Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la gua y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o mquina o computadora.
Homoclave: Nombre:
Modalidad:
De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 1 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Nombre(s): D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM
Segundo apellido:
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 2 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Producto Producto
1) Nombre de la clasificacin del producto o servicio: 1) Nombre de la clasificacin del producto o servicio:
2) Especificar: 2) Especificar:
3) Denominacin especfica del producto: 3) Denominacin especfica del producto:
4) Nombre (marca comercial) o denominacin distintiva: 4) Nombre (marca comercial) o denominacin distintiva:
5) Denominacin Comn Internacional (DCI) o genrica o nombre 5) Denominacin Comn Internacional (DCI) o genrica o nombre
cientfico o identificador nico de la OCDE: cientfico o identificador nico de la OCDE:
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 3 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
13) Kilogramos o gramos por lote: 13) Kilogramos o gramos por lote:
14) Nmero de permiso sanitario de importacin o exportacin o clave 14) Nmero de permiso sanitario de importacin o exportacin o clave
alfanmerica: alfanmerica:
21 22 23 24 25 26 21 22 23 24 25 26
19) Clave del(de los) lote(s): 19) Clave del(de los) lote(s):
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 4 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
36) Unidad de medida de aplicacin de la TIGIE (UMT): 36) Unidad de medida de aplicacin de la TIGIE (UMT):
37) Cantidad de unidad de medida de aplicacin de la TIGIE: 37) Cantidad de unidad de medida de aplicacin de la TIGIE:
38) Tipo de organismo genticamente modificado (OGM) slo un 38) Tipo de organismo genticamente modificado (OGM) slo un
producto por solicitud: producto por solicitud:
39) Nmero de programa IMMEX (slo para empresas que estn 39) Nmero de programa IMMEX (slo para empresas que estn
dentro del programa para la industria manufacturera, maquiladora dentro del programa para la industria manufacturera, maquiladora
y de servicios de exportacin): y de servicios de exportacin):
Nota: Reproducir Datos del Producto, tantas veces como sea necesario conforme a lo establecido en cada tipo de trmite.
Uso del certificado (para exportacin, registro, prrroga y otros): Pas destino:
Especificar caractersticas:
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 5 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 6 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
8.D. Datos del establecimiento que acondicionar o almacenar los insumos para la salud
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 7 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Domicilio del establecimiento que acondicionar o almacenar los insumos para la salud
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 8 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 9 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Otro (especifique):
(especifique):
10.C. Pruebas de intercambiabilidad para medicamentos genricos
intercambiables
Unidad clnica para realizar estudios de biodisponibilidad y/o
bioequivalencia
Unidad analtica para realizar estudios de biodisponibilidad y/o
bioequivalencia
Unidad analtica para estudios de perfiles de disolucin
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 10 de 11
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Persona fsica
RFC:
CURP (opcional): FOTO
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Telfono (lada y nmero):
Fax (lada y nmero):
Correo electrnico:
D L M M J V S de HH : MM
a HH : MM
Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la
notificacin de este trmite se realice a travs del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal
Sanitario.(artculo 35 fraccin II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)
Los datos o anexos pueden contener informacin confidencial, est de acuerdo en hacerlos publicos? Si No
_________________________________
Nombre y firma del propietario,
o representante legal o responsable sanitario
Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto a este trmite, srvase llamar al Centro de Atencin Telefnica de la COFEPRIS, en el
D.F. de cualquier parte del pas marque sin costo el 01-800-033-5050 y en caso de requerir el nmero de ingreso y/o seguimiento de su trmite enviado
al rea de Tramitacin Fornea marque sin costo al 01-800-420-4224.
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Distrito Federal,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
Pgina 11 de 11