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En la diabetes tipo 2, la hipertensin est presente, a menudo, como parte del sn-
drome metablico de resistencia a la insulina incluyendo tambin obesidad central y dis-
lipidemia. En la diabetes tipo 1, la hipertensin puede reflejar el comienzo de la nefropa-
ta diabtica. La hipertensin aumenta sustancialmente el riesgo, tanto de las complica-
ciones macrovasculares como microvasculares, incluyendo infarto al miocardio, enfer-
medad coronaria, enfermedad vascular perifrica, retinopata, nefropata y, posiblemen-
te, neuropata. En aos recientes, informacin adecuada proveniente de estudios clni-
cos bien diseados, al azar o randomizados, ha demostrado la efectividad del tratamiento
agresivo de la hipertensin para reducir ambos tipos de complicaciones vasculares dia-
bticas.
Las recomendaciones sugeridas en este artculo tienen como objetivo lograr que se
apliquen en adultos (no en embarazadas) con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Recomendaciones
Las recomendaciones de este artcu-
lo, estn dirigidas a todos los profesiona-
les de la salud que tienen el cuidado de pa-
cientes con diabetes e hipertensin, inclu-
yendo los mdicos de atencin primaria,
los especialistas, los enfermeros, los prac-
ticantes de enfermera, asistentes de mdi-
cos, educadores, dietistas y otros.
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A continuacin revisaremos
Las recomendaciones estn basadas en una revisin de la American Diabetes Asso-
ciation titulada Tratamiento de la Diabetes en el paciente Adulto con Hipertensin.
da 10 mmHg de disminucin en la presin sistlica media, fue asociado con una reduc-
cin del riesgo del 12% de cualquier complicacin relacionada con la diabetes, 15% de las
muertes relacionadas con la diabetes, 11% de los infartos de miocardio y 13% de compli-
caciones microvasculares. No hubo ningn punto lmite en el riesgo observado para nin-
guno de estos objetivos.
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En el estudio HOT, los niveles ptimos fueron logrados en el grupo que tena un ob-
jetivo de presin diastlica de 80 mmHg (promedio 82,6 mmHg). Estudios clnicos de-
signados al azar, demostraron el beneficio de lograr una presin diastlica igual o menor
a 80 mmHg.
No hay ningn umbral para el valor de la presin arterial, y el riesgo contina decre-
ciendo cuando se alcanza el valor normal, sin embargo, en la prctica se hace difcil lo-
grar niveles ms bajos porque podran aumentar los efectos secundarios de las drogas y
el costo de los cuidados.
El papel de una dieta muy baja en caloras y agentes farmacolgicos que inducen
prdida de peso, en el manejo de la hipertensin en pacientes diabticos, no ha sido ade-
cuadamente estudiado.
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Algunos frmacos que suprimen el apetito, pueden inducir aumento en la presin
arterial, de manera que estos deben ser empleados con cuidado. Dada la presente eviden-
cia, la reduccin de peso debe ser considerada una medida efectiva en el manejo inicial
de la hipertensin leve a moderada, y estos resultados podran probablemente ser extra-
polados a la poblacin diabtica hipertensa.
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Estos estudios usan diferentes clases de frmacos incluyendo inhibidores de la en-
zima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de la angio-
tensina (ARA II), diurticos y betabloqueadores como medicamentos iniciales. Todos es-
tos agentes fueron superiores al placebo; sin embargo, debe ser mencionado que mu-
chos pacientes requieren tres o ms f para rmacos alcanzar el nivel especfico de pre-
sin arterial que se recomienda.
Sobre todo, hay una evidencia fuerte de que el tratamiento farmacolgico de la hi-
pertensin en pacientes con diabetes es efectiva para producir una disminucin sustan-
cial en las complicaciones cardiovasculares y microvasculares.
Hay poca informacin procedente de estudios que comparen las distintas clases de
drogas en los pacientes con diabetes e hipertensin. El estudio UKPDS en diabticos hi-
pertensos muestra que no hay una diferencia significativa en los resultados cuando se
compara un IECA con un betabloqueador.
Existi un grupo mayor de personas que tuvieron que dejar de tomar la medicacin
por efectos secundarios y hubo ms ganancia de peso en los pacientes que recibieron be-
tabloqueadores. En los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio, los betablo-
queadores demostraron reducir la mortalidad.
Hay numerosos estudios que documentaron la efectividad de los IECA y los ARA II
para retardar el desarrollo y la progresin de la neuropata diabtica. Los IECA tienen un
efecto favorable en los resultados cardiovasculares como se demostr en el estudio
MICROHOPE. Este efecto cardiovascular puede ser mediado por otros mecanismos di-
ferentes a la reduccin de la presin arterial. Es posible que otras clases de drogas ten-
gan los mismos efectos.
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Sin embargo, los IECA y los betabloqueadores parecen ser superiores a los blo-
queadores de los canales del calcio para reducir los infartos de miocardio y la insuficien-
cia cardaca. Por lo tanto, los bloqueadores del calcio parecen ser agentes apropiados en
adicin a, pero no en lugar de los IECA y los betabloqueadores. Los bloqueadores de los
canales del calcio no dihidropiridnicos (como el vera pamilo y el diltiazen) suelen redu-
cir los eventos coronarios.
En estudios a corto plazo, los bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiri-
dnicos han reducido la excrecin de albmina. No hay estudios a largo plazo de los efec-
tos betabloqueadores, los diurticos del asa o los bloqueadores adrenrgicos centrales
en las complicaciones a largo plazo de la diabetes. La rama del bloqueador del estudio
ALLHAT, fue detenida cuando el comit de seguridad informo un aumento en el nmero
de casos de insuficiencia cardaca en los pacientes asignados a esos frmacos. Estos pu-
dieron representar un grupo en el que el medicamento desenmascar la presencia de in-
suficiencia cardaca en pacientes previamente tratados con IECA o un diurtico, pero pa-
rece razonable que el uso de estos agentes sea de segunda lnea cuando las clases preferi-
das han sido inefectivas o cuando otras indicaciones especficas, como por ejemplo, hi-
pertrofia prosttica benigna est presente.
Sumario
Hay una evidencia epidemiolgica fuerte que conecta la diabetes con la hiperten-
sin arterial y los resultados adversos de la diabetes.
Est muy claro que muchas personas requerirn tres o ms frmacos para lograr es-
te objetivo recomendado. Obtener el objetivo de la presin arterial con un rgimen que no
produzca efectos secundarios desagradables y que sea de costo razonable es, tal vez, ms
importante que determinar cul es el medicamento ms especfico que se debe usar.
Debido a que hay muchos estudios que demuestran los beneficios de los IECA y los
ARA II en pacientes con diabetes, incluyendo complicaciones macro y microvasculares,
en pacientes con hipertensin leve o ms severa y con diabetes tipo 1 o tipo 2, la prctica
establecida es elegir un IECA como frmaco de primera lnea.
En pacientes con microalbuminuria o nefropata clnica, tanto los ARA II en los ti-
pos 1 y 2 como los IECA en el tipo 2, son considerados los frmacos de primera lnea pa-
ra la prevencin y progresin de la nefropata.
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Sin embargo, otras estrategias que incluyen diurticos betabloqueadores tambin
estn avaladas por la evidencia. Debido a la preocupacin que todava existe en cuanto a
la efectividad de los bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridnicos (compara-
dos con los IECA, BRA, betabloqueadores o diurticos) para reducir los eventos corona-
rios, la insuficiencia cardaca y la progresin de la enfermedad renal en diabticos, estos
agentes deben ser usados como drogas de segunda lnea en pacientes que no pueden tole-
rar las otras clases preferidas o que requieren agentes adicionales para lograr la presin
arterial que se desea. Otras clases, incluyendo los betabloqueadores, pueden ser usados
bajo indicaciones especficas como es la hipertrofia prosttica benigna, por no lograr con-
trolar la presin arterial o por efectos secundarios.
La presin arterial, los cambios ortostticos, la funcin renal y el potasio srico de-
ben ser monitoreados a intervalos apropiados.
Recomendaciones
Refirase a la Tabla I para recomendaciones en el tratamiento inicial y objetivos en
el tratamiento del paciente diabtico hipertenso.
Sistlica Diastlica
Tabla I
Indicaciones para el tratamiento inicial y metas teraputicas en el paciente diabtico adulto
con hipertensin
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Screening y diagnstico
La presin arterial debe ser medida en cada visita.
Los pacientes que tengan cifras de presin sistlica
igual o mayor a 130 mmHg y de presin diastlica igual o
mayor a 80 mmHg deben ser controlados otro da distin-
to y confirmar los registros. (C).
Objetivos
Los pacientes con presin sistlica de 130-139 mmHg o diastlica de 80 a 89
mmHg deben ser tratados slo con modificaciones del estilo de vida un mximo de tres
meses; si no se logran los objetivos, deben ser tratados farmacolgicamente con frma-
cos que bloquean el sistema renina-angiotensina. (E).
Los pacientes con hipertensin (sistlica igual o mayor a 140 mmHg o diastlica
igual o mayor a 90 mmHg) deben recibir tratamiento farmacolgico en adicin a las modi-
ficaciones del estilo de vida. (A)
El medicamento inicial para aquellos con presin mayor a 140/90 mmHg debe ser
aquella que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en los pacientes con
diabetes (IECA, BRA, betabloqueadores, diurticos, bloqueadores de los canales del cal-
cio). (A)
Todos los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados con un rgimen
que incluya ya sea un IECA o un BRA. Si una clase no es tolerada, se debe sustituir por la
otra. Si se necesita otro frmaco para lograr la presin objetivo, debe ser agregado un diu-
rtico tiazdico.
Si se utilizan los IECA y los BRA, se debe monitorear la funcin renal y los niveles
de potasio srico. ( E)
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Aunque no hay comparacin directa de un IECA con un BRA (comparando uno con
el otro), existe el respaldo de estudios clnicos para cada uno de los siguientes:
Pacientes que no logran los niveles de presin arterial que se desean recibiendo tres
frmacos (incluyendo un diurtico), y pacientes con una enfermedad renal severa, deben
ser referidos a un mdico experimentado en la asistencia de pacientes con hipertensin.
(E)
Referencia bibliogrfica
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CONSEJO
MEXICANO STUDIO DE
EL E LA
CONTRA LA RA HI
PA P ER
HIPERTENSIN NA T
CA
EN
XI
SI
ME
ON
AD
A
RTE
SOCIED