CLASE DE ANESTESIA RAQUIDEA, PERIDURAL Y BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

I. RESEAS HISTORICAS DE ANESTESIA RAQUIDEA Y PERIDURAL.

1. HISTORIA DE LA ANESTESIA RAQUIDEA.

La introduccin de la raquianestesia en Francia se remonta a 1899, ao en que Tuffier

present a la Sociedad de Biologa su comunicacin sobre la analgesia quirrgica por
inyeccin subaracnoidea lumbar de cocana.

La puncin lumbar haba sido descrita por Quincke en 1891, en tanto que en 1885,
Leonard Corning observ los efectos de una inyeccin fortuita de cocana en el LCR de un
perro, durante un experimento que realizaba.

La paternidad de la tcnica corresponde a Augusto Bier y su colaborador, quienes en 1898

se introdujeron mutuamente 20 mg de cocana en el LCR y describieron las consecuencias; al
ao siguiente publicaron una serie de 06 raquianestesias bajas.

En 1900, Baimbridge subray la superioridad de la raquianestesia sobre el cloroformo en

ciruga infantil y Kreiss mostr su inters en obstetricia.

En 1902 Le Filiatre preconiz el bloqueo anestsico total, y en 1921 public su libro sobre
anestesia raqudea general.

Las obras tcnicas surgieron a continuacin: hiprbara (Chaput 1907), Continua (Dean
1907); Hipbara (Babcock 1909) y nuevos agentes anestsicos reemplazaron a la cocana, por
su gran toxicicdad, as fue reconocida la estovana 1904 y novocana 1905.

Los estudios se orientaron para la prevencin de las complicaciones mediante mejoras

tcnicas y avances farmacolgicos. Tras la segunda guerra mundial, la introduccin de los
curarizantes favoreci y facilit la anestesia general y a partir de ese momento fue menos
utilizada, que se vio perjudicada por accidentes neurolgicos, sus incidentes medico legales y
las cefaleas postpuncin, a pesar de todo su sencillez, eficacia y bajo costo, aseguraron de la
raquianestesia su supervivencia hasta la actualidad que se est retomando su auge
mundialmente.

Durante los 10 ltimos aos se ha escrito ms de raquianestesia que en los primeros 75

aos del presente siglo. Estas publicaciones se refieren fundamentalmente a la farmacologa
de los anestsicos locales y de los vasoconstrictores, el modo de accin y los efectos
fisiolgicos de la raquianestesia. Se ha resaltado e insistido sobre la proteccin contra el
estrs quirrgico, la prevencin del tromboembolismo, y las indicaciones en ortopedia y
geriatra.

2. HISTORIA DE LA ANESTESIA PERIDURAL.

Se atribuye como padre de la anestesia epidural a Fidel Pags, quien en junio de 1921
public un artculo con extensa y detallada informacin sobre el procedimiento en la Revista
Espaola de Ciruga y en la Revista de Sanidad Milita; denominndola anestesia metamrica,
segn sus propias palabras, sirve para privar de sensibilidad un segmento del cuerpo,
 dejando con sensibilidad a las porciones que estn por encima y por debajo del segmento
medular.

Posteriormente a la muerte de Pags en 1932 un mdico italiano, Achiles Dogliotti, se

atribuye el descubrimiento del procedimiento, siendo desmentido por el cirujano Alberto
Gutirrez, quien reivindicara la precedencia de los trabajos de Pags; posteriormente en
1935 el profesor Pi Figueras, en un congreso celebrado en Italia, reivindic la figura de Pags
ante el propio Dogliotti, que reconoci caballerosamente a Pags.

II. ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LA MEDULA ESPINAL.

La estructura de la columna vertebral confiere estabilidad, proteccin de la mdula espinal

y movimiento con soporte de peso en la posicin erecta. Es importante conocer sus principales
componentes para poder realizar los bloqueos centrales.

La columna vertebral est formada por 33 vertebras de las cuales estn divididas en
cervicales, torcicas, lumbares, sacras y coccgeas. Tiene dos curvaturas, Las curvaturas cervical
y lumbar son convexas en direccin ventral, mientras que las curvaturastorcica y sacra son
convexas hacia el lado dorsal. Esto tiene importancia prctica cuando se determina hacia
donde se desplaza una solucin inyectada en el LCR por accin de la gravedad en posicin
prona o supina.

Una vrtebra tpica tiene partes estructuralmente similares de nivel a nivel, lo importante
para reconocer anatmicamente es que estn formadas por un cuerpo vertebral, pedculo y
lmina los cuales delimitan el canal medular y posteriormente emerge la apfisis espinosa la
cual difiere en cada nivel siendo ms rectas y horizontales a nivel lumbar.

Existen ligamentos que cubren las vrtebras los ms importantes para este tema son el
ligamento supraespinoso, el interespinoso y el ligamento amarillo. Este forma una cobertura
situada inmediatamente sobre la duramadre. El espacio potencial entre el ligamento amarillo y
la duramadre es el espacio epidural, que confluye lateralmente con los manguitos durales que
rodean a los nervios raqudeos que salen de la columna vertebral (base anatmica del bloqueo
epidural).

La mdula espinal se inicia en la porcin caudal del encfalo y se dirige por todo el canal
vertebral siendo esta ms corta que la columna vertebral, termina por debajo de la primera
vrtebra lumbardonde se inicia la cola de caballo que son ramas terminales de los nervios
medulares rodeados por duramadre y formando en la parte ms inferior el filum terminale.

La mdula espinal est rodeada de meninges la ms interna y en contacto con ella es la

piamadre, la aracnoides es la meninge media y la ms externa es la duramadre.

La aracnoides, formada por una capa de 7 a 8 clulas, constituye la principal barrera

menngea al paso de sustancias dentro y fuera del LCR. Participa tambin en procesos de
transporte activo y contiene enzimas metablicas. Profundamente a ella, se encuentra el
espacio subaracnoideo que contiene estructuras nerviosas, estructuras vasculares, fibras de
sostn y el LCR. En este espacio existe una red de trabculas desde la aracnoides a la piamadre
formando en sectores verdaderos tabiques.Los vasos sanguneos, cuando penetran en la
mdula, estn rodeados de un espacio perivascular en continuidad al espacio subaracnoideo
baado por el LCR llamados espacios perivasculares de Virchow Robins. Los agentes
anestsicos encuentran por esta va una facilitacin para la penetracin intramedular.

El espacio epidural, es un sitio potencial de la anatoma vertebral, denominado tambin

como un espacio virtual el cual tiene presin negativa y se puede llenar con sustancias
anestsicas; tiene una forma triangular con vrtice posterior. Se extiende a todo lo largo de
conducto vertebral, desde la base del crneo hasta el hiato sacro. Los lmites del espacio
epidural son:

Arriba: La duramadre se adhiere al borde del agujero occipital.

Abajo: el hiato sacro, con el ligamento sacrocoxgeo dependencia anatmica del ligamento
amarillo.
Adelante: El ligamento longitudinal posterior.
Atrs: El ligamento amarillo, que en el hiato sacro se denomina ligamento sacrocoxgeo,
cuyo grosor no es uniforme ni siquiera en cada espacio intervertebral, est formado por dos
ligamentos que se unen en la lnea media formando un ngulo de abertura anterior.
Lateralmente: Los pedculos, las lminas laterales y los agujeros intervertebrales.

El contenido del espacio epidural,est compuesto por tejido adiposo y conjuntivo, plexos
venosos, linfticos y arterias que irrigan la medula espinal pero lo principal es que contiene a
las races anteriores y posteriores de los nervios perifricos con sus cubiertas, que lo
atraviesan y salen por los agujeros intervertebrales.

III. FISIOLOGIA DEL BLOQUEO CENTRAL.

1. FISIOLOGA DEL BLOQUEO RAQUIDEO.

Para entender resumidamente la fisiologa del bloqueo central, se debe tener en cuenta la
disposicin de las fibras nerviosas aferentes y eferentes de la mdula espinal, en esta se
distinguen dos zonas conocidas como sustancia blanca y sustancia gris.

De las astas anteriores de la sustancia gris de la mdula salen las fibras nerviosas motoras,
hacia las astas posteriores de la sustancia gris llegan los nervios sensitivos y las astas
intermediolaterales las cuales solo se encuentran en los segmentos torcicos-lumbares
superiores (L1, L2 y algunas veces L3) y contiene neuronas preganglionares simpticas.

Los nervios raqudeos estn formados por fibras nerviosas las cuales han sido clasificadas
por su estructura y su funcin. As se identifican tres tipos: Grupo A (gruesas, mielinizadas);
Grupo B (finas con poca mielina); Grupo C (muy delgadas sin mielina).

La bioqumica del bloqueo nervioso es igual para todas las fibras nerviosas. Las diferencias
estructurales y de disposicin anatmica son las responsables de las diferencias en su
susceptibilidad.Al realizar el bloqueo subaracnoideo todos los grupos de fibras se bloquean,
siendo las fibras del grupo B de entre 1 -3 u, pertenecen a fibras pre y postganglionares
autonmicas y conducen el dolor visceral; las ms sensibles al bloqueo subaracnoideo.

Para que el bloqueo se produzca, es necesaria una concentracin mnima del anestsico
local que bae la fibra nerviosa en una extensin suficiente; adems los anestsicos
encuentran una va de ingreso intramedular a travs de los espacios perivasculares de
Virchow Robins.
 Esta condicin es diferente para las distintas fibras nerviosas.Cuando administramos
anestsico local subaracnoideo, la masa y concentracin del anestsico es mayor en el sitio
de inyeccin, caractersticas que se atenan a medida que nos alejamos del sitio anatmico
de la puncin. La consecuencia de este hecho es que habr diferencias en los niveles
metamricos del bloqueo autonmico, sensitivo y motor. El bloqueo simptico excede en
metmeras al bloqueo sensitivo, el cual, as u vez, excede el bloqueo motor.

As como existen diferencias en los niveles de bloqueo, cuando administramos una masa y
concentracin suficiente para obtener una densidad de bloqueo de todos los tipos de fibras
nerviosas, habr tambin una diferencia en la secuencia del bloqueo que depender de las
diferentes susceptibilidades de las fibras involucradas.

La secuencia de bloqueo es la siguiente, loprimero en establecerse es el bloqueo

vasomotor simptico, bloqueo a la conduccin del fro (sensacin de calor en los pies),
prdida de discriminacin de temperatura, bloqueo del dolor, prdida de la sensacin tctil,
parlisis motora, abolicin de la sensacin de presin, y el ltimo la prdida de la
propiocepcin.

El bloqueo simptico es el primero en establecerse y el ltimo en revertirse, la anestesia

se recupera desde lo ceflico y desde lo caudal, y el nivel correspondiente al punto de
inyeccin es el ltimo en recuperarse.

2. FISIOLOGIA DEL BLOQUEO PERIDURAL.

La anestesia epidural se caracteriza por respuestas fisiolgicas similares a la que se

observan en la anestesia raqudea; diferencindose de esta por presentar un tipo de bloqueo
el cual se denomina segmentario. Este se caracteriza por bloquear slo las metmeras
implicadas al nivel en que se realiz la puncin y se administr el anestsico local; un factor
importante para determinar la calidad del bloqueo es la cantidad de anestsico elegida y la
regin intervertebral punzada desde las cervicales hasta las sacras.

IV. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS.

1. CARDIOVASCULAR.

El bloqueo del sistema simptico conlleva a la activacin del sistema parasimptico con
lo que se produce vasodilatacin a nivel de la circulacin venosa con disminucin de la
precarga, las arterias retienen la mayor parte de su tono por mediadores locales a pesar de la
simpatectoma; esto produce hipotensin; sumando a esto el aumento de la actividad vagal
se produce bradicardia. La magnitud de los efectos cardiovasculares depende de la
extensin y la altura del bloqueo simptico. Hay que considerar los efectos del bloqueo de la
inervacin suprarrenal, del bloqueo vascular, del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras y
los reflejos cardiacos intrnsecos.

Es importante mencionar dos puntos; primero el uso preventivo por parte del
anestesilogo, de frmacos vasoconstrictores como etilefrina, para contrarrestar la
vasodilatacin y aumentar la presin arterial por mejoramiento de la precarga venosa y en
segundo lugar el uso de cronotrpicos positivos como atropina para evitar la bradicardia
vagal.
 2. VENTILACIN.

En caso de una anestesia espinal alta puede bloquear la musculatura abdominal y la

intercostal limitando la espiracin activa con disminucin del volumen de reserva espiratorio.
Esto genera menor tos efectiva lo que favorece acumulacin de secreciones.

3. TERMORREGULACION.

En la piel el tono propio arteriolar es dependiente de la inervacin simptica, durante el

bloqueo la vasodilatacin cutnea es mxima y ocasiona perdida de calor en la superficie
bloqueada, sumndose a esto alteracin de la termorregulacin central y de mecanismos
compensadores como escalofros y vasoconstriccin. Se evidencia en los primeros 30
minutos.

4. APARATO DIGESTIVO.

Se origina un predominio del sistema nervioso parasimptico por inhibicin del sistema
simptico, con aumento de las secreciones, relajacin de esfnteres y aumento del
peristaltismo.

5. APARATO GENITOURINARIO.

El bloqueo subaracnoideo frecuentemente retrasa el inicio de la miccin y puede

provocar retencin urinaria, especialmente en bloqueos prolongados. El flujo y la funcin
renal parece no alterarse si la presin arterial no desciende a valores crticos y la perfusin se
mantiene.

V. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIIONES DE ANESTESIA RAQUIDEA.

Esta es apropiada para procedimientos en miembros inferiores, caderas, perin, parte

inferior del abdomen y columna lumbar. Puede usarse para procedimientos abdominales
superiores como colecistectoma o reseccin gstrica, pero en estos casos se requieren
niveles de bloqueos muy altos para los cuales los pacientes no toleran sus consecuencias
fisiolgicas.

Las contraindicaciones absolutas incluyen: septicemia, bacteriemia, infeccin cutnea en

el sitio de puncin, hipovolemia, coagulopata, enfermedad desmielinizante del SNC,
aumento de la presin intracraneal, psicosis o demencia y falta de consentimiento o rechazo
por el paciente.

Las contraindicaciones relativas son ms abundantes y difciles de evaluar, incluyen

neuropata perifrica, dosis mnimas de antiagregantes plaquetarios, ciruga previa de
columna lumbar, dorsalgia crnica, estenosis aortica, inestabilidad emocional o psicolgica,
paciente no colaborador, ciruga prolongada, ciruga de duracin incierta.

2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIIONES DE ANESTESIA EPIDURAL.

Las indicaciones generales sealadas para la anestesia raqudea tambin lo son para la
anestesia epidural. La ventaja adicional de la anestesia epidural es la capacidad para
 mantener anestesia continua despus de la colocacin de un catter epidural, tcnica
adecuada para procedimientos quirrgicos de duracin prolongada. Esta caracterstica
permite tambin que la tcnica se contine hasta el postoperatorio en forma de analgesia,
usando concentraciones ms bajas de anestsico y administrando a travs del catter.

Especficamente est indicada en ciruga de miembros inferiores (cadera y rodilla)por

presentar menor incidencia de tromboembolia pulmonar, revascularizacin de miembros
inferiores, analgesia para partos obsttricos que pueden terminar en cesreas y tratamiento
de dolor postoperatorio.

Las contraindicaciones son las mismas que las de la anestesia raqudea, teniendo nfasis
en los pacientes que tengan coagulopatias ya sea congnita o farmacolgica ya que hay
mayor riesgo de sangrado con potencial produccin de hematoma epidural.

VI. TECNICA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO.

1. AGUJAS DE ANESTESIA RAQUIDEA.

Las agujas raqudeas son manufacturadas cuidadosamente sin

irregularidadessuperficiales y con un mandril bien ajustado que ocluye por completo la luz de
la aguja evitando el ingreso de piel u otros tejidos que obstruiran la luz de la aguja. Se
dispone de una amplia variedad de tamaos con aplicaciones distintas, de calibre 16 G hasta
el 30 G.

Las formas del bisel y las puntas son diversas, la aguja estndar es la de Quincke
Babcock con punta biselada con bordes afilados, la aguja de Whitacre tambin conocida
como punta de lpiz por tener bisel redondeado sin bordes cortantes y orificio lateral de
inyeccin proximal al bisel.

2. AGUJA DE ANESTESIA PERIDURAL.

La aguja epidural estndar es tpicamente de calibre 16 G 18 G, de 7.5cm de longitud y

con un bisel romo con una curva suave de 15 30 grados en la punta. Este bisel romo y la
curva permiten que la aguja pase a travs del ligamento amarillo y se detenga contra la dura
madre empujndola ms que penetrando en ella.

La versin ms comn se denomina aguja de Tuohy y la punta curva se llama punta de

Huber, adems se le agrega en la zona distal cerca a la recmara de embone un par de alas
conocidas como alas de Weiss que sirven para milimetrar el avance de la aguja y realizar la
tcnica de la gota suspendida de Gutirrez.

3. TECNICA PARA LA PUNCION LUMBAR RAQUIDEA Y PERIDURAL.

Se posiciona al paciente ya sea en decbito lateral o sentado, tratando de adoptar

posicin fetal con los hombros rectos, los brazos entrecruzados, cabeza flexionada con el
mentn pegado al esternn y los miembros inferiores sobre un taburete; se ubica el espacio
intervertebral a punzar palpando las crestas iliacas y extendiendo los pulgares hacia la lnea
media, oprimiendo el espacio L4 - L5. Se identifica el mejor interespacio palpable ya sea uno
ms arriba del identificado o uno ms abajo y se puede marcar con una huella de ua o un
marcador cutneo.
 Previa colocacin de guantes estriles, se realiza la antisepsia con yodo-povidona
aplicada con una torunda y una pinza, sin manchar los guantes con la solucin de antisepsia,
la limpieza se realiza en el interespacio y se progresa en forma de crculo que se va
ensanchando hacia la periferia; se debe realizar tres veces. Se posiciona debajo de la zona
limpia un campo estril que cubra la lnea interglutea; luego se procede a limpiar del sitio la
yodo povidona con una torunda estril, es importante no introducir yodo u otra sustancia
antisptica usada en el espacio subaracnoideo por el riesgo de producir mielitis transversa.

A. INTRODUCCION DE AGUJA RAQUIEA.

Se infiltra la zona con anestsico local realizando una roncha cutnea y estructuras
profundas con una aguja larga ( 22 G ) para disminuir al mnimo el posible dolor y el
movimiento reflejo del paciente durante la colocacin de la aguja raqudea. Se elige por lo
general la lnea media para la puncin lumbar tomando la guja con el bisel para arriba y
siguiendo el punto que se realiz durante la infiltracin se introduce la guja raqudea elegida
previamente sintiendo el paso de los ligamentos supraespinoso, interespinoso donde se
percibe aumento de la resistencia y al llegar al ligamento amarillo se percibe un cambio con
disminucin de la resistencia, al puncionar la duramadre se siente el clsico pops que
confirma en manos expertas la ubicacin de la guja en el espacio subdural, posterior a esto
se retira el mandril del a aguja para confirmar el xito de la puncin con la salida de LCR
cristalino.

Se procede luego a conectar la aguja con la jeringa cargada con el anestsico local
elegido por el anestesilogo. Otra variacin a la tcnica de puncin mediana es la puncin
paramediana la cual se usa cuando los ligamentos supraespinosos e interespinosos estn
calcificados como en los ancianos y no se puede ingresar con la aguja raqudea por esta va.

B. INTRODUCCION DE AGUJA PERIDURAL.

La introduccin es similar a la de la aguja raqudea, con la diferencia de la forma como se

identifica el espacio epidural; existen dos formas la ms usada es la tcnica de la prdida de
resistencia intermitente la cual se realiza introduciendo la aguja de Tuohy a travs de la
dermis al interior del ligamento interespinoso, el cual se verifica por su resistencia firme. En
este punto se retira el mandril de la aguja y se conecta una jeringa de 10 cc llena de solucin
salina con una pequea burbuja de aire. Luego se va avanzando la aguja milimtricamente
realizando el empuje suave del mbolo de la jeringa para vencer la resistencia que ofreceel
ligamento interespinoso; al llegar al ligamento amarillo se va sintiendo en manos expertas un
Crick de corte lo cual nos va sealando que se est llegando al espacio epidural, en el
instante en que se pierde la resistencia el embolo de la jeringa avanza al ser empujado; lo
que confirma el ingreso a un espacio de presin negativa y apreciando que no hay salida de
LCR. Para verificar el xito del ingreso se administra una pequea cantidad de solucin salina,
agua destilada o anestsico local y se consulta al paciente si evidencia malestar a nivel de las
caderas, lo cual el paciente confirma mencionando sensacin de que las caderas se abren.

La otra forma de verificar el espacio epidural es usando la tcnica de la gota suspendida,

pndula o gota de Gutirrez; que resumidamente consiste en llenar con solucin salina o
anestsico local la recamara de embone de la aguja de Tuohy, formando una gota pndula,
se avanza la aguja en forma continua tomando las alas de Weiss con ambos pulgares e
 ndices; en el momento que la gota ingresa al interior de la aguja confirma la ubicacin en el
espacio epidural ya que la gota se absorbe por presentar presin negativa. Esta tcnica debe
ser realizada por manos expertas ya que hay alto riesgo de realizar una puncin inadvertida
con ruptura de la duramadre.

VII. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ANESTESIA RAQUIDEA

1. AGENTE.

Dentro de los anestsicos locales ms usados se encuentran la lidocana y la

bupivacacina, siendo esta ltima la ms estudiada y el frmaco ms elegido en la actualidad
por su inicio lento y su duracin prolongada de accin, adems de presentar una solucin
glucosada para realizar la tcnica hiperbrica y una solucin simple para la tcnica
isobrica.

2. DENSIDAD.

La densidad de las soluciones inyectadas en el LCR influye sobre los resultados de la

anestesia raqudea; as debemos tener en cuenta que la densidad del LCR a 37C es de
1.003-1.008. Si la solucin inyectada en el LCR tiene una densidad mayor se denomina
hiperbrica y tiende a desplazarse por gravedad aun sitio ms bajo, si es ms ligera
hipobrica y tiende a alejarse del rea administrada, y si el agente tiene una densidad
idntica o cercana a la del LCR se denomina isobrica, permanecer cerca del mismo nivel
en el cual se inyect.

De este punto se deriva las tcnicas de anestesia raqudea hiperbrica e hipobrica la

cual se logra cuando se administra el agente elegido por el anestesilogo y dndole al
paciente la posicin hacia donde se quiere dirigir el bloqueo.

VIII. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ANESTESIA PERIDURAL.

1. DOSIS DE ASNESTESICO LOCAL.

La dosis apropiada para de anestesia epidural se calcula a lmites de 2 ml. de

anestsico por cada segmento medular o metmera por anestesiarse. Esto significa que si
se realiza un bloqueo lumbar para ciruga abdominal se necesita un volumen grande de
anestsico local.

La dosis seleccionada siempre se considera como un rango, ya que el efecto del

anestsico en el espacio epidural no es predecible. Adems el tamao del espacio epidural
es extremadamente variable en distintos pacientes y cambia con el tamao y la edad.

2. POSTURA DEL PACIENTE Y DENSIDAD.

A diferencia del bloqueo raqudeo no hay evidencia de que la postura y la densidad de

las soluciones anestsicas hipobricas usadas influyan sobre la direccin dela diseminacin
desde el punto de puncin hacia otros niveles de la medula.
 3. EDAD DEL PACIENTE.

La dosis del anestsico local elegido vara de acuerdo a la edad del paciente siendo
esta menor conforme la edad avanza; debido a la disminucin del tamao o adaptabilidad
del espacio epidural en los ancianos, siendo riesgoso ya que el anestsico tiende a dirigirse
en direccin ceflica a diferencia de los jvenes.

4. USO DE COADYUVANTES.

Habitualmente el uso de vasoconstrictores como adrenalina junto al anestsico local

evidencia prolongacin o mayor tiempo de duracin de la anestesia. El uso de opioides
como Fentanilo actualmente en boga se usa para complementar la analgesia
postoperatoria, actualmente existen una serie de medicamentos que se pueden
administrar en el espacio epidural junto al anestsico local, como Midazolam, neostigmine,
tramadol, etc., pero todo depende de la experiencia de uso del medico anestesilogo.

IX. COMPLICACIONES.

Ambos tipos de anestesia la raqudea y la epidural al tener caractersticas comunes de

ingreso al espacio vertebral comparten las mismas complicaciones:

1. CEFALEA POST PUNCIN. Esta se relaciona con el escape de LCR por perforacin de la
duramadre a los tejidos circundantes, lo que conduce a una disminucin crnica de la
presin del LCR, esto ejerce una traccin hacia debajo de las estructuras del SNC, como de
los vasos sanguneos que estn fijos en la duramadre como al crneo y al tallo enceflico. El
resultado es una cefalea de naturaleza postural, que comienza a las 6 a 12 horas
postpuncin lumbar y empeora en la posicin erecta. Otras caractersticas son su calidad
pulstil, asociacin con nuseas,vmitos y alivio rpido con el restablecimiento de la
posicin supina.

Uno de los factores que ms se relaciona con la cefalea es el tamao de la guja siendo
esta ms comn eintensa con el aumento del tamao. La edad y el sexo tambin influyen
los varones y los pacientes de edad avanzada tienen menor frecuencia de cefalea que las
mujeres jvenes.

El tratamiento incluye una hidratacin enrgica, analgsicos orales, disminuir los

movimientos de valsalva; en caso de persistir se le recomienda al paciente la posibilidad de
realizar el llamado Parche hemtico; que consiste en realizar una puncin epidural en el
sitio de puncin anterior y administrar con normas de antisepsia 15 a 20 cc de sangre
tomada del paciente por puncin venosa. La mejora en estos casos es inmediata; en un
95% de pacientes mejora con el primer parche hemtico si se realiza el segundo el xito de
mejora es de 99%.

2. RETENCION URINARIA. Se aprecia mayormente en bloqueos raqudeos prolongados y

mayormente en varones, este se debe al llenado vesical sin vaciamiento durante periodos
prolongados; a veces necesita el vaciamiento por cateterizacin comprometiendo a una
vejiga neurognica.

3. MENINGITIS.Esta se puede presentar tanto en anestesia raqudea como en la epidural, y

puede ser de dos tipos la meningitis asptica debida a los insumos de desinfeccin de las
agujas no desechables y la infecciosa mayormente por catteres epidurales de largos
periodos de tiempo puestos. Actualmente la i incidencia de meningitis ha disminuido por el
mayor uso de agujas desechables y estriles.

4. LESION VASCULAR.Mayormente se aprecia en la puncin epidural ya que en este espacio

recorren venas y arterias de mayor calibre que en el espacio subdural, adems el mayor
calibre de la aguja epidural evidencia ms injuria en el tejido perivertebral.

5. LESION NERVIOSA. Se puede producir en ambos tipos de punciones, el riesgo de lesionar

las terminaciones nerviosas de la cola de caballo es bajo ( 0.01% ), depende directamente
del grado de experiencia del anestesilogo y de saber identificarla en caso se produzca;
normalmente con la aguja raqudea al producir una parestesia inadvertida esta se resuelve
en el lapso e semanas.

6. ANESTESIA RAQUIDEA ALTA. Se presenta con mayor frecuencia en la anestesia epidural

por una puncin inadvertida en la cual se puede inyectar la dosis parcial o total de
anestsico local cargado en la jeringa al espacio subdural. Con la consecuencia fisiolgica de
hipotensin y bradicardia severas as como dificultad respiratoria con apnea y prdida de
conciencia. El tratamiento es observacin y diagnstico rpido, administrar
vasoconstrictores con cronotropicos positivos y dar suplemento de oxgeno al paciente con
ventilacin asistida o controlada previa intubacin endotraqueal.

7. PROBLEMAS CON HEPARINIZACION SUBSECUENTE. Mayormente se aprecia con la

puncin epidural por el riesgo de hemorragia con produccin de hematoma anivel medular.
 BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES.

Los bloqueantes de la placa mioneural o tambin llamados relajantes musculares deben

su nombre a la capacidad de producir relajacin de los msculos estriados o voluntarios. Estos
frmacos se usan en anestesia general con tres propsitos;el primero durante la induccin
anestsica para realizar la Intubacin endotraqueal, el segundo para disminuir el aumento de
la presin intraabdominal evitando que las vsceras protruyan de esta cavidad durante la
ciruga y por ltimo para evitar movimientos pulmonares respiratorios durante la ciruga
torcica.

Se debe tener en cuenta que estos frmacos solo forman parte del arsenal de
medicamentos con las que cuenta el anestesilogo, pero estos no sustituyen analgesia,
hipnosis e inconsciencia que producen otros medicamentos.

I. TRANSMISION NEUROMUSCULAR.

La regin de aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular es la unin
neuromuscular. Las membranas celulares de las neuronas y de la fibra muscular estn
separadas por una brecha estrecha, la hendidura sinptica. Cuando un potencial de accin del
nervio despolariza su terminal, la afluencia de iones calcio al interior del citoplasma del nervio
permite que las vesculas de almacenamiento se fusionen con la membrana terminal y liberen
su contenido de acetilcolina, y las molculas difunden a travs de la hendidura sinptica para
unirse con receptores colinrgicos y nicotnicos en una porcin especializada de la membrana
muscular, la placa motora terminal.

Cada receptor de acetilcolina est constituido por seis subunidades protenicas, dos de las
cuales son idnticas y tienen la capacidad de fijar molculas del neurotransmisor. Si ambos
sitios de fijacin estn ocupados, un cambio en la conformacin de las subunidades abre un
canal de calcio en la porcin central del receptor.

Los cationes fluyen a travs del canal abierto(sodio y Calcio al interior, potasio al exterior),
generando un potencial de placa terminal. El contenido de una vescula simple, un quantum de
acetilcolina produce un potencial diminuto en la placa terminal. Si se ocupan suficientes
receptores, el potencial de la placa terminal ser suficientemente fuerte para despolarizar la
membrana periunional. Los canales de sodio dentro de esta porcin de la membrana del
musculo se abren cuando se desarrolla un voltaje a travs de ellos, en forma opuesta a los
receptores de la placa terminal que se abren cuando se aplica acetilcolina. El potencial de
accin resultante se propaga a lo largo de la membrana muscular y del sistema de tbulos T,
abriendo canales de sodio y liberando calcio del retculo sarcoplsmico. Este calcio intracelular
permite que las protenas contrctiles actina y miosina interacten, causando contraccin del
musculo.

La acetilcolina se hidroliza rpidamente en acetato y colina por accin de la enzima

especifica a sustrato acetilcolinesterasa. Esta enzima est incluida en la membrana de la placa
terminal motora inmediatamente adyacente a los receptores de acetilcolina. Finalmente se
cierran los canales inicos de los receptores causando repolarizacin de la placa terminal.
Cuando cesa la generacin del potencial de accin, tambin se cierran los canales de sodio en
la membrana muscular. El calcio es secuestrado en el retculo sarcoplsmico y la clula
muscular se relaja.

II. MECANIOSMO DE ACCION.

Los bloqueadores neuromusculares se dividen en dos clases: despolarizantes y no

despolarizantes. Esta divisin refleja diferencias distintivas en su mecanismo de accin. Los
relajantes musculares despolarizantes semejan fsicamente a la acetilcolina y, por tanto, se
fijan a sus receptores generando un potencial de accin muscular. Sin embargo estos frmacos
no son metabolizados por la acetilcolinesterasa. Por tanto, su concentracin en la hendidura
sinptica no cae tan rpidamente, producindose como resultado una despolarizacin
prolongada de la placa terminal muscular.

Despus de la excitacin inicial y la abertura, estos canales inicos se cierran. Adems,

estos canales de sodio no pueden reabrirse sino hasta que se repolariza la placa terminal, lo
cual no es posible mientras que un despolarizador contine estando fijo a los receptores del
neurotransmisor. Una vez que se cierra los canales periunional, el potencial de accin
desaparece, causando relajacin muscular.

Los relajantes musculares no despolarizantes tiene un mecanismo de accin competitivo

con la acetilcolina al unirse a una de las subunidades alfa de los receptores nicotnicos de la
membrana postsinptica, pero no produce la abertura del canal de iones. La despolarizacin es
inhibida y el canal inico permanece cerrado. Adems como se evita que la acetilcolina se fije a
sus receptores, no se desarrolla potencial de accin en la placa terminal y no hay
fasciculaciones.

III. FARMACOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES.

1. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES.

A. SUCCINILCOLINA.

Es el relajante muscular de menor tiempo de latencia de 30 a 60 segundos; es ideal

para facilitar la intubacin endotraqueal y para procedimientos quirrgicos cortos; la
duracin de su accin es de 2 a 6 minutos despus de la administracin de 1 mg/kg.

CONTRAINDICACIONES: quemaduras recientes, trauma medular con paraplejia o

cuadriplejia entre los das 2 y 100 despus de la lesin; hiperkalemia, trauma muscular
severo, insuficiencia renal, colinesteraza plasmtica atpica e historia familiar de
hipertermia maligna. Debe ser usada con precaucin en enfermedades musculares puesto
que existe propensin a la hipertermia maligna.

VENTAJAS: El tiempo de latencia es el ms corto de todos los relajantes musculares

conocidos hasta la fecha, por tanto es muy til y no ha podido ser reemplazado para la
induccin de secuencia rpida en caso de tener que dar anestesia a un paciente con
estmago lleno.
 EFECTOS ADVERSOS: A nivel cardiovascular el uso de la segunda dosis puede causar
bradicardia. Es ms frecuente en nios. Produce hiperpotasemia incrementando el potasio
en 0,5mEq /L; aumenta la presin ocular e intracraneana se debe evitar en pacientes con
heridas de globo ocular y en trauma o tumores intracraneanos

HIPERTERMIA MALIGNA: la succinilcolina puede estimular la aparicin de hipertermia

maligna en los pacientes susceptibles. Esta entidad es una alteracin autosmica
dominante del msculo esqueltico ocasionada por una deficiencia del receptor de
rianodina, responsable del controlar el flujo de calcio en el msculo esqueltico. La
presentacin clnica de esta miopata son hipertermia, metabolismo muscular acelerado,
acidosis metablica, contracturas, taquicardia y muerte, si no es tratada oportunamente
con el relajante muscular postsinptico DANTROLENO.

2. BLOQUEANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES.

Despus de la administracin intravenosa la debilidad muscular progresa rpidamente

a parlisis flcida. Los msculos pequeos como los extraoculares y los de los dedos se
afectan primero que los de los miembros, el cuello y el tronco. Posteriormente se relajan
los msculos intercostales y por ltimo el diafragma. La recuperacin de la funcin ocurre
en orden inverso.

Los relajantes musculares no despolarizantes se clasifican en dos categoras

farmacolgicas:

A.BENZILISOQUINOLINAS: derivados de la d-Tubocurarina. Pueden causar liberacin de

histamina a dosis teraputicas. No tienen efectos Vagolticos. Dentro de estos tenemos: la
D-Tubocurarina, Alcuronio, Cis-atracurio, Atracurio, Mivacurio, Doxacurio

B. AMINOESTEROIDES: derivados del Pancuronio. No liberan histamina. El Pancuronio tiene

efecto vagoltico. Dentro de estos tenemos al Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio,
Pipecuronio, Rapacuronio.

Una segunda clasificacin depende de la duracin de su accin:

Muy corta (< 8 min) : Rapacuronio

Corta (8 20 min) : Mivacurio
Intermedia (20 50 min) : D-Tubocurarina, Atracurio, Cis-atracurio, Vecuronio,
Rocuronio
Larga (> 50 min) : Pancuronio, Pipecuronio, Doxacurio

a)VECURONIO: El vecuronio es un relajante muscular esteroideo derivado del Pancuronio,

de duracin intermedia. No produce liberacin de histamina y no tiene efectos
cardiovasculares. El vecuronio ha sido propuesto para la curarizacin en el insuficiente
renal severo por su eliminacin predominantemente heptica. Es metabolizado en el
hgado por desacetilacin. La eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se
elimina del 20 al 30 % por la orina. La vida media de eliminacin del vecuronio es de 116
minutos con una duracin de accin comparable al atracurio.

Debe utilizarse en el shock, pacientes coronarios, hipertensin arterial y en alrgicos.

En pacientes con insuficiencia heptica y colestasis debe utilizarse con prudencia y siempre
con monitorizacin. La liberacin de histamina es casi nula. A dosis 10 veces superiores a las
curarizantes no tiene efectos gangliopljicos. No tiene efectos simpaticomimticos. Los
efectos hemodinmicos son discretos. Se han descritos casos de bradicardia importantes en
la induccin posiblemente por la utilizacin de altas dosis de opiceos.

Dosis: Adulto: 0.07 0.1 mg/kg. Produce una duracin de unos 40 minutos.
Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial. Infusin: 1 - 2 mg/kg/minuto. Se
recomienda el uso de monitoreo de la curarizacin. El vecuronio es fcilmente
antagonizado por la neostigmina.

b)ROCURONIO: Ejerce su efecto a los 2 minutos; es el de latencia ms rpida. Es un

aminoesteroide de accin intermedia. Tiene mnimos efectos de liberacin de histamina y
cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad vagoltica. Es captado por el hgado
para ser eliminado por la bilis no metabolizado. Menos del 30% se encuentra en la orina. La
vida media de eliminacin es de 131 minutos. Una dosis de 0,6 mg/kg permite buenas
condiciones de intubacin en 60 - 90 segundos con una duracin clnica de 30 minutos.
Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial. Dosis de infusin: 5 - 10 mg/kg/minuto. Es
indispensable la monitorizacin de la relajacin.