BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
Nama : Hirji Ayu S
Jenis Kelamin : Perempun
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Siringo-ringo Gg Sepakat No.6
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
No RM : 30 47 36

2. ANAMNESA
Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Telaah : Seorang pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan

dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan
hidung tersumbat ini dirasakan pada hidung sebelah kanan, selain itu pasien juga
mengeluhkan pilek yang berulang dan disertai sakit kepala yang betambah berat bila
pasien menundukkan kepala Riwayat mimisan (-) .
RPT : (-)
RPO : (-)
RPK : (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Vital Sign
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 60 kg

Pemeriksaan Umum
Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-), Turgor (kembali cepat)
Kepala : Normocepali
Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-)
Hidung : Hidung luar: Bentuk (Normal), hiperemis (-),
Nyeri tekan (-), Deformitas (-).
Mulut : Hiperemis pharing (-), Pembesaran tonsil (-)
Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-)

Thorax
Jantung
Inspeksi : tidak ditemukan kelainan
Palpasi : iktus (tidak teraba)
Perkusi : - Batas Jantung
Atas: ICS II parasternalis sinistra
Kanan: ICS II linea parasternalis dextra
Kiri: ICS V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Dalam batas normal
 Paru
Inspeksi :Pergerakan dada simetris, tipe pernafasan
torakalabdominal, retraksi costae (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : Thimpani
Auskultasi : Peristaltik (7x/ menit)
Ekstremitas : Edema (-/-)

Genitalia :tidak dilakukan pemeriksaan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium:
Darah Rutin
Hb : 14,0 g/dl
Ht : 44,2 %
Eritrosit : 4,8 x 106 /L
Leukosit : 7.000 / L
Trombosit : 225.000 /L
Faal Hati
SGOT :-
SGPT :-
Metabolik
 KGDs : 96 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum : 25 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl

5. Resume
Hijri ayu 19 tahun mengeluhkan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada hidung sebelah kanan,
selain itu pasien juga mengeluhkan pilek yang berulang dan disertai sakit
kepala yang betambah berat bila pasien menunduk Riwayat mimisan (-)

6. RENCANA TINDAKAN
Tindakan : FESS
Anesthesi : GA-ETT
PS-ASA :1
Posisi : Supinasi
Pernapasan : Terkontrol dengan ventilator mekanik

7. KEADAAN PRA BEDAH

Pre operatif
B1 (Breath)
Airway : Clear
RR : 24x/menit
SP : Vesikuler ka=ki
ST : Ronchi (-), Wheezing (-/-)
B2 (Blood)
Akral : Hangat/Merah/Kering
TD : 120/70 mmHg
 HR : 82x/menit
RR : 24x/menit
B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis, GCS= 15
Pupil : Isokor, ka=ki 3mm/3mm
RC : (+)/(+)
B4 (Bladder)
Urine Output : +
Kateter : tidak terpasang
B5 (Bowel)
Abdomen : Soepel
Peristaltik : Normal (+)
Mual/Muntah : (-)/(-)
B6 (Bone)
Oedem : (-)

8. PERSIAPAN OBAT GA-ETT

Premedikasi
Inj Midazolam 3 mg IV
Inj Fentanyl 120 mcg IV
Medikasi
Inj Propofol : 120 mg IV
Inj Atracurium : 24 mg IV
Sebelum tindakan ekstubasi
Inj Prostigmin + Atropine (3:3) IV 15 menit setelah operasi selesai
Inj Ketorolac 30 mg IV
Inj Ranitidin 50 mg IV
Inj Ondansetron 4mg IV
Pernapasan
O2 : 4 L/menit
N2O :-
Sevoflurane : pemberian awal 1,5% dan dilanjutkan dengan dosis 1%

Jumlah Cairan
PO : RL 200 cc
DO : RL 500 cc
Perdarahan
Kasa Basah : 10 x 10 = 100 cc
Kasa 1/2 basah :5x5 = 25 cc
Suction : 50 cc
Jumlah : 175 cc
EBV : 65 x 60 = 3900 cc
EBL 10 % = 390 cc
20 % = 780 cc
30 % = 1170 cc

Durasi Operatif
Lama Anestesi = 09.35 selesai
Lama Operasi = 09.25 12.45 WIB

Teknik Anastesi : GA-ETT

Premedikasi dengan Inj. Midazolam 3 mg dan Inj. Fentanyl 120 mcg
Induksi: Propofol 120 mg Sleep non apnoe Inj. Atracurium 24 mg
Sleep apnoe Oksigenasi dengan O2 5-10 menit sampai saturasi 99%
Insersi ETT no. 7 cuff (+) SP kanan = kiri fiksasi.Preoksigenasi
pernafasan terkontrol dengan Ventilator dan saturasi > 95%.
 9. POST OPERASI
Operasi berakhir pukul : 12.45 WIB
Setelah operasi selesai pasien di observasi di Recovery Room. Tekanan darah,
nadi dan pernapasan dipantau setiap 15 menit selama 2 jam.
Pasien boleh pindah ke ruangan bila Alderette score > 9
o Pergerakan :2
o Pernapasan :2
o Warna kulit :2
o Tekanan darah :2
o Kesadaran :2

PERAWATAN POST OPERASI

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan setelah dipastikan
pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran serta vital sign stabil,
pasien dipindahkan ke bangsal dengan anjuran untuk istirahat selama 24 jam,
makan dan minum sedikit demi sedikit apabila pasien sudah sadar penuh dan
peristaltik normal.

10. TERAPI POST OPERASI

Istirahat sampai pengaruh obat anestesi hilang
IVFD RL 33 gtt/menit mac
Minum sedikit-sedikit bila sadar penuh dan peristaltik (+) dan kembali dalam
frekuensi yang normal
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam IV
Inj. Ranitidine 50 mg/12jam IV
Inj. Ondansetron 4 mg/10 jam IV