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Es un cuadro frecuente en lactantes menores de un ao los que con frecuencia requieren

hospitalizacin por apneas o neumona.


Es una infeccin altamente contagiosa y generalmente la fuente de infeccin del nio pequeo
son adolescentes o adultos jvenes que han perdido la inmunidad adquirida por vacunacin.
El periodo de estado se caracteriza por tos en accesos largos que culminan en un estridor (
gallito ) y en lactantes pequeos un periodo de fatiga posterior. Entre las crisis el nio se ve bien
y el examen fsico pulmonar suele ser normal. Rara vez hay fiebre.
Las principales complicaciones son las infecciosas ( neumonia , otitis media) y las derivadas del
aumento de presin ( hemorragias de piel , incontinencia urinaria , prolapso rectal ).
La quimioprofilaxis a los contactos hoy est indicada en menores de un
ao , menores de 2 aos con menos de 2 dosis de vacuna DTP, adultos mayores de 65 aos ,
embarazadas (III trimestre) y pacientes portadores de patologa cardiorespiratoria crnica.

Definicin:
Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana (Bordetella pertussis o
parapertussis), caracterizada por tos de ms de 7 das de duracin en paroxismos, estridor
inspiratorio conocido como gallito inspiratorio que puede provocar rubicundez, cianosis
y vmitos en relacin a la tos. En el menor de 3 meses la tos con estridor es reemplazada
por apneas repetidas.
En los pacientes adolescentes o adultos los sntomas pueden ser atpicos o ms leves: tos
prolongada (ms de 2 semanas) y sin sntomas sistmicos . Esto ocurre por la prdida
habitual de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10 aos
despus de la ultima dosis.

Sndrome coqueluchoideo: Cuadro clnico que simula coqueluche, cuya etiologa no es


Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente de
evolucin ms benigna y corta.

Etiologa
Coqueluche

1) Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomrfico, gram negativo, de crecimiento


fastidioso con mltiples antgenos ( mas de 3000 ).
2) Bordetella parapertussis:
3) Bordetella bronchiseptica.

Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglutininas


filamentosas, y toxinas como el pertusingeno , pertactina , adenilciclasas, citotoxina
traqueal y toxina dermonecrosante. Las toxinas seran las responsables del compromiso
sistmico del paciente como leucocitosis, linfocitosis, hipersecrecin de ADH e
hipoglicemia.

Sndrome coqueluchoideo : la etiologa ms frecuente es viral: virus respiratorio sincicial,


parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o bacterias atpicas
como Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, trachomatis y psitacci.

Epidemiologa
El Coqueluche es una infeccin altamente contagiosa, con brotes epidmicos cada 3-4
aos.
Metodo de transmisin: directa por gotas ms de 5 micrones desde un portador o enfermo.

La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el ao


1980 se han prevenido ms de 38 millones de casos y 600.000 muertes por ao, a travs
de la vacunacin. A pesar de esto, siguen registrndose nuevos casos y muertes. En los
ltimos aos, la incidencia reportada en pases desarrollados con cobertura de vacunacin
cercana al 95% se ha triplicado (34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 / 100.000 hab en
el 2003). La causa radica en los adultos y adolescentes portadores sanos o sintomticos
que transmiten la bacteria a los grupos de riesgo (lactantes con vacunacin incompleta)
dentro del hogar (76-83%). Se han diseado nuevas estrategias como la francesa que
introdujo la vacunacin sistemtica en adolescentes con un refuerzo logrando una
reduccin de la incidencia de la enfermedad.

Cuadro clnico
El perodo de incubacin es de 6 a 20 das, generalmente 7 a 10 das. El cuadro clsico de
coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clnicas:

1. Perodo catarral: de mayor contagiosidad. Duracin 7 a 14 das. Se presenta como una


infeccin respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace progresiva e
intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o con fiebre baja.

2. Perodo de estado: duracin 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o
paroxismos llamada tambin tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompaado
al final por un estridor inspiratorio conocido como gallito inspiratorio. Puede haber
cianosis y vmitos asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo
alimentario. En el perodo intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad
respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se observa agotado y muy decado.

3. Perodo de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma


progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es
importante tener en consideracin que futuros cuadros virales en este periodo pueden
reproducir la tos paroxstica en forma reiterada.

Los hallazgos al examen fsico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de
peso (por rechazo alimentario, vmitos), petequias faciales y hemorragias
subconjuntivales por tos y vmitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa
signologa. Durante el perodo intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se
presenta la tos paroxstica, puede presentar cianosis y gran sensacin de angustia a quienes
lo observan.

Complicaciones
Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses)

Metablicas: Hipoglicemia y baja de peso.


Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotrax.. La complicacin ms
temida es la hipertensin pulmonar descrita principalmente en pacientes con
coinfeccin por adenovirus.
Infecciosas: la sobreinfeccin bacteriana como otitis media aguda y neumona
(6%) son las complicaciones mas frecuentes. Se describe tambin la coinfeccin
viral, donde adenovirus confiere especial gravedad.
Neurolgicas: convulsiones (3%) de etiologa multifactorial (toxinas, isquemia,
hipoglicemia). Tambin se observa encefalopata hipxico- isqumica (1%).
Cardiolgicas: arritmias y sncope.
Trastornos del sueo.
Deshidratacin por hiperemesis y rechazo alimentario.
Relacionadas al aumento de presin generada por los accesos de tos:: neumotrax,
epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal,
incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.

Mortalidad
Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores de 12 meses.
Diagnstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocitosis absoluta y
relativa en la segunda semana de evolucin, generalmente cuando la clnica ya hace
sugerente el diagnstico.

Radiografa de trax: generalmente es poco especfica. Se describen escasas imgenes, lo


ms frecuente es compromiso intersticial leve. En caso de complicaciones se puede
observar condensacin y/o atelectasias.

Protena C reactiva: De escasa utilidad. No debe usarse.


Cultivo farngeo:de difcil crecimiento en cultivos de laboratorio (de ah el nombre de
bacteria fastidiosa), no se recomienda en la prctica diaria por su baja sensibilidad (15%).

Inmunofluorescencia directa: Es una tcnica rpida de diagnstico. Requiere personal


entrenado. Posee una baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (98%). Es de bajo costo.
Reaccin de polimerasa en cadena (PCR): Es la ms sensible y especifica (97 y 98%
respectivamente). Es rpida y su sensibilidad no disminuye por el uso de antibiticos o
prolongacin de los sntomas . Su desventaja radica en el costo y por lo mismo no est
disponible en todos los centros hospitalarios.

Es la forma de diagnstico de laboratorio ptima recomendada en nios.

Serologa: Tcnica no estandarizada. Su mayor utilidad es en estudios epidemiolgicos.


No se recomienda en la actualidad.

considerando todo lo anterior el CDC ha definido tres tipos de pacientes:

Caso clnico: paciente con tos por mas de 14 das de tipo paroxstica, emetizante, y
con gallito inspiratorio.
Caso confirmado: caso clnico ms PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con
tos inespecfica de cualquier duracin ms cultivo positivo.
Caso probable: caso clnico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos,
PCR)

Bsqueda de otros agentes:

Virus a travs de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rpido para


adenovirus, serologa para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias, test rpidos
para VRS, adenovirus e influenza.

Indicaciones de hospitalizacin

Menores de 3 meses
Requerimientos de oxgeno
Apneas
Pacientes con problemas serios de alimentacin que requieran hidratacin
parenteral o alimentacin por sonda
Sncope o arritmia
Convulsiones o encefalopata
Trastornos metablicos
Complicaciones infecciosas

Tratamiento
Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estmulos de baja intensidad.
Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.

Alimentacin: no tienen contraindicacin en la alimentacin en la medida que su estado


general lo permita.
Es fundamental aportar una buena hidratacin ya sea oral o endovenosa. La hipermesis es
frecuente por lo que se recomienda una alimentacin a tolerancia y fraccionada.

Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen


mltiples frmacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, bromuro de
ipatropio intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidencia de utilidad.

Broncodilatadores:. Sin evidencia de utilidad

Corticoides: Sin evidencia de utilidad

Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves donde ha


demostrado disminucin de apneas y bradicardia asociada.

Leucoferesis y exanguineo transfusin: utilizada en reportes para pacientes con


leucocitosis severas.

ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado a


hipertensin pulmonar.

Antibiticos: Si bien los antibiticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis, son
eficaces para disminuir los sntomas clnicos solo si se inician en la fase catarral . Los
tratamientos acortados (5-7 das) versus el clsico de 14 das han demostrado ser
igualmente efectivos.

Eritromicina: es el macrlido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes han


demostrado igual efectividad usando otros macrlidos de buena penetracin intracelular.
Produce con frecuencia (40%) sntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala
tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a tratamiento .Es de
bajo costo y fcil acceso. No se recomienda para los menores de 4 semanas por la
asociacin con estenosis hipertrfica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de los
pacientes).
Dosis peditrica: 50 mgr /kgr/ da cada 6 hrs por 7 das.

Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 das.


Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.

Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No est
recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociacin con
estenosis hipertrfica del ploro.

Dosis peditrica: 15 mgr / kg/ da cada 12 hrs por 7 das.


Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 das.

Azitromicina: Es el ms utilizado en pases desarrollados: Es el tratamiento de eleccin en


el menor de 6 semanas.
Su erradicacin alcanza el 97 % al tercer da de tratamiento y 100% 21 das.
Solo presenta sntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaucin en pacientes con
alteraciones hepticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepticas.

Dosis peditrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 das.

Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer da, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 das.
Adultos 500 mgr el da 1 y luego 250 mgr da 2-5 (dosis tope de 1gr el da 1 y luego 500
mgr los das 2-5).

Prevencin
Ni la infeccin natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad
duradera.

El principal mtodo de prevencin es la vacuna . En la actualidad hay 2 tipos:

-Pertussis de clulas enteras : la ms antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-85%


los primeros 3 aos post vacunacin con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad va
decayendo hasta aprox. 12 aos en que prcticamente no se detectan anticuerpos. En la
actualidad se recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunacin
corresponden a los 2, 4, 6, 18 meses asociado a la vacuna antidifteria, tetanos tetnico,
polio y hepatitis B y H en B
.
-Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de clulas enteras ,
pero es menos reactognica.

Ambas vacunas no reducen la colonizacin naso-faringea de Bordetella por lo que es


difcil controlar su circulacin an en poblaciones vacunadas.

Profilaxis antibitica:
Actualmente su indicacin est en revisin. La profilaxis post exposicin a Bordetella
pertussis depende de varios factores.

El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar
directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se
consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes
pacientes:

1. Lactantes < 1 ao, independiente de su estado vacuna.

2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.

3. Mujeres embarazadas en el ltimo trimestre.

4. Adultos mayores de 65 aos.

5. Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares crnicas


6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separacin entre
paciente y paciente de 1metro

7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.


La profilaxis incluye los mismos antibiticos usados en el tratamiento:

Eritromicina: 50 mgr /kgr/da en 4 dosis por 7 da


Claritromicina 15 mgr/Kgr/da en 2 dosis por 7 das
Azitromicina: 10mgr/Kgr el da 1 y luego 5 mgr /kgr desde el da 2-5.

Se recomienda observar el comportamiento de los contactos durante los 14 das siguientes,


en caso de iniciar sntomas obtener muestras para confirmar etiologa.

Aislamiento
Ambulatorio: los nios menores de 6 aos con diagnstico de Coqueluche no deben asistir
a jardn infantil o colegio hasta completar 5 das de tratamiento antibitico.

Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevencin AAS). Debe mantenerse


aislado durante 5 das de tratamiento antibitico.

El Coqueluche es patologa de notificacin inmediata y diaria .

Sndrome coqueluchoide y tos ferina

Pertussis-like syndrome and whooping cough

Dr. Carlos Dotres Martnez,I Dra. Dania Vega Mendoza,I Dr. C. Gilda Torao
Peraza,II Dra. Marlene lvarez Carmenate, III Dr. Antonio Broche MoreraI

I
Hospital Peditrico Docente "Juan Manuel Mrquez". La Habana, Cuba.
II
Instituto "Pedro Kour" (IPK). La Habana, Cuba.
III
Hospital Docente Peditrico del Cerro. La Habana, Cuba.
RESUMEN

El sndrome coqueluchoide, cuadro parecido a la tos ferina, es uno de los sndromes


respiratorios bajos ms comunes en la prctica peditrica sobre todo en los ltimos
aos. La tos ferina sigue siendo la enfermedad inmunoprevenible ms antigua de la
infancia que an causa brotes importantes, principalmente en nios, pero tambin en
adolescentes y adultos. El objetivo de esta revisin es proporcionar informacin a
todos los mdicos generales y pediatras de atencin primaria y secundaria de salud
sobre este problema epidemiolgico y de su actual reemergencia. El control de esta
enfermedad es un problema de salud tanto en pases desarrollados como en vas de
desarrollo. Uno de los mayores obstculos que ha contribuido a una tarda intervencin
epidemiolgica y tratamiento de la tos ferina en varios pases del mundo, ha sido la
baja sospecha clnica de esta enfermedad en los mdicos y trabajadores de la salud, y
el desconocimiento de la familia, en la mayora de las veces. En el momento actual
existe una reemergencia mundial de la tos ferina, situacin que es necesario conocer y
aceptar para un oportuno diagnstico y tratamiento.

Palabras clave: sindrome coqueluchoide, tos ferina, Bordetella pertussis.

ABSTRACT

Pertussis-like syndrome, a clinical picture similar to whooping cough, is one of the


most common lower respiratory syndromes in the pediatric practice in recent years.
Whooping cough continues to be one of the oldest preventable diseases in infants,
which still causes significant outbreaks mainly in children, but also in adolescents and
adults. The objective of this review was to provide general physicians and pediatricians
at the primary and the secondary health care levels with information about this
present re-emerging epidemiological problem. The management of this disease is
difficult for both the developed and the developing countries. One of the major
obstacles that lead to delayed epidemiological intervention and treatment of whooping
cough in several countries has been the poor clinical suspicion of the presence of the
disease on the part of health workers and physicians, and the lack of knowledge within
the family setting. It is required to know and to accept the re-emergence of whooping
cough at present, in order to make a timely diagnosis and to apply a line of treatment.

Key words: pertussis-like syndrome, whooping cough, Bordetella pertussis.

INTRODUCCIN

El sndrome coqueluchoide (parecido clnicamente a la tos ferina), es un cuadro clnico


con diferentes etiologas infecciosas o no infecciosas o la combinacin de varias causas
con una expresin clnica de tos paroxstica o quintosa seguida por estridor inspiratorio
o gallo y expulsin de flemas o contenido gstrico que no siempre est presente. La
tos ferina es una enfermedad infecciosa respiratoria que en los ltimos aos ha tenido
una reemergencia mundial tanto en pases subdesarrollados como en pases
desarrollados, que ha llevado a pensar ms detenidamente en esta enfermedad. A
pesar de la amplia inmunizacin con la vacuna, an se registran entre 20 y 40 millones
de casos por ao en todo el mundo (el 90 % de estos en pases en desarrollo) y se
producen entre 200 000 y 400 000 muertes anuales.1 Actualmente se le da mucho
valor al criterio clnico de tos ferina ya que la confirmacin debe realizarse con
mtodos auxiliares de diagnstico como el cultivo o la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), no siempre disponible. La intensidad de los cuadros es variable y su
tipicidad depender entre otros factores de la edad del paciente. El sndrome
coqueluchoide y la tos ferina son particularmente frecuentes y graves en nios
menores de 6 meses y en el caso de la tos ferina, la situacin epidemiolgica
prevalente apunta ms a problemas de inmunizacin que a resistencia a los
antibiticos (macrlidos) para su tratamiento especfico. Es una enfermedad con
morbilidad y mortalidad significativa, especialmente en el nio menor de un ao.

Historia del sndrome coqueluchoide y la tos ferina

Hipcrates, desde el ao 400 a. de C., denomin "quintas" a accesos de tos


caractersticos del proceso, en 1578 se produjo una primera descripcin clnica en
relacin con una epidemia en Pars. En 1669 se realiza la descripcin de sndrome tos
ferinoso como pertussis (tos severa) y en 1906 Bordet y Gengou logran el aislamiento
del agente Bordetella Pertussis de expectoraciones de nios y disean una relacin
entre la sintomatologa y el agente etiolgico. En 1916 se recomienda el examen de
placa tosida y en 1964 se produce la demostracin de los adenovirus tipo 2 como
agentes de sndrome tos ferinoso, pertusoide o coqueluchoide. En 1966 Collier y otros
describen manifestaciones clnicas semejantes a la tos ferina en dos hermanos, se asla
el adenovirus tipo 5 y le llaman a este cuadro sndrome pertussis. En 1975 Islur y
otros hacen referencia a un sndrome de tos ferina en 201 nios, en 139 de ellos se
aisl B. Pertussis junto con adenovirus, y en los restantes 62 pacientes, se encuentra
adenovirus lo que ratifica lo establecido por Klenk y otros tres aos antes, acerca de
que una infeccin mixta bacteriana y viral pudiera estar presente en el sndrome
tosferinoso o coqueluchoide.2

El objetivo de esta revisin es proporcionar informacin esencial a todos los mdicos


generales y pediatras de atencin primaria y secundaria de salud acerca del sndrome
coqueluchoide o tosferinoso y su actual condicin de enfermedad reemergente.

LA ENFERMEDAD

CONCEPTO

Existen varios enfoques conceptuales del sndrome coqueluchoide, pertusoide o


tosferinoso, el ms simple es el concepto etimolgico: "cuadro clnico parecido a la tos
ferina". Diversos trabajos adoptan un concepto bastante comn: "Trmino que se
emplea para denotar los signos y sntomas indistinguibles de la tos ferina cuando no se
puede demostrar la presencia de Bordetella pertussis".3 Tambin se ha conceptualizado
como "enfermedad clnicamente similar a la tos ferina y producida por Bordetella
parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia
trachomatis, Clamydia pneumoniae, virus sincitial respiratorio, adenovirus y otros.4
Hay que considerar independientemente del sndrome coqueluchoide y partiendo de los
conceptos anteriores, a la tos ferina, enfermedad infecciosa respiratoria altamente
contagiosa trasmitida por las secreciones respiratorias, que en los ltimos aos se ha
incrementado en el mundo, registrndose incrementos en Estados Unidos, Australia y
Canad, especialmente en lactantes y adultos.4

CAUSAS DEL SNDROME COQUELUCHOIDE Y LA TOS FERINA

El sndrome coqueluchoide puede tener varias causas y estas pueden ser infecciosas y
no infecciosas.5-9 Dentro de las infecciosas estn las producidas por: Bordetella
parapertussis, Bordetella bronchiseptica, micoplasma pneumoniae, chlamydfilas,
rinovirus, bocavirus, metaneumovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR),
virus parainfluenza 1, 3, 4; virus influenza, Bramanhella catarralis, Cndida albicans. Y
como causas no infecciosas: el reflujo gastroesofgico, asma bronquial, aspiracin de
cuerpos extraos, aspiracin de sustancias txicas, fibrosis qustica, adenopatas,
compresiones externas o internas, hiperreactividad bronquial. En algunas ocasiones se
presentan coinfecciones de varios agentes como causa del sndrome coqueluchoide.

La tos ferina es una enfermedad causada por Bordetella pertussis. Con


frecuencia al realizar cultivos donde se demuestra tos ferina por el aislamiento de B.
pertussis, pueden haber coinfecciones de Bordetella con otros virus y bacterias.

En un estudio multinacional, prospectivo, realizado entre el 2001 y el 2004,10 se


identific la infeccin por B. pertussis en pacientes menores de 12 meses internados
en las unidades de cuidados intensivos. Este estudio incluy 823 nios, 378 de los
cuales provenan de Latinoamrica (Brasil, Costa Rica y Uruguay). El 11 % fue positivo
a tos ferina.

En un estudio an no publicado realizado entre el 2010 y el 2012, en 100 pacientes en


el hospital "Juan Manuel Mrquez" en coordinacin con el Instituto "Pedro Kour", se
detectaron como agentes causantes de sndrome coqueluchoide rinovirus 19 %,
bocavirus 5 %, VSR 3 %, virus parainfluenza 2 %, adenovirus, metaneumovirus y
Moraxella catarralis 1 %. En el referido estudio no se hicieron exmenes para
Clamidfilas. Hubo presencia de Mycoplasma Neumoniae como causa de sndrome
coqueluchoide en 25 pacientes y 12 casos tenan coinfeccin con 15 virus (6 rinovirus,
4 bocavirus, 1 adenovirus, VSRa, VSRb, parainfluenza y metaneumovirus), ya que
algunos casos presentaron infeccin por ms de un virus.

EPIDEMIOLOGA

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 80
% en personas susceptibles. La B. pertussis ocupa el quinto puesto en las causas de
muerte prevenible por vacunas en menores de 5 aos, segn datos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).1 La transmisin es por va respiratoria, mxima antes de la
aparicin de los primeros sntomas y se extiende al menos 2 semanas despus del
inicio de la tos paroxstica.11 Segn informes de los centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) en Atlanta, en Estados Unidos, se registr el triple
de casos de tos ferina en el 2005 con respecto al 2001,12 hecho que se ha registrado
tambin en otras partes del mundo. Dicho aumento en la incidencia ha sido atribuido a
factores tales como: el incremento en la circulacin de B. pertussis, disminucin en la
inmunidad inducida por la vacuna en adolescentes y adultos, disminucin de las
coberturas vacunales en ciertos pases desarrollados, mayor nmero de notificaciones
y el uso de pruebas diagnsticas ms precisas.13 La introduccin de la vacunacin
extendida en el mundo desarrollado en los 40 caus una disminucin marcada del
nmero de casos y muertes debido a la enfermedad, sin embargo, su incidencia ha ido
aumentando durante los ltimos 15 a 20 aos a nivel mundial, especialmente en los
preadolescentes, adolescentes y en menores de 5 meses de edad. 12 Se destaca el
papel de los adolescentes y los adultos jvenes en la epidemiologa de la enfermedad,
ya que por lo general, presentan una infeccin leve y poco sintomtica y sirven de
fuente de contagio a lactantes que, por ser muy pequeos, no han recibido las dosis de
vacuna necesarias para tener proteccin contra B. pertussis.14,15

En los Estados Unidos desde 1976, en que se registr el mnimo de casos, estos han
ido aumentando lentamente. Las epidemias de tos ferina se observan cada 3-5 aos de
forma constante, lo que sugiere una gran carga de la enfermedad en la poblacin. 16
Los casos de tos ferina en Estados Unidos han pasado de 1 730 en el 1980 a 11 647 en
2003. Aunque la mayora de los casos se dan en nios, el incremento ms rpido se
observa en adolescentes. As en el periodo 1990-2003, la incidencia registrada en el
grupo de edad de 10 a 19 aos se multiplic por diez.12 Aspectos epidemiolgicos
importantes relacionados con la Bordetella pertussis son: distribucin universal, el ser
humano es el nico reservorio; la enfermedad es altamente contagiosa, se transmite
por secreciones respiratorias; la tasa de ataque secundaria puede alcanzar el 100 %
en convivientes susceptibles, la transmisin mxima es en el perodo catarral y
durante las dos primeras semanas desde el inicio de la tos, y la transmisibilidad se
abrevia a 5 das si se administran macrlidos.

ETIOPATOGENIA DE LA TOS FERINA

Bordetella pertussis es un cocobacilo Gram negativo, capsulado, inmvil, aerobio


facultativo que tiene al ser humano como nico reservorio. Las diferentes especies
comparten un elevado grado de homologa en el cido desoxirribonucleico (ADN) entre
los genes relacionados con la virulencia. Tan solo B. pertussis expresa la toxina de la
tos ferina o toxina pertussis (TP), la protena ms virulenta. La divisin en serotipos
depende de los aglutingenos termolbiles K. De los 14 aglutingenos existentes, 6
son especficos de Bordetella pertussis. Los serotipos cambian segn la regin
geogrfica y a lo largo del tiempo.

La B. pertussis produce una serie de sustancias activas biolgicamente, muchas de las


cuales juegan un papel importante en la enfermedad y la inmunidad frente a ella. Tras
la inhalacin de las goticas de aerosol, la hemaglutinina filamentosa y la pertactina son
importantes elementos de anclaje a las clulas del epitelio respiratorio ciliado. 17
Despus de la exposicin a B. pertussis, la patogenia de la enfermedad depende de
cuatro etapas: fijacin, evasin de defensas del husped, dao local y enfermedad
sistmica. La aparicin de la enfermedad, que implica la unin al epitelio respiratorio,
la existencia de lesiones locales y la absorcin sistmica de toxinas depende de la
alteracin y desaparicin de los mecanismos de defensa del husped (cilios y
neutrfilos).4 En realidad, la bacteria no atraviesa las capas epiteliales, por lo tanto no
hay bacteriemia, es la toxina la que ingresa al torrente sanguneo y produce los efectos
locales o sistmicos propios de esta enfermedad. La enfermedad por B. pertussis sera
una infeccin mediada por toxina.4

Se cree que la citotoxina traqueal, el factor dermonecrtico y la adenilato ciclasa, son


en su mayora las responsables del dao epitelial local que da lugar a los sntomas
respiratorios y facilita la absorcin de la TP, que a su vez posee numerosas actividades
biolgicas, sensibilidad a la histamina, la secrecin de insulina, la disfuncin
leucocitaria y otras, algunas de las cuales pueden explicar las manifestaciones
sistmicas de la enfermedad. La TP induce una linfocitosis inmediata en los animales
de experimentacin redirigiendo a los linfocitos para que permanezcan en la reserva de
linfocitos circulantes del torrente sanguneo. La TP parece jugar un papel fundamental
aunque no exclusivo en la etiopatogenia de la enfermedad.18,19

DIAGNSTICO

La baja sospecha clnica de esta enfermedad ocurre tanto en el mbito de los


pediatras, infectlogos, especialistas en medicina general integral, como en otras
especialidades. Esto, aunado a sistemas de vigilancia epidemiolgica dbiles y a la
falta de disponibilidad en muchos pases de tcnicas de laboratorio adecuadas, ha
contribuido a que el diagnstico sea impreciso y, por lo tanto, todava se desconoce la
magnitud real del problema.8

El diagnstico del sndrome coqueluchoide y de la tos ferina, van a estar determinados


fundamentalmente por la clnica. Son eventos similares determinados por una afeccin
respiratoria de cuya causa dependern las caractersticas clnicas, con un perodo de
incubacin de aproximadamente una semana, seguido de una fase catarral variable en
intensidad y duracin, que va desde una enfermedad tipo influenza, a un cuadro
catarral simple con febrcula, pocas veces fiebre alta, secrecin nasal y estornudos con
una duracin de entre 1 y 2 semanas; este perodo se caracteriza por ser altamente
contagioso en el caso de infeccin por Bordetella pertussis e indistinguible de otras
infecciones respiratorias agudas altas de tipo catarrales.

Teniendo en cuenta su cronopatograma, en la tos ferina, despus de la fase catarral,


aparece la fase paroxstica caracterizada en casos tpicos por la tos paroxstica,
quintosa o coqueluchoide de intensidad variable: para las crisis leves, tos que no
produce rubicundez ni cianosis; crisis moderada cuando se produce rubicundez y crisis
severa cuando se produce cianosis. Estos accesos de tos en la fase paroxstica estn
seguidos por una inspiracin o gallo y a continuacin la expulsin de flemas o
contenido gstrico; en esta fase pueden presentarse hemorragias de diversa
localizacin y convulsiones. La fiebre y la dificultad respiratoria son muy poco
frecuentes y su presencia nos obliga a descartar la presencia de sobreinfecciones o
coinfecciones. En la fase paroxstica normalmente entre las crisis de tos, el nio se
encuentra asintomtico.20

En lactantes menores de 3 meses, puede ser un cuadro grave e incluso mortal. Cerca
de tres cuartas partes de los nios menores de 6 meses requieren hospitalizacin. 21 La
fase final es la fase de convalecencia en la que los sntomas van remitiendo a lo largo
de semanas o incluso meses con una duracin promedio de dos a tres semanas y cuya
caracterstica ms importante es que las infecciones respiratorias por virus u otras
bacterias, podran recomenzar el proceso paroxstico. En lactantes de menos de 6
meses, nios inmunizados, adolescentes y adultos, pueden presentarse cuadros
atpicos.22

La clnica de la tos ferina es diferente en adolescentes respecto a los lactantes, aunque


en general es menos grave, tambin se observan casos graves y complicaciones. Una
tos persistente puede ser el nico sntoma, tos de ms de 4 semanas de evolucin, tos
nocturna o que se exacerba al comer o beber es igualmente tpico en adolescentes. 23

La OMS establece como caso confirmado de tos ferina por clnica aquel paciente con
cuadro de tos de ms de 2 semanas de duracin que se acompae de paroxismos,
estridor o vmito posterior, sin otra causa aparente y sin prueba de laboratorio
confirmatoria.24

Segn los CDC de Atlanta, EE. UU., se define el diagnstico de la manera siguiente:25

Diagnstico clnico. Tos de duracin mayor de 2 semanas, ms uno de los siguientes:

Tos paroxstica.

Gallo inspiratorio.

Vmitos tras los accesos de tos sin otra causa aparente.

Diagnstico microbiolgico. En muestra de origen nasofarngeo. Posibilidades:


aislamiento de Bordetella pertussis, PCR positiva.

Caso probable. Aquel que cumple los criterios de diagnstico clnico, pero no se ha
podido demostrar microbiolgicamente ni se ha podido afiliar epidemiolgicamente a
un caso definitivo.

Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella
pertussis. Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnstico clnico, con PCR
positiva para Bordetella pertussis o asociacin epidemiolgica con un caso que tiene
diagnstico microbiolgico.

Desde el punto de vista del diagnstico microbiolgico, en el caso de la tos ferina, hay
mtodos directos basados en el aislamiento de la bacteria o la deteccin de algunos de
sus componentes, dentro de los cuales se encuentra el cultivo (tcnica de oro segn
OMS) que requiere un buen procedimiento para la obtencin de la muestra de la
nasofaringe, ya sea por aspiracin o con hisopo (de dacrn o alginato de calcio);
transporte en medio de cultivo (Regan-Lowe modificado) y medio de cultivo especial
(Bordet y Gengou o agar Regan-Lowe modificado). La PCR es un mtodo ms sensible
y rpido pero a la vez ms caro y difcil de extender a todos los laboratorios, este
examen requiere que se tome la muestra de nasofaringe por lavado nasal o con hisopo
de dacrn; deben evitarse los hisopos de alginato de calcio ya que inhiben la PCR. Otro
mtodo directo es la inmunofluorescencia directa (IFD). Los mtodos indirectos, en el
que el diagnstico se realiza mediante la determinacin de la respuesta inmune
especfica del paciente, son esencialmente serolgicos y consisten en la deteccin de
anticuerpos especficos en el suero de los individuos infectados, fundamentalmente por
ensayos inmunoenzimticos tipo ELISA.26 El cultivo puede ser negativo en pacientes
inmunizados, en los que han comenzado tratamiento antibitico o en los que llevan
ms de 3 semanas de evolucin de la tos. La negatividad del cultivo no excluye el
diagnstico de tos ferina.4

Dentro del diagnstico diferencial, debemos tener en cuenta todas las causas del
sndrome coqueluchoide. Lactantes menores de 6 meses que pueden tener
manifestaciones de tos paroxstica y manifestaciones clnicas respiratorias bajas sobre
todo obstruccin bronquial difusa pueden ser portadores de la neumona afebril del
lactante, producida por Clamidias trachomatis, virus, micoplasmas, ureoplasma-
ureoltica y otros agentes.

COMPLICACIONES

La tos ferina es una enfermedad que puede producir la muerte. Estudios recientes
ubican a la Bordetella pertussis como la sexta causa de neumona adquirida en la
comunidad en nios entre 3 semanas y 3 meses de edad y en la octava causa entre 4
meses y 4 aos.8 Las otras complicaciones pueden ser respiratorias o neurolgicas.
Como respiratorias se encuentran: neumotrax, neumomediastino, fibrosis pulmonar,
enfisema mediastino. De causa neurolgica: la convulsin por hipoxia, hemorragia
intracraneal, parlisis espstica, afasia, encefalitis. Entre otras complicaciones: la
hemorragia subconjuntival, hernias, epistaxis y petequias, ulcera del frenillo, prolapso
rectal, ruptura diafragmtica, dilatacin de cavidades derechas y reactivacin de foco
pulmonar.

TRATAMIENTO

El tratamiento ser preventivo y mdico, la ms importante medida para prevenir la


tos ferina, es la vacunacin. Existen dos tipos fundamentales de vacunas: vacunas de
clulas enteras y vacunas acelulares. La vacuna de clulas enteras, es la que
administramos en Cuba hoy en da en la vacuna pentavalente (2M-4M-6M y 18M). La
inmunogenicidad es superior al 80 % tras recibir 3 dosis de vacuna, la duracin de la
inmunidad es variable: a los 2 aos disminuyen los anticuerpos y entre 7-12 aos
desaparece el 50 % de los anticuerpos, se trata de una vacuna muy reactognica. Las
vacunas acelulares desarrollada en los aos ochenta estn compuestas por uno o
varios componentes antignicos, no es reactognica como la vacuna de clulas enteras
y la seroproteccin alcanza valores del 85 al 95 %.

Se recomienda vacunar, en diferentes esquemas segn la situacin epidemiolgica, a


nios de 5-6 aos al comenzar la escuela, a escolares y adolescentes entre los 12 y 14
aos, a madres y padres al nacer el nio e incluso, se recomienda inmunizar con esta
vacuna acelular de baja carga antignica, a ancianos mayores de 65 aos que
conviven con lactantes pequeos.

No obstante, en pases con altas coberturas de vacunacin, se ha presentado


reemergencia, debido a la cada de anticuerpos al decursar de los aos, mucha
reactogenicidad de la vacuna de clulas enteras que no permite administrarla a
mayores de 18 meses y altos precios de la vacuna acelular. Los adultos no vacunados
con vacuna acelular hacen formas frustres de la enfermedad e infectan a los nios
pequeos ms susceptibles. Se han registrado diferencias entre las cepas vacunales de
Bordetella y las que circulan en la poblacin infectada.4
La quimiprofilaxis, es otra medida preventiva recomendada pero no aceptada por
todos, se centra en la administracin precoz de macrlidos a los contactos de los casos
ndice: convivientes asintomticos en los que la tasa de ataque llega a ser del 80-90 %
y lactantes incorrectamente vacunados.26

Tratamiento mdico: se recomienda hospitalizar a todos los menores de 6 meses, a los


lactantes con comorbilidades y factores de riesgo y a todos los nios con crisis
moderadas y severas. Educar a la familia en el manejo del nio con crisis de tos
paroxstica y sobre todo, es importante, entre los ms pequeos. La administracin de
oxgeno en crisis severas y en ocasiones las moderadas ser de utilidad. Algunos
protocolos consideran medicamentos como antitusgenos, corticoesteroides sistmicos
o inhalados, broncodilatadores inhalados y otros que nosotros no consideramos de
utilidad. Existen casos publicados de tos ferina maligna tratados con xito con
exanguinotransfusin.27

Los antibiticos son el tratamiento especfico y en cuanto a su eleccin, existe


consenso universal en emplear macrlidos. La B. pertussis sigue siendo altamente
sensible a los macrlidos, y las notificaciones de resistencia son muy raras. 8

La administracin precoz (en fase catarral) de macrlidos puede reducir la intensidad y


duracin de la sintomatologa, as como la contagiosidad. De todos modos, en el mejor
de los casos, el efecto sobre la clnica es escaso, y es nulo si se inicia a partir del da
14-21 del inicio de la tos paroxstica, ya que en las tres primeras semanas de esta
etapa hay expulsin de Bordetellas.28 Segn las guas de tratamiento,25 el macrlido
recomendado en primer lugar es la azitromicina, en nios menores de 6 meses a dosis
de 10 mg/kg/da en una sola dosis/5 das, en nios de 6 meses o ms edad, a dosis de
10 mg/kg/da el primer da (sin pasar de 500 mg) y despus 5 mg/kg/da (sin pasar de
250 mg) hasta 5 das. Otros antibacterianos son la eritromicina a dosis de 40-50
mg/kg/da en 4 subdosis durante 14 das, o la claritromicina a dosis de 15 mg/kg/da
en dos subdosis por 7 das. Tanto la eritromicina como la claritromicina pueden
producir estenosis hipertrfica del ploro. Como alternativa se recomienda el
trimetropn-cotrimetoxasol, contraindicado en menores de 2 meses; en mayores de
esta edad, la dosis de trimetropn es de 8 mg/kg/da y sulfimetoxasol a 40 mg/kg/da
en dos subdosis por 14 das.

CONSIDERACIONES FINALES

La tos ferina es una enfermedad reemergente a escala mundial, de ah que es


importante proporcionar algunas informaciones esenciales a los mdicos generales y
pediatras de atencin primaria y secundaria acerca de este problema epidemiolgico,
para que estn en mejores condiciones de diagnosticar la enfermedad desde sus
posibles manifestaciones predictivas, ejercer acciones precoces en la atencin mdica
y mantener activo el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica.
Coqueluche o Tos Convulsiva

Qu es el coqueluche o Tos Convulsiva?


El coqueluche o tos convulsiva es una enfermedad infecciosa aguda sumamente contagiosa
de las vas respiratorias altas, causada por la bacteria gramnegativa Bordetella
pertussis. Este bacilo gram negativo y aerobio afecta exclusivamente al ser humano y su
distribucin es universal. Se caracteriza por inflamacin traqueobronquial y accesos tpicos
de tos violenta y espasmdica con sensacin de asfixia que terminan con un ruido estridente
durante la inspiracin.

La aparicin del coqueluche, ms frecuente durante la primavera y el verano, es posible a


cualquier edad, pero los ms afectados son los nios menores de cinco aos. Si bien en los pases
desarrollados la incidencia de esta enfermedad es muy baja gracias a la vacunacin, en todo el
mundo hay entre 30 y 50 millones de casos y ms de 300.000 muertes anuales, la mayora en
lactantes de edad muy temprana que no han recibido an su esquema de inmunizacin.

Cmo se contagia?
Dentro de las enfermedades inmunoprevenibles, coqueluche es una patologa que demanda
grandes esfuerzos para su control. Se transmite a travs de gotitas de secreciones respiratorias de
personas infectadas y su tasa de ataque secundaria es muy alta, pudiendo llegar al 100% en
personas susceptibles expuestos con el infectado de manera prolongada y estrecha, como en el
hogar, colegio, sala cuna o jardn infantil.

La vacunacin sistemtica de la poblacin peditrica ha determinado un cambio en el perfil


epidemiolgico de la enfermedad, aumentando la infeccin en la poblacin adolescente y adulta,
mantenindose este grupo como reservorio. El espectro clnico de la infeccin en adolescentes y
adultos es desde un cuadro asintomtico o subclnico a cuadros con escasos sntomas respiratorios
altos, constituyndose por lo tanto en fuente de contagio para los lactantes. Los lactantes que an
no han sido vacunados o que no han completado las tres dosis de la serie primaria, tienen riesgo
de enfermar al exponerse a adolescentes o adultos colonizados y/o enfermos

Cules son sus sntomas?


El tiempo que transcurre desde la exposicin al microorganismo hasta el desarrollo de los
sntomas (perodo de incubacin) se estima entre tres y quince das, pero puede durar hasta 21
das. Despus de ese perodo en general hay sntomas respiratorios poco importantes, tos leve,
estornudos o secrecin nasal. Esta fase inicial se conoce como la etapa catarral y el cuadro clnico
se asemeja al de un resfriado comn. Se observan estornudos, enrojecimiento de los ojos y fiebre
leve. Despus de una o dos semanas de evolucin de la tos clsica aparecen accesos
incontrolables, cada uno con cinco a diez crisis de tos violenta, espasmdica y sin interrupcin que
suelen terminar con una inspiracin tambin violenta y prolongada. sta es acompaada de un
silbido o estridor inspiratorio caracterstico, dado que el paciente lucha por respirar. Los
portadores pueden transmitir el coqueluche desde la aparicin de los sntomas hasta tres semanas
despus del inicio de los episodios de tos.

La aparicin de la tos caracterstica revela el inicio de la segunda etapa o paroxstica. Las crisis, que
se suceden a intervalos regulares, a veces se repiten rpidamente y otras veces son separadas por
intervalos de varias horas. Por lo general se produce un vmito inmediatamente despus de la
crisis. Esta etapa suele durar de dos a ocho semanas. La ltima etapa, la de convalecencia, dura de
uno a tres meses y se caracteriza por una resolucin gradual de los episodios de tos.

Tratamiento y pronstico
El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de antibiticos como la eritromicina o
la claritromicina en una fase lo bastante temprana de la etapa catarral. Lamentablemente en la
mayora de los pacientes el diagnstico se establece en el estadio avanzado de la enfermedad,
cuando los antibiticos pueden ser poco efectivos, pero de todos modos es posible que eliminen la
bacteria de las secreciones y as reduzcan rpidamente el riesgo de que el paciente transmita la
enfermedad a otras personas. En la mayor parte de los casos con manifestaciones clnicas
sospechosas la administracin del antibitico se inicia sin esperar la confirmacin del laboratorio.

Los lactantes de menos de 18 meses requieren supervisin constante porque la respiracin


puede detenerse temporalmente durante los accesos de tos. Cuando la enfermedad es grave,
conviene hospitalizar a los nios menores de seis meses para permitir la creacin de un
mecanismo de vigilancia cardiorrespiratoria estrecha y la atencin de personal de
enfermera especializado durante la fase aguda.

Tambin se pueden administrar lquidos por va intravenosa para garantizar el correcto


estado de hidratacin y la nutricin si los accesos de tos son tan graves que impiden que el
paciente tolere la va oral. Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusgenos por
lo general no estn indicados y no se los debe utilizar en pacientes con coqueluche.

Cmo se previene?
El mtodo primario para prevenir el coqueluche es la vacunacin. No existen pruebas
suficientes para determinar la eficacia de los antibiticos en los pacientes que han estado
expuestos a la infeccin, pero se encuentran asintomticos. An as, los antibiticos
profilcticos siguen utilizndose con frecuencia en los pacientes expuestos y con alto riesgo
de enfermedad grave (como los lactantes).

La medida de control ms eficaz es mantener el nivel ms alto posible de inmunizacin en


la comunidad (inmunizacin de grupo). Las personas infectadas o con probabilidad de
estarlo deben mantenerse alejadas de los nios pequeos y los recin nacidos hasta recibir
el tratamiento correcto. El tratamiento de las personas en contacto cercano con casos de
coqueluche tambin es una parte importante de la prevencin.

Situacin en Chile
El coqueluche corresponde a una enfermedad inmunoprevenible de notificacin obligatoria,
que presentaba una baja incidencia desde la dcada de los ochenta en Chile. Actualmente, a
pesar de las estrategias de vacunacin, esta enfermedad sigue constituyendo un problema
de salud pblica, debido a las dificultades que implican su prevencin y control en la
poblacin.

En abril del ao 1951 se inici en nuestro pas la vacunacin contra esta enfermedad.
Luego, en 1955 se introdujo esta inmunizacin en forma programtica. Sin embargo, a
pesar de la gran eficacia que demostr esta medida y de las buenas coberturas de
vacunacin alcanzadas durante los ltimos aos en la poblacin, el coqueluche sigue
constituyendo un problema importante de salud pblica.

En Chile, desde la dcada de los setenta, el aumento de casos de tos ferina se produjo cada
2 a 4 aos (4), con tasas de incidencia cada vez ms bajas. En los 10 aos siguientes, la
incidencia descendi en forma importante. Sin embargo, entre los aos 1996 y 2000 se
produjo un alza en las tasas de la enfermedad, coincidiendo con la situacin epidemiolgica
mundial, la que posteriormente se normaliz a partir del ao 2001. Desde el ao 2005 se
observa nuevamente una discreta alza, llegando a una tasa anual de 7,8 por cien mil
habitantes en el 2006, situacin que se mantuvo en los aos posteriores.

La tasa de notificacin de coqueluche en Chile se encuentra dentro de lo esperado en


relacin a la incidencia de esta enfermedad observada en aos anteriores. Sin embargo,
durante el ltimo trimestre del ao 2010 se observa un importante aumento de casos,
situacin que se prolonga hasta el final de este perodo. El grupo ms afectado de la
poblacin corresponde a los nios menores de 1 ao, especialmente en los menores de 6
meses, que an no cuentan con su esquema de vacunacin primario completo.

La situacin epidemiolgica nacional es concordante con lo publicado en otros pases que


tambin han registrado un aumento de casos durante los ltimos aos. Dado el aumento de
notificaciones registradas en el ltimo perodo, resulta an ms importante mantener una
buena vigilancia y as contar con informacin epidemiolgica adecuada, que permita
implementar estrategias de control eficaces de la tos ferina en Chile.
Tos ferina
Tos ferina

Nio con tos ferina, durante una crisis de tos.

Clasificacin y recursos externos


Especialidad Infectologa
CIE-10 A37

CIE-9 033

CIAP-2 R71

MedlinePlus 001561
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Orphanet 1489

Sinnimos
Coqueluche
Pertussis
Tos convulsa
Tos convulsiva
Tosferina

Aviso mdico

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Video de un nio con tos ferina que muestra la tos caracterstica de la enfermedad.

La tos ferina o tosferina,1 tambin denominada pertussis, coqueluchenota 1 nota 2 o tos


convulsa,45 es una enfermedad infecciosa aguda sumamente contagiosa de las vas
respiratorias altas causada por la bacteria gramnegativa Bordetella pertussis. Se caracteriza
por inflamacin traqueobronquial y accesos tpicos de tos violenta y espasmdica con
sensacin de asfixia que terminan con un ruido estridente durante la inspiracin (estridor
inspiratorio).6 B. parapertussis y otros microorganismos causan una enfermedad similar
pero ms leve a la que se denomina sndrome coqueluchoide.7 Este trmino se prefiere
cuando el diagnstico es exclusivamente clnico y la enfermedad puede deberse a otros
agentes virales o bacterianos.

Las complicaciones pueden incluir compromiso del sistema nervioso y el miocardio. La


aparicin de la tos ferina es posible a cualquier edad pero los ms afectados son los nios
menores de cinco aos. La infeccin se difunde durante la primavera y el verano. Si bien en
los pases desarrollados la incidencia de esta enfermedad es muy baja gracias a la
vacunacin, en todo el mundo hay entre 30 y 50 millones de casos de tos ferina y ms de
300.000 muertes anuales. En general, a pesar de la alta cobertura con las vacunas DPT y
DTaP, la tos ferina es una de las principales causas de muerte prevenible por vacunacin en
todo el mundo. La mayor parte de las muertes ocurren entre los nios pequeos no
vacunados o con una vacunacin incompleta: la proteccin completa contra la tos ferina
requiere tres dosis de la vacuna. La tos ferina se considera endmica, con ciclos de tres a
cinco aos de incremento de la enfermedad.8 9 El noventa por ciento de todos los casos se
producen en los pases en vas de desarrollo. Canad es el nico pas desarrollado en el que
la tos ferina es endmica.

ndice
1 Historia
2 Epidemiologa
o 2.1 Brotes en los Estados Unidos
2.1.1 Brote de 2010
2.1.2 Brote de 2012
3 Etiologa
o 3.1 Toxina pertussis
o 3.2 Sndrome coqueluchoide
4 Patogenia
5 Anatoma patolgica
6 Cuadro clnico
7 Diagnstico
o 7.1 Diagnstico diferencial
8 Tratamiento
9 Pronstico
10 Prevencin
o 10.1 Vacunacin
10.1.1 Eventos adversos
10.1.2 Contraindicaciones
10.1.3 Controversias acerca de la vacunacin
11 Vase tambin
12 Notas
13 Referencias
14 Bibliografa
15 Enlaces externos

Historia

Jules Bordet, fisilogo belga que en 1906, junto con Octave Gengou, aisl por primera vez
Bordetella pertussis en cultivo puro.
Corra el ao 1951 cuando estos nios llegaban al Ayuntamiento de Brisbane, Australia,
para ser inmunizados contra la difteria y la tos ferina.

La primera descripcin clnica de la tos ferina tuvo lugar en 1578, con el nombre de tussis
quinta. Posteriormente Thomas Sydenham en 1679 y Thomas Willis en 1682 categorizaron
la enfermedad de la que se describieron muchas epidemias en Europa durante los siglos
XVIII y XIX. B. pertussis se aisl en cultivo puro en 1906; los responsables del aislamiento
de este microorganismo fueron Jules Bordet (de all el nombre de la bacteria) y Octave
Gengou, que usaron un medio de cultivo con extractos de patatas. Al principio B. pertussis
se incluy en el gnero Haemophilus pero como su crecimiento no requera los factores X y
V se cre el gnero Bordetella. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna inactivada de
clulas enteras contra la tos ferina comenzaron poco despus del primer aislamiento de B.
pertussis en cultivo puro en 1906. En la dcada de 1920 el mdico pediatra Louis W. Sauer
desarroll una vacuna contra la tos ferina en el Hospital Evanston (Evanston, Illinois). En
1925 otro mdico, el dans Thorvald Madsen, prob por primera vez en gran escala una
vacuna de clulas enteras contra la tos ferina9 y en 2002 se estableci la secuencia del
genoma de la bacteria. La vacuna ha ayudado a reducir la gravedad de la enfermedad y la
mortalidad, pero lamentablemente solo en los pases industrializados.

Madsen utiliz la vacuna para controlar los brotes de la enfermedad en las Islas Feroe, en el
Mar del Norte. En 1942 la cientfica estadounidense Pearl Kendrick10 combin la vacuna de
clulas enteras contra la tos ferina con toxoides antidiftrico y antitetnico para generar la
primera vacuna combinada: DTP. Con el propsito de reducir al mnimo los efectos
colaterales frecuentes generados por el componente pertussis de la vacuna el cientfico
japons Yuji Sato desarroll una vacuna acelular contra la tos ferina consistente en
hemaglutininas (HA) purificadas a partir de la HA filamentosa promotora de faringitis
estreptoccica y la HA del factor promotor de leucocitosis (LPF) que secreta B. pertussis en
el medio de cultivo.11 La vacuna acelular contra la tos ferina de Sato se utiliza en Japn
desde 1981.12 Las versiones posteriores de la vacuna acelular usadas en otros pases
consistan en componentes adicionales definidos de B. pertussis y a menudo formaban parte
de la vacuna combinada DTaP. En 2004 se estableci la secuencia completa del genoma de
B. pertussis, que tiene 4.086.186 pares de bases.13

Epidemiologa
Aos de vida en funcin de la discapacidad por tos ferina cada 100.000 habitantes.
sin datos 25 25-50 50-75 75-100 100-150 150-200 200-300 300-
400 400-500 500-600 600-700 700

A nivel mundial la tos ferina afecta a 48,5 millones de personas por ao.14 En 2010 la
enfermedad caus cerca de 81.000 muertes, en comparacin con 167.000 en 1990.15 Estas
muertes se produjeron a pesar de la alta cobertura general con las vacunas DTP y DTaP. La
tos ferina es una de las principales causas de muerte prevenible por vacunacin en todo el
mundo16 y el 90 por ciento de los casos ocurren en pases en desarrollo.16

En los Estados Unidos, antes de que se desarrollaran las vacunas contra la tos ferina se
registraba un promedio anual de 157 casos cada 100.000 habitantes, con picos cada dos a
cinco aos; ms del 93 por ciento de esos casos correspondan a nios menores de 10 aos.
Es probable que la incidencia real fuera mucho mayor. En 1970 (treinta aos despus de la
introduccin de la vacuna en ese pas) la incidencia se redujo drsticamente a menos de 1
caso cada 100.000. Lamentablemente, a partir de 1980 las tasas de incidencia se
incrementaron y en 2012 alcanzaron un mximo de 48.277 personas, lo que representa la
cifra ms alta desde 1955, ao en el que el nmero lleg a 62.786.17 La tos ferina es la
nica enfermedad prevenible por vacunacin que en los Estados Unidos se asocia con un
aumento de las muertes. El nmero de decesos se increment de cuatro en 1996 a 17 en
2001 y casi todos los casos correspondieron a lactantes menores de un ao.18 En Canad el
nmero de infecciones por B. pertussis ha variado entre 2.000 y 10.000 casos informados
cada ao durante los ltimos diez aos.19

En Australia se informa un promedio de 10.000 casos anuales pero en los ltimos aos el
nmero de casos ha aumentado.20 En los Estados Unidos desde alrededor de 2004 se
observa un incremento significativo de los casos de tos ferina en adultos.21

Brotes en los Estados Unidos

Brote de 2010

En 2010 en California murieron diez recin nacidos y las autoridades sanitarias declararon
una epidemia con 9.120 casos.22 23 La investigacin de las diez muertes infantiles revel
que los mdicos haban equivocado el diagnstico de la enfermedad de los recin nacidos a
pesar de haberlos visto en mltiples consultas.24 El anlisis estadstico identific una
superposicin significativa en las comunidades entre la agregacinnota 3 de exenciones no
mdicas para los nios y los casos de tos ferina. En el estudio se encontr que el nmero de
exenciones variaba mucho entre las comunidades pero con tendencia a una fuerte
agregacin; en algunas escuelas ms de las tres cuartas partes de los padres haban
presentado certificados de exencin para no vacunar a sus hijos. Los datos sugieren que el
rechazo de la vacuna sobre la base de una razn no mdica y creencias personales podra
haber sido uno de los factores que determinaron el brote; adems, el efecto menos duradero
de la vacuna actual y el hecho de que la mayora de los adultos y los nios mayores
vacunados no hubieran recibido una dosis de refuerzo contribuyeron al brote de 2010 en
California.2526

Brote de 2012

En abril y mayo de 2012 la tos ferina fue declarada en niveles de epidemia en el estado de
Washington, con 3.308 casos en el mes de diciembre.272829 Tambin en diciembre de 2012
el estado de Vermont declar una epidemia de tos ferina, con 522 casos.30 En realidad la
mayor tasa de incidencia corresponde al estado de Wisconsin, con 3.877 casos de tos ferina,
pero ese estado no dio a conocer una declaracin oficial de epidemia.29

La tos ferina se transmite principalmente por contacto directo con secreciones de la nariz y
la garganta de las personas infectadas. Los hermanos mayores pueden ser portadores
nasales y farngeos de la bacteria y por lo tanto llevar la enfermedad al hogar e infectar al
lactante de la familia. En general el contagio confiere inmunidad prolongada pero no de por
vida.

Etiologa

Bordetella pertussis vista con el microscopio. Tincin de Gram.

El agente causal de la tos ferina, Bordetella pertussis, es una bacteria gramnegativa


pequea (mide alrededor de 0,3-0,5 m de ancho y entre 1,0 y 1,5 m de largo), aerobia, no
mvil y encapsulada. Su patogenicidad se debe a la produccin de muchas protenas,
algunas de ellas toxinas, y molculas de adhesin, sobre todo al epitelio ciliado, las que en
parte tambin son responsables de su capacidad de causar enfermedad. Sus antgenos de
superficie, vinculados con las fimbrias, son aglutingenos incorporados en las vacunas
acelulares. La pertactina, una protena externa de la membrana de la bacteria, es
inmungena y sirve para la adhesin celular, tambin usada en algunas vacunas acelulares.
Otra probable molcula de adhesin es el factor de colonizacin traqueal. B. pertussis
tambin produce toxinas. La evasin de la respuesta inmunitaria es un factor importante en
su virulencia, mediada por la toxina adenilciclasa.31 La toxina est ubicada en la superficie
bacteriana y aumenta la concentracin de AMP cclico, lo que inhibe la funcin fagocitaria.
Por su parte, la citotoxina traqueal derivada del peptidoglucano produce parlisis de los
cilios respiratorios y aunque no es inmungena, da comienzo a la sintomatologa del cuadro
clnico.

Toxina pertussis

Artculo principal: Toxina pertussis

Estructura molecular de la toxina pertussis, que est compuesta por cinco tipos de
subunidades, a saber, S1 (en verde), S2 (en celeste), S3 (en violeta), S4 (en amarillo)
(doble) y S5 (en rojo).

La toxina pertussis es un complejo proteico de seis componentes o subunidades organizadas


en una estructura A-B. Un componente (A) es enzimticamente activo y est formado por
la subunidad S1 mientras que el componente B es la parte vinculante del receptor y est
constituido por las subunidades S2-S5.32 La bacteria libera la toxina de forma inactiva.
Cuando la subunidad B se une al receptor de membrana de la clula, se activa la subunidad
A, probablemente a travs de la accin del ATP y el glutatin.7

Sndrome coqueluchoide

Micrografa electrnica que muestra una serie de cocobacilos de Bordetella bronchiseptica,


microorganismo genticamente muy similar y estrechamente relacionado con B. pertussis,
lo que se evidencia en el hecho de que tambin posee el gen para expresar la toxina
pertussis.

Cuando los signos y los sntomas son indistinguibles de la tos ferina pero no se puede
demostrar la presencia de Bordetella pertussis se emplea el trmino sndrome
coqueluchoide o pertusoide.33 La infeccin por Bordetella parapertussis causa menos de
una quinta parte de los casos con cuadro clnico de tos ferina; en el cuarenta por ciento de
esos casos los pacientes permanecen asintomticos y en otro cuarenta por ciento se trata de
una simple bronquitis aguda. Otros microorganismos que pueden causar sndrome
coqueluchoide son Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis y virus como el adenovirus y el virus sincicial respiratorio.

Se debe sospechar la posibilidad de incrustacin de un cuerpo extrao, como por ejemplo


tumores o adenopatas. La inhalacin de ciertos gases txicos y las sustancias cidas
pueden producir sntomas muy similares.

Patogenia
La bacteria B. pertussis (microorganismo cuyo nico husped es el humano) posee un
marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la mucosa. Por lo
general entra en el husped a travs de la va area, es atrapada por el moco y
posteriormente las clulas ciliadas eliminan los fragmentos de mucina que contienen
bacterias. La colonizacin epitelial respiratoria persiste durante varias semanas y se asocia
con ciliostasis (detencin del movimiento de los cilios) y dao localizado del epitelio y el
tejido mesenquimatoso subyacente. B. pertussis se une preferentemente a las clulas
ciliadas y se multiplica en su superficie, con lo que al final les provoca la muerte a causa de
la produccin de sus compuestos txicos. Los efectos sistmicos se deben a las toxinas
liberadas por la bacteria cuando se multiplica en el tracto respiratorio. Como B. pertussis se
localiza exclusivamente en los cilios del epitelio respiratorio y sus efectos sistmicos se
producen en tejidos distantes, aun despus de la desaparicin del microorganismo, se ha
propuesto que la tos ferina es una enfermedad mediada por toxinas, entre las cuales la ms
importante es la toxina pertussis.34 La unin de la toxina pertussis (solo B. pertussis expresa
esa toxina, la protena ms virulenta) a los neutrfilos polimorfonucleares (PMN) aumenta
la cantidad de CR3 (receptor de complemento de tipo 3) en la superficie de esas clulas y la
presencia de toxina pertussis y hemaglutininas filamentosas estimula la fagocitosis de B.
pertussis.35

La pertactina (PRN), protena de 69 kDa sumamente inmunognica y uno de los distintos


factores de virulencia de Bordetella pertussis, promueve, junto con la hemaglutinina
filamentosa, la adhesin del microorganismo a las clulas epiteliales de la trquea.

Entre los factores que se ha descrito que intervienen en la patogenia de la enfermedad


figuran la sustancia capsular (que le brinda proteccin efectiva al microorganismo), las
vellosidades o pili ( que intervienen en la adherencia), la pertactina (una protena de la
membrana externa), la hemaglutinina filamentosa (protena antignica que por su carcter
de fimbria acta como adhesina bacteriana), la toxina pertussis (que favorece la adherencia
a las clulas epiteliales y la linfocitosis y tiene actividad de ribosilacin del ADP de manera
anloga a la toxina del clera), la toxina citotxica traqueal (que inhibe la sntesis de ADN
de las clulas ciliadas y causa ciliostasis y finalmente la muerte de las clulas epiteliales
con lesiones locales en la mucosa que provocan el inicio de la tos), la endotoxina (un
componente de la pared celular de las bacterias gramnegativas) y otras toxinas
(adenilciclasa, toxina dermonecrtica y hemolisina).

En sntesis, Bordetella pertussis llega al tracto respiratorio y se adhiere a la superficie


epitelial (cilios) de la trquea y los bronquios. Esa unin est mediada fundamentalmente
por la hemaglutinina, aunque tambin intervienen la pertactina, las fimbrias y la toxina
pertussis. Una vez que llega a esa zona el microorganismo se multiplica con rapidez e
interfiere sobre la accin ciliar pero sin invadir la sangre. B. pertussis produce toxinas y
sustancias que irritan las clulas superficiales (toxina dermonecrtica, citotoxina traqueal) y
as provocan tos y linfocitosis. La citotoxina traqueal tambin produce ciliostasis, lo que
altera la defensa mucociliar. Aparecen zonas de necrosis en el epitelio e infiltracin
polimorfonuclear, inflamacin peribronquial y neumona intersticial. Los bronquios ms
pequeos se obstruyen a causa del moco y producen atelectasia y disminucin de la
oxigenacin, lo que determina la aparicin de convulsiones. Por ltimo, la toxina pertussis
y la adenilciclasa pueden determinar la inhibicin de las clulas fagocticas. En algunos
casos se desarrolla encefalitis como complicacin tarda.

Anatoma patolgica
Los bacilos se adhieren a los cilios y la actividad ciliar se deteriora, lo que finalmente
determina la descamacin de las clulas ciliadas de la superficie mucosa. El cuadro
anatomopatolgico bsico consiste en un proceso inflamatorio de la mucosa del tracto
respiratorio con congestin e infiltracin de linfocitos y polimorfonucleares en la pared
bronquial, en la que despus es posible el desarrollo de un proceso de necrosis de algunas
capas de la mucosa. Tambin es posible que en la luz bronquial se acumulen restos
celulares que, junto con las secreciones mucosas, obstruyan los bronquios y causen
atelectasias.

Las toxinas bacterianas son las que ocasionan las manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Entre las complicaciones graves que pueden ser causas directas de la muerte
de los pacientes afectados figuran bronconeumona, edema cerebral, empiema pleural y
lceras gstricas sangrantes. Otras complicaciones de importancia que en ocasiones se
asocian con la tos ferina en las dos ltimas fases son de tipo neurolgico y consisten en
convulsiones o encefalopata, tanto por hipoxemia como por los efectos de la toxina
pertussis. Adems, el esfuerzo provocado por la tos puede desencadenar hemorragias
subconjuntivales, petequias en la parte superior del trax, hematomas subdurales, hernias
inguinales o umbilicales, prolapso rectal, enfisema subcutneo, fracturas costales y
neumotrax.

Cuadro clnico
Desde la exposicin al microorganismo hasta el desarrollo de los sntomas (perodo de
incubacin) transcurren en promedio de siete a diez das36 pero pueden pasar entre cuatro y
veintiuno36 y, en raras ocasiones, ese lapso llega a prolongarse hasta cuarenta y dos das.37
Despus de ese perodo en general hay sntomas respiratorios poco importantes, como tos
leve, estornudos o secrecin nasal. Esa fase inicial se conoce como la etapa catarral y el
cuadro clnico se asemeja al de un resfriado comn. Se observan estornudos,
enrojecimiento de los ojos y fiebre leve. Despus de una o dos semanas de evolucin de la
tos clsicamente aparecen accesos incontrolables, cada uno con cinco a diez crisis de tos
violenta, espasmdica y sin interrupcin que suelen terminar con una inspiracin tambin
violenta y prolongada acompaada de un silbido o estridor inspiratorio caracterstico, un
sonido similar a un jadeo producido por el cierre parcial de la glotis en los nios ms
pequeos o un sonido jadeante en nios mayores, dado que el paciente lucha por respirar
(etapa paroxstica). Los portadores pueden transmitir la tos ferina desde la aparicin de los
sntomas hasta tres semanas despus del inicio de los episodios de tos. El perodo de
contagio se reduce a cinco das despus del comienzo de la terapia con antibiticos.36

La aparicin de la tos caracterstica revela el inicio de la segunda etapa (paroxstica). Las


crisis, que se suceden a intervalos regulares, a veces se repiten rpidamente y otras veces
son separadas por intervalos de varias horas. Por lo general se produce un vmito
inmediatamente despus de la crisis. La ltima etapa, la de convalecencia, dura de uno a
tres meses y se caracteriza por una resolucin gradual de los episodios de tos.

Los sntomas clsicos de la tos ferina son tos (paroxstica), estridor inspiratorio y sncope o
vmitos despus de toser.38 Se ha documentado que la tos causada por B. pertussis provoca
hemorragia subconjuntival, fracturas costales, incontinencia urinaria, hernias, sncope
despus de un acceso y la diseccin de la arteria vertebral.38 La tos violenta puede causar la
ruptura de la pleura con el consiguiente neumotrax. Si despus de un acceso de tos hay
vmitos o estridor inspiratorio la probabilidad de que la enfermedad sea tos ferina es casi
del doble. Por otro lado, la ausencia de tos paroxstica o de emesis posterior a la crisis de
tos reduce las probabilidades casi a la mitad.38

Las crisis de tos, que pueden ocurrir solas o ser provocadas por un bostezo, un estiramiento
o los actos de rer, comer o gritar, por lo general se presentan en grupos, con mltiples
episodios cada hora durante todo el da. Esta etapa suele durar de dos a ocho semanas, o a
veces ms. A continuacin se produce una transicin gradual a la fase de convalecencia,
que por lo comn dura de una a dos semanas. Lo caracterstico de esta etapa es que
disminuyan los paroxismos de tos, tanto en frecuencia como en gravedad, y desaparezcan
los vmitos. La tendencia al estridor inspiratorio despus de toser puede seguir presente por
un perodo considerable una vez curada la enfermedad.

Diagnstico
Los mtodos utilizados en el diagnstico de laboratorio incluyen el cultivo de hisopados
nasofarngeos en medio de Bordet-Gengou, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
la inmunofluorescencia directa (IFD) y los mtodos serolgicos. Como las bacterias solo
pueden ser aisladas de los pacientes durante las tres primeras semanas de la enfermedad el
cultivo y la IFD no resultan tiles despus de ese perodo; en cambio, la PCR puede tener
cierta utilidad (limitada) durante un lapso adicional de tres semanas.
En la mayora de los adultos y los adolescentes, que a menudo no buscan atencin mdica
hasta varias semanas despus de la instalacin de la enfermedad, la serologa puede usarse
para determinar si hay un alto nivel sanguneo de anticuerpos contra la toxina pertussis u
otro componente de B. pertussis. Durante esta etapa ha habido posibilidad de transmisin
por algunas semanas y es posible que la infeccin se haya diseminado a muchas personas.
Por ese motivo, aunque los adultos no corren gran riesgo de contagio, cada vez se los
alienta ms a vacunarse.

B. parapertussis causa una enfermedad similar pero ms leve.7

Segn los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados
Unidos, el diagnstico se basa en los criterios siguientes:39

Diagnstico clnico
o Tos de ms de dos semanas de duracin, ms uno de los siguientes
hallazgos:
Tos paroxstica.
Estridor inspiratorio.
Vmitos tras los accesos de tos sin otra causa evidente.
Diagnstico bacteriolgico
o Aislamiento de Bordetella pertussis de una muestra de origen nasofarngeo.
o PCR positiva.
Clasificacin de los casos
o Caso probable. Caso que satisface los criterios del diagnstico clnico pero
sin que se haya podido demostrar la enfermedad con pruebas bacteriolgicas
ni se haya podido establecer su relacin epidemiolgica con un caso
definitivo.
o Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para
Bordetella pertussis. Cualquier cuadro que satisfaga los criterios del
diagnstico clnico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociacin
epidemiolgica con un caso que posea diagnstico bacteriolgico.39

Diagnstico diferencial

Para establecer el diagnstico diferencial se utilizan datos especficos que permitan


diferenciar la enfermedad en estudio (en este caso la tos ferina) de otros procesos con un
cuadro clnico similar. El diagnstico de la tos ferina no siempre es fcil de realizar porque
hay varias afecciones que pueden desencadenar cuadros de tos semejantes; el principal
diagnstico diferencial de esta enfermedad corresponde al sndrome coqueluchoide, que
como ya se ha dicho se asocia con un cuadro clnico parecido pero sin compromiso
sistmico y adems es secundario a la infeccin por microorganismos distintos de B.
pertussis como adenovirus, virus sincicial respiratorio, Chlamydia trachomatis y
Mycoplasma pneumoniae, entre otros. Por ese motivo, en un paciente con manifestaciones
clnicas compatibles no ser posible establecer un diagnstico de certeza en el momento de
la consulta sino que para ello habr que esperar hasta que se demuestre el agente etiolgico.
En sntesis, en el diagnstico diferencial de la tos ferina deben tenerse en cuenta todas las
causas del sndrome coqueluchoide. Adems, debe considerarse que los lactantes menores
de seis meses que presenten tos paroxstica y manifestaciones clnicas respiratorias bajas,
sobre todo obstruccin bronquial difusa, pueden ser portadores de la neumona afebril del
lactante producida por Chlamydia trachomatis, virus, micoplasmas, Ureaplasma
urealyticum y otros agentes patgenos.40

Tratamiento
El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de antibiticos macrlidos como
la eritromicina o la claritromicina en una fase lo bastante temprana de la etapa catarral.41
Lamentablemente, en la mayora de los pacientes el diagnstico se establece en el estadio
avanzado de la enfermedad, cuando los antibiticos pueden ser poco efectivos, pero de
todos modos es posible que eliminen la bacteria de las secreciones y as reduzcan
rpidamente el riesgo de que el paciente transmita la enfermedad a otras personas.41 En la
mayor parte de los casos con manifestaciones clnicas sospechosas la administracin del
antibitico se inicia sin esperar la confirmacin del laboratorio. Tambin se recomienda un
tratamiento preventivo con antibiticos para las personas con riesgo de tos ferina. Lo
mismo es cierto para todas las personas del entorno inmediato del paciente,
independientemente de su edad y de su estado de vacunacin.

La eritromicina suele administrarse en una dosis de 50 mg/kg/da, fraccionada en dos


tomas, o en una dosis mxima de 2 g/da. El tratamiento debe durar 15 das.42 En los nios
la azitromicina se administra en una dosis diaria nica de 10 mg/kg el da 1 y luego en una
dosis diaria tambin nica de 5 mg/kg los das 2 a 5 mientras que en los adultos se suele
prescribir una dosis de 500 mg el primer da y de 250 mg los das 2 a 5.31 El cotrimoxazol
tambin puede utilizarse en adultos en dosis de 800 mg cada 12 horas, durante 15 das. La
eritromicina ha sido vinculada con la aparicin de estenosis pilrica en recin nacidos
sensibles.41 En los nios de ms de dos meses tambin se considera como alternativa el
antibitico trimetoprima (TMP)-sulfametoxazol (SXT),43 que se administra en dosis de 8
mg/kg de TMP y 40 mg/kg/da de SXT en dos tomas.31

Los lactantes de menos de 18 meses requieren supervisin constante porque la respiracin


puede detenerse temporalmente durante los accesos de tos. Cuando la tos ferina es grave
conviene hospitalizar a los nios menores de seis meses para permitir la creacin de un
mecanismo de vigilancia cardiorrespiratoria estrecha y la atencin de personal de
enfermera especializado durante la fase aguda. El uso de xido ntrico inhalado no ha sido
satisfactorio en el tratamiento de esta enfermedad.31

Tambin se pueden administrar lquidos por va intravenosa para garantizar el correcto


estado de hidratacin y la nutricin si los accesos de tos son tan graves que impiden que el
paciente tolere la va oral. Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusgenos por
lo general no estn indicados y no se los debe utilizar en pacientes con tos ferina.

Pronstico
Las complicaciones ms comunes de la enfermedad incluyen neumona, otitis media debida
a sobreinfeccin secundaria por Haemophilus influenzae o neumococos, anorexia,
deshidratacin, encefalopata, episodios de apnea, neumotrax y muerte. En alrededor del 2
al 4 por ciento de los casos tambin se observan convulsiones, una complicacin inusual
que ocurre especialmente en el 0,5 por ciento de los pacientes con dao cerebral por
encefalopatas y que a menudo constituye un dao permanente. La causa exacta todava no
est clara. La mayor parte de las hospitalizaciones y prcticamente todas las muertes se
producen en nios menores de un ao.41

Recin nacida con sufrimiento clnico por un cuadro que se diagnostic como tos ferina.

Casi todos los nios y los adultos mayores sanos se recuperan por completo de la tos ferina;
en cambio, en las personas con procesos mrbidos asociados puede haber mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad.

En los recin nacidos la infeccin es particularmente grave. La tos ferina es mortal en


alrededor del 1,6 por ciento de los nios menores de un ao hospitalizados.44 Los nios de
menos de un ao tambin son ms propensos a desarrollar complicaciones como neumona
(20 %), encefalopata (0,3 %), convulsiones (1 %), retraso del crecimiento y la muerte
(1 %),44 tal vez debido a la capacidad de la bacteria para suprimir la respuesta inmunitaria
dirigida contra ella.45 La tos ferina puede causar hipoxia cerebral grave inducida por
paroxismo y el 50 por ciento de los lactantes internados en el hospital sufrirn apnea.44 Las
muertes por tos ferina informadas en recin nacidos han aumentado sustancialmente en los
ltimos veinte aos.46

Prevencin
El mtodo primario para prevenir la tos ferina es la vacunacin. No existen pruebas
suficientes para determinar la eficacia de los antibiticos en los pacientes que han estado
expuestos a la infeccin pero se encuentran asintomticos.47 Aun as, los antibiticos
profilcticos siguen utilizndose con frecuencia en los pacientes expuestos y con alto riesgo
de enfermedad grave (como los lactantes).48

La medida de control ms eficaz es mantener el nivel ms alto posible de inmunizacin en


la comunidad (inmunizacin de grupo). El tratamiento con determinados antibiticos, como
la eritromicina, puede acortar el perodo de contagio. Las personas infectadas o con
probabilidad de estarlo deben mantenerse alejadas de los nios pequeos y los recin
nacidos hasta recibir el tratamiento correcto. El tratamiento de las personas en contacto
cercano con casos de tos ferina tambin es una parte importante de la prevencin.

Vacunacin

Las vacunas contra la tos ferina son eficaces.49 La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) recomienda su aplicacin,50 lo mismo que los Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades (en ingls Centers for Disease Control and Prevention, CDC),51 y se
estima que en 2002 salvaron ms de medio milln de vidas.50 Por ejemplo, la vacuna
acelular de mltiples componentes contra la tos ferina tiene una eficacia del 71 al 85 por
ciento y su efectividad es mayor contra la enfermedad ms grave.49 Sin embargo, a pesar
del amplio uso de la vacuna la tos ferina persiste en las poblaciones vacunadas y constituye
una de las enfermedades prevenibles por vacunacin de mayor prevalencia en los pases
occidentales.52 El reciente resurgimiento de las infecciones por B. pertussis se atribuye a
una combinacin de disminucin de la inmunidad y desarrollo en la bacteria de mutaciones
nuevas que las vacunas existentes no pueden controlar de manera eficaz.5253 La vacuna
contra la tos ferina, que como ya se dijo se desarroll en la dcada de 1940, en general se
administra en combinacin con la vacuna contra la difteria y el ttanos. Las autoridades
sanitarias recomiendan que la vacuna DTaP (vacuna acelular contra la difteria, el ttanos y
la tos ferina) se administre a los dos, a los cuatro y a los seis meses, entre los 15 y los 18
meses y, posteriormente, entre los cuatro y los seis aos. Mantener una buena cobertura de
vacunacin ha reducido drsticamente la morbilidad y la mortalidad asociadas con la tos
ferina. Lamentablemente la vacunacin no confiere inmunidad de por vida. Un estudio
realizado por los CDC en 2011 indic que la proteccin que brinda dura solo de tres a seis
aos; sin embargo, ese lapso cubre la infancia, el perodo de mayor exposicin y de mayor
riesgo de muerte por esta enfermedad.54 Hay dos tipos principales de vacuna contra la tos
ferina, a saber, la vacuna de clulas enteras y la vacuna acelular. La primera contiene
clulas de Bordetella pertussis, la bacteria responsable de la enfermedad, inactivadas por
calor o con procedimientos qumicos. La segunda, o acelular, desarrollada en Japn en la
dcada de 1970, contiene de dos a cinco antgenos purificados de B. pertussis. La vacuna de
clulas enteras tiene una eficacia del 95 por ciento despus de la administracin de tres
dosis y la proteccin que brinda dura aproximadamente ocho aos. Sin embargo, puede
provocar reacciones adversas. La vacuna acelular en general es mucho ms cara que la
vacuna de clulas enteras y no es fcil de conseguir para los pases en desarrollo. Las
vacunas acelulares son 5 a 10 por ciento menos eficaces que las vacunas de clulas enteras
pero son mejor toleradas y tienen menos efectos secundarios.
Eventos adversos

La vacuna DTPa puede causar efectos colaterales leves, los que por lo general duran solo
unos pocos das e incluyen:55

Fiebre.
Enrojecimiento de la piel y dolor en el lugar de la inyeccin.
Vmitos y disminucin del apetito.

Las reacciones moderadas o graves son muy raras y pueden abarcar:55

Sndrome de llanto persistente (dura ms de tres horas y se observa en uno de cada


1.000 nios).
Fiebre superior a 40,5 C (uno de cada 16.000 nios).
Crisis epilpticas (uno de cada 14.000 nios).

Contraindicaciones

La vacuna contra la tos ferina no debe ser administrada sola ni en combinacin con otras
vacunas en pacientes con antecedentes de alergia a sus componentes.

Controversias acerca de la vacunacin

Muchas de las controversias existentes sobre la vacuna DPT en las dcadas de 1970 y 1980
se relacionaban con la cuestin de si en casos raros el componente pertussis de las clulas
enteras causara una lesin cerebral permanente, la encefalopata posvacunacin contra la
tos ferina. A pesar de esa posibilidad, los mdicos recomendaban la vacuna debido al
enorme beneficio que significaba para la salud pblica y a que la tasa informada era muy
baja (un caso cada 310 mil vacunas o alrededor de 50 casos de los 15 millones de vacunas
aplicadas anualmente en los Estados Unidos) y el riesgo de muerte por la enfermedad era
alto (antes de la introduccin de la vacuna la tos ferina causaba la muerte de miles de
estadounidenses cada ao).56 Ningn estudio demostr una relacin causal y los trabajos
posteriores no hallaron asociacin alguna entre la administracin de la vacuna DPT y la
lesin cerebral permanente. Se comprob que el presunto dao cerebral inducido por la
vacuna se asociaba con una enfermedad no relacionada, la epilepsia infantil.57 Con el
tiempo las evidencias que contradecan la hiptesis del desarrollo de la encefalopata
posvacuna contra la tos ferina aumentaron hasta tal punto que la Revista de la Asociacin
Mdica estadounidense (JAMA) calific esa hiptesis de mito y de disparate.58

Sin embargo, antes de ese momento (en la dcada de 1970) las crticas de los estudios que
no haban demostrado la conexin y algunos informes anecdticos bien publicitados de
discapacidad permanente atribuida a la vacuna DPT haban dado lugar a movimientos anti-
DPT.59 La publicidad negativa y el alarmismo determinaron que la tasa de inmunizacin
disminuyera en varios pases, entre ellos el Reino Unido, Suecia y Japn. En muchos casos
el resultado fue un aumento espectacular de la incidencia de tos ferina.60 Las afirmaciones
no cientficas sobre la vacuna expulsaron del mercado a los que la provean.56 En los
Estados Unidos, los bajos mrgenes de ganancia y un aumento de las demandas
relacionadas con la vacunacin determinaron que en la dcada de 1980 muchos fabricantes
dejaran de producir la vacuna DPT.56

En 1982 el documental televisivo DPT: Vacuna Roulette (DPT: la ruleta de la vacunacin)


describi la vida de los nios con discapacidades graves atribuidas errneamente a la
vacuna DPT por la reportera Lea Thompson.61 La publicidad negativa generada por el
documental llev a un aumento enorme del nmero de demandas presentadas contra los
fabricantes de vacunas,62 los que en 1985 tuvieron dificultades para obtener un seguro de
responsabilidad civil. El precio de la vacuna DPT se dispar, lo que condujo a su escasez en
todo el pas. Hacia fines de 1985 en los Estados Unidos quedaba un solo fabricante de
vacuna DPT. Para evitar una crisis, en 1986 el Congreso aprob la Ley Nacional de
Lesiones Infantiles por Vacunas (NCVIA), que estableci un sistema federal de
responsabilidad objetiva para compensar a las vctimas de lesiones causadas por las
vacunas obligatorias.63 La mayora de las reclamaciones que se han presentado a travs de
la NCVIA se han relacionado con lesiones presuntamente causadas por la vacuna DPT de
clulas enteras.

Las preocupaciones sobre los efectos adversos de la vacunacin condujeron a que Yuji Sato
introdujera una versin acelular an ms segura de la vacuna contra la tos ferina en Japn
en 1981. La vacuna acelular contra la tos ferina fue aprobada en los Estados Unidos en
1992 para ser utilizada en la vacuna combinada DTaP. La investigacin ha demostrado que
la tasa de efectos adversos de la vacuna acelular es similar a la de una vacuna Td (vacuna
contra el ttanos y la difteria que no contiene vacuna contra la tos ferina).64

Vase tambin
Jules Bordet
Pandemias histricas
Tos

Notas
Esta palabra de origen francs fue incluida en algunas ediciones del Diccionario de la
Real Academia (1927, 1950, 1983, 1989) siempre con el rtulo de galicismo como
sinnimo de tos ferina. El vocablo francs se form a partir del bajo latn cuculuccia,
derivado del latn cucullus (capucha). En Francia en otros tiempos las personas enfermas de
tos ferina estaban obligadas a cubrirse la cabeza con una capucha o caperuza, lo que dio
lugar al nombre francs de la enfermedad, coqueluche, adoptado ms tarde por el espaol.
Adems se cree que la palabra francesa recibi la influencia del vocablo coq (gallo) porque
la tos ferina se conoca tambin como chant du coq (canto del gallo).2
Segn una Nota histrica publicada en Chile en 2004 la coqueluche, la nica de las
pestes de la infancia que sobrevive inmutable al avance de la ciencia mdica, se conoca
desde mucho antes de que surgiera la preocupacin por su agente causal. Despus de
describir los orgenes del nombre desde el siglo XVI, este autor seala las dudas y
discusiones sin sentido que siempre ha suscitado la denominacin de la enfermedad. Al
llegar al trmino coqueluche describe las dos teoras que considera ms importantes sobre
su origen. La ms citada, que llama onomatopyica, sostiene que proviene del vocablo
francs coq, el "gallito" que culmina las crisis de tos. Explica adems que en el Larousse
coq es el mle de la poule (gallo), en tanto que coquelicot c'est une fleur, la amapola, que
menciona porque tambin se ha dicho que el empleo de la tintura del opio extrada de la esa
flor para detener las crisis de tos sugiere que sera coquelicot el origen del nombre
coqueluche. La otra teora aceptada sostiene que coqueluche deriva de coqueluchon (del
latn cucullio), trmino que se habra utilizado para designar una caperuza aislante que se
les pona a los nios que tosan o que quizs usaran los primitivos infectlogos. La opinin
personal de este autor es que coqueluche proviene de coquette, es decir, la coqueta
Bordetella, que se muestra en la inmunofluorescencia pero no se deja capturar en el cultivo,
nos elude y se burla de los microbilogos.3
Agregacin: proceso de agrupamiento de personas o de actividades en un mismo lugar o
en un rea de dimensin restringida. Los nodos de poblacin se forman por agregacin de
migrantes, las ciudades por agregacin de casas, etc. Los procesos de agregacin suponen
la existencia de similitudes o de comunidades de inters entre las personas o los objetos
aproximados, que se refuerzan por las interacciones que permite la proximidad.