PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Jalan Komodor Yos Sudarso,Kode Pos 78113 Telp.(0561)8127667,Fax.(0561)6783038
E-mail : rsudssma@yahoo.com Website : http/ /www.rsudkotapontianak.com

FORMULIR EVALUASI WAHANA INTERNSIP

A. BIODATA PESERTA
Nama :
Asal FK :
Tempat Tanggal lahir :
Periode Internsip di RS :
Periode Internsip di Puskesmas :

B. EVALUASI WAHANA RS
1. Sebelum Mengikuti Internsip, apa yang anda ketahui tentang RSUD Sultan Syarif
Mohammad Alkadrie?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Selama mengikuti Program Internsip di Lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohammad
Alkadrie, bagaimana penilaian anda tentang :
a. Pendampingan oleh Pendamping yang ditunjuk :
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
b. Pembelajaran dalam aspek penanganan kasus gawat darurat
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
c. Pembelajaran dalam aspek triase kegawatdaruratan
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
d. Pembelajaran dalam aspek bekerja sama sebagai tim
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
e. Pembelajaran dalam aspek peningkatan Keterampilan Klinis
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
f. Pembelajaran dalam aspek komunikasi dengan konsulen dan sejawat
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
g. Pembelajaran dalam aspek komunikasi tenaga kesehatan lain
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
h. Pembelajaran dalam aspek komunikasi dengan pasien/keluarga pasien
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
i. Pembelajaran dalam aspek kemandirian sebagai dokter
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
j. Menurut anda, apakah tujuan pembelajaran internsip tercapai?
Tercapai Tercapai Cukup Kurang Tidak Tercapai
sepenuhnya sebagian Tercapai Tercapai

3. Setelah menyelesaikan internsip di lingkungan RSUD Sultan Syarif Mohammad Alkadri,

saran dan masukan apa yang ingin anda sampaikan?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Jalan Komodor Yos Sudarso,Kode Pos 78113 Telp.(0561)8127667,Fax.(0561)6783038
E-mail : rsudssma@yahoo.com Website : http/ /www.rsudkotapontianak.com

C. EVALUASI WAHANA PUSKESMAS

1. Sebelum Mengikuti Internsip, apa yang anda ketahui tentang UPK Puskesmas Kec.
Pontianak Timur?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Selama mengikuti Program Internsip di Lingkungan UPK Puskesmas Kec. Pontianak Timur,
bagaimana penilaian anda tentang :
a. Pendampingan oleh Pendamping yang ditunjuk :
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
b. Pembelajaran dalam aspek pelaksanaan Usaha Kesehatan Masyarakat
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
c. Pembelajaran dalam aspek manajerial kesehatan komunitas
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
d. Pembelajaran dalam aspek bekerja sama sebagai tim
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
e. Pembelajaran dalam aspek peningkatan Keterampilan Klinis
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
f. Pembelajaran dalam aspek promotif dan preventif
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
g. Pembelajaran dalam aspek pelaksanaan program-program Puskesmas
Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
h. Menurut anda, apakah tujuan pembelajaran internsip tercapai?
Tercapai Tercapai Cukup Kurang Tidak Tercapai
sepenuhnya sebagian Tercapai Tercapai

3. Setelah menyelesaikan internsip di lingkungan UPK Puskesmas Kec. Pontianak Timur, saran
dan masukan apa yang ingin anda sampaikan?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Mengenai Kota Pontianak sebagai penyelengara Program Internsip Dokter Indonesia, saran
apa yang ingin anda sampaikan kepada Dinas Kesehatan Kota Pontianak?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................