REF : 158315

FORMULARIO DE REFERENCIA DEL EMPLEADOR

IMPORTANTE
La solicitante NO puede rellenar este formulario. Debe ser rellenado por el/la directora/a de
Enfermera/Matronas, Supervisor/a o el/la Gerente de Enfermeras y Matronas.

Instrucciones para el empleador

1. Complete en letras MAYSCULAS.

Esta parte ha sido rellenada por la Junta de Enfermera y Matronas de Irlanda (NMBI) en base a los detalles
presentados por la solicitante.

Complete los detalles laborales de la solicitante.

Complete, firme y feche la siguiente seccin.

Incluya su sello official.

Si este formulario lo completa otra persona dentro de la organizacin contratante

diferente a la descrita anteriormente, explique por qu razn puede rellenar este formulario.

Instrucciones de envo importantes

Solo se aceptar este formulario si se enva directamente desde el lugar de trabajo al NMBI. Al mandarlo, por
favor selle el sobre con el sello de la institucin.

Por favor, no le enve este formulario a la solicitante.

Debe enviar el formulario a:

Overseas Registration Department
Nursing and Midwifery Board of Ireland (NMBI),)
18/20 Carysfort Avenue
Blackrock,
Co Dublin
Irlanda

Formulario de referencia laboral

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A Detalles personales de la solicitante

NOMBRE CRISTINA BLANCO CAMPO

FECHA DE NACIMIENTO 27/10/1993

B Detalles del trabajo

Nombre del hospital / institucin / otro RESIDENCIA VIRGEN DE GUADALUPE

Puesto de la solicitante ENFERMERA --- NURSE

(por ejemplo, enfermera, matrona)

30H
Horas de trabajo de la solicitante por semana

Fecha de la incorporacin laboral de la solicitante

02/05/2016
D D M M A A A A

La solicitante todava est contratada en este lugar de trabajo?

S NO

Si no, ingrese la fecha de finalizacin del solicitante 31/08/2016

D D M M A A A A

Indique la razn por la cual la solicitante dej este empleo

Debido a la incompatibilidad del horario de trabajo con el estudio y clases a las que asista en ese momento.

Due to the mismatch of the work schedule with the study and classes she attended at that time.

REAS/UNIDADES DE GUARDIA EN LAS QUE TRABAJ LA SOLICITANTE TAREAS REALIZADAS

Dar medicacin, rellenar los pastilleros con la

medicacin, pasar consulta con el mdico, hacer
curas de lceras y heridas, control de dieta, peso y
talla, medir glucemias e inyectar
insulina,valoraciones de enfermera

Provide medication, fill the pillboxes with medication,

seeing patients with the doctor, treat ulcers and
wounds, control diet, weight and height, measure
glycemia and inject insulin, nursing assessments

Formulario de referencia laboral

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Hay / hubo restricciones o condiciones profesionales asociadas al empleo de la solicitante?

S NO

(Si respondi S a la ltima pregunta, adjunte una carta en papel con membrete que proporcione todos los detalles)

La solicitante demostr una buena conducta profesional mientras estuvo contratada?

S NO

(Si respondi NO a la ltima pregunta, adjunte una carta en papel con membrete que brinde todos los detalles)

La solicitante demostr ser competente en su prctica profesional?

S NO

(Si respondi NO a la ltima pregunta, adjunte una carta en papel con membrete que proporcione todos los detalles).

C Complete, firme y feche la siguiente seccin.

NOMBRE CON LETRAS DE IMPRENTA

TTULO / PUESTO

FECHA

FIRMA

SELLO OFICIAL / SELLO

DE LA INSTITUCIN

Si no hay un/a Director/a de Enfermera, Matronas, Supervisor/a, Gestor de

D Enfermeras / Matronas en la institucin contratante de la solicitante, explique la
relacin por la que informa sobre el desempeo laboral sobre la solicitante y por qu
puede rellenar este formulario.

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