Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)
Hasil IVA
IVA Negatif
IVA Positif
Diduga IMS
Diobati Dirujuk .
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
..., .. 20
() (.) (..)
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS :
Puskesmas : Form D
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sarwodadi
Kepala Puskesmas Sarwodadi
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 3327125305700002 Sri Tueni 47 th Harto Biyono Klegen RT 01/02 19/4/2017
2 332712590780006 Warniti 36 th Gunawan Klegen RT 04/01 19/4/2017
TOTAL
Sarwodadi,
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan
Tumor / Curiga Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Kelainan
benjolan Kanker Curiga sama berbeda
Lainnya Ginekologi Pap Smear
Kanker Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
2 Usia 30 - 39 thn
3 Usia 40 - 50 thn
Total
Keterangan : Sarwodadi
Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang
Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) : ............... Orang dr Megy Yatny Laksmanasari
Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yang Hari yang
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Benjolan Kanker Payudara Payudara IVA Positif Kanker Ginekologi Leher
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
2 Usia 30 - 39 thn
3 Usia 40 - 50 thn
Total
Keterangan : ., 201
Target 5 tahun (30 - 50 tahun) :
Target 1 tahun (30 - 50 tahun) : KEPALA DINAS KESEHATAN
Cakupan IVA & CBE bulan ini (30 - 50 tahun) : (....% dari target 1 tahun)
Cakupan IVA & CBE tahun ini (30 - 50 tahun) :