BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini diuraikan tentang hasil Asuhan Keperawatan pada Tn Z dengan

gangguan system perkemihan pada kasus post operasi Vesikolithiasis di ruang Seruni RSUP

NTB tanggal 13 s/d 16 Juni 2012. Klien masuk Rumah Sakit tanggal 12 Juni 2012 jam 10.45

wita ke ruang bedah (Seruni) menggunakan JAMKESMAS, Rekam Medik 212171,

pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 13 Juni 2012 jam 12.00 wita.

3.1 Pengkajian

1) Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Tn Z

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun Regak, Pengadang, Lombok Tengah

Cara Masuk : Poliklinik

Diagnosa Medis : Vesikolitotomy/ Operasi Batu Kandung Kemih

Alasan Dirawat : Karena Klien akan menjalani operasi pengangkatan batu

kandung kemih

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah akibat luka bekas operasi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny Y

Umur : Istri

Pendidikan : Tani
 Pekerjaan : Dusun Regak, Pengadang, Lombok Tengah

2) Riwayat Kesehatan

a. Keluhan saat pengkajian

Klien manyatakan adanya rasa nyeri di perut bagian bawah bekas

operasi.

b. Riwayat perjalanan penyakit

Klien mengatakan tidak bisa BAK 3 hari sebelum masuk rumah sakit

tepatnya tanggal 9 Juni 2012, disertai rasa nyeri dan rasa penuh serta kencang

pada perut bagian bawah. Klien mengatakan kalau keluhannya sudah

dirasakan tiga bulan yang lalu, dan pernah ke RSUP NTB lewat Poliklinik.

Klien mangatakan kalau operasinya ini sudah dijadwalkan tiga bulan yang lalu

dengan rawat jalan di rumah, dan tanggal 12 Juni 2012 jam 10.45 wita klien

masuk rumah sakit untuk menjalani rawt inap dan menjalani operasi tanggal

13 Juni.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan keluhan gangguan dalam BAK ini sudah dirasakan

sejak 3 bulan yang lalu, akan tetapi keluhan tersebut bersifat ringan sebatas

aliran kencing tidak lancer, merasakan BAK terus. Namun keluhan tersebut

tidak begitu dirasakan klien dan tidak dihiraukan.

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang

pernah menderita karangan (kencing batu).

e. Riwayat kesehatan lingkungan

Keluarga mengatakanbahwa letak kampung berada di dataran rendah.

Air yang dikonsumsi keluarga dan masyarakat rata-rata berasal dari sumur
 gali. Dari keterangan keluarga didapatkan informasi bahwa di dusun tempat

tinggalnya ada beberapa orang yang pernah menderita kencing batu

(karangan).

3) Kebutuhan biopsikososial menurut Virginia Handerson

a. Respirasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami gangguan pernapasan

seperti sesak, batuk lama, atau batuk berdarah klien dapat bernapas dengan

leluasa.

Saat sakit :

Klien mengatakan sejak sakit pun keluhan pernapasan tidak pernah dialami.

Kemampuan bernafasnya masih seperti saat sebelum sakit.

b. Nutrisi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan bahwa saat masih sehat ia makan dengan frekuensi 3

kali/hari dengan komposisi daging, sayur, daging, telur, dan buah. Tidak ada

makanan yang menjadi pantangan ataupun yang membuat klien alergi. Jumlah

makanan yang dimakan setiap kali makan adalah 1-2 piring. Makanan

kesukaan klien adalah sayur dan ikan asin. Sedangkan minuman yang biasa

diminum klien adalah air putih yang belum dimasak dan kopi. Jumlah cairan

yang dikonsumsi dalam sehari klien 4-5 gelas (800-1000 cc).

Saat sakit :

Klien mengatakan bahwa saat sakit makan dan minum seperti biasa.

c. Eliminasi

Sebelum sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia biasa BAK 4-6 hari sekali, klien pernah

mengalami gangguan saat miksi seperti rasa nyeri saat BAK (disuria), kencing

sedikit-sedikit dan pancaran air seni yang lemah. Air seni berwarna kuning

orange agak pekat, BAB biasanya 1 kali sehari dengan konsistensi padat,

warna kuning kecokelatan, tidak ada gangguan yang dialami saat BAB.

Saat sakit :

Klien mengatakan keinginan untuk BAK tidak bias dikontrol karena sudah

terpasang keteter, air seni yang keluar berwarna merah keruh bercampur stosel

dan terdapat endapan. Klien mengatakan nyeri di sekitar lokasi bekas operasi.

Jumlah urine tamping dalam 24 jam 500 cc dan setelah menjalani operasi

sampai saat pengkajian klien belum pernah BAB.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit :

Klien mengatakan aktifitas sehari-hari adalah bertani, setiap pagi berangkat ke

sawah dan pulang pada siang hari.

Saat sakit :

Klien hanya terbaring lemah, karna belum bias menggerakan kaki dank lien

juga tidak berani bergerak karena nyeri bertambah bila klien menggerakan

badan.

e. Istirahat

Sebelum sakit :

Klien mengatakan bahwa ia biasanya dapat beristirahat dengan nyenyak. Klien

biasanya tidur malam dari jam 22.00-06.00 wita, sedangkan tidur siang

kadang-kadang dilakukan kadang tidak.

Saat sakit :
 Klien mengatakan sejak dirawat di Rumah Sakit klien tidak dapat tidur dengan

nyenyak disebabkan karena rasa nyeri/tidak nyaman juga karena ruangan

tempat klien tidur tidak tenang. Klien mengatakan tidur malam jam 24.00-

05.00 dan sering terbangun tengah malam 2-3 kali.

f. Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum sakit klien berpakaian tanpa bantuan dari keluarga,

klien dapat melakukan dengan sendiri, klien ganti pakaian 1 kali/hari.

Saat sakit :

Klien mengatakan selama sakit klien berpakaian selalu dibantu oleh perawat

dan keluarga, klien mengganti pakaian bila kotor.

g. Mempertahankan Temperatur Tubuh

Sebelum sakit :

Pada cuaca dingin klien selalu memakai jaket atau baju yang hangat

sebaliknya dalam cuaca panas hanya memakai pakaian yang tipis.

Saat sakit :

Klien merasa tidak nyaman dengan kondisinya saat ini, klien memakai selimut

klien hanya ditutupi dengan kain.

h. Kebutuhan Personal Hygine

Sebelum sakit :

Klien mengatakan klien mandi 2-3 kali/hari dengna menggunakan sabun, sikat

gigi 2 kali/hari dengan menggunakan pasta gigi pepsodent menggosok gigi

biasanya saat mandi pagi dan menjelang tidur malam, cuci rambut 2 kali

dalam 1 minggu dengan menggunakan shampoo.

Saat sakit :
 Klien mengatakan tidak pernah mandi sejak masuk rumah sakit klien hanya

mencuci muka dengan sabun, sedangkan anggota badan yang lain hanya dilap

saja.

i. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit :

Sebelum sakit klien hanya mengalami nyeri pada saat BAK saja.

Saat sakit :

Klien mengatakan nyeri karena luka operasi, nyeri terasa pada perut bagian

bawah, rasanya seperti disayat dan terasa perih, nyeri dirasakan satu jam

setelah operasi.

j. Komunikasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan serin gberkomunikasi dengan tetangga sekitar rumahnya.

Saat sakit :

Klien mengatakan selama sakit klien berkomunikasi hanya dengan keluarga

dan perawat saja.

k. Kebutuhan Bekerja

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelumnya rajin bekerja terutama pekerjaan di rumah

karena klien sebagai ibu rumah tangga.

Saat sakit :

Klien mengatakan selama di rumah sakit klien tidak mampu bekerja baik

dalam mengurus diri sendiri, klien dalam melakukan aktivitas selalu dibantu

oleh keluarga dan perawat.

l. Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit :

Klien mengatakan sering menonton TV dan mendengarkan radio, klien sering

menunjukan penyakitnya.

Saat sakit :

Klien tidak pernah menonton TV atau mendengar radio, klien sering

menanyakan penyakitnya.

m. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sering berkumpul dan mengobrol dengan tetangganya, klien

pergi rekreasi jika ada hari-hari besar Islam.

Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak bias memenuhi kebutuhan

bermain dan rekreasi karena kondisi klien yang lemah.

n. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum sakit klien rajin beribadah shalat lima waktu dan

sering mengikuti pengajian.

Saat sakit :

Klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah beribadah karena klien tidak

mampu untuk melaksanakan ibadah dan kondisi klien lemah.

4) Observasi dan Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : lemah

b. Kesadaran : compos mentis

c. Tanda-tanda vital :
 1) Suhu : 36.2 oC

2) Nadi : 88 kali/menit

3) Tekanan darah : 110/80 mmHg

4) Respirasi : 20 kali /menit

5) Berat badan : 65 kg

6) Tinggi badan : 160 cm

d. Pemeriksaan fisik

Table 3.1 Pemeriksaan Fisik

No Head to toes Insfeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

1 Kepala Bentuk normochepal, Tidak teraba
rambut hitam lurus, distribus adanya
merata, tidak mudah rontok, benjolan pada
kulit kepala bersih, tidak ada kepala, tidak
lesi di kulit kepala ada nyeri tekan
2 Wajah Ekspresi wajah tampak Tidak teraba
meringis setiap kali adanya
merubah posisi. benjolan pada
wajah, tidak
ada nyeri tekan
3 Mata Bola mata simetris, Tidak teraba
konjungtiva nampak merah, adanya
selera nampak putih, kornea benjolan
bening, pupil isokor, visus
OD: 6/60 & OS: 6/60
4 Hidung Bentuk hidung mancung, Tidak adanya
kedua lubang simetris, tidak benjolan atau
ada secret, tidak ada massa kelopak
pembesaran polip, tidak ada mata
pernapasan cuping hidung.
5 Mulut Bibir berwarna coklat, Tidak ada
kering, mukuso mulut pembesaran
basah, gusi merah, gigi tonsil
tampak utuh, berwarna agak
kuning, lidah tampak kotor,
tidak nampak peradangan
pada faring
6 Leher Tidak Nampak pembesaran Tidak ada
kelenjar tyroid pembesaran
kelenjar tyroid,
tidak teraba
vena jugularis
7 Telinga Kedua daun telinga simetris, Tidak ada
 lubang telinga cukup bersih, pembengkakan
pada telinga kiri Nampak dan nyeri pada
serumen tetapi tidak sampai tulang mastoid
menutupi gendang telinga,
gendang telinga utuh.
8 Dada Bentuk normocest, tidak ada Tidak teraba Sonor Suara
tarikan dinding dada, nafas adanya nafas
vesikuler, expansi dada pembesaran vesikuler,
penuh, ritme pernapasan pada dada atau tidak
teratur. massa terdengar
adanya
9 Perut Datar, ginjal tidak teraba, Tidak teraba Terdengar Bising
tampak ada luka operasi 8 adanya massa timpani usus
cm, dengan 8 jahitan, luka pada abdomen normal 14
tampak bersih tidak ada dan terdapat kali/menit
perdarahan, masih basah dan nyeri tekan
sutura belum menyatu. Luka
ditutup dengan kasa steril.
Nampak terpasang drain
dengan cairan berwarna
merah jumlah 20 cc
10 Genetalia Rambut sudah dicukur, kulit Tidak ada nyeri
penis warna hitam, tidak ada tekan pada
kelainan, tampak terpasang genetalia.
dower keteter jumlah urine
tampung 24 jam 500 cc,
disekitar ujung kateter tidak
tampak peradangan pada
mukosa penis.
11 Extremitas Extremitas atas tampak Tidak ada
simetris, tidak ada odema, tidak
kontraktur, tidak tremor, merasakan
Extremitas bawah tampak nyeri pada kaki
simetris, tidak ada varises,
klien mengatakan kaki
terasa tebal, tidak bias
digerakan dan kekuatan otot
4 4
3 3

12 Integumen Turgor kulit baik, tidak ada Akral terasa

bintik-bintik merah pada hangat, CRT
punggung dan anggota 2 detik
gerak lainnya.

e. Pemeriksaan Penunjang

Table 3.2 pemeriksaan laboraturium urine lengkap tanggal 12 Juni 2012

 No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Urine
1 BJ 1005
2 Ph 6.0
3 Protein - 20-45
4 Darah +4 -
5 Lekosit 5-10/bpl 0 mm3
6 Eritrosit 5-6 <4 mm3
7 Epitel 2-5 5-8 lpb
8 Ca Oxalat 0-3 3-5 lpb
9 Kreatinin 0.79 L: 0.9-1.3
P : 0.6-1.1

Table 3.3 pemeriksaan laboraturium tanggal 12 Juni 2012

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah
1 Hb 13.2 gr % P: 14-18, W: 12-16
2 Leukosit 6.300/ mm3 4000-11.000 mm3
3 Trombosit 332.000 150.000-400.000
4 Hematokrit / mm3 P : 25-42, W:36-48
5 Bleeading time 40.7 1-6 menit
6 Clotting time 320
610

f. Pemeriksaan USG tanggal 12 Juni 2012 : disimpulkan adanya batu pada

vesikaunaria (kandung kemih)

g. Terapi dan intruksi tanggal 13 Juni 2012 post operasi

1) Awasi tanda vital 3 jam pertama

2) Infuse RI 20 tts/menit

3) Diet TKTP

4) Cefotaxime injeksi 1 gr/12 jam

5) Ketorolac injeksi 1 amp/8 jam

6) Rawat luka
4) Pengelompokan data
Table 3.4 Pengelompokan data
Data Subyektif
- Klien mengatakan nyeri karena
luka operasi
- Klien mengatakan nyerinya seperti
disayat dan terasa perih
- Klien mengatakan nyerinya terasa
pada perut bagian bawah
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan satu jam setelah post
operasi
- Klien menyatakan rasa perih di
sekitar luka operasi
- Klien menyatakan kaki terasa
tebal, tidak bias digerakan dan
merasakan nyeri di daerah kaki
- Klien mengatakan tidak bias
menjalani ibadah
Data Obyektif
a. Tampak luka operasi di perut
bagian bawah
b. Ekspresi wajah klien meringis
setiap kali merubah posisi
c. Skala nyeri 6 (0-10)
d. Vital sign
TD : 110/80mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36.2 oC
e. Tampak luka operasi di perut
bagian bawah dengan panjang 8
cm dengan 8 jahitan, luka Nampak
bersih, tidak ada pendarahan, masih
basah, dan sutura belum menyatu.
f. Tampak terpasang drain di daerah
luka operasi, warna kemerahan,
jumlah drain 20 cc
g. Klien tampak berbaring di tempat
tidur
h. ADL dibantu keluarga/perawat
3.2 Diagnosa Keperawatan Vesikolitiasis

Table 3.5 Analisa Data Post Operasi Tanggal 13-06-2012 jam 12.00 wita.

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Agen injuri fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri (tindakan pembedahan)
karena luka operasi
- Klien mengatakan Terputusnya kontinuitas jaringan
nyerinya seperti disayat
dan terasa perih Pengeluaran zat
- Klien mengatakan
nyerinya terasa pada Vasoaktif, prostaglandin histamine,
perut bagian bawah serotonim, bradikinin
- Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan satu jam Merangsang nasoseptor permukaan
setelah post operasi
DO : Medulla spinalis
- Tampak luka operasi di
perut bagian bawah Pons Varoli
- Ekspresi klien meringis
setiap kali merubah Thalamus
posisi
- Skala nyeri 6 (0-10) Korteks serebri
sedang.
- Vital sign Nyeri diinterprestasikan
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 32oC
2 DS: Tindakan invasive Risiko infeksi
- Klien menyatakan rasa
perih disekitar luka Terputusnya integritas jaringan
operasi
DO : Terjadinya luka
- Tampak luka operasi di
perut bagian bawah Luka yang masih basah
dengan panjang 8 cm
dengan 8 jahitan luka
Nampak bersih tidka
ada pendarahan, masih
basah dan sutura belum
menyatu
- Tampak terpasang drain
di daerah luka operasi
wrna kemerahan jumlah
drain 20 cc
 3 DS: Immobilisasi Intoleransi
- Klien menyatakan kaki aktivitas
merasa tebal, tidak bias Intake makanan kurang dan
digerakan dan tidak gangguan istirahat tidur
merasakan nyeri di
daerah kaki kelemahan
- Klien mengatakan tidak
bias menjalani ibadah
DO :
- Klien Nampak
berbaraing di tempat
tidur
- ADL dibantu keluarga
atau perawat

3.3 Diagnosa Keperawatan

Rumusan Diagnosa Keperawatan Post Operasi Vesikolithiasis berdasarkan prioritas

masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengna terputusnya kontinuitas jaringan, ditandai

Klien mengatakan nyeri karena luka operasi, klien mengatakan nyerinya

seperti disayat dan terasa perih, klien mengatakan nyerinya terasa pada perut

bagian bawah, klien mengatakan nyeri yang dirasakan satu jam setelah post

operasi, tampak luka operasi di perut bagian bawah, ekpresi klien meringis

setiap kali merubah posisi, skala nyeri 6 (0-10) sedang , vital sign TD: Suhu:

36.2oC

2. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive ditandai dengan klien

mengatakan rasa perih disekitar luka operasi, tampak luka operasi di perut

bagian bawah dengan panjang 8 cm dengan 8 jahitan, luka Nampak bersih,

tidak ada pendarahan, masih basah, dan sutura belum menyatu, tampak

terpasang drain di daerah luka operasi warna kemerahan, jumlah drain

20cc.
 3. Intolerasni aktivitas berhubungan dengan immobilisasi ditandai dengan klien

mengatakan anggota gerak bawah terasa tebal dan tidak bias digerakan, klien

mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah, klien tampak berbaring

terlentang, tidak merasakan sensasi nyeri disekitar kaki, klien tidak dapat

menggerakan kedua kakinya, ADL dibantu keluarga/perawat.

3.4 Rencana Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan Post Operasi Vesikolithiasis

Nama Klien : Tn Z

Ruang : Seruni

No. MR : 212171

Table 3.4 Rencana Asuhan Keperawatan Post Operasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor lokasi 1. Memberikan
berhubungan tindakan keperawatan 3 x intesitas nyeri, gambaran
dengan 24 jam klien dapat tingkat
terputusnya mengontrol rasa nyeri kesakitan klien
kontinuitas dengan criteria : sehingga mudah
jaringan - Klien tidak menentukan
mengeluhkan rasa intervensi yang
nyeri skala nyeri tepat dan efektif
berada pada tingkat 2- 2. Anastesi local
3 (skala 0-10) ringan memberikan
- Tidak tampak expresi 2. Review laporan efek analgetik
wajah yang kesakitan intraoeratif 2-6 jam
- Klien tampak tenang (RR) untuk sedangkan
- Klien dapat mengetahui general anastesi
tidur/istirahat yang anastesi dan memberikan
cukup (7-8 jam per obat yang efek analgetik
hari) diberikan 1-6 jam
3. Memberikan
informasi
3. Evaluasi nyeri tentang
secara teratur kebutuhan
(tiap 2 jam) interfensi yang
tepat
4. Menghilangkan
ketegangan otot
4. Anjurkan klien dan dapat
untuk meningkatkan
 menggunakan kemampuan
teknis relaksasi koping
5. Pemahaman
tentang
5. Informasikan ketidaknyamana
bahwa n dapat
ketidaknyaman mengurangi
an yang terjadi ketegangan
bersifat emosional
sementara 6. Analgetik dapat
memblok pusat
6. Kolaborasi nyeri sehingga
untuk rasa nyeri dapat
pemberian segera teratasi
analgetik
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor luka 1. Mengetahui
infeksi tindakan selama 3x24 jam secara teratur secara dini
berhubungan klien tidak mengalami tanda-tanda
dengan konflikasi pada luka infeksi
tindakan operasi dengan criteria 2. Kaji jumlah 2. Penurunan
invasif hasil : dan jumlah drainage
- Luka operasi kering karakteristik menunjukan
- Tidak ada pusan cairan drainage kemajuan
oedem volume cairan proses
drainage menurun penyembuhan
10 CC 3. Mencegah
- Tidak ada tanda-tanda 3. Informasikan kontaminasi
infeksi luka pada klien agar luka
- Furulent, drainase, tidak
eritema. menyentuh
- Luka sembuh pada luka 4. Melindungi
waktunya 4. Ganti perban luka dari injuri
dan rawat luka mekanik dan
2 kali sehari kontaminasi,
dengan teknis serta mencegah
steril akumulasi
cairan eksudat
yang dapat
mengakibatkan
infeksi
5. Nutrisi yang
5. Kolaborasi adekuat
dengan tim gizi menunjang
dalam proses
pemberian penyembuhan
DIIT 6. Antibiotic
6. Kolaborasi sebagai
dalam profikalis
pemberian menurunkan
antibiotic jumlah bakteri
 sesuai dengan pathogen
advis
3 Introleransi Setelah dilakukan 1. Evaluasi 1. Pengeruh
aktivitas tindakan keperawatan pengaruh anastesi
berhubungan 3x24 jam klien dapat anastesi tiap ditandai dengan
dengan melakukan aktivitas dua jam kemampuan
Imobilisasi dengan criteria : klien
- Klien dapat merubah menggerakan
posisi secara mandiri extrenitas,
- Mobilisasi segera adanya aktivitas
setelah pengaruh gastrointestinal
anastesi hilang 2. Bantu klien 2. Terpenuhinya
melakukan latihan dalam kebutuhan klien
gerak memenuhi selama
- Klien mampu kebutuhannya pengaruh
beraktifitas seperti anastesi
biasa berlangsung
3. Bantu klien 3. Melancarkan
untuk merubah sirkulasi dan
posisi tidur tiap menghindari
satu jam terjadinya luka
selama
pengaruh
anastesi masih
berlangsung
4. Anjurkan klien 4. Melancarkan
untuk merubah peredaran darah
posisi tidur tiap dan
dua jam mempercepat
penyembuhan
luka operasi
5. Anjurkan 5. Menghilangnya
untuk klien meningkatkan
sesegera metabolisme
mungkin dan
melakukan mempercepat
ambulasi proses
setelah penyembuhan
pengaruh luka operasi
anastesinya
menghilang
 3.5 Tindakan Keperawatan

Pelaksanaan Asuhan Keperawatan post operasi vesikolithiasis

Nama Klien : Tn Z

Ruang : Seruni

No. MR : 212171

Table 3.4 Rencana Asuhan Keperawatan Post Operasi

Tangggal D Tindakan Respon Hasil Paraf

/ Jam X Keperawatan
13-06- 1 1.Mengukur 1. S:36,2oC,N:88x/mnt,R:20x/mnt,T:110/80 Penulis
2012 tanda vital mmHg
12.00 2.Memonitor 2. Klien menyatakan nyeri disekitar perut, Penulis
lokasi dan nyeri berada pada tingkat 6 (skala 0-10)
intesitas nyeri
3.Membaca 3. Jenis tindakan operasi adalah section Alta, Penulis
12.15 laporan dengan anastesi spinal, intruksi dari OK
intraoperatif adalah monitor vital sign 3 jam
(RR) dan
instruksi
dokter
4.Memberikan 4. Tidak ada efek samping yang muncul Penulis
12.25 obat analgetik setelah pemberian terapi
dan antibiotic
sesuai advis
5.Menganjurkan 5. Klien mengatakan akan melakukan anjuran Penulis
klien untuk petugas
menggunakan
teknik
relaksasi
13.00 6.Menginformas 6. Klien mengerti dengan penjelasan petugas Penulis
ikan kepada
klien bahwa
ketidaknyama
nan yang
terjadi bersifat
sementara

Tangggal D Tindakan Respon Hasil Paraf

 / Jam X Keperawatan
13-06- 3 1. Mengevaluasi 1. Klien menyatakan bahwa kaki masih Penulis
2012 pengaruh terasa tebal dan berat
13.05 anastesi

13.10 2. Membantu 2. Klien tidur dengan kepala lebih tinggi Penulis

klien dalam menggunakan dua bantal.
meninggikan
posisi kepala

3. Mengajarkan 3. Klien mengerti dan akan menjalankan Penulis

dan membantu ibadah sesuai dengan keadaan dan
klien kemampuannya.
menjalankan
ibadah dalam
keadaan sakit

13.15 4. Membantu 4. Klien ingin mengganjal punggung Penulis

klien untuk menggunakan bantal
mengubah
posisi tidur

5. Menganjurkan 5. Klien memahami anjuran petugas Penulis

sesegera
mungkin
melakukan
ambulasi
setelah
pengaruh
anastesi
menghilang

6. Menganjurkan 6. Klien menyatakan akan beristirahat Penulis

klien untuk
beristirahat

13-06- 2 1. Memonitor 1. Luka masih basah dan sutura belum Penulis

2012 luka secara menyatu
15.00 teratur
2. Mengkaji 2. Cairan drain berwarna merah jumlah 50 Penulis
jumlah dan cc
karakteristik
cairan
drainage
15.10 3. Menginformas 3. Klien tidak mau memegang lukanya Penulis
ikan kepada
klien agar
tidak
menyentuh
luka
15.15 4. Mengganti 4. Luka dioles betadine dan ditutup dengan Penulis
verban dan kasa steril
merawat luka
15.25 1 1. Mengevaluasi 1. Klien masih merasakan nyeri di sekitar Penulis
intesitas dan luka operasi terutama saat bergerak atau
likasi nyeri batuk. Nyeri pada tingkat 5 (skala 1-10)
2. Mengkaji 2. Klien menyatakan dapat beristirahat Penulis
kemampuan sebentar, karena begitu kaki bisa
istirahat klien digerakkan disertai nyeri pada luka
operasi
16.00 3. Menganjurkan 3. Keluarga menuruti anjuran petugas Penulis
kepada
keluarga agar
menjaga
ketenangan
ruangan
19.00 1 1. Mengukur 1. S: 36.2 oC, N : 88 kali/mnt, R: 20x/mnt, Penulis
tanda vital TD: 110/80 mmHg
2. Menganjurkan 2. Klien menyetujui anjuran petugas Penulis
klien untuk
makan dan
minum
3. Menyajikan 3. Makan malam untuk klien telah tersaji Penulis
makanan
kepada klien
20.00 4. Memotivasi 4. Klien menyatakan keinginan untuk makan Penulis
klien untuk
makan 5. Tidak ada efek samping yang muncul
5. Memberikan setelah pemberian injeksi Penulis
analgetik
sesuai advis
20.10 3 1. Membantu 1. Klien makan dengan cara disuapi istri Perawat
klien untuk
makan
2. Membantu 2. Klien tidur dengan cara terlentang Perawat
klien untuk
berbaring
24.00 2 1. Memberikan 1. Tidak ada efek samping yang timbul Perawat
terapi setelah pemberian terapi
antibiotic
sesuai advis
2. Menjaga 2. Kondisi ruangan tenang Perawat
ketenangan
ruangan
3. Menyarankan 3. Klien menyatakan akan beristirahat Perawat
klien untuk
beristirahat
4. Memonitor 4. Klien Nampak tertidur pulas Perawat
keadaan klien
Tangggal D Tindakan Respon Hasil Paraf
/ Jam X Keperawatan
14-06- 1 1. Mengevaluasi 1. Klien menyatakan nyeri agak berkurang, Perawat
2012 intensitas dan nyeri timbul saat bergerak nyeri berada
08.00 lokasi nyeri pada tingkat 6 ( skala 0-10)

08.10 2. Memberikan 2. Tidak ada efek samping yang timbul Perawat

obat analgetik setelah diberikan obat
sesuai advis
08.15 3. Mengukur vital 3. S: 36.2 oC, N: 88 kali/mnt, R: 20 kali/mnt, Perawat
sign T: 120/80mmHg
08.25 4. Mengkaji 4. Klien menyatakan rasa nyeri diatasi dengan Perawat
kemampuan cara mengatur nafas secara perlahan dan
klien dalam teratur
mengatasi
nyeri
08.30 5. Memonitoring 5. Jumlah urine tampung sebanyak 500cc Perawat
jumlah urine

08.35 3 1. Membantu 1. Klien merasa nyaman dengna posisi Perawat

08.45 klien untuk tersebut
mengambil
posisi setengah
duduk
(semifowler)
08.50 2. Mengkaji 2. Klien baru mampu miring atau Perawat
kemampuan menggerakan kaki, klien belum berani
mobilitas klien untuk duduk sendiri atau berjalan
3. Menjelaskna 3. Klien mendengarkan dengan seksama Perawat
pentingnya Perawat
melakukan
mobilisasi Perawat
berhubungan
dengna proses
penyembuhan
lukanya
4. Memberikan 4. Klien menyatakan akan melakukan anjuran
support mental petugas
kepada klien
5. Membantu 5. Badan klien tampak bersih dan tidak kotor
membersihkan lagi
bada klien
dengan cara
mengelap
09.00 2 1. Memonitoring 1. Luka Nampak kering, sutura menyatu, Perawat
keadaan luka tidak ada pus, tidak ada warna kemerahan
pasien pada kulit
09.10 2. Mengkaji 2. Cairan drain berwarna merah jumlah 30 Perawat
jumlah dan cc
karakteristik
 cairan drainage
09.20 3. Mengganti 3. Jumlah drain terpasang baru Perawat
kantung
penampung
cairan drain
09.45 4. Mengganti 4. Luka diolesi betadine dan ditutup dengan Perawat
verban dan kasa steril
merawat luka 5. Keluarga memperhatikan penjelasan Perawat
operasi petugas
5. Mengajarkan
kepada
keluarga cara
merawat luka
jika pasien
pulang
12.00 1 1. Menginformasi 1. Klien mengerti dengan penjelasan petugas Penulis
kan kepada
klien kapan
harus control
12.00 2. Menginformasi 2. Klien paham dengan penjelasan petugas Penulis
kan kepada
klien hal-hal
yang harus
dilakukan
berhubungan
dengan
perawatan di
rumah
12.00 3. Mengukur 3. S: 36.2 oC, N: 88 kali/mnt, R: 20 kali/mnt, Penulis
tanda vital T: 120/80mmHg

12.00 1& 1. Memberikan 1. Tidak ada efek samping yang timbul Penulis
2 obat analgetik setelah pemberian terapi
dan antibiotic
13.00 2. Mengukur dan 2. Jumlah urine tertampung 600 cc Penulis
membuang
urine dalam
urine bag
24.00 3. Memberikan 3. Tidak ada efek samping setelah pemberian Penulis
obat antibiotic obat
sesuai advis
24.00 4. Menjaga 4. Kondisi ruangan tenang Perawat
ketenangan
ruangan
24.00 5. Menyarankan 5. Klien menyatakan akan beristirahat Perawat
klien untuk
beristirahat
6. Memonitor 6. Klien Nampak tertidur pulas Perawat
keadaan klien
Tangggal D Tindakan Respon Hasil Paraf
/ Jam X Keperawatan
15-06- 2 1. Mengevaluasi 1. Klien menyatakan nyeri agak berkurang, Perawat
2012 intensitas dan nyeri timbul pada saat bergerak, nyeri
08.00 lokasi nyeri berada pada skala 3 (0-10)
08.15 2. Memberikan 2. Tidak ada efek saming yang muncul Perawat
obat analgetik setelah pemberian obat
sesuai advis

08.20 3. Mengukur vital 3. S: 36.2 oC, N: 88 kali/mnt, R: 20 kali/mnt, Perawat

sign T: 120/80mmHg

08.25 3 1. Memonitoring 1. Jumlah urine tamping sebanyak 500 cc Perawat

jumlah urine
tamping
08.30 2. Membantu 2. Klien merasa nyaman dengan posisi Perawat
klien untuk tersebut
mengambil
posisi
setengah
duduk
(semifowler)
08.40 3. Mengkaji 3. Klien baru mampu miring atau Perawat
kemampuan menggerakkan kaki, klien berani untuk
mobilitas duduk sendiri tapi belum berani berjalan
klien sendiri
08.45 4. Memberikan 4. Klien menyatakan akan melakukan anjuran Perawat
support petugas
mental kepada
klien
08.50 5. Membantu 5. Badan klien Nampak bersih dan tidak kotor Perawat
membersihka lagi
n badan klien
dengan cara
mengelap
15-06- 2 1. Memonitor 1. Luka Nampak kering, sutura menyatu, Penulis
2012 keadaan luka tidak ada pus, tidak ada warna kemerahan
09.00 operasi pada kulit
09.05 2. Mengkaji 2. Cairan drain berwarna merah, jumlah 3 cc Penulis
jumlah
karakteristik
cairan drainage
09.15 3. Mengukur 3. S: 36.2 oC, N: 88 kali/mnt, R: 20 kali/mnt, Penulis
tanda vital T: 120/80mmHg

12.00 1& 1. Memberikan 1. Tidak ada efek sampan gyang timbul Penulis
2 obat analgetik setelah pemberian terapi
dan antibiotic
12.10 2. Mengukur dan 2. Jumlah urine tertampung 600 cc Penulis
membuang
 urine dalam
urine bag
24.00 3. Menjaga 3. Kondisi ruangan tenang Perawat
ketenangan
ruangan
24.05 4. Menyarankan 4. Klien menyatakan akan beristirahat Perawat
klien untuk
beristirahat
24.30 5. Memberikan 5. Tidak ada efek samping yang timbul Perawat
obat antibiotic setelah pemberian terapi
sesuai advis
24.30 6. Menyarankan 6. Klien menyatakan akan beristirahat Perawat
klien untuk
beristirahat
24.30 7. Memantau 7. Klien tertidur dengan lelap Perawat
keadaan klien
16-06- 1. Mengevaluasi 1. Klien menyatakan nyeri agak berkurang Perawat
2012 intensitas dan nyeri hanya timbul pada saat bergerak,
08.00 lokasi nyeri nyeri berada pada skala 3 (1-10)
08.15 2. Memberikan 2. Tidak ada efek samping yang muncul Perawat
obat analgetik setelah pemberian obat
sesuai advis
08.20 3. Mengukur vital 3. S: 36.2 oC, N: 88 kali/mnt, R: 20 kali/mnt, Perawat
sign T: 120/80mmHg

08.25 3 1. Memonitoring 1. Jumlah urine tamping sebanyak 500cc Perawat

jumlah urine
tamping
08.30 2. Membantu 2. Klien merasa nyaman dengan posisi Perawat
klien untuk tersebut
mengambil
posisi setengah
duduk
(semifowler)
08.40 3. Mengkaji 3. Klien baru mampu miring atau Perawat
kemampuan menggerakkan kaki klien berani duduk
mobilitas klien sendiri tapi belum berani berjalan sendiri
08.45 4. Memberikan 4. Klien menyatakan akan melakukan anjuran Perawat
support mental petugas
kepada klien
08.50 5. Membantu 5. Badan klien Nampak bersih dan tidak kotor Perawat
membersihkan
badan klien
dengan cara
mengelap
09.00 1& 1. Memonitor 1. Luka Nampak kering, sutura menyatu, Perawat
2 keadaan luka tidak ada pus, tidak ada warna kemerahan
operasi pada kulit
09.05 2. Mengkaji 2. Cairan drain berwarna merah jumlah 3 cc Perawat
jumlah dan
 karakteristik
cairan drainage
09.15 3. Mengukur 3. S: 36.2 oC, N: 88 kali/mnt, R: 20 kali/mnt, Penulis
tanda vital T: 120/80mmHg
12.00 1& 1. Memberikan 1. Tidak ada efek samping yang timbul Penulis
2 obat analgetik setelah pemberian terapi
dan antibiotic
12.10 2. Mengukur dan 2. Jumlah urine tertampung 600 cc Penulis
membuang
urine dalam
urine bag
24.00 3. Menjaga 3. Kondisi ruangan tenang Perawat
ketenangan
ruangan
24.05 4. Menyarankan 4. Klien menyatakan akan beristirahat Perawat
klien untuk
eristirahat
24.30 5. Memberikan 5. Tidak ada efek samping yang timbul Perawat
obat antibiotic setelah pemberian terapi
sesuai advis
24.30 6. Menyarankan 6. Klien menyatakan akan beristirahat Perawat
klien untuk
beristirahat
24.30 7. Memantau 7. Klien tertidur dengan lelap Perawat
keadaan klien
 3.6 Evaluasi Keperawatan

Pelaksanaan asuhan keperawatan post operasi vesikolithiasis

Nama Klien : Tn. Z

Ruang : Seruni

No.MR : 212171

Tabel 3.6 Catatan Perkembangan

Tgl/Jam DX Catatan Perkembangan Paraf

16-06.2012 1 S: Klien menyatakan nyeri masih terasa pada perut bagian Perawat
09.00 bawah
O:
- Nyeri berada pada tingkat 3 skala (0-10) ringan
- Wajah klien tidak Nampak kesakitan ketika merubah
posisi
- Vital sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi :88 kali/mnt
Suhu :32.6 oC
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
- Monitor lokasi dan intensitas nyeri
- Ingatkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat analgetik sesuai advis (Cefotaxim,
ketorolac)
2 S : Klien mengatakan lukanya sudah kering Perawat
O:
- Luka operasi terlihat kering
- Tidak ada pus dan oedem
- Sutura luka menyatu
- Cairan drain berwarna merah jumlah 3 cc
A : masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
- Monitor luka secara teratur meliputi keadaan, warna
pus dan oedem
- Lakukan teknik septic dan aseptic sebelum dan
setelah merawat luka operasi
- Lakukan perawatan luka dengna memperhatikan
tehnik steril rutin 2 kali sehari
- Lakukan perawatan hygine klien

3 S: Perawat
- Klien mengatakan mampu bergerak secara perlahan
- Klien mengatakan belum bisa menjalankan ibadah
O:
- Klien masih bisa miring kiri dan kanan. Klien belum
 berani berjalan sendiri
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya