Repblica Federativa do Brasil SINAN N

Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

FICHA DE NOTIFICAO SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL MASCULINO
Definio de caso: indivduo com presena de corrimento uretral (mucide, mucopurulento ou purulento), verificado com o
prepcio retrado e/ou pela compresso da base do pnis em direo glande, aps contato sexual
1 Tipo de Notificao
2 - Individual

2 Agravo/doena SNDROME DO Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

CORRIMENTO URETRAL MASCULINO R 36 | | | | | | |

4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas

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8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
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Notificao Individual

10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M 12 Gestante 6 13 Raa/Cor
3 - Ms M - Masculino 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
6 - No se aplica
| | 4 - Ano 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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Dados de Residncia

20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo

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22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP

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28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Observaes Adicionais

Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade

Investigador

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Nome Funo Assinatura

INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO: Nenhum campo dever ficar em branco.

Para fins de vigilncia no nvel local atentar para:

1. Evidncias de outras DST;

2. Abordagem das parcerias, visando quebra da cadeia de transmisso;

3. Comportamento sexual: relaes com homens e mulheres, relaes s com homens, relaes s com mulheres.

Sndrome do Corrimento Uretral Masculino Sinan NET 05/10/2010