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INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

SEOR PRESIDENTE DE LA JUNTA DE CALIFICACIN DE PRESTACIONES


YO, _____________________________________________________________, portador de la CC. No ____________________, en mi
calidad de_______________________________ del causante:
__________________________________________________________

GRADO FUERZA APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS .


A usted Seor Presidente, muy respetuosamente comparezco y solicito que
de conformidad con las pertinentes disposiciones de la Ley de
Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, se me conceda las
siguientes prestaciones:
CESANTA MILITAR, SALDO DE CRDITO DE CESANTA: DESCONTAR DE LA PENSIN

PENSION RETIRO MILITAR DESCONTAR DE LA CESANTA

PENSION DE INVALIDEZ

PENSION DE INCAPACITACION

INDEMNIZACIN GLOBAL

FONDOS DE RESERVA

SEGURO DE VIDA

SEGURO DE ACCIDENTES PROFESIONALES O SEGURO DE INVALIDEZ

MONTEPO MILITAR

MORTUORIA Y/O GASTOS FUNERALES,

COPARTICIPACION

ACRECIMIENTO

REHABILITACION

OTROS _________________________________________________________________________________________

Me obligo dar a conocer la prdida del derecho por causas previstas en la Ley de Seguridad Social de las FF. AA.
y sus reglamentos; as como autorizo para que se efecten las deducciones por obligaciones contradas con el
Instituto de los beneficios que genere. Su omisin dar lugar a las responsabilidades pecuniarias, civiles o
penales, segn el caso.

BANCO O ENTIDAD NUMERO DE CUENTA CUENTA CORRIENTE

_____________________ ________________________ CUENTA AHORROS

DATOS DOMICILIARIOS:

PROVINCIA: _______________________ CANTON: __________________________ PARROQUIA: ______________________

CALLE PRINCIPAL: ____________________________________________________ No. CASA: _____________________


INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

CALLE SECUNDARIA: __________________________________________________ SECTOR: _____________________

TELFONO CASA: _________________ TELFONO OFICINA: ________________ TELFONO REF. : ___________________

TELFONO CELULAR: ___________________ CORREO ELECTRNICO: ____________________________________________

La informacin entregada es verdica y autorizo al ISSFA para que en caso de error, omisin o falsedad suspenda mis beneficios hasta
la actualizacin de mis datos.

Es Importante que usted dentro de los 30 das siguientes a la presentacin de este documento, se acerque a las oficinas de la Matriz
Quito o a la Agencia ISSFA ms cercana a su domicilio, a conocer los resultados de su peticin.

____________a, _________ de _______________ de 20 _____

___________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE

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