Si
consideramos otros posibles mtodos de diagnstico en el TDAH en relacin con
patologas causales o asociadas al TDAH, respecto a los factores
medioambientales se han identificado varios, como el estrs materno durante el
embarazo o el tabaquismo (lo que podra relacionarse con una mayor frecuencia
de madres con TDAH), uso de alcohol u otras drogas, las complicaciones durante
el embarazo (como el retraso del crecimiento intrauterino) o durante el parto, as
como la prematuridad. El estudio de F. Mulas (Tesis Doctoral, Universidad de
Valencia, 1993) sobre la evolucin neuropsicolgica en la edad escolar de los
recin nacidos con menos de 1.000 gramos al nacimiento mostr, comparando el
grupo control con los resultados del grupo experimental en el funcionamiento
psicosocial a largo plazo, que las dificultades ms severas afectaban
fundamentalmente al rea del lenguaje (CI verbal y habilidades psicolingsticas)
que se asocian directamente con los problemas en el control y regulacin de los
impulsos (hiperactividad y agresividad), y con los aprendizajes escolares bsicos.
Factores adversos, como la asfixia perinatal, un bajo valor de Apgar o las
convulsiones, se relacionan con mayor frecuencia de TDAH, por lo que ante estos
antecedentes deberan considerarse los estudios de neuroimagen que descarten
patologas anatmicas cerebrales asociadas, sobre todo cuando existe debilidad
mental. Se ha descrito asimismo una mayor frecuencia de ferropenias y
alteraciones del metabolismo tiroideo en los casos de TDAH, y con esta analtica
rutinaria ello se podra descartar.

Joel Nigg, Ph.D., autor del libro cientficamente orientado, Qu Causa el TDAH?,
quien es profesor adjunto de psicologa en la Universidad Estatal de Michigan,
desarrolla la idea que las causas para el TDAH pueden ser muchas y variadas,
pero que hay causas. Algunas de estas pueden ser:

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Prenatales - "Exposicin prenatal a drogas, alcohol y cigarrillos" Exposicin
prenatal a algunos medicamentos prescriptos." Los bebs nacidos
prematuramente tienen un mayor riesgo de sntomas asociados con TDAH.

Factores Genticos - Los nios pueden nacer con una predisposicin hacia los
sntomas de TDAH o depresin. Otros nios en la misma casa, quienes no estn
genticamente predispuestos, pueden no desarrollar estos mismos sntomas.

Factores ambientales- Hay alguna evidencia de que ciertos contaminantes

ambientales pueden contribuir al desarrollo de los sntomas del TDAH en ciertos
nios. Algunos de los que son mencionados con nombres son el PCBs
(policlorobifenilos), sobre exposicin o envenenamiento con plomo y mercurio.

Trastornos asociados al TDAH

Los sntomas del TDAH suelen provocar en los nios problemas familiares,
sociales y acadmicos. Esto puede dar lugar a una serie de trastornos asociados
(trastorno negativista desafiante, trastornos de conducta o sntomas depresivos,
entre otros). Estos conflictos pueden aparecer de forma conjunta cuando ha
pasado mucho tiempo sin haber tratado el TDAH correctamente. Sin embargo,
muchas veces surgen por otras razones y son confundidos con este trastorno. Por
ello, a la hora de realizar un buen diagnstico es fundamental distinguir entre
aquellos trastornos que se parecen al TDAH, pero que no lo son, y que surgen
como consecuencia o independientemente del mismo.

IV. EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente un 25-30% de los nios con TDAH tiene una alteracin

especfica del aprendizaje en alguna de las siguientes reas: lectura, escritura,
matemticas, y coordinacin motora. Hasta el 50% de los nios puede tener
diversas alteraciones del lenguaje: en el rea expresiva y receptiva, en la fluencia,
en el lenguaje pragmtico, la prosodia y la articulacin. Estas alteraciones suelen
requerir con frecuencia la intervencin del logopeda. Los problemas de atencin

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juegan un papel importante en la adquisicin de la lectura, y el cribado durante la
etapa preescolar puede ayudar a identificar a los nios con problemas en la
lectura. Posteriormente pueden aparecer problemas con el aprendizaje de las
matemticas11, ritmo ms lento en la realizacin de las tareas, con mala
organizacin del tiempo de dedicacin al estudio y dificultad en la programacin de
las actividades.

V. DIAGNSTICO

El diagnstico del TDAH es un proceso que va ms all de la simple deteccin de

sntomas de hiperactividad e impulsividad y/o dficit de atencin en un momento
puntual del desarrollo del nio, utilizando cuestionarios de conducta
cumplimentados por padres y profesores. Es un proceso muy complejo que:

Requiere de una evaluacin multidimensional (psicosocioeducativa y mdica) a

cargo de un equipo multidisciplinar con una formacin especfica, quienes, a
travs una valoracin clnica comportamental (con una buena historia clnica,
entrevistas y pruebas especficas) consigan informacin suficiente sobre el
paciente, su evolucin, los antecedentes familiares, la educacin recibida, los
estresores vitales que hayan podido influir, la intensidad de los sntomas actuales,
la atipicidad (respecto a la edad, desarrollo intelectual y educacin recibida) y el
grado de desadaptacin que producen (comportamental, acadmica, social y/o
emocional), como para afirmar la existencia de un trastorno especfico (el TDAH),
descartando que los sntomas puedan explicarse mejor por otro trastorno conocido
(diagnstico diferencial), y detectando la existencia de posibles trastornos
comrbidos. Todo ello implica que para diagnosticar a un nio con TDAH: 1) ha
tenido que pasar tiempo suficiente como para poder valorar que el nio muestra
un desarrollo atpico (cronicidad de los sntomas) 2) se ha constatado que los
sntomas no remiten con las medidas educativas habituales y 3) que el grado de
desadaptacin que padezca pueda venir marcado tambin por la exigencia
educativa (curso en el que est, tipo de maestro, disciplina) y por mecanismos

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de compensacin interna (habilidades cognitivas destacadas que pueden estar
compensando dficits en otras reas) y externa (dedicacin extrema de horas de
estudio, apoyo familiar en el control de los sntomas, etc.).

Para el diagnstico del TDAH, deben coincidir de forma persistente varios de los
sntomas descritos en el Cuadro 1 en un nmero superior a lo normal para la edad
del nio y adolescente. Adems, es determinante que todos ellos se manifiesten
tanto en el mbito familiar como fuera de l (colegio, ocio, etc). Hacer un
diagnstico precoz, es fundamental para el xito del tratamiento. Los nios con
TDAH no detectado a tiempo pueden tener problemas de conducta y de
aprendizaje de difcil tratamiento, lo que provoca que, al llegar a la pubertad,
corran un gran riesgo de abusar del alcohol y otras drogas. Aunque entre un 40 y
un 60% de los nios con TDAH seguir teniendo alguno de sus sntomas en la
edad adulta, con un diagnstico precoz sus complicaciones pueden prevenirse o,
al menos, controlarse.

VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hay una gran variedad de sntomas somticos y psquicos que influyen de forma
negativa en el bajo rendimiento escolar, pero que, aunque puedan parecerlo, NO
pueden atribuirse a un TDAH. Sntomas tales como: problemas de visin o
audicin, epilepsia, secuelas de traumatismo craneal, enfermedad mdica aguda o
crnica, malnutricin, trastornos del sueo, ansiedad, estrs, depresin, secuelas
de abusos sexuales, efectos secundarios de frmacos como fenobarbital o
carbamacepina, y tambin dificultad de aprendizaje en nios borderline (con
capacidad intelectual en el lmite de lo normal).

Deteccin temprana de nios con riesgo de TDAH

De lo reseado con anterioridad, se puede deducir que el profesor, por mucho

conocimiento que tenga del alumno, por muy formado que est en el trastorno o
por mucha intuicin educativa y aos de experiencia que tenga a sus espaldas, no

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puede diagnosticar el TDAH. Por lo tanto, no tiene sentido que el profesor deje
pasar el curso tratando de asegurarse si el nio tiene o no tiene el trastorno
antes de derivarlo para su valoracin, ni tampoco perderse en debates sobre si el
diagnstico que ha recibido uno de sus alumnos est bien o mal realizado. En el
caso de nios ya diagnosticados ser mucho ms til centrarse en la
sintomatologa intensa y problemtica que justifica por s misma la intervencin y,
en el caso de los nios no diagnosticados que presentan sintomatologa
sospechosa que no parece responder a las medidas educativas habituales, lo
correcto ser recoger toda la informacin que pueda ser de utilidad para el
diagnstico y solicitar una valoracin del Departamento de Orientacin o el Equipo
de Orientacin de zona. El papel del profesor-tutor en el diagnstico de TDAH
resulta, sin embargo, imprescindible puesto que cuenta con la situacin ideal para
detectar los sntomas de TDAH, no slo porque observa a los nios durante
muchas horas, haciendo tareas que exigen atencin sostenida, atencin selectiva,
organizacin y trabajo autnomo, sino porque tiene la referencia de, por lo menos,
20 nios de la misma edad a los que se les demandan las mismas tareas y ello le
permite valorar si el comportamiento del nio en sospecha se ajusta
evolutivamente a la edad (intensidad) y responde de forma lgica a la misma
exigencia educativa del entorno (grado de desadaptacin).

El profesor puede y debe aportar toda aquella informacin que ayude a los
especialistas a conocer al nio con TDAH, su comportamiento en el aula y sus
dificultades de adaptacin. Para ello cumplimentar los cuestionarios de conducta
que le faciliten los especialistas, hacindolo: 1) cada profesor por separado
(puesto que es normal que el comportamiento difiera con el profesor y la
asignatura y porque de hacerlo en equipo se obtendra una valoracin media que
no interesa), 2) tratando de ser objetivo (reflejando de forma diferenciada los
hechos observables de las opiniones, 3) siendo descriptivo, especificando desde
cundo conoce al nio y qu asignatura imparte, y 4) discriminando si la
informacin refleja el comportamiento de todo el trimestre, de un cambio
comportamental reciente o la influencia de la medicacin. Pero como la mayora
de los cuestionarios slo informan de la frecuencia e intensidad de los sntomas

17
pero no refieren el grado de desadaptacin, ser importante que el profesor,
adems, agregue al cuestionario una descripcin de ejemplos que reflejen a su
criterio cmo son esos sntomas (ejemplos de desatencin,
hiperactividad/hipoactividad, trabajo o pensamiento lento, desorganizacin,
problemas de inhibicin de emociones positivas o negativas, impulsividad
comportamental y cognitiva, olvidos frecuentes, inmadurez en la percepcin de las
consecuencias de sus actos, desajuste emocional y/o social). Aprovechar
tambin para recoger informacin de otros adultos que tengan contacto con el nio
(el cuidador del patio, del comedor, de la ruta escolar o de profesores
complementarios), adems de incluir ejemplos del trabajo del nio (fichas,
muestras de escritura con y sin supervisin, exmenes con errores tpicos,
dictados, etc.) y las observaciones que se consideren oportunas. Ser el
especialista el que relacione toda la informacin y considere relevantes unos u
otros datos.

Valorar la existencia de trastornos especficos del aprendizaje

En los nios diagnosticados de TDAH, las dificultades en el aprendizaje se

presentan en un continuo: desde las dificultades propias del retraso en la madurez
cognitiva y el dficit ejecutivo propio del trastorno, hasta las ms severas que
plantean la existencia de comorbilidad con trastornos especficos del aprendizaje.
Aunque vara la incidencia, los estudios ms moderados apuntan a la existencia
de un 25 a un 35% de comorbilidad entre TDAH y dificultades del aprendizaje
(Miranda, Melia, Marco, Rosell, Mulas, 2006), motivo ms que suficiente para que
se realice un diagnstico diferencial con dificultades del aprendizaje en todos los
nios de 8 aos en adelante y de alteraciones del lenguaje en aquellos menores
que presenten dificultades o hayan presentado retraso en la adquisicin del
lenguaje. En cualquier caso, numerosos estudios han reflejando el impacto de la
disfuncin ejecutiva en las habilidades de aprendizaje en nios sin trastornos
especficos asociados. Un resumen muy til se puede encontrar en el artculo de
Miranda y Soriano (2011) Investigacin sobre Dificultades en el Aprendizaje en
los Trastornos por Dficit de Atencin con Hiperactividad en Espaa.

18
Intervenir sobre los sntomas sin esperar al diagnstico definitivo Respecto al
TDAH, el profesor se podr encontrar en el aula con nios en diferentes
situaciones: aquellos que ya tienen un diagnstico de TDAH en cualquiera de los
subtipos que se reconocen actualmente (hiperactivo/impulsivo, desatento o
combinado) y aquellos nios con sntomas pero no diagnosticados. En este ltimo
grupo figurarn:

Nios que todava no han sido detectados. Bien por desconocimiento del
profesor (que piensa que se trata de simple vaguera, mala educacin, limitaciones
intelectuales, sobredotacin o dificultades de aprendizaje), bien porque hasta el
momento la intensidad de las conductas no haca pensar en el colegio en un
desarrollo atpico ni preocupante.

Nios bajo sospecha de TDAH que todava no han sido derivados para el
diagnstico.

Nios evaluados por los especialistas que determinan que, en ese momento,
la sintomatologa no alcanza los criterios establecidos para el diagnstico de
TDAH porque: la intensidad de los sntomas sea moderada, existan otros sntomas
que puedan apuntar a otro tipo de trastorno y sea necesario esperar hasta ver la
evolucin o por no contar con informacin suficiente para constatar la existencia
de dificultades de adaptacin (como podra ser en el caso de que los sntomas
comportamentales se vean moderados en el colegio por un temperamento
temeroso y demandante de aprobacin del adulto, porque el nio compense las
dificultades con gran esfuerzo, apoyo familiar o altas capacidades, o bien porque
est en cursos inferiores todava controlables). Debemos entender que el
diagnstico de un nio con TDAH puede tardar ms de 1 ao en llegar, que es
perfectamente factible que un nio diagnosticado como no TDAHun curso, pueda
serlo un par de aos despus y que no siempre un nio diagnosticado a los 9 aos
podra haber sido diagnosticado a los 5. El diagnstico de TDAH requiere de la
presencia de sntomas con una intensidad significativa (respecto a la edad, nivel
de desarrollo y educacin recibida), lo que exige que el nio haya tenido tiempo de

19
desarrollarse y aprender y, tambin, de cierto grado de desadaptacin, que en
ocasiones no se refleja hasta pasado un tiempo.

Para cada uno de los casos mencionados la intervencin psicoeducativa:

Debe ponerse en marcha desde el momento mismo en el que existan sospechas

de la existencia del trastorno, cuando se detecten dificultades que resulten de una
intensidad significativa y que amenacen la buena evolucin comportamental,
cognitiva, emocional, social o de rendimiento acadmico del nio. Por ejemplo,
cuando el nio: muestre dificultades para adaptarse al ritmo de trabajo de la clase
(prdida de materiales, de informacin en los apuntes, desorganizacin), un
rendimiento irregular que pueda dar la impresin de vaguera, desajustado
respecto al esfuerzo que realiza y el apoyo que recibe de los padres o resistente a
las medidas de intervencin habituales, cuando se comporte de forma ms
inmadura que los nios de su edad (se muestre ms inquieto e impulsivo, con
menor inhibicin de sus emociones positivas y negativas, o por el contrario
extremadamente lento y disperso), su rendimiento sea insuficiente (o suficiente,
pero inferior a su capacidad intelectual, dependiente de una dedicacin excesiva
por parte del nio y un apoyo muy intensivo de los padres), o cuando exista riesgo
de que se vea afectado emocionalmente por la presin escolar, desbordado por
los deberes y con falta de ajuste social.

Las medidas deben ser proporcionales a las dificultades que el nio presente (en
intensidad, especificidad y reas de trabajo).

Debe informarse a los padres para que tengan en cuenta que el nio avanza con
medidas extraordinarias (que deben reflejarse en el informe escolar para que
puedan ser tenidas en cuenta cuando se busque informacin para el diagnstico).

VII. TRATAMIENTO

El papel del pediatra de Atencin Primaria (AP) es primordial en el trastorno por

dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). El pediatra se encuentra en una

20
posicin privilegiada para detectar los sntomas cardinales del TDAH de manera
precoz, y con ello realizar el diagnstico e iniciar un tratamiento en aquellos
pacientes que presentan un TDAH no complicado.

Las dificultades propias del TDAH, como la impulsividad, la inatencin, las

dificultades de autorregulacin emocional, etc., pueden llevar a experiencias de
fracaso, bajo rendimiento, problemas interpersonales, etc. Estas experiencias
suelen desencadenar pensamientos desadaptativos y el desarrollo de estrategias
de afrontamiento compensatorias, como la evitacin, la confrontacin y la
conducta dirigida al refuerzo inmediato. Estas variables psicolgicas dificultan al
paciente el manejo de los sntomas de TDAH y acaban gene rando consecuencias
emocionales de culpabilidad, ansiedad, rabia, tristeza, preocupacin, etc. Se
recomienda que el tratamiento sea realizado por especialistas que tengan
formacin en psicoterapia cognitivo-conductual y familiar sistmica (si se aplica).
Se iniciar asociado o no a farmacoterapia, segn la clnica, la presencia de
comorbilidad, los antecedentes somticos o las preferencias familiares (entre
otros).

Tipos de terapia

Terapia individual: tiene como objetivo mejorar la autoestima, reforzar

habilidades sociales y funcionales y modificar conductas desadaptativas.

Terapia grupal: tiene como objetivo la modificacin de conducta-entrenamiento

grupal y de habilidades de socializacin e interaccin.

Terapia familiar (con enfoque sistmico): entrenamiento familiar en el manejo

conductual del nio hipercintico: rgimen estructurado de castigos y
recompensas, trato firme, establecer reglas, lmites, etc.

Terapia de conducta

Tras valoracin de la conducta del paciente y de los elementos disruptivos de la

misma, se eligen aquellos elementos que se desean cambiar mediante un sistema

21
de refuerzos/premios (sistema de fichas) y penalizaciones (coste de respuesta,
time out, castigo). El objetivo es la variacin de unas conductas determinadas.

Entrenamiento para padres

Con el objetivo de informar sobre el trastorno, explicar los motivos de la conducta

y aportar estrategias para el cambio. Adicionalmente modular expectativas y
potenciar adherencia al tratamiento. Entre los objetivos estn la capacidad de
manejo de situaciones, la mejora de la relacin y la prevencin de nuevas
situaciones disruptivas. Dichos programas, basados en la terapia cognitivo-
conductual (TCC) son estructurados, limitados en tiempo, en grupos de padres y
en muchos casos dentro de un abordaje global (como ejemplo, The Community
Parent Education Program Cunningham, 1998).

Terapia cognitiva al nio

Se basa en ensear al nio a autoanalizar y autocontrolar las conductas (y en

muchos casos las emociones relacionadas) no deseadas o disruptivas. Se basan
en tcnicas de resolucin de problemas y autopercepcin/feedback.

Entrenamiento en habilidades sociales

Dada la frecuente presencia de dificultades relacionales, sin necesidad de

presentar necesariamente un trastorno de conducta (TC) o un trastorno de
oposicin desafiante (TOD), se valora esta terapia para potenciar la relacin
adaptada con pares, padres y profesores, entre otras tcnicas de relacin y
asertividad. Generalmente se implementa como terapia grupal.

Aceptando la inmadurez del trastorno. El nio con TDAH muestra una

inmadurez que puede llegar a ser 3 aos inferior a la de su edad cronolgica en
aquellas habilidades relacionadas con el desarrollo del lbulo frontal. Por lo tanto,
si el profesor hace el esfuerzo mental de visualizar al nio o nia con TDAH como
el hermano pequeo de los dems compaeros de clase, le resultar ms fcil

22
saber cmo adaptarse a sus necesidades. Entender que este nio acte de
forma ms inmadura en la organizacin, tanto en el da a da como en el trabajo
autnomo o en tareas de solucin de problemas (por ejemplo, en la supervisin de
su propio proceder durante este proceso de solucin, en la deteccin y
rectificacin de errores), en la capacidad de evaluar su propia conducta y la de los
dems, en la falta de previsin de las consecuencias de su comportamiento (salvo
las ms inmediatas), en las habilidades de planificacin del estudio, teniendo en
cuenta el tiempo, y ajustando ste a los objetivos. Tampoco le resultar extrao
que su trabajo sea ms lento, que tienda a dispersarse como un nio de menor
edad (especialmente si no est muy motivado), que requiera supervisin constante
para terminar a tiempo y estrategias de recuerdo para no olvidar los materiales,
apuntar los deberes y respetar las fechas de entrega. El profesor entender que
es un nio o nia con mayor necesidad de moverse (incluso aquellos no
extremadamente hiperactivos), que las respuestas impulsivas y poco planificadas
estn a la orden del da y que muestre ms dificultades para: inhibir y censurar
emociones positivas y negativas, tolerar las esperas y la frustracin, seguir con
aprovechamiento las explicaciones, mantenerse estudiando concentrado, y evitar
los errores o que su trabajo no sea irregular y lento en tareas que requieren
esfuerzo mental sostenido.

Entrenndole para el cambio. En lugar de exigirle un cambio de conducta,

actitud o rendimiento, nos centraremos en entrenarle para ese cambio
proporcionndole todos los apoyos y ayudas necesarias para que pueda salir
adelante y reducindolos poco a poco en la medida en que se obtengan mejoras.
Es decir, supervisndole con mayor frecuencia, ayudndole a desarrollar
estrategias para no olvidar los materiales, dndole ms oportunidades para
entregar trabajos que realiz pero que se olvid llevar, reforzando constantemente
su esfuerzo, apoyndole para que mantenga su actitud positiva, procurando un
feedback ms frecuente de sus resultados positivos y haciendo ms visibles sus
mejoras para que no caiga en el desnimo.

23
Exigindole en la medida de sus posibilidades y partiendo de su situacin
real. Por lo tanto, no tendra sentido quejarse a los padres porque el nio no se
sabe todava las tablas de multiplicar, ni escandalizarse de sus faltas de ortografa
ni aludir a que tiene edad de saber qu libros debe traerse cada da, a qu hora
debe tomarse la medicacin o que tiene que ir a actividades extraescolares.
Actuemos para poner en marcha medidas de solucin que no sean nicamente
poner el problema en el tejado de los padres. Bastante difcil es la situacin como
para no actuar coordinadamente en casa y en el colegio.

Creyendo en lo que nos dicen los padres, trabajando en coordinacin con

ellos desde el principio, apoyndonos mutuamente y, con su informacin,
tomando medidas para adelantarse a los posibles problemas. Dejaremos de
dudar cuando los padres, desesperados, nos digan que el nio se saba la leccin
de maravilla a pesar de que el examen est para tirarlo. La mayora de los nios
con TDAH tiene problemas en la expresin escrita, por lo que preparar los
exmenes oralmente en casa no garantiza un buen trabajo en exmenes de
desarrollo. Nos planteamos, adems de entrenarlos en hacer exmenes escritos,
otras medidas para abordar los problemas que los padres prevn que sern ms
frecuentes, tales como la prdida de material, llegar tarde a clase, no apuntar los
deberes o llevar los apuntes incompletos.

No evalundoles hoy por lo que les podrn exigir maana. No le exigiremos

ms autonoma de la que necesita hoy, con la preocupacin de que el curso que
viene no le supervisarn como lo estamos haciendo nosotros, ni le presionaremos,
por ejemplo, con que no pasar la Selectividad si sigue con este nivel de faltas de
ortografa en 6. de Primaria: pondremos nuestra energa en hacer algo por
remediarlo.

Centrndonos en que termine el curso mejor de lo que empez sin pretender

arreglar su vida en un solo ao.

No preocupndonos por si las medidas que tomemos pueden malcriarlo.

Es cierto que a veces resulta difcil saber hasta qu punto un nio necesita apoyo

24
y hasta qu punto nuestra medida podra ser sobreproteccin pero, realmente,
qu problema hay por comenzar apoyndole ms? Si un nio no trabaja y
comienza a hacerlo supervisndole 10 veces a la hora, llegar un momento en
que podremos conseguir los mismos resultados supervisndole cinco veces y
luego cuatro y luego dos. En este caso no resultara muy preocupante si el motivo
de que el nio, por ejemplo, no terminase las tareas fuera por el impacto del
TDAH, por llamar la atencin, por baja autoestima o por dificultades de
aprendizaje (aunque saber la causa sin duda ayuda). Si la medida funcion qu
importa haber tenido que bajar el nivel hasta que el chico pudiera empezar a
reaccionar si luego reducimos la ayuda progresivamente? En todos los casos
habremos obtenido xito y comprobaremos que la respuesta de los nios que no
tienen TDAH a las medidas de apoyo es ms rpida, homognea y constante que
la de aquellos que s padecen el trastorno.

Tampoco dudaremos en aplicar las medidas de apoyo adecuadas por temor

a que los dems alumnos las vean injustas. As, por ejemplo, si hemos
constatado que un chico tiene problemas para hacer exmenes de desarrollo por
escrito, podemos plantearnos examinarle de forma oral mientras los dems
cumplimentan el examen escrito e iniciar un programa de entrenamiento en casa
(el nio se llevar el examen a casa, desarrollar dos preguntas en las mismas
condiciones que en el examen y, despus de hacerlo, tratar de anotar la
informacin que olvid redactando finalmente la pregunta de la forma correcta). En
el caso de que alguno de los otros alumnos demandase el mismo tipo de examen,
debemos plantearnos, primero, si necesita tambin incorporarse a este tipo de
entrenamiento y si no es as, hablaremos con l, felicitndole por su buen hacer y
plantendole que en su caso no tiene mucho sentido el aceptar un compromiso de
trabajar despus del examen en casa. Perdmosle el miedo a tratar de forma
individual a los nios en clase.

Ante las dificultades, no olvidar nunca que: los problemas del colegio se
deben resolver en el colegio y los de casa en casa. Si el nio no trabaja, falta
al respeto o se porta mal en clase, las medidas de control debern darse en el

25
colegio y el responsable de ponerlas o quitarlas deber ser el profesor afectado.
No tiene sentido una medida para un problema del colegio que sea impuesta en
casa por los padres (que no son profesionales de la educacin ni aquellos a los
que ofendi). Si como profesores no sabemos cmo abordar los problemas del
aula, es preferible pedir asesoramiento profesional pero sin transmitir a los padres
la sensacin de que nos lavamos las manos y que nos limitamos a dejar la pelota
en su tejado. Pensemos que bastante tienen los padres con controlar el tiempo
que estn en casa como para tener que regaar al nio por lo que pasa en el
colegio!

VIII. Prevencin

Dada la etiologa fundamentalmente de base gentica del TDAH, la prevencin

primaria, es decir, las acciones encaminadas a que el trastorno no llegue a
producirse, no seran factibles. S que podemos actuar sobre algunos factores
biolgicos no genticos, como son el consumo de txicos durante el embarazo
(tabaco y alcohol), recomendando evitar estos txicos durante la gestacin. A otro
nivel de prevencin estara la deteccin precoz de este trastorno, prestando
especial atencin, sobre todo, a poblaciones de riesgo como son los nios con
antecedentes familiares de TDAH, prematuros, con bajo peso al nacimiento,
ingesta de txicos durante la gestacin y con traumatismos craneoenceflicos
graves (Spencer, 200751; Mick, 2002354; Sonuga-Barke, 200577; Dopfner,
200428). La deteccin precoz del trastorno nos ayudar a iniciar cuanto antes el
tratamiento adecuado, fundamental para prevenir los problemas asociados (mal
rendimiento escolar, difi cultades en las relaciones sociales, trastornos de
conducta). En este sentido, es importante tener en cuenta que la mayora de los
nios con TDAH ya manifi estan en la edad preescolar sntomas de hiperactividad
e impulsividad, suelen ser ms desobedientes, tienen ms accidentes, les cuesta
prestar atencin, etc. (DuPaul, 200112; Sonuga-Barke, 200577; Connor, 2002197;
Quintero, 2006355). Dado que estos sntomas son propios de la edad, el
diagnstico de un posible TDAH en estos nios puede ser difcil y deber basarse

26
en la intensidad y la persistencia de los sntomas, los problemas de conducta y la
repercusin sobre el entorno (familia, escuela, comunidad) (DuPaul, 200112;
Sonuga-Barke, 200577; Connor, 2002197). Por lo tanto, el papel de los pediatras
de atencin primaria y de los profesionales del mbito educativo es muy
importante en la identifi cacin y derivacin de estos nios.

El TDAH es uno de los trastornos ms frecuentes de la psicopatologa infantil. Se

estima que entre un 3 y un 6% de los nios en edad escolar padece este trastorno,
lo que supone un mnimo de un caso de TDAH en cada aula de Primaria,
Secundaria y Bachillerato. Sin embargo, a pesar de ser uno de los trastornos ms
estudiados, de la determinacin de las asociaciones de padres de nios con TDAH
por dar a conocer el trastorno (www.feaaa dah.org), las reivindicaciones a la
administracin y del esfuerzo en la formacin de maestros, la realidad es que no
existe una comprensin profunda del trastorno y las medidas que se toman para
evitar las complicaciones que suelen asociarse a su mala evolucin (acadmicas,
sociales, comportamentales y emocionales) no parecen demasiado efectivas y
aunque es de reconocimiento general la asociacin entre TDAH y fracaso escolar,
quiz no sea tan evidente para el pblico en general el elevado nmero de nios
con este trastorno que requieren apoyos especiales. En un estudio realizado con
nios de 4. y 5. de Primaria con TDAH, por ejemplo, el 21,4% asista a aulas de
educacin especial, el 42% haba repetido uno o ms cursos, el 48% tena
problemas de rendimiento acadmico y el 81,6% necesitaba ayuda diaria para
hacer los deberes (Miranda, Presentacin y Lpez, 1995). Y la iniciacin de los
cursos de Secundaria suele marcar un declive que difcilmente se recuperar en
Bachillerato, incrementndose exponencialmente el riesgo de abandono de los
estudios. Urge, por tanto, tomar medidas para la prevencin del fracaso escolar en
nios con riesgo de TDAH que incluyan:

Trabajar para una comprensin real y a fondo del trastorno por parte de los
padres y los profesores.

27
 Realizar una deteccin de los nios de riesgo de TDAH lo ms temprana posible.
Valorar, en paralelo al TDAH, la existencia de trastornos especficos del
aprendizaje.

Actuar sobre los sntomas en el momento en que estos sean significativos sin
esperar al diagnstico definitivo: 1) en el aula y 2) implementando un programa
psicoeducativo individual que incluya entrenamiento especfico en estrategias de
aprendizaje.

Muchos son los tutores, directores de centros educativos y profesores de apoyo

que han recibido formacin sobre el TDAH. Sin embargo, este trastorno es
complicado de entender y, todava hoy, es necesario desterrar mitos como la
existencia de sobrediagnstico en nuestro pas, la idea de que un nio con altas
capacidades o con buen rendimiento acadmico no puede tener TDAH, as como
la creencia firme de que si existe una familia desestructurada o que no sabe poner
lmites educativos es seal inequvoca de que el nio es un maleducado y no
padece ningn trastorno significativo. Especialmente peligrosa es la idea tan
extendida de que es imprescindible un diagnstico claro y definitivo para iniciar
cualquier programa de intervencin, incluidos los psicoeducativos. En primer lugar,
debemos desterrar el mito del sobrediagnstico, especialmente si tenemos en
cuenta que el TDAH es un trastorno que afecta por lo menos a un nio por aula y
lo comparamos con el nmero real de nios diagnosticados en nuestros centros
escolares. Podremos hablar, quiz, de casos mal diagnosticados y de muchos
ms realizados de forma superficial sin detenerse en la valoracin de
comorbilidades. En segundo lugar, el TDAH puede afectar a nios con altas
capacidades y a nios con capacidad cognitiva normal que tienen buen
rendimiento (porque todava estn en cursos inferiores o estar compensando con
buenas capacidades no detectadas o por la dedicacin y esfuerzo desmedido
tanto del nio como de los padres), estar presente en familias desestructuradas y
de cualquier tipo, y empeorar en nios que sufren el estrs de los celos o de la
separacin de sus padres. Todos los nios con TDAH son mucho ms difciles de
educar y, en la mayora de los casos, es necesario que los padres se formen

28
especficamente en control de conducta, pero que estn mal llevados no descarta,
de ninguna manera, la existencia de un trastorno de fondo. En muchas familias se
observa un cambio radical cuando el nio comienza el tratamiento farmacolgico y
los padres reciben formacin en TDAH y control del comportamiento. El esquema
de la figura 1 puede ayudarnos a comprender ms fcilmente la complejidad del
TDAH. Tal y como se describe en el modelo, el TDAH es un trastorno del
neurodesarrollo, en la mayora de los casos de origen poligentico, que supone
una afectacin neurobiolgica de fondo. Dicha afectacin podr ser ms o menos
grave dependiendo del individuo pero, en ningn caso, se podr determinar de
forma fiable (tan slo podemos intuirla a partir de la observacin del sujeto), ya
que no disponemos en este momento de ninguna prueba m- dica (test gentico,
prueba de neuroimagen, etc.) ni tampoco de test psicomtricos cuyos resultados
constituyan, por s mismos, un criterio diagnstico fiable. Adems, sobre esta
afectacin neurobiolgica con la que el sujeto nace, opera el efecto del entorno, es
decir, de la exigencia cultural, la educacin formal y no formal y la estimulacin
especfica que reciba el nio durante los primeros aos, de modo que todo ello
contribuye a potenciar o disminuir la expresin sintomatolgica del trastorno y su
potencial poder desadaptativo. Debemos tener presente, por lo tanto, que cuando
el especialista realiza un diagnstico basndose en la observacin y evaluacin
del comportamiento y el funcionamiento cognitivo, social, acadmico y emocional
del nio, est valorando el resultado de la interaccin de ambos aspectos: la
afectacin neurolgica de base y el impacto que la estimulacin y la educacin
han tenido sobre ese sistema nervioso hasta ese momento. La complejidad del
TDAH radica en que estamos hablando de: una afectacin en reas del cerebro
que estn en proceso de maduracin (lo que supone que la determinacin de la
existencia de una patologa en un sujeto pasa por la comparacin con el desarrollo
evolutivo de los nios de la misma edad y educacin), que estamos ante un
trastorno dinmico que no se presenta con un formato definido desde el
nacimiento (en cuanto a intensidad de sntomas y modo de expresin) y que,
posiblemente, pueda verse influido en su propia evolucin por la estimulacin y el
entrenamiento educativo.

29
 IX. Linkografa

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20-tdah.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2000/un006i.pdf

http://fundacioncadah.org/j289eghfd7511986_uploads/20120606_7mZG5IP3fsJy0Yhr
Yekf_0.pdf

http://www.investigacion-
psicopedagogica.org/revista/articulos/10/espannol/Art_10_152.pdf

http://revistaumanizales.cinde.org.co/index.php/Revista-
Latinoamericana/article/view/94/52

http://fundacioncadah.org/j289eghfd7511986_uploads/20120608_UXqXXvx3UESmez
aeJHTH_0.pdf

http://uhu.es/publicaciones/ojs/index.php/amc/article/view/1221/1713

http://www.fundacioorienta.com/pdf/Dr_Lasa_Article.pdf

http://pap.es/files/1116-598-pdf/623.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/salmen/sam-2009/sams091c.pdf

http://institucional.us.es/apcs/doc/APCS_3_esp_19-30.pdf

http://pap.es/files/1116-594-pdf/619.pdf

http://acnweb.org/acta/2006_22_2_184.pdf

http://www.espiritusanto.cl/talcahuano/wp-content/uploads/2007/09/Estrategias-
Psicoeducativas-para-Padres-y-Docentes-de-Ni%C3%B1os-con-TDAH.pdf

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_477_TDAH_AIAQS_compl.pdf

http://aycnp.org/Superando.Trastorno,por.Deficit.de.Atencion.con.Hiperactividad.TD
AH.sin.Medicacion.Capitulo1.pdf

30